先天梅毒

先天性梅毒は、梅毒に感染した胎盤を通して梅毒トレポペマ・パリダムが病気の母親の胎児に侵入することで発症します。

健康な胎盤は、淡色トレポネーマに対するフィルターとなります。スピロヘータが胎児に侵入するには、まず胎盤が梅毒に侵され、その後胎盤バリアが破れる必要があります。胎盤を介した胎児感染は、淡色トレポネーマが塞栓として臍帯静脈を介して胎児の体内に運ばれる場合、または淡色トレポネーマが臍帯のリンパ管裂孔を介して胎児のリンパ系に侵入する場合に発生します。

梅毒が妊娠に与える影響は、後期流産や早産といった形で妊娠を阻害し、死産（早産または予定日通り）や病気の子どもの出産が頻繁に発生します。

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先天性梅毒の症状

疫学的観点から臨床症状を考慮すると、先天性梅毒は、胎児梅毒、早期先天性梅毒（乳児梅毒と小児期梅毒を区別する）、晩期先天性梅毒（4 年後）の 3 つの期間に区別されます。

胎児梅毒では、内臓や器官系への特定の損傷が観察され、後期流産や死産につながります。

死産児は特徴的な外観を呈します。皮膚はたるみ、皮下組織の発達不全により軟化し、小さなひだになりやすく、顔にはしわが寄り、老齢様相（老人顔）を呈します。肝臓、脾臓の腫大、白色肺炎の兆候が認められます。

乳児期先天梅毒の臨床症状は生後2ヶ月以内に現れ、皮膚、粘膜、内臓が同時に影響を受けます。

この時期に最も早く現れる発疹は梅毒性天疱瘡です。発疹は手のひら、足の裏、前腕、脛に現れます。浸潤部にはエンドウ豆大やサクランボ大の水疱が現れ、最初は内容物が漿液性ですが、後に化膿性となり、時には出血性となることもあります。水疱の周囲には、青みがかった赤色の丘疹状の浸潤部が見られます。

生後8～10週で、びまん性ホッホシンガー浸潤が出現します。これは通常、足の裏、手のひら、顔面、頭皮に局在します。その後、この疾患の特徴的な症状が現れます。病変は明確に区切られ、表面は滑らかで光沢のある青赤色から、ひび割れた茶赤色に変化します。緻密で弾力性のある硬さを特徴とし、口の周りに放射状に広がるひび割れを形成し、いわゆる「光るロビンソン・フルニエ瘢痕」が生涯にわたって残ります。さらに、梅毒の第2期に見られるような、バラ色、丘疹性、膿疱性の発疹が、広範囲または限定的に現れます。これらのバラ色は、融合したり剥がれ落ちたりする傾向があります。小児の全身状態は悪化し（発熱）、局所的またはびまん性の脱毛が見られ、梅毒性鼻炎（鼻腔の狭窄、粘液膿性分泌物の乾燥による痂皮化）を発症します。鼻呼吸が著しく阻害され、吸啜が不可能になります。鼻中隔への丘疹浸潤により、鼻中隔の破壊と変形（鞍状または鈍角状、「ヤギ鼻」のような形状）が起こります。骨軟骨炎という形で骨格系に損傷が生じ、最終的には四肢骨の病的骨折（オウム状偽麻痺）に至ります。

幼児期の先天梅毒では、皮膚に限局性の大きな丘疹（通常は滲出性）がみられることが多く、粘膜にはびらん性の丘疹がみられます。骨が影響を受けることが多く（長管骨の梅毒性骨膜炎）、内臓や神経系が影響を受けることはあまりありません。

晩期先天梅毒の症状は5歳から17歳の間に現れますが、それ以降に現れる場合もあります。晩期先天梅毒の症状は、「確定症状」、「疑い症状」、「ジストロフィー症状」に分類され、多くの場合、後天性第三期梅毒における様々な臓器や器官系の障害と一致します。

条件付き徴候にはハッチンソン三徴が含まれます：ハッチンソン歯（樽状またはノミ状の切歯、自由縁に沿って三日月形のノッチを伴う咀嚼面の形成不全）、実質性角膜炎（羞明、流涙、眼瞼痙攣を伴う角膜の均一な乳白色の混濁）、迷路性難聴（内耳の炎症現象および出血と聴神経の変性過程の組み合わせ）。

考えられる兆候としては、梅毒性脈絡網膜炎（眼底に特徴的な「塩とコショウ」模様が現れる）、サーベル状の脛（反応性骨硬化症と脚の骨の前方湾曲を伴うびまん性骨膜炎の結果）、鞍型または「ヤギのような」鼻（梅毒性鼻炎または鼻中隔ゴム腫の結果）、逆子頭蓋（鋭く突出した前頭結節とその間に溝がある）、「腎臓形（巾着状）歯」、九官鳥の歯（第一大臼歯の咀嚼結節の発達不全）、フルニエの「パイク歯」（犬歯の自由端が薄くなり、同様の変化が起こる）、ロビンソン・フルニエ放射状瘢痕（ホッホシンガー浸潤後の口の周囲）などがあげられる。梅毒性性陰部炎（クレストン滑膜炎）は、慢性アレルギー性滑膜炎の一種（鋭い痛み、発熱、関節機能障害がないのが特徴）を伴い、神経系に損傷を与えます（言語障害、認知症など）。

