子宮内膜の切除（切除）

子宮内膜の切除（切除）

再発して貧血につながる子宮出血（月経過多および過食症）は、しばしば子宮の除去の指標となる。ホルモン療法は必ずしも肯定的な効果を与えるとは限らず、一部の女性には禁忌である。長年にわたって、子宮摘出を避けるために子宮出血を治療するための様々な方法が研究されてきました。子宮内膜の切除は、1937年にBardenheuerによって最初に提案された。その本質は、子宮内膜の全体厚さおよび子宮筋層の表面部分を除去することにある。これを達成するために、異なる年に異なるキャンペーンが提案されました。化学的および物理的方法が最初に開発された。したがって、1947年のRongyは、ラジウムが子宮に導入されたと報告しています。Droegmuller et al。1971年には、子宮内膜を破壊するために凍結切除が用いられた。その後、この考え方はV.N. Zaporozhanaと共著者。ShenkerとPolishuk（1973）は、子宮内膜を破壊して子宮腔に感染させる目的で、子宮腔に化学物質を注入した（1982、1996）。熱水を子宮腔に導入する試みがなされたが、この技術は熱的合併症のために使用されなかった。

1981年に、Goldrath et al。Nd-YAGレーザーを用いた子宮内膜の子宮内膜光気化は、二次性無月経につながるすべての子宮内膜の破壊からなる接触技術によって行われた。その時以来、子宮内膜の切除に関する論文の数は急速に増加している。

1987年に、Lefflerは非接触技術（いわゆる漂白技術）であるレーザーアブレーションの修正を提案した。

その後、hysteroresectoscopyの導入で再び大幅に子宮内膜切除のためにそれを使用するという点を含め、手術子宮への関心を高めました。第1のLED、特に最後の5〜10年間の内視鏡機器の1983改善、（高電圧発生器、異なる電極のセット、一定の圧力と同時吸引流体と流体の連続的な供給のための装置）に子宮内膜切除デCherneyとポランためhysteroresectoscopy使用することが提案子宮内膜の広い範囲の電気的切除に至る。

現在、子宮内膜の切除（切除）の2つの方法が最も頻繁に使用されている：レーザーおよび電気外科。

しかし、新しい技術の探索が続けられている。1990年、Phippsらは、子宮内膜の切除のための高周波電磁エネルギーの使用を提案した。この方法は、子宮腔内に挿入された特殊な導体による子宮内膜（基底層を含む）の加熱に基づいている。これは、12枚の板状電極（VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System）を先端に備えたプラスチックバルーン付きの使い捨て導体です。

43℃を超える温度では、暴露の持続時間に依存して、人体の組織は、タンパク質の変性および細胞損傷の結果として不可逆的変化を受けることが知られている。VESTAガイドが子宮腔に挿入され、電極が子宮壁の表面に接近するまで空気が圧縮され、次に電力供給装置がオンになる。子宮内膜を75℃に加熱し、治療作用の時間は、電極のプレートが子宮の壁の表面と完全に接触して4分である。この技術は、子宮鏡検査の使用を必要としない。研究によれば、この技術の有効性はかなり高いが、それでも広範な用途は見出されておらず、そのような治療の遠隔の結果は未知である。

1995年に、Loftierは、ラテックスバルーン内の発熱体を用いて子宮内膜を切除する技術を提案した。このバルーンをアプリケータの先端の子宮腔に入れる[Cavaterm（Wallsten MEDICAL）]。バルーンを子宮腔に挿入した後、グリセロールを注入した後、発熱体をオンにして、バルーン内でグリセリンを加熱させ、バルーン表面の温度を75℃にする必要がある 著者の意見では、このような技法は、この場合、子宮腔内に十分な圧力を作り、維持することが不可能であるため、手術不能な子宮癌または子宮の穿孔のために示される。破壊ゾーンは4〜10mmで、施工に必要な施工時間は6〜12分です。多くの著者は、この手法の有効性を90％で評価しています。

これまで、婦人科医は、子宮内膜の切除とみなされる用語と「子宮内膜切除」という用語を使用する用語についてはっきりしていません。子宮内膜の切除 - 子宮内膜の全厚の破壊 - は、レーザーおよび電気外科手術であり得る。この操作では、組織学的検査のために組織を採取することは不可能である。子宮内膜の切除 - 子宮内膜全体の厚さの切除 - は電気外科的でしかない。切断メッシュは粘膜全体を削りくずの形で切る。このタイプの手術では、切除された組織の組織学的検査を行うことが可能である。

