梅毒

梅毒は、主に性交によって感染する慢性感染症です。周期的な経過と多様な臨床症状が特徴です。

梅毒とは何ですか？

梅毒は、梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）によって引き起こされる全身性疾患です。梅毒患者の治療は、一次感染（感染部位の潰瘍または下疳）、二次感染（発疹、粘膜および皮膚病変、リンパ節腫脹などの症状）、または三次感染（心臓、神経、眼、聴覚、およびゴム腫性疾患）の症状および徴候の除去に向けられます。また、血清学的検査により潜伏期の感染を検出できる場合もあります。過去1年以内に感染していたことが分かっている潜伏（隠れた）梅毒の患者は、早期潜伏梅毒とみなされ、その他の症例は晩期潜伏梅毒または罹病期間不明梅毒とみなされます。理論的には、晩期潜伏梅毒（および三次梅毒）の治療は、病原体の分裂速度が遅いため、より長期にわたる必要がありますが、この概念の妥当性と意義は未だ確立されていません。

梅毒の原因

この病気の原因物質は、トレポネーマ属に属する淡色トレポネーマです。淡色トレポネーマは、先端に向かってわずかに細くなるコルク栓抜きのような形のらせん体です。8～14個の均一なカールがあります。各カールの長さは約µmで、トレポネーマ全体の長さはカールの数によって異なります。他の細胞と同様に、淡色トレポネーマは細胞壁、細胞質、核で構成されています。両端と側面には細いらせん状の鞭毛があり、そのため淡色トレポネーマは非常に動きやすいです。動きには4つのタイプがあります。並進運動（周期的、異なる速度 - 3～20µm / h）;回転運動（軸の周りの回転）;屈曲運動（振り子状、鞭状）;収縮運動;（波状、けいれん性）。多くの場合、これらすべての動きが組み合わされています。淡色スピロヘータは、Sp.淡色スピロヘータは、梅毒の病原体である梅毒菌ブッカリス菌およびデンティウム菌に感染する細菌で、粘膜の腐生菌または日和見菌叢です。淡色スピロヘータは、その動きと形状からこれらの微生物と区別されます。感染源は梅毒患者であり、潜在期を含む病気のどの段階でも感染する可能性があります。淡色スピロヘータは、主に損傷した皮膚、粘膜、および感染した血液の輸血によって体内に侵入します。梅毒要素（びらん、潰瘍）の表面、リンパ節、脳脊髄液、神経細胞、内臓組織、母乳および精液中に存在します。梅毒の活動性症状のある患者は他の人に感染させます。家庭内での感染経路としては、例えば一般的な家庭用品（スプーン、マグカップ、グラス、歯ブラシ、喫煙パイプ、タバコ）、キス、噛みつき、授乳などがあります。

文献には、医療従事者（特に婦人科医や外科医）が患者の不注意な診察中に梅毒に感染した事例や、病理学者が梅毒に罹患した人の遺体から梅毒に感染した事例が記載されています。梅毒感染は、様々な期間（数ヶ月から数年）と波状の経過を特徴としており、これは活動期と潜伏期の変化によって引き起こされます。この経過の周期性は、この疾患によって生じる感染免疫と関連しており、その強さは梅毒の罹患期間によって異なります。

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梅毒の症状

先天性梅毒と後天性梅毒に区別されます。先天性梅毒は、淡色スピロヘータが胎盤を通して胎児の体内に侵入することで発症します。後天性梅毒は、潜伏期、第1期、第2期、第3期の4つの期に分けられます。

梅毒の潜伏期は、淡色トレポネーマによる感染から最初の臨床症状である硬性下疳が現れるまでと考えられており、通常は20～40日間続きます。しかし、多発性または双極性下疳を呈する重症感染の場合、あるいは「連続性下疳」や「捺印性下疳」といった重複感染の場合など、10～15日間に短縮される場合や、4ヶ月にまで延長する場合もあります。潜伏期の延長は、重篤な併発疾患がある場合、高齢者の場合、特に淋菌感染症との同時感染の場合など、併発疾患に対する少量の抗生物質治療後などに認められます。この期間中、淡色トレポネーマは体内で増殖し、リンパ系を介して広がります。トレポネーマは血流によって様々な臓器や器官系に運ばれ、様々な病理学的プロセスを引き起こし、梅毒の反応性を変化させます。

