子宮卵管造影

子宮卵管造影検査は、子宮と卵管に造影剤を充填し、X線撮影を行う検査です。婦人科診療において、この検査法は卵管の開通性を確認し、子宮腔壁の解剖学的変化を特定するために使用されます。子宮卵管造影検査により、骨盤領域の癒着の兆候を検出することができます。子宮卵管造影検査では、水溶性の造影剤（ベロトラスト、ウロトラスト、ベログラフィンなど）が使用されます。これらの造影剤は、その特性により、子宮壁の亀裂、小窩、隆起、陥凹、そして骨盤腔内の造影剤による癒着をより鮮明に観察することができます。

卵管の開通性を確認するための子宮卵管造影検査は、月経周期の5日目から7日目にかけて行うのが最適です。子宮造影検査は、性器奇形（子宮の発育異常）の診断において一定の価値があります。通常、子宮腔の長さと子宮頸管の長さの比は2:1ですが、奇形の場合は1:2となり、子宮頸管粘膜の襞が顕著になります。

グロスターロ卵管造影検査は、生殖器に炎症性疾患がない場合にのみ実施できます。

子宮鏡検査では、子宮腔の形状や大きさ、子宮内構造物の大きさや位置、そしてそれらの関係性を評価することが困難な場合があります。子宮筋層の厚みによって子宮腔外に位置する病的な構造物、広範囲にわたる子宮内癒着、そして子宮の奇形など、診断が困難な場合もあります。このような場合、子宮造影検査は貴重な追加情報を提供します。

長年にわたり、骨盤内臓器のX線検査は婦人科病変の診断における主要な方法でした。子宮卵管造影法は1909年にN.M.ネメノフによって提案され、女性の内性器の造影のために子宮腔内にルゴール液を注入することを推奨しました。リンドフライシュは1910年に子宮腔内にビスマス液を導入しました。その後、油性造影剤と水溶性造影剤が提案されました。それぞれに長所と短所があります。検査を行う医師は、それぞれの特性を理解しておく必要があります。検査技術と得られた画像の正確な解釈は、これらの特性に依存しているからです。水溶性造影剤は子宮腔と卵管をより速く通過するため、より多くの薬剤が必要です。検査は、モニターによる監視下で、造影剤の導入中の通過を観察しながら行うのが最適です。油性造影剤を使用する場合は少量の薬剤で済みます。卵管周囲癒着の診断には、24時間後の検査が必要です。

造影剤の注入には、真空キャップ付きのものも含め、様々なカニューラが用いられます。1988年、ヨーダーは子宮頸管から挿入し、2mlの滅菌溶液または空気を注入して膨らませるバルーンの使用を提案しました。このようなプローブは卵管の状態を明らかにする検査に非常に便利ですが、同時に子宮下部の病変を見逃す可能性があります。本書の著者らは、カール・ストルツ社製の子宮プローブマニピュレーターを使用しています。

子宮卵管造影検査を行う前に、子宮頸管から採取した塗抹標本を用いて細菌叢を検査する必要があります。塗抹標本の純度がIII度未満の場合、この検査は禁忌となります。

偽陽性の結果（近位卵管のけいれん）を排除するために、検査の 2 時間前に抗けいれん薬と鎮静剤が投与されます。

子宮卵管造影検査の実施時期は検査目的によって異なりますが、ほとんどの場合、月経周期の7～8日目に行われます。子宮頸管無力症の診断には、月経前、つまり子宮下部の拡張が最大となる時期に子宮造影検査が行われます。

検査は、X線検査設備を備えた部屋で、できればモニターで監視しながら行われます。患者はX線検査台に座り、膝と股関節を曲げた状態で検査を受けます。

膣をアルコールで処理した後、子宮頸部をブレット鉗子で固定し、カニューレを子宮頸管に挿入します。そこから造影剤10～20mlを徐々に注入します。注入前に、カニューレ内の気泡を除去し、カニューレと子宮頸部が確実に密着していることを確認する必要があります。

