子宮内膜切除術（アブレーション）

子宮内膜切除術（アブレーション）

子宮出血（月経過多および不正子宮出血）は再発性で貧血を引き起こし、多くの場合子宮摘出の適応となります。ホルモン療法は必ずしも良い効果があるとは限らず、一部の女性には禁忌です。研究者は長年、子宮摘出を避けるために子宮出血を治療するさまざまな方法を探してきました。子宮内膜アブレーションは、1937年にBardenheuerによって初めて提案されました。その本質は、子宮内膜の全層と子宮筋層の表層部分を除去することです。これを達成するために、長年にわたりさまざまなアプローチが提案されてきました。最初は化学的および物理的方法が開発されました。たとえば、1947年にRongyは子宮腔内へのラジウムの導入について報告しました。1971年にDroegmullerらは凍結破壊法を使用して子宮内膜を破壊しました。このアイデアは後にVN Zaporozhanらの研究で発展および改良されました。 （1982、1996）など。シェンカーとポリシュク（1973）は、子宮腔内に化学物質を注入して子宮内膜を破壊し、子宮腔を閉鎖させるという方法を考案した。子宮腔内に温水を注入する試みも行われたが、熱による合併症の発生が懸念されたため、この方法は採用されなかった。

1981年、ゴールドラスらは、Nd-YAGレーザーを用いた接触法による子宮内膜光蒸発術を初めて実施しました。この方法では子宮内膜全体が破壊され、続発性無月経が誘発されます。それ以来、子宮内膜アブレーションに関する研究は急速に増加しています。

1987 年、レフラーはレーザーアブレーションの改良法である非接触法 (いわゆるブリーチング法) を提案しました。

その後、子宮切除鏡の導入により、子宮内膜切除術への関心が再び大幅に高まり、子宮鏡手術への応用もその一つとなりました。1983年、デ・チャーニーとポランは初めて子宮内膜切除術に子宮切除鏡を用いることを提案しました。特に過去5～10年間の内視鏡機器の改良（高周波電圧発生器、各種電極、一定圧力による持続的な液体供給と同時吸引装置）により、子宮内膜電気切除術は広く使用されるようになりました。

現在、子宮内膜のアブレーション（切除）に最も一般的に使用されている 2 つの方法は、レーザーと電気外科手術です。

しかし、新たな方法の探求は続いています。1990年、Phippsらは子宮内膜アブレーションに高周波電磁エネルギーを用いることを提案しました。この方法は、子宮腔内に挿入された特殊な導体を用いて子宮内膜（基底層を含む）を加熱するものです。この導体は使い捨てで、先端には12枚の板状電極を備えたプラスチックバルーンが取り付けられています（VALLEYLAB VESTA DUB治療システム）。

43℃を超える温度では、曝露時間にもよりますが、人体の組織はタンパク質の変性や細胞の損傷により不可逆的な変化を起こすことが知られています。VESTA導体を子宮腔に挿入し、電極が子宮壁の表面に密着するまで空気を送り込み、その後、電気装置の電源を入れて電力を供給します。子宮内膜は75℃に加熱され、電極板が子宮壁の表面に完全に接触した状態で4分間治療効果が得られます。この方法では、子宮鏡検査は必要ありません。研究によると、この方法の有効性は非常に高いものの、まだ広く応用されておらず、長期的な治療結果も不明です。

1995年、ロフティエはラテックスバルーン内の加熱素子を用いた子宮内膜アブレーション法を提案した。このバルーンはアプリケーター[Cavaterm（Wallsten MEDICAL）]の先端に装着され、子宮腔内に配置される。バルーンを子宮腔内に挿入後、グリセリンを注入し、加熱素子をオンにすると、バルーン内のグリセリンが加熱され、バルーン表面の温度は75℃になる。著者によると、この方法は手術不能な子宮癌または子宮穿孔に適応される。これらの症例では、子宮腔内に十分な圧力を発生させ、維持することが不可能だからである。破壊領域は4～10mmで、その形成に必要な適用時間は6～12分である。多くの著者は、この方法の有効性を90％と推定している。

婦人科医の間では、子宮内膜アブレーションとは何を指すのか、また「子宮内膜切除術」という用語をいつ用いるべきなのかという用語の解釈が現在も明確ではありません。子宮内膜アブレーション（子宮内膜全体の破壊）は、レーザー手術と電気メス手術の2種類があります。これらの手術では、組織学的検査のために組織を採取することはできません。一方、子宮内膜切除術（子宮内膜全体の切除）は電気メス手術のみで可能です。この手術では、切開ループを用いて粘膜全体を削り取るように切除します。この手術では、切除した組織の組織学的検査を行うことができます。