初期症状は、淡色のトレポネーマが侵入した部位に硬い下疳が現れることから始まり、全身に広がる最初の発疹が現れるまで続きます。この期間は平均6～7週間続きます。

病原体侵入部位に現れる硬性下疳は、一次梅毒期における唯一の症状であり、局所リンパ管炎および局所リンパ節炎を伴います。これらの症状は、一次梅毒期の終わりに特異的な多発性膿疱へと変化し、6ヶ月間、特に変化なく持続します。梅毒は、一次血清陰性期（硬性下疳の出現から血清学的反応が陰性から陽性に変化するまで）と一次血清陽性期（血清学的反応が陽性に変化してから全身性の発疹が現れるまで）に区別されます。

二次期（最初の全身性発疹から三次梅毒（結核やゴム腫）の出現まで）は2～4年続き、波のような経過と、臨床症状の豊富さと多様性を特徴とします。この期の主な症状は、斑点状、丘疹状、膿疱状、色素性梅毒、そして脱毛です。

この時期の活動期は、最も鮮明で多数の発疹（二次新鮮梅毒）を特徴とし、硬性下疳の残骸、すなわち顕著な多腺炎を伴います。発疹は数週間、まれに数ヶ月間続き、その後自然に消失します。発疹の再発（二次再発梅毒）と、症状が全く現れない期間（二次潜伏梅毒）が交互に現れます。二次再発梅毒の発疹は数は少ないものの、サイズは大きくなります。年の前半には、多腺炎を伴います。このプロセスは、粘膜、内臓（内臓梅毒）、神経系（神経梅毒）に影響を与えることがよくあります。二次梅毒は、多数のスピロヘータを含むため、感染力が非常に強いです。

第三期は、治療を受けていない、または不十分な治療を受けた人に見られます。通常、発症後3年目または4年目に始まり、治療を受けない場合は患者の生涯にわたって続きます。

この時期の症状は最も重篤で、外見の永久的な損傷、障害、そしてしばしば死に至ります。第三期梅毒は、様々な臓器や組織（主に皮膚、粘膜、骨）における活動性症状と長期の潜伏状態が交互に現れる、波のような経過を特徴とします。第三期梅毒は、結節と結節（ゴム腫）によって特徴付けられます。また、少数の淡色のトレポネーマが含まれます。第三期活動性梅毒（顕性梅毒）と第三期潜伏梅毒は区別されます。内臓梅毒および神経梅毒の臨床症状がしばしば認められます。

一部の患者は、典型的な梅毒の経過から逸脱することがあります。これはいわゆる「無頭梅毒」（「サイレント」）梅毒、または「硬性下疳を伴わない梅毒」と呼ばれ、病原体がすぐに組織の深部に侵入するか、血管（例えば、深い切開創や輸血時）に侵入します。この場合、一次性梅毒期はなく、それに応じて長い潜伏期を経て、二次性梅毒期の発疹とともに発症します。

梅毒には自然免疫がないため、回復後も再感染する可能性があります（再感染）。梅毒には非無菌性免疫、つまり感染性免疫が存在します。重複感染とは、既に梅毒に罹患している人が新たに梅毒に感染することです。重複感染の場合、臨床症状は患者に認められている梅毒の病期に一致します。

一次梅毒の鑑別診断は、多くのびらん性および潰瘍性皮膚疾患、特に潰瘍期の癤、びらん性および潰瘍性の包皮炎および外陰炎、単純ヘルペス、鼻細胞上皮腫によって行われます。梅毒性バラ疹は、チフスや腸チフスなどの急性感染症の症状、毒性バラ疹と区別されます。アレルギー性薬物中毒性皮疹では、二次的な生理発疹が咽頭部に限局している場合は、一般的な扁桃炎と区別されます。丘疹性梅毒は、乾癬、扁平苔癬、類乾癬などと区別されます。肛門領域の広いコンジローマは、尖ったコンジローマ、痔と区別されます。膿疱性梅毒は、膿疱性皮膚疾患と区別されます。第三期の症状 - 結核、ハンセン病、皮膚がんなど