モニターによる観察下で、造影剤の通過と子宮腔への充填を観察し、X線写真に記録するのに最適なタイミングを選択します。造影剤の通過を視覚的に制御できない場合は、まず少量の造影剤（5～10 ml）を注入し、X線写真を撮影します。その後、造影剤（15～20 ml）で子宮腔をより高密度に充填し、再度X線写真を撮影します。

水溶性造影剤を使用する場合は、卵管が通過可能であれば造影剤はすぐに子宮腔から流出するため、投与時にX線画像を記録することが推奨されます。陰影欠損の正確な位置を特定するには、前後投影X線写真が必要です。子宮頸管を検査するには、カニューレを抜去した直後に追加のX線写真を撮影することが推奨されます。不妊患者には、小骨盤内の造影剤の分布を評価するために、遅延X線写真（水溶性造影剤を使用する場合は20分後、油性造影剤を使用する場合は24時間後）を撮影します。

通常、子宮腔は三角形で、縁は滑らかで均一です。上縁（子宮の底部）は楕円形、凹形、または鞍型で、子宮の角は鋭角を呈しています。正常な下縁は滑らかで均一な縁をしています。帝王切開の既往がある場合は、瘢痕部に嚢胞状の空洞や楔形の憩室が認められることがあります。子宮頸管に病変がある場合は、充填欠損や過度の拡張が見られ、頸管は鋸歯状の輪郭を呈することがあります。

子宮内病変の場合、子宮鏡検査では子宮陰影が変形します。変化の直接的兆候と間接的兆候が区別されます。

直接的なものとしては陰影欠損や輪郭陰影などが挙げられ、間接的なものとしては子宮腔の湾曲、拡大または縮小などが挙げられます。これらの徴候を徹底的に分析することで、病変の種類を高い精度で特定することができます。

粘膜下子宮筋腫。子宮造影（メトログラフィー）は、多くの研究者によって粘膜下子宮筋腫の診断に用いられてきました。彼らのデータによると、放射線学的診断と組織学的診断の一致率は58～85%の範囲で変動します。

子宮筋腫の放射線学的徴候には、子宮影の拡大と湾曲が含まれます。

粘膜下筋腫リンパ節では、明確な輪郭を持つ充填欠損が、多くの場合、広い基部上に見られます。

多くの研究者は、粘膜下筋腫のX線画像所見は診断的特徴ではなく、子宮内の他の病理学的過程、例えば巨大子宮内膜ポリープ、結節性子宮腺筋症、子宮癌にも見られると指摘しています。しかし、出血が長期間続く場合はメトログラフィーを実施できないため、メトログラフィーの診断的価値はある程度低下します。現在では、超音波装置の高性能化と性能向上、そして子宮鏡検査の普及により、メトログラフィーが粘膜下リンパ節の診断に用いられることはほとんどありません。

子宮腺筋症は、放射線学的には輪郭陰影、すなわち小さな嚢胞状空洞として描出されます。これらの空洞の中には、小さな通路によって子宮腔とつながっているものもあります。これらの空洞は、子宮の輪郭で終わる小さなブドウ状の憩室として観察されることもあります。さらに、子宮腺筋症は筋肥大と線維化を伴い、子宮壁、特に角状の輪郭が硬直するため、画像では拡張し、卵管は直線化して見えます。

子宮腺筋症のメトログラフィーによる検出率は33.14%から80%の間で変動します。これは、X線学的には子宮腔と交通する病巣のみが検出できるためです。結節性子宮腺筋症のX線診断は困難であり、EE Rotkina (1967)、TV Lopatina (1972)、AI Volobuev (1972) によると、症例の5.3%から8%に認められます。結節性子宮腺筋症は、粘膜下子宮筋腫と共通のX線学的症状を示します。

子宮腺筋症の診断問題に携わる多くの専門家は、今日でもメトログラフィーは超音波と子宮鏡検査と組み合わせて子宮腺筋症を診断するための重要な方法の 1 つであると指摘しています。

