子宮鏡手術の方法

子宮鏡手術の方法

子宮内膜の生検を目的とする。通常、それは診断的な子宮鏡検査で行われる。動作チャネルの子宮鏡シース生検鉗子を経由して子宮腔の慎重な検査が導入された後と直視下は、組織学的検査のために送られ、子宮内膜生検作品を生み出します。組織学向かっホルモン剤による治療が運ばれたか否か、（記憶された周期で）どの日卵巣月経周期を指定する方法、処理が完了したとき、子宮内膜増殖プロセスの履歴。

子宮内膜の小さなポリープの除去が最も一般的な手術である。脚の単一のポリープは、子宮鏡の手術用チャネルを通して挿入された鉗子またははさみで取り除かれる。視力の制御下で、鉗子はポリープの脚に運ばれ、切断される。ポリープの除去後、ポリープの脚部が完全に切除されていることを確認するために、コントロールの子宮鏡検査を実施すべきである。

子宮頸管の領域にあるポリープを取り除くことはより困難であり、ツールを持ち込むことが常に便利ではない。ポリープを取り除くには、ポリープの脚を摘出するためのレクトスコープループまたはレーザー光ガイドを使用することもできます。壁に近い壁や緻密な線維ポリープには、機械的ツールでは取り除くことが難しいため、切除鏡やレーザーが必要です。

脚上の小さな（2cmまでの）筋腫状節の除去は、通常、診断用子宮鏡検査中に行われる。ミオマティウス・ノードを検出し、その位置および寸法を決定した後、ヒステロスコープの動作チャネルを通してハサミを挿入し、小さなサイズでノードの脚部を切断することが可能である。より厚くて堅い脚、リゼクター、レクソトープまたはレーザー光ガイドが導入され、脚は視力の制御下で切除される。その後、サイトは中絶によって削除されます。その後、制御性子宮鏡検査が行われ、除去されたノードのベッドが検査され、出血が判定される。

入浴中の子宮漿液漏出の解離は、子宮鏡の先端部または子宮鏡の手術チャネルを通って挿入されたはさみで行われる。シナプスを徐々に1〜2mmの深さまで解剖し、残りの部分を検査する。徐々にすべてのシナプスを解剖する。入院時の癒着の解離後、IUDの導入やホルモン療法の任命は必要ありません。

小さな筋肉中隔は、視力の制御下で、子宮鏡の手術チャネルを介して導入されたはさみによって解剖される。隔壁は、単一の空洞が形成されるまで徐々に切開される。

子宮腔内のIUDを取り除くことは、かなり簡単な操作です。子宮鏡の手術チャネルを介してIUDの位置を決定した後、把持鉗子を挿入し、IUDを子宮腔からの子宮鏡とともに固定して取り出す。従来の技術に従って、CMCのキュレットまたはクロシェットを取り外すことはできますが、これらの操作は危険で外傷的です。

子宮の過形成性粘膜の除去。キュレットの病理を明らかにした直後に、子宮の過形成粘膜が除去され、次いで、病理学的焦点の完全な除去後に（しばしば繰り返して）モニタリングされる。

胎盤組織および胎児卵の残存物の除去は、通常、強制的な視覚制御を伴うキューレットまたは中絶で視力によって行われる。胎盤組織がしっかりと子宮の壁に付着（特に子宮で長期滞在のために卵子のまま）そのほとんど常に注意することが重要であり、その除去に困難があります。このような状況では、子宮鏡の手術チャンネルを通して導入された補助器具（鉗子）を使用してください。

複雑な操作を行うには、患者の強制入院が必要です。複合子宮操作が正常に実行するためのビデオモニター、レビューの透明度および純度に関連する操作の精度と正確さのような光とendomataの強いソースの使用を必要とします。このような手術は経験豊富な内視鏡専門医が行うべきである。II度以上の粘膜下型II節郭清厚い子宮内中隔切開子宮内癒着を除去する際に子宮穿孔のリスクがある場合、IUDの除去（フラグメント）または骨が子宮壁に侵入したまま腹腔鏡は、操作の進行状況を監視行います。

子宮鏡検査法

子宮内で行われるすべての婦人科手術のうち、子宮鏡検査法（子宮内隔壁の外科的切開）は、手術的子宮鏡検査の開始以来最も頻繁な外科的介入である。これまで、この手術中に開腹術により子宮切開術を行う必要があった。内視鏡の導入により、この手術は、子宮の切開を除いて、内視鏡を通して経頸部的に行われた。

経頸部アクセスによる子宮内隔膜の盲検解剖に関する最初の報告は1884年（Ruge）に現れた。しかしすぐに、多数の合併症のために、このアクセスは、より好ましい直接的なアクセス - 開腹術を伴う子宮切開術に変更されました。これらの操作にはいくつかの変更があります。

