粘膜下子宮筋腫に対する子宮鏡下子宮筋腫核出術

粘膜下子宮筋腫に対する子宮鏡下筋腫摘出術

粘膜下筋腫リンパ節の切除には、現在、子宮鏡によるアクセスが最適と考えられています。この手術は、侵襲性が低く、より良い結果をもたらすため、開腹手術の代替手段として有用です。

子宮鏡下筋腫摘出術の適応：

1. 生殖能力を維持する必要性。
2. 粘膜下リンパ節の存在によって引き起こされる生殖機能障害。
3. 病的な子宮出血。

子宮鏡下筋腫摘出術の禁忌：

1. あらゆる子宮鏡検査に対する一般的な禁忌。
2. 子宮腔の大きさは10cm以上です。
3. 子宮内膜がんおよび平滑肉腫の疑い。
4. 顕著な腺筋症を伴う粘膜下リンパ節と、他の部位の筋腫リンパ節の存在の組み合わせ。

粘膜下リンパ節の予備診断と分類特性の後、その除去方法、手術の時期、術前準備の必要性、麻酔の方法が決定されます。

子宮鏡下筋腫摘出術は、ほとんどの場合、静脈内全身麻酔または硬膜外麻酔下で行われますが、大きな間質成分を含むリンパ節を切除する場合、手術時間が長くなることが予想され、腹腔鏡による制御が必要となるため、気管内麻酔下で手術が行われます。

術前ホルモン療法はGnRHアゴニスト（ゾラデックス、デカペプチル）による治療が最も効果的で、通常は4週間間隔で2回の注射で十分です。費用が高額であったり、入手が困難であったりしてこの治療が不可能な場合は、ゲスターゲン（ネメストラ2.5mgを週2回、ノルエチステロン10mgを毎日、またはダノバル600～800mgを毎日）による治療を8週間行いますが、効果は劣ります。本書の著者によると、経頸管子宮筋腫摘出術前の術前ホルモン療法は、以下の場合に実施する必要があります。

• 粘膜下リンパ節の大きさが4～5cmを超える場合;
• 大きさに関係なく、広い基底部に粘膜下リンパ節が存在する場合。

術前ホルモン療法の目的は、リンパ節の大きさを縮小することではなく、リンパ節が子宮腔内に押し込まれ粘膜下層に沈み込む一方で、子宮自体の大きさを縮小することです。著者らによると、GnRHアゴニストであるゾラデックス（英国ゼネカ社製）の使用により、リンパ節の大きさを25～35%縮小することが可能でした。

術前ホルモン療法は子宮内膜萎縮をもたらし、良好な視界が得られるため手術の実施条件が改善され、術中の出血量が減少します。また、この前処置により赤血球数が正常値に戻り、より良好な状態で手術を施行することが可能になります。こうした利点がある一方で、GnRHアゴニストによる治療中に、子宮壁に存在する大径の筋腫リンパ節が間質性に転移することがあり、手術法の選択を困難にすることがあります。このような場合、手術を無期限に延期するか、開腹アクセスによる筋腫核出術を行う必要があることがよくあります。

リンパ節の性質（狭基底粘膜下リンパ節または粘膜下間質リンパ節）に応じて、手術は一期的または二期的に行うことができます。一期的切除はリスクが高くなります。リンパ節の間質部分を切除する際は、子宮壁の損傷の深さを常に念頭に置く必要があります。損傷の深さによって出血のリスクが高まり、血管床への体液過剰が生じる可能性があります。一期的手術を行う場合、特に間質成分を含むリンパ節を切除する場合は、2～3ヶ月後に対照子宮鏡検査または超音波検査を実施し、筋腫の破片が残っていないことを確認することをお勧めします。

リンパ節の大部分が子宮壁に位置する場合（EAG分類によるタイプII）は、二段階手術が推奨されます。術前ホルモン療法の後、子宮鏡検査と部分子宮筋腫摘出術（レーザーを用いてリンパ節の残存部分を筋融解する手術）を行います。その後、同じホルモン剤を8週間投与し、再度子宮鏡検査を行います。この間、リンパ節の残存部分は子宮腔内に押し込まれるため、完全に切除することが容易になります。タイプIIの粘膜下リンパ節を切除する場合は、手術のコントロール（経腹超音波検査または腹腔鏡検査）が必要です。

Taylor ら (1993) は、粘膜下リンパ節を有する患者の管理について以下の戦略を提案しました。

不妊症や多発性筋腫の患者には、子宮内癒着の形成を防ぐため、初回手術で子宮の片側の壁にあるリンパ節を除去し、2～3 か月後に反対側の壁にあるリンパ節を除去することが推奨されます。

粘膜下筋腫リンパ節患者の治療戦略

粘膜下層成分の大きさ	結び目サイズ、cm
	2.5未満	2.5～5	> 5
>75%	瞬時に	瞬時に	ホルモン + 1回限り
75-50%	瞬時に	ホルモン + 1回限り	ホルモン + 1回限り
<50%	ホルモン + 1回限り	ホルモン＋1段階または2段階	ホルモン＋2段階

40歳以上の女性の場合、多くの研究者が子宮筋腫摘出術と子宮内膜切除術またはアブレーションを組み合わせることを推奨しています。これにより、その後2年間の月経過多の再発リスクが3分の1に減少します。この問題は依然として議論が続いています。