子宮内膜は、再生能力の高い組織です。これらの治療法の効果を得るためには、基底層および腺を破壊することによって子宮内膜の修復を防ぐことが必要である。

今まで、子宮内膜の切除または切除のための明確な適応症は依然として存在しない。同時に、ほとんどの内視鏡外科医は、これらの外科的介入の適応症は以下の条件を含むと考えている。

1. 再発、多量、頻繁な子宮出血、保守的治療法の無効、および35年以上の年齢の患者の内部生殖器の悪性病理に関するデータの欠如。
2. 閉経前および閉経後女性における患者における再発性過形成性子宮内膜プロセス。
3. ホルモン療法が不可能な場合、閉経後の子宮内膜の増殖過程。

一部の医師は、子宮内膜の閉経後のアブレーション（切除）における再発子宮内膜過形成のプロセスを持つ患者は、ほぼこのグループ内のすべての患者は、1つまたは両方の卵巣（通常gormonosekretiruyuschie構造）で病理学的プロセスを特定し、腹腔鏡adnexectomyと結合することをお勧めであると信じています。

一部の内視鏡医は、ホルモン補充療法による子宮内膜の剥離、月経前症候群および出血を推奨しています。しかし、この問題は依然として議論されている。

子宮内膜のアブレーション（切除）を保持するかどうかを決定するには、離れて一般的な臨床検査から子宮出血の他の原因を除外することが必要です。したがって、必要な研究の数は、甲状腺、ホルモン状態、頭蓋撮影（セッラ）が挙げられます。調査計画はまた、子宮頸部、コルポスコピーおよび骨盤超音波膣および卵巣の子宮の大きさ、子宮内膜の厚さ、筋腫の存在および位置、それらのサイズおよび状態に関する追加情報を提供腹部膜センサの粘膜から採取した細胞学的スミアを含みます。子宮腔のサイズが大きいと深い腺筋症のため故障率や合併症を増加させました。

子宮内膜の切除（切除）の適応症は、以下の要因を考慮して策定される：

1. 女性が生殖機能を維持したくない。
2. 子宮摘出術（子宮を救うことを望んでいる）からの拒否、またはオープンメソッドによる実装の危険性。
3. 子宮の大きさは、妊娠10〜12週以内である。

禁忌。子宮筋腫の存在は、子宮内膜の切除（切除）に対する禁忌とはみなされませんが、節のいずれも4-5cmを超えていなければ、手術は禁忌です。子宮摘出の逆の表示も禁忌である。

子宮内膜の切除（切除）は無月経および滅菌を保証しない。この患者に警告する必要があります。

子宮腔の状態、その大きさおよび輪郭を、子宮粘膜および子宮頸管の組織学的検査を用いて評価して、それらの異常な変化を排除するための予備的な子宮鏡検査。子宮内膜の異常な変化および内生殖器の悪性の損傷を有する女性は、子宮内膜の切除（切除）を受けてはならない。

子宮内膜の調製。Nd-YAGレーザービームと、電気外科用ループおよびボール電極からの電気エネルギーが、組織を4-6mmの深さまで破壊することが証明されている。同時に、正常な月経周期であっても、子宮内膜の厚さは、増殖の初期段階で1mmから分泌段階で10〜18mmまで変化する。したがって、子宮内膜の切除（切除）の最適な結果を得るためには、その厚さは4mm未満でなければならない。このためには、増殖の早期段階で手術を行うべきであり、患者と医師の両方にとって必ずしも便利ではない。

一部の著者は、手術直前に子宮の機械的または真空摘出を行うことを提案し、子宮内膜の薬物抑制に対する有効な選択肢であると考えている。この手技は安くて手頃な価格になり、ホルモン療法の多くの望ましくない副作用を回避します。さらに、この操作は、月経周期の日に関係なく実行することができ、切除直前の子宮内膜の組織学的検査を可能にする。

しかしながら、多くの外科医は、掻爬術は子宮内膜の不十分な薄層化を与え、したがって、ホルモンの助けを借りて子宮内膜を調製することを好むと信じている。ホルモン製剤は、子宮への血流を損ない、その空洞の大きさを減少させる以外場合、子宮内膜アブレーションそれ（切除）のホルモンの抑制は、微妙な子宮内膜を用いて行うことができます。これにより、手術時間が短縮され、血管床の重大な流体過負荷のリスクが低減され、成功した結果の割合が増加する。

