子宮鏡手術のテクニック

子宮鏡手術の実施方法

標的子宮内膜生検。これは通常、診断的子宮鏡検査中に行われます。子宮腔を徹底的に検査した後、子宮鏡本体の操作チャンネルから生検鉗子を挿入し、視診下で子宮内膜片の標的生検を実施し、組織学的検査に送ります。組織学的検査専門医への紹介の際には、月経・卵巣周期（周期が維持されている場合）、ホルモン剤による治療の有無（どのホルモン剤を使用したか）、治療完了時の既往歴、子宮内膜の増殖プロセスの有無を記載する必要があります。

小さな子宮内膜ポリープの切除は最も一般的な手術です。茎に付着した単独のポリープは、子宮鏡の手術用チャンネルから鉗子またはハサミを挿入して切除します。視認性を確認しながら、鉗子をポリープの茎まで移動させ、切除します。ポリープの切除後、ポリープの茎が完全に切除されたことを確認するために、コントロール子宮鏡検査を行う必要があります。

卵管口付近にあるポリープは、器具の持ち運びが必ずしも容易ではないため、切除がより困難です。ポリープの切除には、レゼクトスコープループやレーザーライトガイドを用いてポリープの茎を切除することもできます。壁側ポリープや高密度線維性ポリープは、機械器具での切除が困難なため、レゼクトスコープやレーザーが必要となります。

有茎性筋腫リンパ節（最大2cm）の切除は、通常、診断的子宮鏡検査中に行われます。筋腫リンパ節を検出し、その位置と大きさを特定した後、子宮鏡の手術用チャネルからハサミを挿入し、リンパ節の有茎が小さい場合は切除します。有茎が密で厚い場合は、切除器、切除鏡、またはレーザー光ガイドを挿入し、視診下で有茎を切除します。その後、中絶鉗子を用いてリンパ節を摘出します。その後、対照子宮鏡検査を行い、摘出したリンパ節の根元を検査し、出血がないことを確認します。

子宮内癒着の剥離は、子宮鏡の先端、または子宮鏡の手術用チャンネルに挿入したハサミを用いて行います。癒着は1～2mmの深さまで徐々に剥離し、その後、残りの部分を検査します。このようにして、すべての癒着を徐々に剥離します。癒着を剥離した後は、IUDの挿入やホルモン療法の処方は必要ありません。

子宮内隔膜の薄い小さな剥離は、子宮鏡の手術用チャンネルからハサミを挿入し、視覚的に操作しながら行います。隔膜は徐々に剥離され、単一の空洞が形成されます。

子宮腔内に留置されているIUDの除去は、比較的簡単な手術です。IUDの位置を特定した後、子宮鏡の手術用チャネルから把持鉗子を挿入し、IUDを固定し、子宮鏡とともに子宮腔から除去します。一般的な方法であるキュレットやフックを用いてIUDを除去することも可能ですが、これらの操作は危険であり、外傷を伴います。

子宮粘膜過形成の除去。病変が検出された直後、キュレットを用いて子宮粘膜過形成を除去し、その後、病変を完全に除去するための制御を（多くの場合繰り返し）実施します。

胎盤組織および卵子の残骸の除去は、通常、キューレットまたは中絶鉗子を用いて、必ず目視確認をしながら行われます。ほとんどの場合（特に卵子の残骸が子宮内に長期間留まっている場合）、胎盤組織は子宮壁にしっかりと付着しているため、除去が困難になることに留意することが重要です。このような状況では、子宮鏡の手術用チャネルから挿入する補助器具（鉗子）が使用されます。

複雑な手術には、患者の入院が必須です。複雑な子宮鏡手術を成功させるには、ビデオモニター、強力な光源、そして内視鏡検査装置の使用が不可欠です。手術の正確性と正確性は、視野の鮮明さと純度に大きく左右されるからです。このような手術は、経験豊富な内視鏡医が行うべきです。II型粘膜下リンパ節の切除、肥厚した子宮内隔膜の剥離、グレードII以上の子宮内癒着の剥離、子宮壁に穿通したIUD（その破片）や骨片の除去など、子宮穿孔のリスクがある場合は、腹腔鏡による手術経過観察が行われます。

子宮鏡下子宮形成術

子宮に対して行われる婦人科手術の中で、子宮鏡下子宮形成術（子宮中隔の外科的切除）は、手術的子宮鏡の登場以来、最も一般的な外科的介入です。かつてこの手術は開腹手術による子宮切開を必要としていました。内視鏡の導入により、内視鏡を用いて経頸管的にこの手術を行うことが可能になり、子宮を切開する必要がなくなりました。