子宮内膜は再生能力の高い組織です。これらの治療法の効果を得るには、子宮内膜の基底層と腺組織を破壊し、再生を阻害する必要があります。

現在まで、子宮内膜アブレーションまたは切除の明確な適応は確立されていません。しかしながら、内視鏡外科医の多くは、これらの外科的介入の適応として以下の疾患が挙げられると考えています。

1. 保存的治療法が無効であり、35歳以上の患者における内生殖器の悪性病理に関するデータが存在しない、再発性、重度、長期的、頻繁な子宮出血。
2. 閉経前および閉経後の患者における子宮内膜の再発性過形成プロセス。
3. ホルモン療法が不可能な閉経後における子宮内膜の増殖プロセス。

閉経後期間中の子宮内膜の再発性過形成の場合、このグループのほぼすべての患者は片方または両方の卵巣（通常はホルモン分泌構造）に病的プロセスがあるため、子宮内膜のアブレーション（切除）と腹腔鏡による付属器切除術を組み合わせることが望ましいと考える医師もいます。

一部の内視鏡医は、月経痛、月経前症候群、ホルモン補充療法による出血に対して子宮内膜アブレーションを推奨していますが、この問題は依然として議論の的となっています。

子宮内膜アブレーション（切除）を行うかどうかを決定する際には、一般的な臨床検査に加え、子宮出血の他の原因を除外する必要があります。そのため、甲状腺検査、ホルモン状態、頭蓋骨（トルコ鞍）のX線検査が必須検査となります。検査計画には、子宮頸部粘膜から採取した塗抹標本の細胞診、膣鏡検査、膣および腹部のセンサーを用いた骨盤内臓器の超音波検査も含まれます。これらの検査により、子宮の大きさ、子宮内膜の厚さ、筋腫リンパ節の有無と位置、その大きさ、卵巣の状態に関する追加情報が得られます。子宮腔が大きく、子宮腺筋症が深部にある場合、失敗率と合併症の割合が高くなります。

子宮内膜アブレーション（切除）の適応は、以下の要素を考慮して決定されます。

1. 女性が生殖機能を維持することを望まないこと。
2. 子宮摘出手術の拒否（子宮を温存したいという希望）または開腹手術で手術を行うことの危険性。
3. 子宮の大きさは妊娠10～12週以内です。

禁忌：子宮筋腫は、リンパ節が4～5cmを超えない限り、子宮内膜アブレーション（切除）の禁忌とはみなされません。それを超える場合は、手術は禁忌となります。子宮脱も禁忌とみなされます。

子宮内膜アブレーション（切除）では無月経や不妊症が保証されるわけではないので、患者にはこの点について警告する必要があります。

子宮鏡検査は、子宮腔の状態、大きさ、輪郭を評価するために事前に実施されます。子宮粘膜と子宮頸管の組織学的検査により、これらの粘膜の非典型的変化を除外します。子宮内膜の非典型的変化が既に認められる場合や、内性器に悪性病変がある場合は、子宮内膜アブレーション（切除）を行うことはできません。

子宮内膜の準備。Nd-YAGレーザー光線と電気メスループおよびボール電極からの電気エネルギーは、4～6mmの深さまで組織を破壊することが証明されています。同時に、正常な月経周期においても、子宮内膜の厚さは増殖期初期の1mmから分泌期の10～18mmまで変化します。したがって、子宮内膜のアブレーション（切除）で最適な結果を得るには、その厚さを4mm未満に抑える必要があります。これを実現するには、増殖期初期の段階で手術を行う必要がありますが、これは患者と医師の双方にとって必ずしも都合が良いとは限りません。

一部の研究者は、子宮内膜の薬物抑制に代わる効果的な選択肢として、手術直前に機械的掻爬術または吸引式子宮掻爬術を行うことを提案しています。この場合、手術費用が安価になり、よりアクセスしやすくなり、ホルモン療法に伴う多くの望ましくない副作用を回避できます。さらに、月経周期に関係なく手術を行うことができ、切除直前に子宮内膜の組織学的検査を行うことができます。

