子宮鏡手術
最後に見直したもの： 05.07.2025
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視診によって子宮内病変の性質を特定した後、診断的子宮鏡検査に続いて直ちに手術を行うか、患者の前処置を行った後に手術を行うことが可能です（手術方法は、特定された病変の性質と予定されている手術の種類によって異なります）。現代の内視鏡機器のレベルと子宮鏡検査の性能により、子宮内手術は婦人科手術の中でも特別な分野となっています。子宮鏡手術の中には、開腹手術、場合によっては子宮摘出術に代わるものもあります。これは、生殖年齢の女性や重度の身体病変を有する高齢患者にとって、深刻な外科的介入が生命の危険を伴う場合に非常に重要です。
子宮鏡手術は、一般的に単純な手術と複雑な手術に分けられます。単純な手術は、特別な長期の準備が必要なく、診断的子宮鏡検査中に実施でき、腹腔鏡の操作も不要で、日帰り入院があれば外来で行うことができます。単純な子宮鏡手術は、子宮鏡を用いて具体的に行われます。必ずしも複雑な器具を必要とするわけではなく、手術用子宮鏡と補助器具が使用されることが多いです。
簡単な手術には、小さなポリープの除去、薄い癒着の分割、子宮腔内に遊離している子宮内避妊器具の除去、茎上の小さな粘膜下筋腫リンパ節および薄い子宮内隔膜の除去、卵管不妊手術、過形成子宮粘膜、胎盤組織および卵子の残骸の除去などがあります。
その他の手術（子宮内膜壁側線維性ポリープの切除、高密度線維性癒着および線維筋性癒着の剥離、広い子宮中隔の剥離、子宮筋腫摘出術、子宮内膜切除（アブレーション）、子宮壁異物の除去、卵管鏡検査）はすべて複雑な子宮鏡手術です。これらの手術は、経験豊富な内視鏡医によって病院で実施されます。これらの手術の中には、ホルモン補充療法と腹腔鏡による操作が必要となるものもあります。
ホルモン療法による前処置が不要な場合、子宮鏡手術は増殖期初期に行うのが最適です。ホルモン療法後、手術の時期は使用する薬剤によって異なります。
- GnRHアゴニストを使用する場合は、最後の注射から4〜6週間後に手術を行う必要があります。
- 抗ゴナドトロピン薬やゲスターゲンを使用した後は、治療終了後すぐに手術が行われます。
子宮鏡手術には以下の方法があります。
- 機械的な手術。
- 電気外科手術。
- レーザー手術。
子宮内手術では、液体子宮鏡が一般的に用いられます。多くの外科医は、液体を使用することで良好な視界が得られ、手術が容易になると考えています。ガリアントだけが、レーザー手術中に子宮腔を拡張するためにCO2を使用することを推奨しています。
機械器具を使用して手術を行う場合、通常は生理食塩水、ハルトマン溶液、リンゲル溶液などの単純な液体が使用されます。これらは入手しやすく安価な媒体です。
電気外科手術では、電流を通さない非電解質液が使用されます。低分子溶液（15% グリシン、5% グルコース、3% ソルビトール、レオポリグルシン、ポリグルシン）が優先されます。
レーザーを使用する場合、生理食塩水、ハルトマン液などの単純な生理液が使用されます。
あらゆる液体培地の使用には注意が必要です。血管床への吸収が著しく、血管床の体液過剰症候群を引き起こす可能性があるからです。
したがって、多量のグリシンが血管床に入ると、次のような合併症が起こる可能性があります。
- 体液過剰により肺水腫が発生します。
- 低カリウム血症を伴う低ナトリウム血症とその結果 - 心臓不整脈および脳浮腫。
- グリシンは体内でアンモニアに代謝されますが、これは非常に有毒であり、意識障害、昏睡、さらには死に至ることもあります。
これらの重篤な合併症を回避するには、注入液と排泄液のバランスを注意深く監視する必要があります。体液不足が1500mlを超える場合は、手術を中止することをお勧めします。
一部の研究者は、5%ブドウ糖と3%ソルビトールの混合液の使用を推奨しています。これらの溶液は、吸収が著しい場合、グリシンと同様の合併症（体液過剰、低ナトリウム血症、低カリウム血症）を引き起こす可能性がありますが、代謝物にはアンモニアは含まれません。
単純生理食塩水を使用すると、血管過負荷症候群（体液過負荷）も発生する可能性があります。
これらの合併症を予防するために、子宮内圧のモニタリングも重要です。子宮腔への液体供給は、十分な視認性を確保しながら、最小限の圧力（通常40～100mmHg、平均75mmHg）で行います。子宮腔内圧と体液バランスのモニタリングを容易にするために、子宮内膜検査（エンドマット）の使用が推奨されます。
