子宮筋腫

子宮筋腫は子宮の筋層から発生する良性のホルモン依存性腫瘍です。

腫瘍は平滑筋線維と結合組織から構成されています。筋組織は腫瘍実質、結合組織は間質です。このタイプの腫瘍の発生には、絶対的または相対的なエストロゲン過剰が伴います。

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疫学

これは女性生殖器の最も一般的な腫瘍の一つです。婦人科患者の10～27%で発見され、予防検診では1～5%の患者で初めて発見されます。

50歳を過ぎると、女性の20%～80%に子宮筋腫が発症します。

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原因 子宮筋腫

子宮筋腫の正確な原因は不明ですが、ホルモンバランスの乱れ、肥満、遺伝的素因などが発症に影響していると考えられています。

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症状 子宮筋腫

子宮筋腫の症状は非常に多様で、患者の年齢、罹病期間、腫瘍の局在と大きさ、形態形成型、そして併発する性器疾患および性器外疾患によって異なります。42%の症例では、腫瘍は長期間にわたり無症状のまま進行します。

子宮筋腫の悪性転化リスクは非常に低く、0.25～0.75%（閉経後では2.6～3.7%）です。しかし、これらの腫瘍は、子宮内膜がん（4～37%）、乳腺がん（1.3～5.7%）、膵臓がん（最大16.5%）と併発することがよくあります。

症状は、筋腫リンパ節の位置、大きさ、そして腫瘍の成長速度に密接に関連しています。子宮筋腫の最初の症状は、ほとんどの場合、35歳から40歳で現れます。これは、この時期に体内の性ホルモンの産生が減少し始めるためです。初期段階では、一部の疾患では無症状の場合もあります。

主な特徴:

• 子宮出血;
• 生理が長く重い。
• 下腹部の引っ張られるような痛みや圧迫されるような痛み。
• 腰部、下肢への痛みの放散;
• 頻尿;
• 便秘;
• ほてり;
• 貧血。
• 痛み、
• 出血、
• 隣接臓器の機能不全、
• 腫瘍の増殖。

腫瘍が膀胱に向かって成長し、膀胱を圧迫すると、頻尿が生じます。便秘は、腫瘍が直腸に向かって成長し、直腸内腔を圧迫することで便秘を引き起こすことに関連しています。子宮筋腫の症状が二次的なものかどうかも注意が必要です。二次的な症状には、めまい、頭痛、健康状態の悪化（ヘモグロビンと赤血球の減少に伴う貧血を伴うことが多い）、心臓の痛み、性交時の不快感や痛みなどがあります。

痛み

痛みは通常、下腹部と腰部に局在します。腹膜下筋腫には持続的な疼痛が伴い、これは腹膜の伸張や骨盤神経叢の圧迫によって引き起こされます。腫瘍の急速な増殖には、しばしば重度で持続的な疼痛が伴います。急性疼痛は主に腫瘍への血流が阻害されたときに発生し、その進行により急性腹症の臨床像が現れることがあります。月経中の痙攣痛は腫瘍が粘膜下に局在することに伴って発生し、病理学的過程の長期にわたる経過を示しています。同時に、子宮筋腫患者の痛みは、膀胱炎、大腸炎、子宮内膜症、子宮付属器の炎症、様々な原因による神経炎など、他の臓器や器官系の疾患によって引き起こされることもあります。

出血

子宮筋腫の最も一般的な症状は出血です。腫瘍が粘膜下層に局在する場合、月経過多（月経過多）が典型的に見られます。その原因は、子宮の緊張低下、月経面積の増加、そして粘膜下筋腫リンパ節に血液を供給する血管の構造的特徴（これらの血管の外膜が消失し、血管の透過性が高まると同時に、血管の完全性が損なわれると収縮活動が低下する）にあります。非周期性子宮出血（月経過多）は、腫瘍が筋間部および腹膜下に局在する場合に典型的ですが、最も一般的な原因は子宮内膜の同時性病理学的変化です。