梅毒の診断

暗視野下での滲出液または罹患組織の検査、あるいは直接蛍光抗体法（DIF）は、早期梅毒の正確な診断法です。予備診断は、2種類の検査を用いて行われます。a) 非トレポネーマ検査 - VDRL（性病研究所）およびRPR検査、b) トレポネーマ検査（トレポネーマ蛍光抗体の吸収 - RIF-abs、および受動微小血球凝集反応 - RPHA）。1種類の検査のみでは、非トレポネーマ検査で偽陽性反応が出る可能性があるため、正確な結果は得られません。非トレポネーマ検査の力価は通常、疾患活動性と相関します。力価の4倍の変化は、2倍の希釈倍数の変化（例：1:16から1:4、または1:8から1:32）に相当します。非トレポネーマ抗体検査は治療後に陰性となることが期待されますが、一部の患者では低力価でしばらく陽性のまま、場合によっては生涯陽性のままとなることがあります。梅毒の第1期に治療を受けた患者の15～25%では、血清学的反応が再発し、2～3年後に陰性となることがあります。トレポネーマ抗体検査における抗体力価は疾患活動性との相関性が低いため、治療への反応性を評価するために使用すべきではありません。

その後の血清学的検査は、同じ血清学的検査法（例：VDRLまたはRPR）を用いて、同じ検査室で実施する必要があります。VDRLとRPRは同等の有効性がありますが、RPRの力価はVDRLの力価よりもわずかに高いことが多いため、これらの検査から得られる定量結果を比較することはできません。

HIV感染患者では、血清学的検査で異常値（異常に高い、異常に低い、または変動する力価）が示されることがよくあります。このような患者には、他の検査（例：生検および直接顕微鏡検査）を実施する必要があります。しかしながら、血清学的検査は、ほとんどのHIV感染患者において、梅毒の診断および治療反応の評価において正確かつ信頼性が高いことが示されています。

神経梅毒のすべての症例を診断できる単一の検査はありません。臨床症状の有無にかかわらず、神経梅毒の診断は、さまざまな血清学的検査の結果と、脳脊髄液（CSF）の細胞数およびタンパク質数、ならびにCSF VDRL（RPRはCSFには使用されません）の結果を組み合わせて基づいて行う必要があります。活動性梅毒がある場合、CSF白血球数は増加します（> 5/mm ³）。この検査は、治療への反応を評価するための感度の高い方法でもあります。VDRL検査は標準的なCSF血清学的検査です。血液によるCSFの有意な汚染がない場合に反応を示す場合、神経梅毒の診断検査とみなすことができます。ただし、神経梅毒がある場合、CSF VDRLは陰性となることがあります。一部の専門家はCSF RIF-ABS検査を推奨しています。 RIF-ABS（髄液検査）は、VDRL（髄液検査）よりも神経梅毒の診断特異度が低く（つまり、偽陽性の結果が多くなります）、しかしながら、感度は高く、一部の専門家は、RIF-ABS（髄液検査）が陰性であれば神経梅毒を除外できると考えています。

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梅毒の治療

ペニシリンGは、非経口投与により、梅毒のあらゆる段階の治療に第一選択薬となります。薬剤の種類（例：ベンザチン、プロカイン水溶液、結晶水溶液）、投与量、治療期間は、梅毒の段階と臨床症状によって異なります。

梅毒治療におけるペニシリンの有効性は、ランダム化臨床試験の結果が出る前に臨床使用によって確立されていました。そのため、梅毒治療に関するほぼすべての推奨事項は専門家の意見に基づいており、一連のオープン臨床試験と50年にわたる臨床使用によって裏付けられています。

神経梅毒または妊娠中の梅毒の治療に有効性が証明されている唯一の薬剤は、ペニシリンGの注射剤です。神経梅毒患者や梅毒のどの段階の妊婦も含め、ペニシリンアレルギーのある患者は、脱感作後にペニシリンで治療する必要があります。場合によっては、ペニシリン皮膚テストが用いられることもあります（「ペニシリンアレルギーの既往歴のある患者の管理」を参照）。しかし、市販のアレルゲンが入手できないため、このようなテストは困難です。