経頸管アクセスによる子宮中隔の盲目的剥離術の最初の報告は1884年（Ruge）に発表されました。しかし、多くの合併症が発生したため、このアクセスはすぐに、より好ましい直接アクセス、すなわち開腹による子宮切開術に置き換えられました。これらの手術にはいくつかの改良法が知られています。

これらの方法の欠点

• 開腹手術と子宮摘出術が必要である。
• 術後期間が長いこと
• 多くの女性はこれらの手術後に骨盤内癒着を起こし、続発性不妊症に繋がります。妊娠した場合は、外科的分娩（帝王切開）が適応となります。子宮鏡下における子宮中隔切除の可能性は、1970年にエドストロムによって初めて報告されました。中隔はハサミを用いて徐々に剥離され、この方法が最も簡便かつ容易であることが判明しました。この方法は今日でも使用されており、血流が乏しい薄い中隔に対して良好な結果が得られています。ハサミを使用する利点は、簡便性、迅速性、入手しやすさ、安価性などです。
• 特殊な器具や液体は不要であるため、電気メスやレーザーメスによる手術に伴う合併症を回避できます。子宮中隔は正中線に沿って徐々に切開され、子宮底に達すると出血が起こり、これが手術を中止する合図となります。

子宮の隔壁が広い場合は、メス、レーキ電極、またはループを備えた子宮切除鏡を使用することをお勧めします。この方法の利点は、電気凝固により出血を予防できること、そして子宮腔から組織片と血液が絶えず除去されるため、良好な視界で手術を行えることです。このような手術は、超音波と腹腔鏡による操作下で実施するのが最適です。

電気外科手術の欠点

• 特殊な液体の使用;
• 血管床の体液過剰や電気外科手術に伴うその他の合併症の可能性。

子宮腔内に完全隔壁がある場合、二次性子宮頸管閉鎖不全症を予防するため、多くの著者は隔壁の頸部部分を温存することを推奨しています。この場合、隔壁の剥離は内子宮口レベルから始まります。この手術を成功させるには、フォーリーカテーテルを一方の腔に挿入して膨張させ、手術用子宮鏡をもう一方の腔に挿入します。内子宮口レベルから隔壁の剥離を開始し、子宮底に向かって徐々に進めていきます。正常な腔が形成されれば、手術は完了とみなされます。

レーザー（ネオジムYAG）の使用も可能です。

この方法の利点

1. 出血なし
2. より正確にカットすることができます。
3. 電解質溶液を使用して子宮腔を拡張することが可能です（生理食塩水）。

この方法の欠点

1. 設備費が高い
2. 特別な保護メガネの必要性
3. 隔壁付近の正常な子宮内膜が損傷する可能性。

増殖期の初期段階では、これらの方法のいずれにおいても中隔郭清を行うことをお勧めします。手術条件を改善するために、特に完全中隔の場合は、術前ホルモン製剤の投与が適応となります。GnRHアナログまたはダノバルを600～800mg/日投与し、6～8週間治療します。

したがって、子宮鏡下子宮中隔切除術が最適な方法です。この手術は、経腹的子宮形成術に完全に取って代わります。子宮鏡下子宮中隔切除術は、より優しく、外傷の少ない手術であり、術後期間を大幅に短縮し、経過もよりスムーズです。この手術後、子宮に傷跡が残らないため、自然産道を通って出産することが可能です。多くの研究者によると、子宮鏡下子宮中隔切除術後の正常分娩率は70～85%です。

大きな子宮内膜ポリープの除去方法

大きな子宮内膜ポリープを機械的に除去する場合、12～13番までのヘガー拡張器を使用して子宮頸管をさらに拡張する必要があります。次に、ポリープを中絶鉗子で固定し、ねじを緩めて除去します。この過程では、子宮鏡を使用してプロセスを監視し、多くの場合繰り返します（ポリープが完全に除去されるまで）。この方法では、ポリープの茎の除去が困難な場合があります（ポリープが線維性の場合）。そのような場合は、子宮鏡の手術チャネルに通したハサミまたは鉗子でポリープの茎をさらに切除する必要があります。最初の検査でポリープの茎を簡単に識別でき、内視鏡医が切除鏡を所有していてその使用に習熟している場合は、切除鏡のループを使用してすぐにポリープの茎を切断することをお勧めします。

子宮内膜ポリープを機械的に切除する方法は簡単で、複雑な器具は必要ありません。手術時間は通常5～10分です。

子宮内避妊器具とその破片の除去

IUD による子宮壁穿孔の疑いがある場合は、子宮鏡検査と腹腔鏡検査を組み合わせた検査が行われます。

まず腹腔鏡検査を行い、子宮壁と子宮傍組織を注意深く観察します。その後の操作はIUDの位置によって異なります。IUDの一部が腹腔内に留置されている場合は、腹腔鏡を用いて摘出します。