本書の著者によると、子宮内膜（レーザーまたは電気外科）の切除が計画されている場合、および妊娠7〜8週間を超える子宮サイズの場合には、ホルモンの準備が必要です。ループ電極による子宮内膜の切除が計画されている場合は、ホルモンの準備を行う必要はありません。

GnRHアゴニスト（ゾラデックス、子宮の大きさに応じDekapeptil 1-2注射）、antigonadotropnymホルモン（4~8週間毎日ダナゾール400-600ミリグラム）又はプロゲストゲン（ノルエチステロン、酢酸メドロキシプロゲステロン、：異なるトレーニングホルモン調製物を使用するためにノルコルト10mg /日、6-8週間）など。

重要な組織の瞬間（特に初心者の内視鏡専門医）：必要な器具セット、子宮腔を十分に引き伸ばすための液体培地、電極と使用エネルギーのパラメータの正しい選択など

必要な設備とツール

1. 電極および高周波電圧発生器を備えたヒステリシス・スコープスコープ。
2. 手術中の子宮鏡を用いたNd-YAGレーザー。
3. 子宮腔の拡張のためのソリューションと、同時吸引（endomat）を伴う一定圧力下でのそれらの供給のためのシステム。
4. 光源、好ましくはキセノン。
5. モニター付きカムコーダー。

視野角30°の望遠鏡を使用することをお勧めしますが、これは外科医の経験と習慣によって異なります。操作の安全性、正確さ、正確さのために非常に重要なのは、ビデオモニタと強力な光源の使用です。

環境の拡大 大部分の内視鏡医は、液体が手術の経過を制御するのが容易である一方で、流体が明確な概観を提供するので、子宮内膜検査による子宮内膜の切除（切除）を行うことを好む。ガリナートだけが、子宮内膜切除における子宮腔の拡張としてのCO ₂の使用を推奨している。

子宮腔の拡張のための流体の選択は、提案された手術方法に依存する。非電解液必要電気操作ときレーザー光線は、単純な液体を使用することができる場合には、（1.5％グリシン、5％グルコース、reopoligljukin、polyglukinら） - セキュリティのために生理食塩水、ハルトマン液、等、動作は送り速度を忘れてはなりません子宮腔内の流体圧力は、常に可能な合併症を避けるために、入力されたと派生流体の量を監視します。子宮腔内の圧力は、40〜100mmHgの範囲にあるべきである。

子宮内膜の電気外科的切除のために、大部分の外科医は、8mm径の切断ループを使用して、4mm半径内の組織を1回の切除で除去し、同じ領域の繰り返し通過を回避する。より小さい直径のループ（4または6 mm）を使用する場合、最適な結果を得るには、同じセクションを2回交差させる必要があり、操作中に危険が生じます。しかし、これらのループは、到達困難な場所（卵管の領域）での作業に便利です。ここでは、これらの場所での子宮筋層の厚さが4 mmを超えないので、特に注意する必要があります。熱傷組織の損傷の深さは、ループのサイズだけでなく、組織への曝露時間および使用される電流のパワーにも依存する。高出力でのループのゆっくりした動きは、組織に著しい損傷を与える。電流は切断モードで100〜110 Wでなければなりません。

子宮内膜の切除は、ボールまたは円筒形電極を用いて行われる。その形状は、子宮の内面に最もよく似ています。これにより、損傷の深さがより小さい手術を迅速に行うことができます。ボール電極と円筒電極を使用する場合、凝固モードでは75Wの電流が使用されます。

いくつかの医師は、子宮の穿孔を防ぐ技術を習得する初期段階において、子宮内膜のアブレーション（切除）を腹腔鏡検査の管理下で行うべきであると考えている。

子宮内膜と腹腔鏡検査との共同切除（切除）は、以下の状況でも推奨される。

1. 子宮内膜切除術に伴う大型の深部筋節の切除。
2. 殺菌。この場合、滅菌が最初に行われ、次いで、子宮内膜の切除（切除）が行われ、卵管を介して腹腔内への流体の侵入を防止する。
3. 子宮内膜の切除（切除）：子宮内に2つの脚を有する子宮または厚い中隔を有する患者における子宮内膜の切除。