しかし、多くの外科医は掻爬術では子宮内膜が十分に薄くならないと考え、ホルモン療法を用いて子宮内膜を前処置することを好みます。ホルモン療法によって子宮内膜を抑制すれば、最も薄い子宮内膜でもアブレーション（切除）を行うことができます。さらに、ホルモン療法は子宮への血流を悪化させ、子宮腔を縮小させます。これにより手術時間が短縮され、血管床への重大な体液過剰のリスクが軽減され、手術の成功率が向上します。

本書の著者によると、子宮内膜アブレーション（レーザーまたは電気メス）を予定しており、かつ子宮が妊娠7～8週以上大きい場合は、ホルモン剤による準備が必要である。ループ電極を用いた子宮内膜切除を予定している場合は、ホルモン剤の準備は不要である。

ホルモン製剤の目的で、GnRHアゴニスト（ゾラデックス、子宮の大きさに応じてデカペプチル1～2回の注射）、抗ゴナドトロピンホルモン（ダナゾール400～600 mgを4～8週間毎日投与）、ゲスターゲン（ノルエチステロン、メドロキシプロゲステロンアセテート、ノルコルト10 mgを6～8週間毎日投与）など、さまざまな薬剤が使用されます。

重要な準備ポイント（特に内視鏡初心者の場合）：必要な器具一式、子宮腔を拡張するための十分な量の液体媒体、電極の正しい選択、使用するエネルギーのパラメータなど。

必要な機器とツール

1. 電極と高周波電圧発生器を備えた子宮切除鏡。
2. 子宮鏡手術を伴う Nd-YAG レーザー。
3. 子宮腔を拡張するためのソリューションと、一定の圧力と同時吸引によるそれらの送達システム（エンドマット）。
4. 光源はキセノンが望ましい。
5. モニター付きビデオカメラ。

視野角30°の望遠鏡の使用が推奨されますが、これは外科医の経験と習慣によって異なります。手術の安全性、正確性、そして正確性を確保するには、ビデオモニターと強力な光源の使用が非常に重要です。

拡張剤。多くの内視鏡医は、液体子宮鏡を用いた子宮内膜アブレーション（切除）を好みます。これは、液体を使用することで明瞭な観察が可能になり、手術操作が容易になるためです。子宮内膜アブレーションの拡張剤_{としてCO2の使用を推奨しているのは、ガリナット氏のみです。}

子宮腔拡張に使用する液の選択は、手術方法によって異なります。電気メス手術では非電解質溶液（1.5%グリシン、5%グルコース、レオポリグルシン、ポリグルシンなど）を使用し、レーザー手術では生理食塩水、ハルトマン液などのシンプルな液を使用できます。手術の安全性を確保するため、子宮腔内への液の供給速度と内圧を常に把握し、術後合併症を回避するために、注入量と除去量を常に監視する必要があります。子宮腔内圧は40～100mmHgの範囲に維持する必要があります。

子宮内膜の電気外科切除では、ほとんどの外科医が直径8 mmの切断ループを使用し、半径4 mm以内の組織を1回の切開で除去することで、同じ領域を再び通過することを回避します。より小さい直径（4または6 mm）のループを使用する場合、最適な結果を得るために同じ領域を2回通過する必要があり、手術中に危険が生じます。ただし、これらのループは、届きにくい場所（卵管の口の領域）での作業に便利です。これらの場所では子宮筋層の厚さが4 mmを超えないため、特に注意する必要があります。組織の火傷の深さは、ループのサイズだけでなく、組織への露出時間と使用する電流の値にも依存します。ループを高出力でゆっくりと動かすと、組織に大きな損傷を与えます。切断モードでの電流値は100〜110 Wである必要があります。

子宮内膜アブレーションは、球状電極または円筒状電極を用いて行われます。これらの電極は子宮の内面に最も適合する形状をしており、迅速な手術と少ない損傷で手術を行うことができます。球状電極および円筒状電極を使用する場合、凝固モードでは75Wの電流が使用されます。

子宮穿孔を防ぐ技術を習得する初期段階では、腹腔鏡による制御下で子宮内膜のアブレーション（切除）を行うべきだと考える医師もいます。

以下の状況では、子宮内膜アブレーション（切除）と腹腔鏡検査の併用も推奨されます。

1. 子宮内膜切除とともに、大きく深い筋腫リンパ節を切除します。
2. 不妊手術。この場合、まず不妊手術を行い、次に子宮内膜のアブレーション（切除）を行い、卵管を通って腹腔内に液体が入るのを防ぎます。
3. 双角子宮または厚い子宮中隔を持つ患者における子宮内膜アブレーション（切除）。