ヤーリッシュ・ヘクスハイマー反応は、頭痛、筋肉痛などの症状を伴う急性発熱反応であり、梅毒治療開始後24時間以内に発現する可能性があります。患者にはこの反応の可能性について警告する必要があります。ヤーリッシュ・ヘクスハイマー反応は、早期梅毒の患者に最も多く見られます。解熱剤の使用が推奨される場合がありますが、現在のところこの反応を予防する方法はありません。妊婦の場合、ヤーリッシュ・ヘクスハイマー反応は早産を引き起こしたり、胎児に病的状態を引き起こしたりする可能性があります。この状況を理由に治療を拒否したり、治療を遅らせたりすべきではありません。

梅毒の治療は臨床病型によって異なり、保健省が承認した「梅毒の診断、治療、予防に関する指針」に詳細が記載されています。この出版物では、一般的な情報といくつかの治療法が紹介されています。

予防治療は、梅毒患者と2か月以内に接触した人に対して行われます。

予防的治療には、ベンザチンベンジルペニシリンまたはビシリン240万単位を1回筋肉内に投与する、またはビシリン3 180万単位、またはビシリン5 150万単位を週2回筋肉内に投与する第2法、またはベンジルペニシリン60万単位を1日2回、7日間毎日筋肉内に投与する、またはベンジルペニシリンプロカイン120万単位を1日2回、毎日筋肉内に投与する第7法のいずれかが使用されます。

第1期梅毒患者の治療には、以下のいずれかの方法が使用されます：ベンザチンベンジルペニシリン240万IUを7日ごとに1回筋肉内に投与。2番、またはビシリン240万IUを5日ごとに1回筋肉内に投与。3番、またはビシリン3 180万IUもしくはビシリン5 150万IUを1日2回筋肉内に投与。5番、またはベンジルペニシリンプロカイン120万IUを1日1回筋肉内に投与。10番、またはベンジルペニシリン60万IUを1日2回筋肉内に投与、10日間毎日、またはベンジルペニシリン100万IUを6時間ごとに（1日4回）筋肉内に投与、10日間毎日。

第二期および早期潜伏梅毒患者の治療には、以下のいずれかの方法を使用します: ベンザチン ベンジルペニシリン 240 万 IU を 7 日ごとに 1 回筋肉内投与 3 番、またはビシリン 240 万 IU を 5 日ごとに 1 回筋肉内投与 6 番、またはビシリン 3 180 万 IU もしくはビシリン 5 140 万 IU を週 2 回筋肉内投与 10 番、またはベンジルペニシリン プロカイン 120 万 IU を 1 日 1 回筋肉内投与 20 番、またはベンジルペニシリン 60 万 IU を 1 日 2 回筋肉内投与し 20 日間毎日、またはベンジルペニシリン 100 万 IU を 6 時間ごとに (1 日 4 回) 筋肉内投与し 20 日間毎日。

第三期潜伏梅毒および潜伏不明梅毒の患者の治療には、以下のいずれかの方法を使用します。ベンジルペニシリン 100 万単位を 6 時間ごとに (1 日 4 回) 筋肉内に投与し、28 日間毎日投与します。2 週間後 - 同様の用量のベンジルペニシリンまたは中等度の持続性薬剤 (ベンジルペニシリンまたはベンジルペニシリン プロカイン) の 1 つを 14 日間投与する 2 回目のコース、またはベンジルペニシリン プロカイン 120 万単位を 1 日 1 回筋肉内に投与します。毎日 20 番を投与し、2 週間後 - 同様の用量のベンジルペニシリン プロカインを 10 番で投与する 2 回目のコース、またはベンジルペニシリン 60 万単位を 1 日 2 回筋肉内に投与します。28 日間毎日投与し、2 週間後 - 同様の用量のベンジルペニシリンを 14 日間投与する 2 回目のコース。

