アッシャーマン症候群

アッシャーマン症候群は、子宮内または子宮頸部内に癒着（瘢痕組織）が形成され、子宮腔が狭くなる疾患です。多くの場合、子宮の前壁と後壁が互いに癒着します。また、子宮の一部にのみ癒着が生じる場合もあります。癒着の数によって、軽度、中等度、重度の3段階に重症度が分類されます。癒着は薄い場合もあれば厚い場合もあります。通常は無血管性で、これは治療において重要な指標となります。

[ 1 ], [ 2 ]

原因 アッシャーマン症候群

この症候群の主な原因は、子宮粘膜の擦過（流産または流産の場合）、様々な感染症、胎盤剥離の遅延などです。これらの損傷は子宮内癒着の形成に寄与します。癒着は、帝王切開、子宮筋腫やポリープの切除手術などの骨盤手術、あるいは性器結核や住血吸虫症などの感染症の結果として発生する場合もあります。

[ 3 ], [ 4 ]

危険因子

凍結妊娠を経験した患者はリスクが高い。流産や掻爬術の結果、子宮腔内に胎盤遺残物が現れ、線維芽細胞の活性化とコラーゲン組織の形成が起こり、子宮内膜が修復されるまで続く。

[ 5 ]

症状 アッシャーマン症候群

癒着過程の結果として生じる病理学的症状は、生殖機能への悪影響として現れます。これらの障害には、以下のようなものがあります。

• 月経周期障害または月経困難症。これは、痛みを伴い長期間にわたる少量または多量の月経として現れます。
• より複雑なタイプの無月経 - 月経の量と期間が減少し、月経期間が乏しくなる、月経がまれで少ない。
• 卵管出血症または子宮血腫の発症。月経血が子宮腔および卵管に蓄積し始めます。これは、子宮頸管を閉塞する癒着と同じ原因によるものです。この場合、月経中に血液が卵管を通って腹腔内に侵入するため、顕著な疼痛症候群が現れます。
• 流産の繰り返し、続発性不妊症、習慣性流産。

アッシャーマン症候群では、子宮腺筋症に加えて子宮内膜症も併発することが多く、その結果、治療はより複雑になり、回復の予後は悪化し、生殖器系への悪影響も増大します。

[ 6 ], [ 7 ]

ステージ

アッシャーマン症候群は、子宮腔の損傷の程度と病変の範囲に基づいて分類できます。

• ステージ1では、癒着は子宮腔全体の容積の4分の1未満を覆っています。癒着は卵管（その自由開口部）に接触すると容易に破れます。同時に、癒着は卵管開口部や子宮底には影響を及ぼしません。
• ステージ2では、癒着は子宮腔の4分の1から3分の3まで拡大します。この場合、子宮壁は癒着の影響を受けませんが、病変は管状開口部と子宮底に広がり、部分的に閉鎖するだけでなく、完全に閉鎖することもあります。このような単一の癒着は非常に密で、子宮腔の孤立した領域を繋いでいます。子宮鏡の先端が接触しても癒着を破壊できません。癒着は子宮の内口領域にも発生することがあります。この場合、子宮腔の上部は変化しません。
• ステージ3では、癒着が子宮腔容積の3/4以上に拡大します。この場合、癒着は非常に密で数が多く、子宮内の個々の領域を繋ぎます。また、片側の卵管閉塞も発生します。

子宮鏡による分類

• I - 薄いまたはフィルム状の癒着は子宮鏡によってのみ簡単に引き裂かれ、角質領域は正常です。
• II - 子宮腔の個々の部分を結合する特異な癒着形態、卵管の視覚化は可能、子宮鏡で引き裂くことはできない。
  • IIa型は、子宮頸管内口部のみの癒着による閉塞です。子宮上部の腔は正常です。
• III - 子宮腔の個々の部分を繋ぐいくつかの形態の癒着、卵管の片側閉塞。
  • IIIa - 無月経または過少月経を伴う子宮腔壁の広範な瘢痕化。
  • IIIb - III と IIIa の組み合わせ。
• IV - 子宮壁の癒着を伴う広範な癒着。卵管の両開口部が閉塞している。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Donnez と Nisolle による分類

I - 中心性癒着

• a) 薄い膜の癒着（子宮内癒着）
• b) 筋線維症（結合組織の癒着）

II - 辺縁癒着（常に筋線維性または結合組織）

• a) 子宮のくさび状変形
• b) 片方の角の接着

III - 子宮鏡検査中に子宮腔が見つからない

• a) 内口蓋の閉塞（上腔は正常）
• b) 子宮壁の広範な凝集（子宮腔の欠如 - 真のアッシャーマン症候群）

[ 11 ], [ 12 ]