これらの方法の短所

• 開腹手術および子宮切開;
• 長い術後期間。
• これらの手術後の多くの女性は、小さな骨盤内にスパイクを発症し、二次的な不妊症を引き起こす。妊娠が発生した場合、帝王切開が示される。子宮内視鏡下での子宮内隔壁の切除の可能性は、1970年にEdstromによって最初に報告された。中隔ははさみで徐々に解剖された。この方法は最も簡単で手頃な価格でした。これは使用されており、現在は血の供給が不十分な、有意でない厚さのセプタムに対して良好な結果が得られている。はさみを使用する利点はシンプルです。迅速さ。可用性; 安い。
• 特殊なツールや液体は必要ありませんので、電気手術やレーザー手術に伴う複雑さを避けることができます。中隔は、子宮の底が出血に到達すると、中間線に沿って徐々に解剖され、出血を止めるための信号として機能する。

広い区画では、ナイフ、すくい取り電極またはループを備えたヒステリシス検鏡を使用する方がよい。電気外科的凝固法の利点は、出血を防止することである。この操作は、組織の粒子および血液が子宮腔から絶えず取り除かれるので、良好なレビューで行われる。このような手術は、超音波および腹腔鏡検査の監督下で最もよく行われる。

電気外科の短所

• 特殊流体の使用。
• 血管床の流体過負荷の可能性、および電気外科手術に伴う他の合併症が含まれる。

子宮腔内に完全な中隔があると、多くの著者は、二次虚血 - 子宮頸部不全を予防するために中隔の頸部部分を保持することを推奨している。中隔の切開は、内部の咽頭のレベルで始まります。正常つのキャビティ注入フォーリーカテーテルでこの操作を行うと、それを膨張、及び第二空洞にする - 動作子宮徐々に子宮に向かって移動し、内部のOSレベルから解剖隔壁を始めます。正常な空洞が形成されれば、手術は完了したとみなされる。

レーザの可能性と使用（ネオジム-YAG）。

利点

1. 出血はない。
2. より正確に切断することができます。
3. 子宮腔（生理食塩水）を拡張するために電解質溶液を使用することが可能である。

メソッドの短所

1. 設備の高コスト;
2. 特殊な保護ガラスの必要性。
3. 中隔の次の正常な子宮内膜への損傷の可能性。

これらの技術のいずれかを用いた中隔の切開は、増殖の初期段階で行うことが望ましい。手術の状態を改善するために、術前のホルモンの準備が示されており、特に完全な中隔がある。6〜8週間、GnRHのアナログまたは600〜800mg /日のダノバールでの処置。

したがって、子宮内隔壁の子宮鏡下切除が選択の方法である。この手術は、経腹腔内メトロプラストを完全に置き換える。子宮内視鏡的解離は、より控えめで、外傷の少ない手術であり、術後期間を著しく短縮し、より滑らかな流れを有する。このような手術の後に子宮に傷がないことを考慮すると、出生は自然の出産によって行うことができる。様々な著者によれば、子宮鏡区画の子宮鏡検査による解離後の正常な送達頻度は70〜85％である。

大型子宮内膜ポリープの除去方法

子宮内膜の大きなポリープを除去する機械的方法を使用する場合、Gegar拡張器による頚管の追加的な拡張が12〜13に必要である。それから、aborttsangomは、ポリープを正確に固定し、ねじを外す方法で除去し、頻繁に（ポリープが完全に除去されるまで）、子宮鏡検査の助けを借りてプロセスを制御する。この方法を用いたポリープの脚は、（ポリープが繊維状の場合）除去が困難なことがある。そのような場合には、子宮鏡の手術チャネルを通って運ばれるはさみまたは鉗子でポリープの脚を切除する必要があります。最初の検査でポリープの脚を容易に特定することができ、内視鏡専門医が再検査スコープを有し、それを使用する技術を所有している場合は、再スキャンスコープループで直ちに切断する方がよい。

子宮内膜ポリープを除去する機械的方法は単純であり、複雑な装置を必要としない。原則として、操作の持続時間は5〜10分です。

子宮内避妊薬およびその破片の除去

IUDの子宮壁の穿孔の疑いがある場合は、腹腔鏡検査を伴う子宮鏡検査を組み合わせた検査が行われます。

まず、腹腔鏡検査を行い、子宮の壁およびパラメータを注意深く調べる。その後の操作は、IUDの位置に依存する。BMCが部分的に腹腔内に位置する場合、腹腔鏡を用いて除去される。