体液過剰と出血の両方の観点から安全性を確保する上で最も重要な条件は、子宮筋層の損傷深度を制限することです。子宮筋層への穿刺が深すぎると、太い血管が損傷する可能性があります。
電気手術とレーザー手術の原理
子宮鏡検査における電気メスの使用は、不妊治療に卵管焼灼術が用いられていた1970年代にまで遡ります。子宮鏡検査では、高周波電気メスを用いて止血と組織剥離を同時に行います。子宮鏡検査における電気凝固の最初の報告は1976年、ニューワースとアミンが改良型泌尿器科用切除鏡を用いて粘膜下筋腫リンパ節を切除した際になされました。
電気外科手術の種類
モノポーラ電気外科手術とバイポーラ電気外科手術は区別されます。モノポーラ電気外科手術では、患者の全身が導体となります。電流は、外科医の電極から患者の電極へと流れます。以前は、それぞれ能動電極と受動電極（リターン電極）と呼ばれていました。しかし、ここでは交流電流を扱っており、荷電粒子が一方の極から他方の極へと定常的に移動するのではなく、急速な振動が生じます。外科医の電極と患者の電極は、サイズ、組織との接触面積、そして相対的な導電性が異なります。さらに、「受動電極」という用語自体が、医師がこの電極に十分な注意を払わない原因となり、深刻な合併症の原因となる可能性があります。
外科的子宮鏡検査と鎮痛のための術前準備
外科的子宮鏡検査の術前準備は、診断的子宮鏡検査の術前準備と変わりません。患者を診察し、複雑な子宮鏡手術の準備をする際には、どんな手術でも腹腔鏡検査や開腹手術で終わる可能性があることを念頭に置くことが重要です。
手術の複雑さや所要時間に関係なく（たとえ最短の操作であっても）、手術または麻酔の合併症の可能性を速やかに認識し、治療を開始するために、設備の整った手術室が必要です。
子宮鏡手術の実施方法
標的子宮内膜生検。これは通常、診断的子宮鏡検査中に行われます。子宮腔を徹底的に検査した後、子宮鏡本体の操作チャンネルから生検鉗子を挿入し、視診下で子宮内膜片の標的生検を実施し、組織学的検査に送ります。組織学的検査専門医への紹介の際には、月経・卵巣周期（周期が維持されている場合）、ホルモン剤による治療の有無（どのホルモン剤を使用したか）、治療完了時の既往歴、子宮内膜の増殖プロセスの有無を記載する必要があります。
子宮内膜切除術（アブレーション）
子宮出血（月経過多および不正子宮出血）は再発性で貧血を引き起こし、多くの場合子宮摘出の適応となります。ホルモン療法は必ずしも良い効果があるとは限らず、一部の女性には禁忌です。研究者は長年、子宮摘出を避けるために子宮出血を治療するさまざまな方法を探してきました。子宮内膜アブレーションは、1937年にBardenheuerによって初めて提案されました。その本質は、子宮内膜の全層と子宮筋層の表層部分を除去することです。これを達成するために、長年にわたりさまざまなアプローチが提案されてきました。最初は化学的および物理的方法が開発されました。たとえば、1947年にRongyは子宮腔内へのラジウムの導入について報告しました。1971年にDroegmullerらは凍結破壊法を使用して子宮内膜を破壊しました。このアイデアは後にVN Zaporozhanらの研究で発展および改良されました。 （1982、1996）など。シェンカーとポリシュク（1973）は、子宮腔内に化学物質を注入して子宮内膜を破壊し、子宮腔を閉鎖させるという方法を考案した。子宮腔内に温水を注入する試みも行われたが、熱による合併症の発生が懸念されたため、この方法は採用されなかった。
粘膜下子宮筋腫に対する子宮鏡下筋腫摘出術
粘膜下筋腫リンパ節の切除には、現在、子宮鏡によるアクセスが最適と考えられています。この手術は、侵襲性が低く、より良い結果をもたらすため、開腹手術の代替手段として有用です。
子宮内癒着の子宮鏡剥離
子宮内癒着の治療に選択される方法は、直接目視による子宮鏡による剥離です。
診断が確定し、子宮内癒着の種類と子宮腔の閉塞度を判定した後、治療を行う必要があります。治療の目標は、正常な月経周期と妊孕性の回復です。主な治療法は、周囲の子宮内膜を損傷することなく子宮内癒着を外科的に剥離することです。これは、高倍率の観察下で、つまり子宮鏡検査中に行うのが最適です。
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