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隣接臓器の機能不全

隣接臓器の機能変化は、リンパ節が腹膜下、頸部、靭帯間に局在する場合や、腫瘍が比較的大きい場合によく見られます。子宮前方に位置するリンパ節は尿路を圧迫し、排尿障害を引き起こし、結果として水尿管、水腎症、腎盂腎炎を形成します。また、後頸部腫瘍は排便を困難にします。しかし、場合によっては、隣接臓器の機能不全の原因が小さな子宮筋腫であることもあります。これは、女性の生殖器系と泌尿器系の神経支配、血液・リンパ循環の共通のメカニズム、そしてこれらの器官間の解剖学的・胎児期の関係によって説明されます。

腫瘍の成長

子宮筋腫の増殖は、しばしばこの疾患の臨床経過を決定づけます。一般的に腫瘍はゆっくりと成長しますが、腫瘍サイズが急速に増大することもあります。腫瘍の急速な増殖とは、1年またはそれより短い期間で、妊娠5週に相当する量だけ腫瘍パラメータが増加することを意味します。腫瘍の急速な増殖の原因としては、腫瘍組織の増殖過程の加速や悪性化が挙げられます。子宮のサイズが増大する原因としては、リンパ節への血流が阻害され、リンパ節浮腫が生じることが挙げられます。

粘膜下子宮筋腫

粘膜下筋腫の形成における最も一般的な兆候の一つは子宮出血です。月経中だけでなく、月経と月経の間も観察されます。月経中は、けいれん痛を伴うことがあります。また、ごくまれに、全く症状が現れない場合もあります。出血量と結節形成の大きさは関係ありません。粘膜下筋腫の兆候には、月経中および月経と月経の間、全身倦怠感、皮膚の蒼白、多量の出血を伴う貧血状態などがあります。

フォーム

子宮筋腫は、組織学的構造、形態形成型、筋腫節の数と位置によって分類できます。

腫瘍の組織学的構造に応じて、以下のように区別されます：筋腫本体（主に筋肉組織から発生する腫瘍）、線維筋腫（結合組織から発生する腫瘍）、線維腺筋腫（主に腺組織から発生する腫瘍）。

形態形成型に応じて、筋肉要素の機能状態に応じて、次のように区別されます。

• 単純型（良性の筋肥大、有糸分裂なし）
• 増殖性（腫瘍細胞は正常な構造を保持しているが、単純子宮筋腫と比較して、単位面積あたりの数が著しく多く、有糸分裂の数は25％を超えない）
• 前肉腫（異型を伴う筋原性要素の増殖巣が複数存在する腫瘍で、有糸分裂の数は 75% に達します）。

筋腫リンパ節の局在に応じて、次のタイプが区別されます。

• 漿膜下 - 病巣は主に子宮の表面の腹膜の下に位置します。
• 子宮筋層内 - リンパ節が子宮筋層の厚みの中に位置する;
• 粘膜下または粘膜下 - 子宮内膜の下に局在する筋腫リンパ節があり、子宮腔の形状を乱している;
• 色素内病変は子宮広靭帯の厚さに位置し、子宮血管と尿管の地形を変化させます。
• 子宮頸腫瘍は、子宮頸部および子宮峡部の領域における腫瘍の低い位置で発生することが特徴です。

筋腫リンパ節には十分な血管が供給されず、その大部分は結合組織被膜を通過します。

血管の発達の程度はリンパ節の位置によって異なります。壁内リンパ節には顕著な血管柄が見られますが、漿膜下リンパ節には血管が乏しく、粘膜下リンパ節には血管柄がありません。筋腫リンパ節内では、血管は直線的で、枝分かれは弱く、外膜は存在しません。これらすべてが、腫瘍における壊死性過程、うっ血、静脈瘤、血栓症、出血性梗塞を引き起こしやすくなります。