現在、子宮鏡下筋腫摘出術には 3 つのアプローチがあります。

1. 機械式。
2. 電気外科用。
3. レーザー手術。

機械的子宮鏡下筋腫摘出術の技術

機械的子宮筋腫摘出術は、リンパ節の大きさが5～6cmを超えない、狭い基底部にある純粋な粘膜下リンパ節に対して行われます。機械的リンパ節切除の可否はリンパ節の位置によっても異なり、子宮底部に位置するリンパ節は最も切除が容易です。

リンパ節が大きい場合は、術前にホルモン療法を行うことをお勧めします。リンパ節を除去するには、リンパ節のサイズに応じて13～16番までのヘガー拡張器を用いて、頸管を十分に拡張する必要があります。本書の著者は、粘膜下リンパ節の除去に2つの方法を用いています。

1. リンパ節を中絶鉗子で正確に固定し、ねじを緩めて取り除いた後、子宮鏡検査を実施します。
2. 子宮鏡の制御下で、リンパ節またはその茎のカプセルが切除器具で切開され、リンパ節が子宮腔から除去されます。

非常に稀なケースですが、切断されたリンパ節を子宮腔から除去できない場合は、しばらくしてから（通常は次の月経のとき）、子宮内に残しておくことが許可されます。

医療機関に切除医がいない場合は、子宮鏡の操作チャンネルからハサミを挿入して筋腫リンパ節の被膜または有茎を切断することもできますが、この方法では手術に時間がかかります。

医師たちは、粘膜下リンパ節の機械的切除の可否は、その大きさよりも形状と可動性に大きく左右されると確信するようになりました。細長いリンパ節は容易に形状を変化させるため、たとえ大きくても（最大10cm）、一度に切除することができます。

場合によっては、子宮鏡を使用して継続的に視覚的に制御しながら、大きな筋腫リンパ節を切開して除去することができます。

機械的子宮筋腫摘出術の利点

1. 操作時間が短い（5～10 分）。
2. 追加の機器や特別な液体培地は必要ありません。
3. 電気外科手術の合併症（血管床の体液過剰、大血管の損傷、隣接臓器の火傷の可能性）を回避できる可能性。
4. 手術は婦人科病院のどの手術室でも行うことができます。

ただし、中絶鉗子を使用した経子宮頸管子宮筋腫摘出術は、子宮腔内で器具を扱った経験のある婦人科医のみが行うことができます。

粘膜下リンパ節に対する電気外科的切除法

1978年、Neuwirthらは、粘膜下リンパ節の切除に子宮切除鏡を用いた最初の報告を行いました。それ以来、多くの研究者がこの内視鏡下手術の有効性と安全性を実証してきました。

粘膜下リンパ節の電気外科切除を行うには、子宮内膜のアブレーション（切除）と同じ器具、つまり直径 6 ～ 9 mm の切断ループを備えた子宮切除鏡と、出血している血管を凝固させるための球状または円筒状の電極が必要です。

子宮腔は非電解質液（グリシン1.5%、デキストラン5%、グルコース5%、ポリグルシンまたはレオポリグルシン）を用いて拡張する。ヘガー拡張器を用いて子宮頸管を9～9.5号まで拡張した後、診断用内視鏡を装着した切除鏡を子宮腔内に挿入し、リンパ節を同定する。その後、診断用内視鏡を電極付きの手術用内視鏡に交換し、ループを執刀医の手前に絶えず移動させながら、リンパ節組織を徐々に削り取る。

蓄積したリンパ節の断片は、定期的に鉗子または小さな鈍角のキューレットを使用して子宮から除去されます。

リンパ節間質部の切除は、粘膜レベル8～10mmより深く行わないでください。リンパ節を切除する際に、リンパ節間質部自体が子宮腔内に押し込まれます。このような押し込みが起こらない場合は、手術を中止する必要があります。その後、2～3ヶ月後にリンパ節の残存部分を再切除することが推奨されます。

通常、この手術は出血しませんが、子宮筋層の深層が損傷している場合は出血する可能性があるため、注意が必要です。電流値は手術中に視覚的に制御しながら調整され、切断モードでは80〜110 Wです。手術の最後に、ループ電極をボール電極に交換し、子宮内圧を下げ、出血している血管を凝固モードで40〜80 Wの電流値で残りのリンパ節部分の多くの場所で凝固させます。その後、この部分の表面は茶色の縁取りのある多数のクレーター状の陥凹で覆われたままになります。子宮鏡下筋融解症と呼ばれるこの手法は、リンパ節組織の壊死を引き起こします。この手順の目的は、残りの子宮筋腫のサイズを縮小し、血液供給を悪化させることです。この後、再びホルモン剤が8週間処方され、その後再び子宮鏡検査が行われ、サイズが縮小して子宮腔内に押し出されたリンパ節の残りの部分が除去されます。

小さな粘膜下リンパ節が複数ある場合は、上記の方法を使用して各リンパ節の筋溶解療法を実施します。

したがって、子宮鏡下子宮筋腫摘出術は、子宮全摘出を回避できる非常に効果的な手術であり、これは特に生殖年齢の女性にとって重要です。手術法の選択は、以下の要因によって異なります。

1. 粘膜下リンパ節の種類、位置、大きさ。
2. 内視鏡設備完備。
3. 内視鏡検査における外科医の手術スキル。

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