子宮鏡下の子宮筋腫と子宮筋腫

子宮鏡下の子宮筋腫と子宮筋腫

子宮鏡によるアクセスは、今や粘膜下の筋腫節の除去に最適と考えられている。この手術は、最小限の侵襲的効果およびより良好な結果で開腹手術の代替物として役立つ。

子宮鏡下の筋腫切除術の適応症：

1. 妊娠可能性を維持する必要性。
2. 粘膜下節の存在によって引き起こされる生殖機能の違反。
3. 病理学的子宮出血。

子宮鏡下の筋腫摘出に対する禁忌：

1. すべての子宮鏡検査に対する一般的な禁忌。
2. 子宮腔の大きさは10cm以上です。
3. 子宮内膜がんおよび脾肉腫の疑い。
4. 粘膜下結節と顕著な腺筋症の組み合わせ、および他の局在の筋腫節の存在。

粘膜下節の予備診断および分類特性、その除去方法、手術のタイミング、術前準備の必要性および麻酔の方法が決定された後、

ほとんどの子宮鏡筋腫摘出に静脈内全身麻酔及び硬膜外麻酔下で行うが、大きな間質成分とノード大きいサイズを除去する際、操作の予想継続時間および腹腔鏡の制御操作のための大きな必要性は、気管内麻酔下で行われます。

術前のホルモンの調製は、GnRHアゴニスト（zoladex、decapeptil）で最もよく行われ、通常は4週間間隔で2回注入すれば十分です。それはあまり有効であるがため、治療の高コストまたは利用不能のそのような治療が不可能では、8週間ゲスターゲン（毎日毎日nemestran 2.5mgの2回の週、ノルエチステロン10 mgまたはそれdanoval 600~800 mg）を行った場合。本書の著者によれば、経腹的経路によるmiomectomyの前に術前のホルモンの準備は、以下の場合に行われるべきである：

• 粘膜下節の大きさが4-5cmを超えるとき、
• 大きさにかかわらず、広い基底に粘膜下の節がある場合。

術前のホルモン準備の目的は、節の大きさを減らすのではなく、むしろ子宮の大きさを減らすことです。ユニットは子宮腔に押し出され、より粘膜下になります。著者らによると、アゴニストGnRH - Zoladex（英国、Zeneka）の使用は、節の大きさを25〜35％減少させた。

術前ホルモン治療は子宮内膜の萎縮をもたらし、良好な視力に起因する手術の状態を改善し、手術中の失血を減少させる。このような訓練では、赤血球数を正常な数値に戻し、より好条件で手術を行うこともできます。陽性の瞬間とともに、GnRHアゴニストの治療によっては、子宮の壁に位置する大口径の筋腫節が間質になり、手術方法を選択することが困難になります。このような場合、無期限に手術を延期したり、開腹手術で筋腫切除術を施行する必要があることがよくあります。

部位（狭い基部または粘膜間質のノード上の粘膜下節）の性質に応じて、操作は同時にまたは2段階で実施することができる。同時除去はより危険です。ノードの間質部分を除去するとき、子宮壁の損傷の深さを常に覚えておく必要があり、出血の危険性および血管床の流体過負荷の可能性が増加する。動作が同時に行われる場合、ノードは、間質成分から除去される場合は特に、子宮筋腫の残りのフラグメントが存在しないことを確認するために、制御子宮又はgidrosonografiyuを実行するために2~3ヶ月をお勧めします。

最大部分が子宮壁にある部位（EAG分類に従ってタイプII）には、2段階操作が推奨される。術前のホルモンの準備の後、子宮鏡検査および部分的な筋切除術（レーザーを使用して残りの節の筋萎縮）を行う。次に同じホルモンを8週間投与し、繰り返し子宮鏡検査を行う。この間、ノードの残りの部分は、子宮腔内に押し出され、容易に完全に切除することが可能になる。II型の粘膜下節を除去する場合、手術の監視（腹腔内超音波または腹腔鏡検査）が必要である。

Taylor et al。（1993）は、粘膜下節を有する患者を管理するための以下の戦術を提案した。

不妊症および複数筋腫の患者は、一つの第一の動作中に子宮の壁と、反対側の壁の上に位置するノード上のノードを除去することをお勧めします - 2~3ヶ月に子宮内癒着の形成を回避します。

粘膜下の筋腫のある患者の管理のための戦術

粘膜下層成分の値	ノードサイズ、cm
	<2.5	2.5-5	> 5
> 75％	同時に	同時に	ホルモン+一回
75-50％	同時に	ホルモン+一回	ホルモン+一回
<50％	ホルモン+一回	ホルモン+ 1段階または2段階	ホルモン+二段階

40歳以上の女性では、子宮筋腫と子宮内膜の切除または切除を組み合わせることを推奨しており、今後2年間に月経過多の再発リスクを1/3に抑えることができます。この問題は議論の余地があります。