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合併症とその結果

腫瘍領域の血液循環障害に関連する合併症には、ほとんどの場合、急性腹症の発症に至るまでの急性炎症過程の臨床像が伴います。

1. 浮腫。リンパ節は柔らかく、断面では淡い色で、湿潤しており、平坦で均質な表面をしています。結合組織と筋要素は、滲出する液体によって押し広げられ、変性変化を起こします。血管壁でも同様の変化が起こります。間質性筋腫は最も多く浮腫を起こします。浮腫が進行するにつれて、液体で満たされた空洞が形成されます。筋線維は硝子変性を起こします。リンパ節が腫脹すると、硝子化が起こり、様々な栄養障害が生じます。このような腫瘍は嚢胞性腫瘍と呼ばれます。
2. リンパ節壊死。症例の6.8～16％に認められます。漿膜下リンパ節および粘膜下リンパ節で最も多く見られ、特に妊娠中および産後期に多く見られます。乾燥壊死、湿性壊死、赤色壊死が起こります。乾燥（凝固）壊死は組織の収縮を特徴とし、壊死した部分に空洞が形成されます。これらの変化は主に更年期に起こります。湿性壊死は軟化および湿性壊死を特徴とし、壊死組織で満たされた嚢胞状の空洞が形成されます。赤色壊死（出血性梗塞）は、妊娠中および壁内筋腫で最も多く発生します。リンパ節は赤色または赤褐色になり、軟らかくなり、腐った魚のような臭いがします。顕微鏡的には、血液の溶血を伴う静脈の拡張および血栓症が見られます。リンパ節壊死の臨床症状は、下腹部の激しい痛み、時にはけいれん、体温の上昇、悪寒です。
3. リンパ節の感染、化膿、膿瘍。これらの変化は、粘膜下リンパ節が上行性感染によって壊死することで生じることが多い。漿膜下リンパ節や壁内リンパ節にも、血行性感染によって同様の変化が起こる可能性がある。原因としては、連鎖球菌、ブドウ球菌、大腸菌が最も多い。リンパ節の化膿の症状は、発熱、悪寒、全身状態の変化、下腹部痛として現れる。
4. リンパ節における塩類沈着。二次的変化を起こした病巣で観察されます。リン酸、炭酸塩、硫酸塩が浸潤しています。これらの沈着物は腫瘍の表面にしばしば観察され、石のような密度の骨組みを形成します。腫瘍全体が石灰化する場合もあります。
5. 粘液性変化。粘液腫様変化が明らかになる。腫瘍はゼリー状の外観を呈し、巨大な半透明の黄色封入体を伴う。
6. リンパ節の萎縮。腫瘍は徐々に縮小し、小さくなっていきます。このような変化は、ほとんどの場合、更年期に起こります。去勢手術やアンドロゲン療法によっても萎縮が起こる可能性があります。
7. 子宮内膜増殖症は様々な種類で頻繁に発生します。腺嚢胞性子宮内膜増殖症は症例の4%、基底細胞増殖症は3.6%、非典型性腺腫症および巣状腺腫症は1.8%、子宮内膜ポリープは10%の症例で観察されます。Ya. V. Bohman (1985) によると、非典型性増殖症は症例の5.5%、腺癌は症例の1.6%で観察されます。

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診断 子宮筋腫

既往歴：子宮筋腫は生殖年齢、閉経前、月経障害、疼痛症候群、隣接臓器の圧迫の兆候に伴って発症することが多いため、患者の年齢は特徴的です。

婦人科的状態。子宮頸部を検査する際には、頸部リンパ節、頸管炎、子宮頸部疾患の有無を除外し、膣鏡検査を行う必要があります。

子宮頸管筋腫の場合は、外子宮口の変位、子宮頸管の大きさの増大、子宮頸管の圧迫および変形が判定されます。

膣検査では、子宮頸部の可動性と大きさ、子宮表面の大きさ、硬さ、特徴に注意を払う必要があります。リンパ節の位置を特定するには、靭帯装置の状態、付属器の位置に注意を払う必要があります。

超音波診断は、腫瘍の位置と大きさを正確に特定し、筋腫リンパ節を卵巣腫瘍や小骨盤内の他の腫瘍と区別するのに役立ちます。子宮筋腫の診断における現代の原則には、超音波検査中に子宮容積を測定することが含まれます。これは、腫瘍の真の大きさを最も客観的に反映する指標だからです。

客観的検査および超音波検査による子宮の大きさ

月経（週）	妊娠期間（週）	長さ（mm）	幅（mm）	前後寸法（mm）	体積（mm2）
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94,000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229,000
11	9	118	39	62	28万7000
12	10	122	95	66	34万2000
13	11	135	102	70	365000

子宮筋腫および子宮内膜症患者における磁気共鳴画像法（MRI）は、頸部リンパ節を含むリンパ節の局在を特定し、変性変化を確定するのに役立ちます。漿膜下リンパ節の場合、リンパ節の「茎」と求心性成長を特定することが可能になります。さらに、子宮腔および子宮壁との関係を明確に把握し、病巣の被膜の輪郭を描出します。