子宮内膜アブレーション（切除術）（電気メスおよびレーザー）後、完全な無月経はすべての人に起こるわけではありません。手術前に、月経過少（月経血量の大幅な減少）は良好な転帰とみなされることを女性に説明する必要があります。多くの研究者によると、無月経は症例の25～60%に認められます。手術の効果は、術後の約80%で1～2年持続します。

患者の年齢、子宮腔の大きさ、子宮腺筋症の有無は手術結果に影響します。子宮が小さい50歳以上の女性では、最良の結果が得られます。現在、反復子宮内膜アブレーションに関する多くの研究が発表されています。

完全無月経であっても、子宮内膜アブレーション後の妊娠リスクは残るため、生殖年齢の患者様は手術前に不妊手術を受けることが推奨されます。子宮外妊娠のリスクもあり、子宮内妊娠の場合は子宮への血流低下により胎児や胎盤の発育障害（例えば、真性癒着胎盤のリスク増加）が生じる可能性があります。これらの問題について、患者様に十分に説明する必要があります。

子宮内膜アブレーション後、ホルモン補充療法は禁忌ではありません。

麻酔。手術は通常、全身静脈麻酔または硬膜外麻酔下で行われます。腹腔鏡手術と併せて行う場合は、気管内麻酔が使用されます。

子宮内膜の電気外科的アブレーション法

軽度の婦人科手術と同様に、患者は手術台に座らされます。子宮の位置と大きさを確認するため、事前に双合診が行われます。外性器の処置後、子宮頸部をブレット鉗子で固定し、ヘガー拡張器を用いて頸管を9～10番（切除鏡の機種と外装のサイズに応じて）まで拡張します。重篤な合併症を回避するため、患者はトレンデレンブルグ体位をとり、腸管を頭側に引き戻します。手術を開始する前に、灌流システム内に空気が入っていないこと、電気配線の保守性と完全性、そして正しい接続を確認することが重要です。

その後、切除鏡を子宮腔内に挿入します。特に手術前に診断的子宮鏡検査が行われていない場合は、子宮の両側を詳細に検査します。子宮内膜ポリープや小さな粘膜下リンパ節の検出は、手術の禁忌ではありません。子宮腔内隔壁や双角子宮と診断された場合、手術は中止されませんが、手術手技を若干変更するなど、非常に慎重に行われます。子宮内膜に悪性腫瘍の疑いのある領域が検出された場合は、これらの病巣を標的とした生検を行い、組織学的検査の結果が出るまで手術を延期します。

まず、ポリープまたは筋腫リンパ節（もしあれば）をループ電極で切除します。切除した組織は組織学的検査のために別途送付する必要があります。その後、子宮内膜の実際のアブレーション（切除）が始まります。

EC の場合、次のいずれかの方法が使用されます。

1. 子宮内膜アブレーション。球形または円筒形の電極を用いて、反対方向にアイロンをかけるような動き（ストローク）をします。電流出力は75W、凝固モードです。
2. ループ電極を用いた子宮内膜切除術。子宮内膜は、上から下まで表面全体を削り取るように切除されます。電流出力は80～120W、切除モードです。
3. 併用法。子宮後壁、前壁、および子宮底の子宮内膜を、3～4mmの深さまでループを用いて切除します。子宮壁の薄い部分（子宮卵管角および側壁）は切除せず、切除する場合は小さなループを用いて切除します。切除した組織片は子宮腔から除去します。次に、電極を球形または円筒形に変更し、凝固モードの電流値を電極のサイズに応じて変更し（電極が小さいほど電流値は低くなります）、子宮角、側壁、および出血血管の領域を凝固させます。

手術の最後には、子宮内の圧力がゆっくりと下げられ、残っている出血している血管が確認された場合は凝固されます。

手術手技：いずれの方法を用いる場合でも、子宮底と卵管角部から手術を開始するのが最善です。これらの部位は最も手術が困難なため、切除した組織片が視界を遮ってしまう前に切除するのが最善です。

子宮底に沿ってすくい上げるような動き、卵管口の周りを軽く削るような動きで、子宮筋層が見えるまで進めます。子宮の部位によって子宮筋層の厚さが異なることを常に念頭に置くことが、穿孔や出血のリスクを最小限に抑える上で重要です。子宮腔内での操作は、常に電極が視界に入るように行う必要があります。子宮底および卵管口の領域では、合併症を防ぐため、ボール型電極を使用することをお勧めします（特に手術経験の浅い医師の場合）。