子宮内膜の切除（切除）後（電気外科およびレーザーの両方）、完全な無月経はすべてに現れない。手術前の女性は、良好な結果が低体温症（月経出血の有意な減少）と考えられることを警告しなければならない。異なる著者によると、無月経は症例の25〜60％に記録されています。手術の効果は、手術した患者の約80％において1〜2年間維持される。

手術の結果は、患者の年齢、子宮腔の大きさ、腺筋症の存在によって影響される。最良の結果は、50歳以上の子宮サイズの小さい女性で得られた。現在、子宮内膜の再切除について多くの研究が行われている。

完全な無月経であっても、子宮内膜切除後に妊娠するリスクは維持されるため、生殖年齢の患者には手術前に滅菌するように勧められます。そこ子宮外妊娠の危険性もあり、そしてによる子宮の血液供給の低下に子宮内妊娠の場合（例えば、胎盤真の増加のリスクを増加させる）、胎児および胎盤発達の違反であってもよいです。これらの問題については、女性に知らせる必要があります。

子宮内膜の切除後、ホルモン補充療法は禁忌ではない。

麻酔 手術は、通常、一般的な静脈内麻酔または硬膜外麻酔下で行われる。手術が腹腔鏡検査と共に行われる場合、気管内麻酔が使用される。

子宮内膜の電気外科切除法

小さな婦人科手術のように、患者は手術椅子に位置する。子宮の位置とその大きさを決定する予備的な二重検査。外部生殖器を処理した後、子宮頸部は弾鉗子で固定され、頸管はGegar拡張器によってNo.9-10に広げられます（切除鏡モデルとその外側ケーシングのサイズに依存します）。深刻な合併症を避けるために、患者にはトレパリンブルグの頭部方向の腸伸延のための位置が与えられる。作業を始める前に、灌漑システムに空気がなく、電線の完全性と完全性、接続の正確さを確認することが重要です。

この後、再切除鏡を子宮腔に挿入する。子宮の両側が詳細に検査され、特に手術の前に診断的な子宮鏡検査が行われない場合は特に注意が必要です。子宮内膜ポリープまたは小型粘膜下節の検出は、手術に対する禁忌として役立たない。中隔が子宮腔または双子葉の子宮内で診断された場合、その手術は廃棄されないが、技術をわずかに変更することによって非常に注意深く実施される。悪性腫瘍の疑いがある子宮内膜の領域を同定する場合、これらの病変の標的生検を行い、組織学的検査の結果が得られるまで操作を延期する。

最初に、ポリープまたは筋腫節（もしあれば）がループ電極によって切除される。除去された組織は、組織学的検査のために別々に送付されなければならない。その後、子宮内膜の実際のアブレーション（切除）が始まります。

ECでは、次のいずれかの手順が使用されます。

1. 子宮内膜の切除。球形または円筒形の電極は、反対方向のアイロンをかけた（破線の）運動、75Wの出力、凝固レジームを生成する。
2. ループ電極による子宮内膜の切除。endometryは上から下に向かって全面的にチップの形で切断され、現在のパワーは80〜120W、切断モードです。
3. 結合されたメソッド。後壁、前壁、子宮の底の子宮内膜の切除を3〜4mmの深さまでループで行う。子宮壁のより薄い部分（子宮管の角および側壁の領域）は、切除を受けず、もしそれらが施されるならば、小さなループである。切除された組織片は、子宮腔から除去される。次いで、ボール又はシリンダ、及び凝固モードでAC電源に電極を交換 - 電極（下部電極、少ない電流容量）の大きさに応じて、凝固領域卵コーナー、側壁及び出血血管を実施します。

手術の終了時に、子宮内圧は徐々に低下し、それらが見出されると、残りの出血血管が凝固する。

操作技術。これらの技術のいずれかを使用すると、子宮の底部および管の角度の領域から始める方がよい。これらは最も不快な領域なので、除去された組織の部分が視界を閉じる前にそれらを切除する方がよい。

子宮筋層に見えるようになるまで、卵管の口の周りの底面および小規模のシェービング運動に沿って掬い上がり運動を行う。穿孔や出血のリスクを最小限に抑えるために、子宮のさまざまな部分での子宮筋層の厚さの違いについて常に覚えておく必要があります。子宮腔の操作は、電極が常に視野に入るように行う必要があります。子宮筋腫および卵管の小孔の分野では、合併症（特に外科医）を防ぐためにボール電極を使用する方がよい。