診断方法の中で大きな役割を果たすのは、子宮探針、子宮鏡検査、子宮腔の診断的掻爬術などの侵襲的な検査方法です。

プローブ検査。壁内リンパ節および粘膜下リンパ節の場合、子宮腔が拡大し、粘膜下リンパ節の存在下で子宮壁の突出が明らかになります。

診断掻爬。子宮内膜の状態の変化（月経周期、ポリープ、がんなど）を診断するために行われます。実際には、子宮頸管がんを除外するために、子宮粘膜と子宮頸管の診断掻爬が別々に行われます。

子宮筋腫の場合、特に子宮のプローブ挿入、特に掻爬は、リンパ節への感染や粘膜下リンパ節の完全性を損なう可能性があるため、危険です。上記を考慮すると、子宮鏡検査をより広範囲に用いることが推奨されます。

子宮鏡検査。粘膜下リンパ節の診断と子宮内膜の状態の判定に用いられます。

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処理 子宮筋腫

患者に対する受動的な医学的観察の戦術は排除されるべきである。

子宮筋腫の治療は、症状、筋腫節の大きさ、数、位置、患者の生殖機能温存の希望、年齢、併発病変の存在、腫瘍の病因および形態形成の特徴、病巣の局在などに応じて異なります。

病因学的に裏付けられた治療概念は、外科的治療と薬物療法の併用です。そのため、新しい外科技術（内視鏡機器、レーザー、電気手術、凍結療法など）の登場にもかかわらず、ホルモン療法の重要性は失われていません。保存的治療の目標は、臨床症状の重症度および／または腫瘍の大きさを軽減することです。この目的のために、現在、ゲスターゲン、アンドロゲン、抗アンドロゲン、ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（α-Gn-RH）が広く使用されています。

GnRHアゴニスト（ゾラデックス）は、以下の目的で手術前の準備として患者に処方されます。

• 腫瘍の体積を減らし、外科的介入に好ましい条件を作り出すこと。
• 術中の予想される出血量を減らす。

患者に対する外科的治療の適応は次のとおりです。

• 腫瘍のサイズが大きい（妊娠14週以上）
• 腫瘍が粘膜下層に位置し、長期間にわたる重い月経、貧血を伴う。
• 腫瘍の急速な増殖;
• 薄い基部（「有茎」上）の腹膜下筋腫。これらの腫瘍はリンパ節基部の捻転とそれに続く壊死の発生リスクが高い。
• 筋腫性リンパ節の壊死;
• 隣接臓器の機能障害;
• 膣内に限局した子宮頸部筋腫。
• 外科的介入を必要とする生殖器官の他の疾患と腫瘍の併発;
• 不妊症（不妊症の原因が子宮筋腫であることが確実に証明されている場合）。

外科的治療は、根治的、準根治的、保存的の3つに分けられます。骨盤内臓器へのアクセス方法により、手術は腹腔鏡手術と膣鏡手術に分けられます。外科的介入の範囲は、患者の年齢、併存する婦人科疾患（子宮内膜、子宮頸部、卵巣、卵管の状態）、生殖機能によって異なります。

根本的な操作には次のものが含まれます。

• 子宮摘出術;
• 膣上子宮切断術。

月経機能は温存されるものの女性の生殖機能は失われる半根治的手術には、次のようなものがあります。

• 子宮の切除;
• 子宮の高位切断。

保守派の方へ：

• リンパ節核出術（保存的子宮筋腫摘出術）
• 粘膜下リンパ節の除去。

保存的子宮筋腫摘出術は、生殖機能の温存を希望する若い女性に行われます。漿膜下腫瘍に対する保存的子宮筋腫摘出術は、開腹手術と腹腔鏡手術の両方で行われます。粘膜下腫瘍の場合は、子宮切除鏡を用いて子宮筋腫摘出術を行うことができます。

子宮筋腫に対する放射線療法は、主に歴史的な意義を持っています。

放射線療法を使用する適応症は、外科的治療およびホルモン治療が不可能な場合です。

放射線療法の有効性は卵巣機能の停止によるもので、腫瘍の大きさの減少と出血の停止として現れます。