子宮底と卵管開口部付近を切除した後、子宮後壁の手術を行います。切除した組織片が子宮頸管と後壁まで下降し、視認性が低下するためです。そのため、視認性が悪化する前に後壁を治療する必要があります。

ループ電極を外科医の方向に動かすことで、子宮内膜を後壁全体から切除し、次に前壁から切除します。子宮内膜が菲薄化している場合は、環状筋線維が視認できる程度まで子宮内膜を切除すれば十分です。これは2～3mmの深さです。これより深い切除は、大血管を損傷するリスクがあり、出血や血管床の体液過剰のリスクがあるため、推奨されません。

側壁は慎重に処置する必要があり、深く刺入しすぎると太い血管束が損傷する可能性があるため注意が必要です。これらの部位はボール電極で処置する方が安全です。手術中および手術終了時には、摘出した組織片を鉗子または小型のキュレットで子宮腔から除去します。この作業は、子宮穿孔を避けるため、非常に慎重に行う必要があります。

もう一つの方法として、切除鏡本体内の切除ループを動かさずに、切除鏡自体を子宮腔からゆっくりと引き抜きながら、子宮内膜の全長（底部から子宮頸部まで）にわたって完全に切除する方法があります。この方法では、長い組織片が生じて視界が遮られるため、切開のたびに子宮腔から除去する必要があります。

この技術の利点は、子宮腔に切除された組織が常に残らないことです。

欠点は、切除鏡を毎回取り外す必要があるため、手術時間が長くなり、出血が増えることです。

いずれの方法を用いる場合も、子宮頸管閉鎖を避けるために、子宮内膜切除は内子宮口に達する1cm手前で止めなければなりません。

帝王切開後に子宮下部に瘢痕がある患者は、子宮内膜切除術を行う際に特に注意が必要です。この部位の壁が薄くなっている可能性があるため、切除は極めて浅く行うか、ボール電極を用いた表面凝固を行う必要があります。

血管出血が増加した場合、子宮腔内の過度の圧力上昇を防ぐため、手術中に子宮頸部に子宮筋収縮薬を少量ずつ定期的に注入することが推奨されます。この目的でオキシトシン2mlを生理食塩水10mlに希釈し、必要に応じて1～2mlずつ子宮頸部に注入することを推奨する医師もいます。

子宮内膜レーザーアブレーション技術

手術中は、患者と外科医は専用の眼鏡を着用する必要があります。まず、子宮腔の一般的な検査を行い、子宮内膜の状態、子宮壁の隆起、子宮腔の大きさ、病的封入体の有無を評価します。次に、レーザーライトガイドを子宮鏡の手術用チャンネルに挿入します。

レーザー照射には接触型と非接触型の2つの方法があります。

接触法。レーザーチップを卵管口付近の子宮内膜表面に当て、ペダルを踏んでレーザーを照射し、ライトガイドを子宮内膜表面に沿って子宮頸部の方向に引きます。この場合、右手でライトガイドを常に押したり引いたりし、左手で子宮鏡を持ちます。ライトガイドの発光端が常に視野の中心にあり、子宮壁に接触している必要があることを覚えておくことが重要です（赤色で点灯し、はっきりと見えます）。この場合、黄褐色の平行な溝が形成されます。通常、このような溝は最初に卵管口の周りに形成され、次に子宮の前壁、側壁、そして（最後に）後壁に形成され、子宮腔全体が黄褐色の溝のある表面になるまで続きます。無月経が予想される場合は、子宮の内面を内子宮口のレベルまで治療し、無月経が予想されない場合は、レーザー光線を内子宮口から 8 ～ 10 mm の距離で停止します。

蒸発の過程では、多数の気泡や子宮内膜の小片が形成され、視界が悪くなります。このような場合は、液体の流れによってそれらがすべて洗い流され、視界が改善するまで待つ必要があります。

この方法では、レーザー光ガイドの出射端が小さいため、操作に時間がかかり、それが欠点と考えられます。

非接触法。レーザー光ガイドの発光端は、子宮壁の表面に触れずに、できるだけ近くを通過します。この場合、光ガイドを子宮壁の表面に対して垂直に向けるようにする必要があります。子宮壁の治療手順は、接触法と同じです。レーザーエネルギーにさらされると、子宮内膜は白くなり、凝固のように腫れます。これらの変化は接触法よりも顕著ではありません。子宮腔は狭いため、特に子宮下部の領域では、レーザー光ガイドを表面に対して垂直にすることは非常に困難です。この点で、接触法と非接触法の2つの手法の組み合わせがよく使用されます。

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