モノポーラ電気外科手術とバイポーラ電気外科手術は区別されます。モノポーラ電気外科手術では、患者の全身が導体となります。電流は、外科医の電極から患者の電極へと流れます。以前は、それぞれ能動電極と受動電極(リターン電極)と呼ばれていました。しかし、ここでは交流電流を扱っており、荷電粒子が一方の極から他方の極へと定常的に移動するのではなく、急速な振動が生じます。外科医の電極と患者の電極は、サイズ、組織との接触面積、そして相対的な導電性が異なります。さらに、「受動電極」という用語自体が、医師がこの電極に十分な注意を払わない原因となり、深刻な合併症の原因となる可能性があります。
モノポーラ電気外科手術は、開腹手術と腹腔鏡手術の両方において高周波電流を流す最も一般的なシステムです。非常にシンプルで便利です。モノポーラ電気外科手術は70年にわたり使用され、外科手術における安全性と有効性が実証されています。組織の剥離(切開)と凝固の両方に使用されます。
バイポーラ電気外科手術では、発電機が1つの器具に搭載された2つの能動電極に接続されます。電流は、バイポーラ器具のジョーの間に挟まれた組織のごく一部にのみ流れます。バイポーラ電気外科手術は汎用性が低く、より複雑な電極を必要としますが、組織に局所的に作用するため、より安全です。バイポーラ電気外科手術は凝固モードのみで作動し、患者プレートは使用しません。バイポーラ電気外科手術の使用は、切開モードがないこと、表面の焼灼、器具の作動部への炭素の蓄積などの制限があります。
電気回路
高周波電気外科手術の前提条件は、電流が流れて切開または凝固を引き起こす電気回路を構築することです。モノポーラ電気外科手術とバイポーラ電気外科手術では、回路の構成要素が異なります。
前者の場合、完全な回路は心電図、外科医の電圧供給電極、患者の電極、そしてそれらを発電機に接続するケーブルで構成されます。後者の場合、両方の電極がアクティブで、心電図に接続されます。アクティブ電極が組織に接触すると回路は閉じます。この場合、負荷がかかっている電極と呼ばれます。
電流は常に、1 つの電極から別の電極へと抵抗が最も少ない経路をたどります。
組織抵抗が等しい場合、電流は常に最短経路を選択します。
開いているが通電している回路は、問題を引き起こす可能性があります。
子宮鏡検査では、現在、単極システムのみが使用されています。
子宮鏡電気手術装置は、高周波電圧発生器、接続ワイヤ、および電極で構成されています。子宮鏡電極は通常、切除鏡に取り付けられます。
電気外科手術を使用するには、子宮腔の十分な拡張と良好な視界が不可欠です。
電気外科手術における拡張媒体の主な要件は、電気伝導性がないことです。この目的のために、高分子および低分子の液体媒体が使用されます。これらの媒体の利点と欠点については、既に上で説明しました。
ほとんどの外科医は、1.5% グリシン、3% および 5% グルコース、レオポリグルシン、ポリグルシンなどの低分子液体培地を使用します。
切除鏡を用いた手術の基本原則
- 高画質画像です。
- 電極は可視領域内にある場合にのみアクティブ化されます。
- 電極は切除鏡本体に向かって動かされたときのみ作動します(パッシブ機構)。
- 注入および排出される液体の量を継続的に監視します。
- 体液不足が1500ml以上の場合は手術を中止します。
レーザー手術の原理
外科用レーザーは1969年にFoxによって初めて報告されました。婦人科領域では、1979年にBruchatらが腹腔鏡手術中にCO2レーザーを初めて使用しました。その後、レーザー技術の進歩に伴い、婦人科領域におけるレーザーの使用が拡大しました。1981年には、GoldrathらがNd-YAGレーザーを用いた子宮内膜の光蒸散術を初めて実施しました。
レーザーは、コヒーレントな光波を生成する装置です。この現象は、光子の形で電磁エネルギーが放出されることに基づいています。これは、励起電子が励起状態(E2)から静止状態(E1)に戻る際に発生します。
レーザーの種類ごとに、独自の波長、振幅、周波数があります。
レーザー光は単色で、単一の波長を持ちます。つまり、通常の光のように成分に分割されません。レーザー光は散乱が非常に少ないため、厳密に局所的に焦点を絞ることができ、レーザーによって照射される表面の面積は、表面とレーザー間の距離に実質的に依存しません。
レーザー出力に加えて、光子に影響を与える重要な要素が他にもあります。組織:組織によるレーザー光の吸収、屈折、反射の度合い。組織は水分を含んでいるため、レーザー光に照射されると、どの組織も沸騰して蒸発します。
アルゴンレーザーとネオジムレーザーの光は、ヘモグロビンを含む色素組織には完全に吸収されますが、水や透明組織には吸収されません。そのため、これらのレーザーを用いた場合、組織の蒸発はそれほど効果的ではありませんが、出血血管の凝固や色素組織(子宮内膜、血管腫瘍)のアブレーションには効果的に使用されます。
子宮鏡手術では、Nd-YAGレーザー(ネオジムレーザー)が最もよく使用され、波長1064nm(目に見えない赤外線)の光を発します。ネオジムレーザーには以下の特性があります。
- このレーザーのエネルギーは、レーザー発生器から光ガイドを通じて手術野の必要な箇所に簡単に伝達されます。
- Nd-YAG レーザーのエネルギーは、水や透明な液体を通過する際に吸収されず、電解質内の荷電粒子の方向性のある動きを生み出しません。
- Nd-YAG レーザーは、組織タンパク質の凝固により臨床効果を発揮し、CO2レーザーやアルゴン レーザーよりも深い 5 ~ 6 mm の深さまで浸透します。
Nd-YAGレーザーを使用する場合、エネルギーはライトガイドの放射端を通して伝達されます。治療に適した電流の最小出力は60Wですが、ライトガイドの放射端でわずかなエネルギー損失があるため、80~100Wの出力を使用することをお勧めします。ライトガイドの直径は通常600μmですが、800、1000、1200μmなど、より大きな直径のライトガイドも使用できます。直径が大きい光ファイバーは、単位時間あたりに破壊する組織の表面積が大きくなります。しかし、エネルギーの効果はより深くまで広がる必要があるため、望ましい効果を得るにはファイバーをゆっくりと動かす必要があります。そのため、レーザー技術を使用するほとんどの外科医は、子宮鏡の手術チャネルに通した直径600μmの標準的なライトガイドを使用しています。
レーザーエネルギーのごく一部のみが組織に吸収され、30~40%は反射・散乱されます。組織からのレーザーエネルギーの散乱は外科医の目に危険を及ぼすため、ビデオモニターなしで手術を行う場合は、特殊な保護レンズまたは保護眼鏡を使用する必要があります。
子宮腔を拡張するために使用される液体(生理食塩水、ハルトマン液)は、一定の圧力で子宮腔内に注入され、同時に吸引されることで良好な視界が確保されます。このためにエンドマットを使用するのが理想的ですが、簡易ポンプも使用できます。手術はビデオモニターによる監視下で実施することをお勧めします。
レーザー手術には接触型と非接触型の 2 つの方法があり、外科的介入のセクションで詳しく説明します。
レーザー手術では、以下の規則を遵守する必要があります。
- ライトガイドの発光端が見える場合にのみレーザーをアクティブにします。
- レーザーが非アクティブ状態のときは、長時間にわたってレーザーをアクティブにしないでください。
- レーザーは外科医に向かって移動するときのみ作動させ、子宮底に戻るときには作動させないでください。
これらの規則に従うと、子宮穿孔を防ぐのに役立ちます。