子宮腔の穿孔がない場合、腹腔鏡検査の後、子宮鏡検査が行われ、子宮腔の全ての部分が慎重に検査され、管の角の領域に特に注意を払う。子宮壁を貫通したIUD（またはその断片）が検出されると、それはクランピング鉗子で把持され、子宮鏡から子宮腔と共に静かに除去される。腹腔からの今回はすべて、腹腔鏡が手術の経過を制御する。手術の終わりに、腹腔鏡を用いて子宮の内膜を検査し、その完全性を確認し、腹腔に入った体液を子宮鏡検査で吸引する。

子宮筋層の厚さの超音波検査によれば、IUDの断片が決定され、子宮鏡検査および腹腔鏡検査ではそれらを決定することができない場合がある。このような状況では、壁の厚さからこれらの断片を抽出する必要はありません。それは子宮筋層の厚さにそれらを残す必要があり、女性はそれについて警告し、それを見る。

そのような患者のための本の著者を観察する素晴らしい経験は、子宮筋層の厚さにおけるIUDは、さらなる合併症なしに無関心の異物のように振る舞うことを示した。

子宮鏡滅菌

20年以上前、子宮鏡滅菌が最初に提案されましたが、これまでのところ、このアイデアは広く適用されていませんでした。どうやらこれは、これまでの子宮鏡殺菌の既存の方法のいずれも、低侵襲性、低コスト、可能な可逆性、効率性の高い割合と合併症の最小値を持つ、避妊の理想的な方法の要件を満たしていないいないという事実によるものです。過去10年間の子宮鏡手術の重要な進歩にもかかわらず、子宮鏡滅菌の問題は依然として完全に解決されていない。

子宮鏡滅菌の既存の方法は、破壊的および閉塞的の2つの主なカテゴリーに分けられる。

現在の破壊操作は効率が低く（57〜80％）、子宮の穿孔や腸へのダメージを含む深刻な合併症の可能性があるため、実際には実施されていません。破壊的方法には、硬化性物質、様々な医療用接着剤、卵管の狭窄部の電気凝固および低温硬化の子宮管の内腔への導入が含まれる。

十分な効果を得るためには、硬化剤を数回投与しなければならなかったが、それでもそのパーセンテージは低いままであり、多くの医師はこの技術を放棄した。さらに、80〜87％の効率を達成するために数回投与されるこれらの化学物質の起こり得る毒性合併症の問題は、まだ解決されていない。また、これらの物質が摂食時に卵管を介して腹腔内に入る効果についての明確な証拠はない。

医療用接着剤（メチルシアノアクリレート）は、卵管の口に達したときに迅速に重合し、卵管を介して腹腔内に流入するのを防ぐので、好ましい。薬物の反復投与の必要もない。

破壊物質は、子宮管の手術チャネルを通って導かれる特殊なカテーテルを介して子宮管の口に導入される。卵管の粘膜中の破壊物質の位置では、炎症プロセスが最初に起こり、次いで壊死および不可逆的線維症によって置換される。

近年、これらのカテーテルは、生殖技術におけるファローピウスチューブのカテーテル法の使用に関連して、著しく改善されている。

卵管の静脈部の電気外科的破壊は、子宮鏡の手術チャネルを通って行われる特殊電極によって行われる。子宮筋層の厚さが最小である場所で操作が行われるので、電流の強さおよび曝露期間を決定する際に問題が生じる。最初の研究では、この技術による有効性は80％であった。同時に、高いパーセンテージの失敗（35まで）が認められ、重度の合併症として、管の狭窄部における腸熱傷および卵管妊娠が挙げられた。

凍結術は、パイプ滅菌の目的で、また電気外科的破壊と同じ効率で使用された。曝露部位では、適切な生化学的および生物物理学的変化によって凝固壊死が起こる。長期間にわたる結果は、再狭窄のない暴露および閉塞部位での上皮の再生を示さなかった。

ファローピウス管の小孔の凝固のためのNd-YAGレーザーの使用に関するいくつかの研究がある。

したがって、異なるタイプのエネルギーの使用による方法の使用の有効性は、影響部位に送達されるエネルギーの量に依存する。不十分な量のエネルギーでは、破壊は不十分であり、かなりの量のエネルギーで隣接する器官への損傷が可能である。多数の研究にもかかわらず、子宮鏡滅菌中の熱的な破壊方法は、失敗および合併症の割合が高いので依然として信頼できるとはみなされない。

咬合法はより効果的であり（74〜98％）、重篤な合併症の可能性は低い。しかし、多くの場合の閉塞は不完全であり、または将来、咬合適合が切れるので、それらは理想からも遠く離れている。