治療子宮底領域と卵管の動作の口の後に、その視認性を損なう、子宮頸管及び後壁まで切除組織片として、子宮の後壁に行われます。したがって、調査の悪化の前に後壁を処理する必要があります。

ループ電極の外科医への動きは、後壁全体から子宮内膜を切除し、その後、前端から切除する。薄い子宮内膜を有する円形筋線維の視覚化の前に子宮内膜の十分な切除が2-3mmの深さである。より深い切除は、出血のリスクと血管床の流体過負荷の危険性がある大血管に対する損傷のリスクがあるため、推奨されない。

大きな血管束に損傷を与える可能性があるので、側壁との作業は注意深く浅くなければならない。これらの領域はボール電極で取り扱う方が安全です。手術中およびその終わりに、除去された組織片は、鉗子または小さなキューレットによって子宮腔から除去される。これは、子宮の穿孔を避けるために非常に慎重に行う必要があります。

ハウジング内に切断ループのレゼクトスコープの移動を行わない（下から子宮頸部に）全長にわたって子宮内膜の完全切除下で行われる他の技術を使用し、ゆっくりと子宮から自分自身を抽出するレゼクトスコープすることが可能です。この手順では、視力を妨げる組織の長い断片が形成され、切断のたびにそれらを子宮腔から除去しなければならない。

この技術の利点は、子宮腔が常に切除された組織を含まないことである。

欠点は、手術や出血を長くするレゼクトスコープを取り外す必要があるたびに起こることです。

いずれの方法においても、子宮頸管の閉鎖を避けるために、子宮内膜の切除を停止し、内咽頭に対して1cmに達しないようにすべきである。

子宮内膜の切除における特別な注意は、帝王切開後の子宮の下部の傷跡を有する患者に値する。この場所の壁は薄くすることができるので、切除は非常に浅くすべきであり、またはボール電極で表面凝固を行う必要がある。

血管の出血が増加すると、子宮腔内の過度の圧力を増加させないために、手術中に子宮頚部に筋肉減量製剤を少量ずつ定期的に注入することが推奨される。医師の中には、10 mlの生理食塩水に2 mlのオキシトシンを希釈し、必要に応じて1-2 mlを子宮頸部に加えることを勧めている医師もいます。

子宮内膜のレーザーアブレーション法

手術中は、患者と外科医に特別な眼鏡をかけてください。第1に、子宮内膜の状態の評価、子宮の壁の寛解、子宮腔の大きさ、病理学的介在物の存在を伴う子宮腔の一般的検査。次いで、レーザ光ガイドは、子宮鏡の操作チャネルを通過する。

レーザー作用の2つの方法がある：接触および非接触。

接触技術。レーザー先端は、卵管の子宮の領域の子宮内膜表面に適用され、レーザーはペダルを押すことによって活性化され、光ガイドは、子宮内膜の表面に沿って子宮頸部に向かって引かれる。これにより、右手は常に光ガイド上に押されてそれを服用し、子宮鏡は左手で保持される。ファイバーの出射端は、常に視野の中心にあり、子宮の壁と接触している必要があります（赤く点灯しています）。この場合、平行な畝は黄褐色に形成される。全体子宮腔まで子宮の後壁の卵管の口は、正面、側面、および（少なくとも）の周りに作成典型的には、第一の畝は、黄褐色の溝付き表面とはなりません。無月経が計画されている場合は、内喉のレベルまで子宮の内面の治療を行い、そうでなければ、レーザービームを内咽頭まで8〜10mmの距離で止める。

気化中、多くの気泡および子宮内膜の小さな破片が形成され、視力を悪化させる。このような状況では、すべてが液体の流れによって洗い流され、レビューが改善されなくなるまで待つ必要があります。

この技術では、レーザ光ガイドの出射端のサイズが小さいため、操作に時間がかかり、欠点と考えられる。

非接触技術。レーザ光ガイドの放射端は、触れずにできるだけ近く子宮壁の表面を通過する。この場合、光ガイドを子宮壁の表面に垂直に向けることを試みる必要がある。子宮の壁の処置の順序は、接触法の場合と同じである。レーザーエネルギーに曝されると、凝固の場合のように子宮内膜が白く膨潤する。これらの変化は接触技術よりも顕著ではない。子宮腔は寸法が小さいので、レーザー光ガイドを表面、特に子宮の下部の領域に垂直にすることは非常に困難です。これに関連して、接触と非接触の2つの方法の組合せがしばしば用いられる。

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