子宮腔に穿孔がない場合、腹腔鏡検査後に子宮鏡検査を行い、子宮腔全体を注意深く検査します。特に卵管角部を念頭に置きます。子宮壁に埋め込まれたIUD（またはその破片）が検出された場合は、鉗子で摘出し、子宮鏡とともに子宮腔から慎重に除去します。この間、手術の進行は腹腔鏡を用いて腹腔から監視します。手術の最後には、腹腔鏡を用いて子宮壁の完全性を確認し、子宮鏡検査中に腹腔内に流入した液を吸引します。

超音波検査で子宮筋層内に子宮内膜片が認められるにもかかわらず、子宮鏡検査や腹腔鏡検査では検出できない場合があります。このような場合、これらの片を子宮筋層から摘出する必要はありません。片は子宮筋層内に残し、その旨を女性に伝え、経過観察を行う必要があります。

この本の著者は、こうした患者を広範囲に観察してきた経験から、子宮筋層内の IUD は、その後の合併症もなく、無関係な異物のように振舞うことを示しています。

子宮鏡による不妊手術

子宮鏡下不妊手術は20年以上前に初めて提案されましたが、未だ広く普及していません。これは、現在存在する子宮鏡下不妊手術のいずれも、侵襲性が低く、費用が低く、術後の可逆性があり、有効率が高く、合併症が最小限という理想的な避妊法の要件を満たしていないためと考えられます。過去10年間で子宮鏡下手術は大きく進歩しましたが、子宮鏡下不妊手術の問題は依然として完全に解決されていません。

子宮鏡による不妊手術の既存の方法は、破壊的方法と閉塞的方法の 2 つの主なカテゴリに分けられます。

破壊的手術は、効率が低い（57～80%）ことと、子宮穿孔や腸管熱傷などの重篤な合併症の可能性があるため、現在では実質的に行われていません。破壊的方法としては、卵管内腔への硬化剤や各種医療用接着剤の注入、卵管峡部の電気凝固および凍結破壊などがあります。

十分な効果を得るには硬化剤を複数回投与する必要がありましたが、それでも効果は低く、多くの医師がこの方法を断念しました。さらに、80～87%の有効性を得るためにこれらの化学物質を複数回投与することによる毒性合併症の可能性の問題は未だ解決されていません。また、これらの物質が卵管を通って腹腔内に侵入した場合の影響に関する明確なデータもありません。

医療用接着剤（メチルシアノアクリレート）は、卵管口に到達するとすぐに重合し、卵管から腹腔内への漏れを防ぐため、好ましい選択肢です。また、薬剤を複数回注射する必要もありません。

特殊なカテーテルを通して卵管口に破壊物質が注入され、子宮鏡の手術用チャネルを通過します。卵管粘膜内の破壊物質の部位では、まず炎症プロセスが起こり、その後壊死と不可逆的な線維化へと移行します。

近年、これらのカテーテルは生殖技術における卵管のカテーテル挿入に使用されるようになり、大幅に改良されました。

卵管峡部に対する電気外科的破壊は、子宮鏡の手術チャネルを通して挿入された特殊な電極を用いて行われます。子宮筋層の厚さが最小限の部位で操作が行われるため、電流の強度と照射時間の決定が困難です。初期の研究では、この方法の有効性は80%でした。同時に、高い失敗率（最大35%）に加え、腸管熱傷や卵管峡部における卵管妊娠などの重篤な合併症も認められました。

凍結破壊法は、電気メスによる破壊法と同等の効率で卵管滅菌にも用いられています。作用部位では凝固壊死が起こり、それに伴う生化学的および生体物理学的変化が起こります。遠隔転移試験の結果、作用部位では上皮再生が見られず、再開通を伴わない閉塞が認められました。

卵管口領域の凝固に Nd-YAG レーザーを使用する研究は個別に行われています。

したがって、異なる種類のエネルギーを用いる方法の効率は、作用部位に供給されるエネルギーの量に依存します。エネルギーが不十分だと破壊が不十分になり、エネルギーが多すぎると隣接する臓器に損傷を与える可能性があります。多くの研究が行われているにもかかわらず、子宮鏡下滅菌における熱破壊法は、失敗率や合併症の発生率が高いため、依然として信頼できるとは言えません。

咬合法はより効果的（74～98%）で、重篤な合併症の発生率も低くなります。しかし、咬合が不完全であったり、将来的に咬合器具が脱落したりするケースが多いため、理想的とは言えません。