フォーム

子宮内癒着は、その組織学的特性に応じて 3 つのタイプに分けられます。

• フィルムのような肺（子宮鏡の先端で簡単に切ることができます）
• 中型のものは線維筋性で、切ると出血します。
• 組織をしっかりとつないでいる重いもの（切るのがかなり難しい）。

[ 13 ], [ 14 ]

合併症とその結果

アッシャーマン症候群の合併症には以下の障害が含まれます。

• 子宮不妊症、反復流産、子宮内発育遅延の発症;
• 子宮血腫 - 子宮からの生理的出血の流出が妨げられた結果（子宮腔の下部に局在する癒着のため）、月経血が子宮内に蓄積します。
• 子宮蓄膿症 - 感染の発症の結果として、子宮腔内に膿が蓄積します。
• アッシャーマン症候群の女性は、閉経前または閉経後に子宮がんを発症する可能性があります。

卵管に関連する合併症：

• 卵管腹膜型不妊症の発症;
• 子宮外妊娠（受精卵が卵管に着床する）は、重度の出血を引き起こし、致命的となる可能性があります。
• 下腹部の定期的な痛み - 慢性骨盤痛。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

診断 アッシャーマン症候群

病気の診断は以下の方法に基づいて行われます。

• 患者の訴えの履歴と病歴を分析します（女性が月経があったかどうか、いつ止まったか、患者は痛みを感じたかどうか、もし感じたならその性質は何かを判断します。また、妊娠を試みたときに問題があるかどうかなどを判断します）。
• 患者の病歴は、婦人科疾患、性感染症、手術、中絶回数、妊娠回数（ある場合）などについて分析されます。
• 身体の月経機能が分析されます（最初の月経の開始年齢、周期の規則性と期間、さらに最後の月経の日付など）。
• 婦人科検診では、膣の双手診が行われます。医師は両手で性器を触診し、性器の発達状態、卵巣、子宮、子宮頸部の大きさ、そしてそれらの関係を確認します。同時に、性器付属器の状態（痛み、可動性）と子宮靭帯の状態も評価します。

機器診断

機器診断法には以下のものがある:

• 子宮卵管造影検査は子宮腔と卵管のX線検査で、癒着の存在、その位置と量、およびこれらの器官の開存性を確認します。
• ソノヒステログラフィー（子宮に水を入れる）を使用して子宮と卵管を超音波検査し、癒着の有無や子宮腔の湾曲を調べます。
• 腹腔鏡検査 - 内視鏡（先端にカメラが付いた長い管）を腹腔内に挿入し、腹膜内の臓器の画像を撮影し、癒着の有無を確認します。この検査は診断だけでなく、腹腔鏡検査中に癒着を切開することで治療にも用いられることがあります。

[ 18 ], [ 19 ]

処理 アッシャーマン症候群

病変は外科的に治療されます。これは最も効果的な方法です。しかし、手術の前に、類内膜組織の可逆的な萎縮を生じさせるためのいくつかの準備処置を行う必要があります。これにより手術が簡素化されます。そのために、子宮内膜の形成と成長を抑制するホルモン薬が処方されます。

手術後（術後1.5日以内）は治療が必要です。術後最初の月経が始まった後、再度治療を開始してください。治療回数は個別に決定されますが、通常は最大3回まで、各コースの間隔は最低3ヶ月必要です。手術後6ヶ月間は医師による経過観察が必要です。

薬

術後3ヶ月間はホルモン療法（プロゲステロンとエストロゲンの併用療法）を実施する必要があります。これらの薬剤は主に創傷治癒を促進するために処方されます。また、感染症の発症を防ぐため、抗生物質の投与も行われます。

理学療法治療

追加の治療法として、理学療法処置が実施され、治癒プロセスを促進し、体の免疫力を強化し、新たな子宮内癒着の形成を防ぎます。

この目的のために、レーザー手順が規定され、超音速周波数の電流と磁場の特性（一定または可変）が使用されます。

外科的治療

アッシャーマン症候群の外科的治療：子宮内癒着の破裂または剥離を行います。この治療には、特殊な器具である子宮鏡が使用されます。この器具は、膣と子宮頸部を通して子宮内に挿入されます。この処置は子宮鏡検査と呼ばれます。

防止

この病気を予防するには、中絶を拒否し、子宮内処置や手術は適切かつ慎重に行うことが重要です。また、性器感染症が現れた場合は速やかに治療し、定期的に婦人科検診を受けるようにしてください。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

予測

アッシャーマン症候群は、適切な治療を適時に行えば予後は良好です。しかし、場合によっては再発する可能性があることに留意する必要があります。子宮内癒着の剥離後、癒着の分布範囲や量、さらには子宮腔の閉塞の程度などの要因によって、予後は大きく左右されます。

[ 23 ], [ 24 ]