咬合装置には2つのグループがあります。すなわち、予備的な形状をしたインチューブのらせん状のもので、形を整える手段です。

予備的な形状の内側管螺旋

最初のチューブ内スパイラルの1つは、ヒドロゲルプラグ（Pブロック）であり、これは端部に氷点下の分岐を有する長さ32mmのポリエチレン糸である。ヒドロゲルプラグがその中心に配置され、管腔に当たったときに膨潤し、卵管の壁に成長する。

チューブ内スパイラルの最も単純なモデルは、1986年にHamouによって提案された。これは直径1.2mmのナイロンのフィラメント（Hamou spiral）で表され、導体の間隙にパイプの間隙部分に導入された。スレッドの端部には、スパイラルの子宮腔又は腹腔への排除を防止するためのループがあり、必要に応じてそれを除去する。

Hosseinian et al。1976年に、彼らはパイプの壁にそれを固定する4つの金属スパイクとポリエチレンプラグで構成されたチューブ内スパイラルのより複雑なモデルを提案しました。

その場で形を取る手段

シリコーンポリマーは、その口から管腔に導入され、その後、ゴム製の閉鎖具が管の口（Ovablock）に挿入される。この手順は1970年エルブを提供し、この技術は、特定の困難なことであるが、それは組織内に浸透しない以外シリコーンは、他の化学物質よりも安全であり、そして上皮の破壊が最小限であるように、そのような滅菌は可逆的です。長期的な結果は、74.3〜82％の症例においてそのようなツールの有効性を示した。

記載された子宮鏡滅菌法の個々の特徴に加えて、子宮鏡検査そのものに関連する困難がある。

• 子宮管の口の痙攣;
• 粘液、血栓、子宮内膜のスクラップによる子宮腔の不十分な検査;
• 様々なタイプの子宮内病理、子宮隅部の領域へのアクセスを妨げる。
• 拡大する子宮の不適切な選択。

従って、子宮鏡滅菌の既存の方法のどれもが広く適用されていない。この分野の研究は継続しています。

卵管のカテーテル法およびphalloscopy

卵巣管を不妊症患者にカテーテル挿入しようとする試みは、盲目的にXIX世紀にかけて始まったが、しばしば不成功であり、合併症を伴った。子宮鏡検査の出現により、卵管のカテーテル挿入のプロセスを視覚的に監視することが可能になった。最初に、滅菌するために管内管の閉塞のために手順を実施した。卵管間質カードの開通性を評価するために使用される以下のカテーテル卵管スチールで、次いで - 体外受精：卵管腔への受精卵又は胚移植。

ほとんどの研究者は、不妊の卵管因子を有する女性では、近位部の子宮管の閉塞が20％の症例で明らかになっていることに注目している。Donnez and Casanas-Roux（1988）は、再建手術または子宮摘出術の後に卵管の近位部の研究において、卵管の間質部門の以下のタイプの病理を明らかにした：

• 結節性胸鎖炎;
• 線維症;
• 子宮内膜症;
• ポリープ;
• 偽偽症（子宮内膜の破片、組織、粘液、攣縮）。

hysterosalpingographyでは、偽陽性の結果は20〜30％であり、卵管の近位部分の偽関節はしばしば診断されることはよく知られている。この病理を除外または確認するために、卵管のカテーテル挿入が提案された。

ファロピオ管のカテーテル挿入には様々なカテーテルモデルを用いたが、最も最適なのは血管造影の実践から借りたカテーテルであった。端部で膨張したバルーンを有するこの可撓性のあるカテーテルを、ファローピウス管の等尺部に注入し、バルーンを膨張させる。この技術は、経頸部バルーン穿通術と呼ばれています。

片山子宮のcateterセット、クック子宮授精cateterセット（COOK OB / GYN、スペンサー、IN）：現在、卵管のカテーテル法のために、主に以下のカテーテルを使用しています。

カテーテルは、硬質または軟質の子宮鏡の手術チャネルを通して挿入され、子宮管の子宮に供給され、次に腹腔鏡の制御下で子宮管の管腔内で行われる。必要であれば、このカテーテルを通してインジゴカルミンを投与して子宮管の開存性を確認することができる。

手術は気管内麻酔下で行われる。同時の腹腔鏡検査による視覚検査は、カテーテルの動作を制御するだけでなく、骨盤臓器の状態を評価することも可能にする。

管状カテーテル法で得られた結果は、いくつかの研究者の意見では、この方法は、in vitro受精の必要性に対処するためにファローピウス管の近位部分を閉塞するための最初のものでなければならないことを確認している。最良の結果はThurmond et al。（1992）：卵管のカテーテル挿入効率は17-19％、子宮妊娠は45-50％、子宮外妊娠は8％であった。したがって、多くの場合、卵管のカテーテル挿入は、卵管の狭窄部の開存性を回復させるための顕微手術の代替として役立ち得る。

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