ペニシリンに対するアレルギー反応がある場合は、予備薬が使用されます：ドキシサイクリン、経口で 0.1 g を 1 日 2 回、10 日間 - 予防治療、15 日間 - 第一次梅毒の治療、30 日間 - 第二次および早期潜伏梅毒の治療、またはテトラサイクリン、経口で 0.5 g を 1 日 4 回、10 日間 - 予防治療、15 日間 - 第一次梅毒の治療、30 日間 - 第二次および早期潜伏梅毒の治療、またはエリスロマイシン、経口で 0.5 g を 1 日 4 回、10 日間 - 予防治療、15 日間 - 第一次梅毒の治療、30 日間 - 第二次および早期潜伏梅毒の治療、またはオキサシリンまたはアンピシリンを 1 日 4 回、100 万 IU で筋肉内投与。 (6 時間ごとに) 予防治療の場合は 10 日間、一次治療の場合は 14 日間、第二次および早期潜伏梅毒の場合は 28 日間、毎日服用します。

夏にドキシサイクリンやテトラサイクリンによる治療を受ける患者は、光感作性の副作用があるため、直射日光に長時間さらされることを避ける必要があります。

梅毒に罹患した性的パートナーの管理

T. pallidumの性的感染は、粘膜および皮膚の梅毒病変が存在する場合にのみ観察されます。これらの症状は、感染後1年を経過するとほとんど見られなくなります。しかし、梅毒のどの段階の患者とも性的接触があった人は、以下の推奨事項に従って臨床検査および血清学的検査を受ける必要があります。

• 梅毒の診断前 90 日以内に、第 1 期、第 2 期、または潜伏期 (1 年未満) の梅毒患者と接触した人は、血清陰性であっても感染している可能性があるため、予防治療を受ける必要があります。
• 梅毒診断の90日以上前に、第一期梅毒、第二期梅毒、または潜伏期（1年未満）梅毒患者と性的接触があった人は、血清学的検査結果がすぐに得られず、追跡調査の可能性が明確に確立されていない場合は、予防的に治療を受けるべきである。
• パートナーの特定と予防治療のために、梅毒罹病期間が不明で、非トレポネーマ検査で高力価（1:32未満）を示す患者は、早期梅毒とみなすべきである。しかし、治療方針を決定する目的で、血清学的反応の力価を早期潜伏梅毒と晩期潜伏梅毒の鑑別に用いるべきではない（「潜伏梅毒の治療」を参照）。
• 晩期梅毒患者の永続的なパートナーは、梅毒の臨床検査および血清学的検査を受け、結果に応じて治療が処方されます。

治療開始前にリスクのある性的パートナーが特定される期間は、第1期梅毒の場合は症状の持続期間に3か月を加えた期間、第2期梅毒の場合は症状の持続期間に6か月を加えた期間、早期潜伏梅毒の場合は1年です。

梅毒の予防

梅毒予防は、公的予防と個人予防に分けられます。公的予防策としては、皮膚性器科診療所における資格を有する専門医による無料治療、梅毒患者の感染源および接触者の積極的な特定と治療への関与、登録抹消までの患者の臨床的および血清学的モニタリングの徹底、ドナー、妊婦、すべての入院患者、食品企業および児童養護施設の従業員に対する梅毒予防検査などが挙げられます。疫学的兆候に基づき、特定の地域におけるいわゆるリスクグループ（売春婦、ホームレス、タクシー運転手など）も検査の対象となります。健康教育活動は、特に青少年層において重要な役割を果たします。皮膚性器科診療所には、梅毒およびその他の性感染症のための24時間体制の個人予防ポイントのネットワークが整備されています。梅毒の個人予防は、性交渉、特に乱交的な性生活の排除、必要に応じたコンドームの使用、そして自宅と個人予防センターの両方で疑わしい接触があった後の一連の衛生対策の実施に基づいています。診療所で実施される伝統的な予防複合体は、すぐに排尿し、性器と性器周囲を温水と洗濯用石鹸で洗い、これらの部分を消毒液（塩化第二水銀1：1000、0.05％グルコン酸クロルヘキシジン溶液、シジポール）のいずれかで拭き、プロタルゴールの2～3％溶液またはグルコン酸クロルヘキシジン（ギビタン）の0.05％溶液を尿道に点滴することから構成されます。この治療は、性病の病原体がまだ皮膚と粘膜の表面に残っている感染の可能性がある最初の2時間に効果的です。接触後6時間経過すると効果はなくなります。現在、薬局で販売されている既製の「ポケット」予防薬（シジポール、ミラミスチン、ギビタンなど）を使用することで、どのような状況でも性感染症の即時自己予防が可能です。