現在、子宮鏡下の切除術には3つのアプローチがある：

1. 機械的。
2. 電気外科。
3. レーザー手術。

機械的子宮鏡検査による筋切除術の方法

機械的な筋腫切除術は、狭い基盤上のきれいな粘膜下節に使用され、節の大きさは5〜6cmを超えないようにする。子宮の底にあるノードを削除する最も簡単な方法。

ノードのサイズが大きい場合は、術前のホルモンの準備を行うことをお勧めします。ノードを除去するには、Gegar拡張器による頚管の十分な拡張を、ノードの大きさに応じてNo.13〜16に確保する必要があります。本の著者は、粘膜下のノードを除去する2つの方法を使用しています。

1. サイトは中絶で見つけられ、ネジを外した方法で取り除かれ、子宮鏡の制御が行われます。
2. 子宮鏡の制御下では、節またはその脚のカプセルが検体採取器によって解剖され、次に節が子宮腔から取り除かれる。

非常にまれな子宮腔から切断された節を取り除くことが不可能な場合は、それを子宮に残すことができます。しばらくして（通常は次の月経中に）

医療機関に救助者がいなければ、子宮鏡の手術チャネルに挿入されたはさみで、筋腫の鞘または脚の切断を行うことができますが、この操作は長くなります。

医師は、粘膜下節の機械的除去の可能性は、形状および可動性のようにその大きさにあまり依存しないと確信していた。細長い形状のノットは、構成を容易に変更し、それらが大きくても（最大10cm）除去することができる。

場合によっては、大型の筋腫状節を、かゆみの方法で除去し、子宮鏡を用いて連続的な視覚制御を行うことができる。

機械的筋切除術の利点

1. 短い操作時間（5〜10分）。
2. 追加の装置と特別な液体媒体は必要ありません。
3. 電気外科手術の合併症（血管床の液体過負荷、大きな血管への損傷、隣接器官の火傷）を避ける可能性。
4. この手術は、任意の手術婦人科病院で行うことができる。

しかし、子宮頸管内の器具を使って経験を積んだ経験のある婦人科医のみが、経胎盤的な筋摘除術中絶を行うことができます。

粘膜下節の電気外科的切除法

1978年、Neuwirthらは、粘膜下節の除去のためのヒステリシス検鏡の最初の使用について報告されている。その時以来、多くの研究者がこの内視鏡手術の有効性と安全性を示してきました。

ループ6〜9ミリの直径、及び出血血管の凝固のために球形又は円筒形電極を切断するとHystero、レゼクトスコープ：電気外科切除粘膜下ノードを行うためにアブレーション（切除）子宮内膜と同じ装置なければなりません。

子宮腔の拡張は、非電解質液体培地（1.5％グリシン、5％デキストラン、5％グルコース、ポリグルカンまたはレオポリグルシナスが許容される）を用いて行われる。Gegar拡張器により9-9.5に頚管を拡張した後、診断ケーシングを備えた切除鏡を子宮腔に挿入し、その節を特定する。次いで、診断本体は、電極を有する操作ケースに変更され、ノードの組織は、チップの形態で徐々に切断され、ループは、常に外科医に向かって移動されなければならない。

ノードの蓄積された部分は、鉗子または小さな鈍いキューレットによって子宮から定期的に取り除かれる。

ノードの間質部分の切除は、粘膜のレベルの8〜10mmより深くすべきではない。ノード自体の隙間部分は、ノードが除去されるときに子宮腔に押し出される。このような押し出しが発生しない場合は、操作を停止する必要があります。その後、2〜3ヶ月後にノードの残りの部分を再切除することが推奨される。

通常、この操作はnekrovotochivaですが、子宮筋層の可能な出血のダメージより深い層、あなたが注意しなければなりません。電流の電力が視覚的制御下で動作中に調整され、それが切断モードで80〜110 Wです。ループ動作が交換されたボール電極の端部に、子宮内の圧力を低下させ、この部分の表面は、多数のクレーター状のピットが褐色の境界を有する覆われたままで、その後多くの場所ノードの残りの部分で製造40〜80ワットの電力の電流で凝固モードにおける血管出血凝固。子宮miolizisomと呼ばれるこの技術は、necrobiosisノード組織の原因となります。手順の目的 - 筋腫の残りの部分の大きさとその血液供給の劣化を低減。その後、再びアセンブリの残りの部分を除去するために繰り返して子宮に供する小型化及び子宮腔に押し出しされ、8週間のホルモンを投与します。

小さなサイズの複数の粘膜下節では、上記のように各節の筋融解が行われる。

したがって、子宮鏡下の筋腫切除術は子宮摘出術を回避する非常に有効な手術であり、これは生殖年齢の女性にとって特に重要である。操作方法の選択は、以下の要因によって決まります。

1. 粘膜下節の種、その位置と大きさ。
2. 内視鏡装置を備えた装置。
3. 内視鏡検査における外科医の外科技術。

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