子宮内膜ポリープ。1960年代から1970年代にかけて、子宮内膜増殖症の診断にメトログラフィーが広く用いられました。子宮内膜ポリープは、X線画像では、輪郭が明瞭な円形または楕円形の陰影欠損と定義されます。通常、子宮腔は湾曲したり拡張したりしていません。ポリープの可動性は、連続X線撮影によって検出できます。輪郭が明瞭な様々な大きさの陰影欠損が複数存在する場合、ポリープ状子宮内膜増殖症の特徴です。この場合、子宮内膜が著しく厚くなるため、子宮の輪郭が不明瞭になることがあります。

子宮内膜がん。レントゲン写真では、不均一な構造と不規則な輪郭を持つ充填欠損が認められます。

現在、子宮内膜の病理学的プロセスに関する多くの情報を提供する子宮鏡検査が広く使用されているため、子宮内膜の過形成プロセスの診断にメトログラフィーは実際には使用されていません。

子宮内癒着。X線画像は癒着の性質と頻度によって異なります。癒着は通常、単一または複数の陰影欠損として現れ、不規則な空洞状の形状をしており、大きさは様々です。癒着が密集すると、子宮腔が小さな管で繋がれた様々な大きさの多数の部屋に分割されることがあります。このような子宮病変は、子宮腔下部の最初の数センチメートルしか観察できない子宮鏡検査では詳細に特定できません。

子宮造影データに基づいて、子宮内癒着の分類特性を決定し、管理戦術および子宮鏡手術の方法を選択することができます。

子宮奇形。子宮奇形の診断において、子宮計撮影は非常に有用です。子宮造影検査では、子宮中隔の大きさ（長さ、厚さ）と長さ、双角子宮の各角の大きさと位置、子宮腔につながる原始角の存在を明確に判定できます。子宮中隔が広い場合、双角子宮との鑑別診断において誤診が生じる可能性があることに留意することが重要です。子宮鏡検査では、この病変の診断において必ずしも包括的な情報が得られるとは限りません。

子宮奇形の種類を判定するために、子宮鏡検査の前に子宮計測検査が行われます。

Siegler (1967) は、子宮奇形の子宮造影診断基準を提案した。

• 双角子宮および二重子宮では、その空洞の半分は弓状（凸状）の中央壁を持ち、その間の角度は通常 90 度以上です。
• 子宮内隔壁では、正中壁が真っ直ぐ（直線状）になっており、それらの間の角度は通常 90° 未満です。

J. Burbot (1975) によれば、子宮鏡検査中の子宮奇形の診断精度は 86%、子宮造影検査中の診断精度は 50% です。

より複雑な状況では、子宮鏡検査に腹腔鏡検査を補足することで、子宮奇形の種類を正確に診断することが可能です。

子宮瘢痕。子宮造影検査は、子宮筋腫摘出術、帝王切開術、子宮穿孔術後の子宮瘢痕の状態を評価するための最適な方法です。瘢痕の不十分さは、子宮腔の輪郭から外側に開いた影である輪郭嚢状憩室として判定されます。子宮鏡検査では、帝王切開後の新鮮な子宮瘢痕の状態のみを判定できます。

したがって、子宮鏡検査と子宮造影検査は互いに補完し合う診断方法であり、競合するものではありません。子宮造影検査は、子宮鏡検査で十分な情報が得られない場合に追加される検査方法です。不妊症の場合や子宮瘢痕の状態を評価する場合は、子宮造影検査が必須です。子宮内癒着がある場合、子宮鏡検査で子宮腔を完全に検査することが不可能な場合は、子宮造影検査が追加で行われます。子宮内癒着を伴う不妊症も、子宮造影検査の適応とみなされます。子宮鏡検査中に子宮腺筋症が検出された、または疑われる場合は、診断を明確にするために子宮内膜症測定検査を行うことをお勧めします。子宮奇形が疑われる場合も、子宮造影検査が必要です。

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