咬合装置には、事前に形成されたチューブ内コイルと、その場で形作られる装置の 2 つのグループがあります。

成形済みインパイプスパイラル

最初の卵管内スパイラルの一つは、ハイドロゲルプラグ（Pブロック）でした。これは長さ32mmのポリエチレン製の糸で、両端に錐状の枝が付いています。ハイドロゲルプラグはPブロックの中心に配置され、卵管の内腔に入ると膨らみ、卵管の壁に成長していくように見えます。

卵管内コイルの最も単純なモデルは、1986年にハムウによって提案されました。直径1.2mmのナイロン糸（ハムウコイル）がガイドワイヤーを通して卵管の間質部に1cm挿入されます。糸の両端にはループが設けられており、コイルが子宮腔または腹腔内に排出されるのを防ぎ、必要に応じて取り外すことができます。

1976 年に Hosseinian らは、パイプ壁に固定する 4 つの金属スパイクが付いたポリエチレン プラグで構成される、より複雑なパイプ内スパイラル モデルを提案しました。

現場で形になる製品

チューブの口からシリコンポリマーをチューブ内腔に導入し、その後、チューブの口にゴム栓子（Ovablock）を挿入します。この方法は1970年にErbによって提案されました。この手順はやや複雑ですが、シリコンは他の化学物質よりも安全で、組織を透過せず、上皮の破壊も最小限であるため、この滅菌は可逆的です。遠隔試験では、この薬剤の有効性が74.3～82%の症例で示されています。

説明した子宮鏡による不妊手術の各方法の個々の特徴に加えて、子宮鏡検査自体に関連する困難もあります。

• 卵管口のけいれん;
• 粘液、血餅、子宮内膜片による子宮腔の検査が不十分であること。
• 子宮角部へのアクセスを妨げるさまざまな種類の子宮内病変。
• 子宮拡張剤の誤った選択。

そのため、現在利用可能な子宮鏡下不妊手術法はどれも広く普及していません。この分野の研究は継続されています。

卵管カテーテル挿入と陰茎鏡検査

不妊症患者に対する卵管カテーテル挿入の盲検化は19世紀に始まりましたが、多くの場合失敗し、合併症を伴いました。子宮鏡の登場により、卵管カテーテル挿入のプロセスを視覚的に制御することが可能になりました。当初は、不妊治療を目的として卵管の壁内層を閉塞するために行われていました。その後、卵管カテーテル挿入は卵管間質層の開通性を評価するために用いられるようになり、その後、体外受精プログラムにおいて、受精卵または胚を卵管腔内に移植するために使用されるようになりました。

多くの研究者は、卵管因子による不妊症の女性において、近位卵管閉塞が症例の20%で検出されることを指摘しています。DonnezとCasanas-Roux（1988）は、再建手術または子宮摘出後の近位卵管部に関する研究において、卵管間質部の以下の病変を特定しました。

• 結節性峡部卵管炎;
• 線維症;
• 子宮内膜症;
• ポリープ;
• 偽閉塞（子宮内膜の断片、組織、粘液、けいれん）。

子宮卵管造影検査では偽陽性率が20～30%あることがよく知られており、しばしば近位卵管の偽閉塞と診断されます。この病態を除外または確定するために、卵管カテーテル検査が提案されています。

卵管カテーテル挿入には様々な種類のカテーテルが使用されましたが、最も適していたのは血管造影検査で使用されたカテーテルでした。先端に膨張可能なバルーンを備えたこの柔軟なカテーテルを卵管峡部に挿入し、バルーンを膨らませます。この手技は経頸管バルーン卵管形成術と呼ばれます。

現在、卵管カテーテル挿入には主に以下のカテーテルが使用されています：Katayama 子宮鏡下カテーテル セット、Cook 子宮鏡下授精カテーテル セット (COOK OB/GYN、スペンサー、インディアナ州)。

カテーテルは、硬性または軟性子宮鏡の手術用チャネルを通して挿入され、卵管口まで到達した後、腹腔鏡の制御下で卵管腔内へと進めます。必要に応じて、このカテーテルを通してインジゴカルミンを注入し、卵管の開通性を確認します。

手術は気管内麻酔下で行われ、腹腔鏡検査を同時に行う視覚検査により、カテーテルの通過を制御できるだけでなく、骨盤内臓器の状態を評価することもできます。

卵管カテーテル挿入術で得られた結果は、体外受精の必要性を解決するために、近位卵管閉塞に対する第一選択としてこの方法が用いられるべきであるという多くの研究者の見解を裏付けています。最も優れた結果はThurmondら（1992）によって得られました。卵管カテーテル挿入術の有効性は17～19%、子宮内妊娠は45～50%、子宮外妊娠は8%でした。このように、多くの症例において、卵管カテーテル挿入術は、卵管狭窄部の開存性を回復するための顕微手術の代替手段として有用です。

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