ジストロフィーの徴候には、オースティッド徴候（鎖骨胸骨端のびまん性骨増殖による肥厚）、「オリンピック額」（前頭結節および頭頂結節の肥大）、高（「ゴシック」）口蓋、乳児型（短縮型）デュボア・ジサール小指（第5中手骨の低形成）、ケラットの剣状突起（剣状突起の欠如）、ガシェの歯間隙（上顎切歯の間隔が広い）、カラベリ結節（上顎第1大臼歯の咀嚼面における追加の結節）、タルポフスキーの多毛症（額の毛が眉毛近くまで過剰に生える）などがあります。これらのジストロフィーは、それぞれ単独では診断的価値がありません。いくつかのジストロフィーの存在と梅毒の他の兆候および病歴データの組み合わせのみが、原因が不明な場合の先天性梅毒の診断に役立ちます。

先天性梅毒の診断

先天性梅毒の診断は、母体IgG抗体が胎盤を介して胎児に移行する可能性があるため、複雑です。そのため、乳児における梅毒血清学的検査陽性の解釈は複雑になります。治療の決定は、多くの場合、母親の梅毒の確定診断、母親の治療の適切さ、乳児における梅毒の臨床的、臨床検査的、または放射線学的所見の存在、そして乳児の非トレポネーマ血清学的検査結果と母親の検査結果の比較に基づいて行う必要があります。

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検査を受ける必要があるのは誰ですか?

血清陽性の母親から生まれた乳児はすべて、血清を用いて定量的非トレポネーマ血清学的検査（RPRまたはVDRL）を実施する必要があります（臍帯血は母体血に汚染され、偽陽性の結果をもたらす可能性があります）。乳児血清を用いてトレポネーマ検査（TRHAおよびFTA-abs）を実施しないでください。

調査

梅毒血清学的検査で陽性反応を示した母親から生まれた乳児はすべて、先天性梅毒の徴候（例：無蛋白浮腫、黄疸、脾腫、鼻炎、発疹、四肢の偽麻痺）を検出するために、徹底的な身体検査を受ける必要があります。胎盤または臍帯の病変を検出するには、蛍光抗体法が推奨されます。また、疑わしい病変や分泌物（例：鼻汁）の検査には、暗視野顕微鏡検査または蛍光抗体法（DIF）も推奨されます。

乳児のさらなる評価は、身体検査での異常の所見、母親の治療歴、治療時の感染段階、および同じ方法と同じ検査室で行われた母親（出産時）と乳児の非トレポネーマ検査力価の比較によって決まります。

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先天性梅毒の治療

次のような母親から生まれた乳児はすべて、先天性梅毒の予防治療を受けるべきです。

• 出産時に未治療の梅毒に罹患していた（このガイドラインで推奨されている治療法以外の治療を受けた女性は未治療とみなされるべきである）；または
• 治療後、再発または再感染が観察され、血清学的検査によって確認された場合（非トレポネーマ検査力価の4倍以上の増加）、または
• 妊娠中の梅毒治療はエリスロマイシンまたは他の非ペニシリン系薬剤で行われた（子供の抗体価が4倍に上昇していないことは先天性梅毒の存在を排除するものではない）、または
• 梅毒の治療が出産前1ヶ月以内に行われた場合、または
• 病歴に梅毒の治療の事実が反映されていない、または
• 妊娠中の早期梅毒に対して適切なレジメンに従ってペニシリンで治療したにもかかわらず、非トレポネーマ検査の力価が4倍以上低下しなかった、または
• 妊娠前に適切な治療が行われていたが、治療に対する適切な反応と現在の感染がないことを保証するための血清学的モニタリングが不十分であった（満足のいく反応には、a) 初期梅毒の治療を受けた患者における非トレポネーマ検査力価の 4 分の 1 を超える減少、b) その他の患者における非トレポネーマ力価の安定化または 1:4 以下のレベルへの低下が含まれる）。

母親が梅毒治療を受けているにもかかわらず、先天性梅毒に一致する特徴、または母親と比較して定性的な非トレポネーマ検査力価が 4 倍増加している (乳児の力価が 4 倍増加していないことは先天性梅毒がないことを示すものではない)、または暗視野顕微鏡検査が陽性、または体液を用いた DFT が陽性であるなど、身体検査で異常が認められる乳児の評価には、以下を含める必要があります。

• 髄液検査：VDRL、細胞増殖症、タンパク質；
• 臨床血液検査および血小板数;
• 臨床的に適応がある場合のその他の検査：（例：長管骨X線検査、胸部X線検査、肝機能検査、頭蓋骨超音波検査、眼科検査、脳幹の聴覚中枢の検査）。

梅毒の推奨治療法

水溶性結晶ペニシリンG、

100,000～150,000 IU/kg/日（12時間ごとに50,000 IU/kgを静脈内投与）

生後7日間（その後8時間ごと）10～14日間

または、プロカインペニシリン G 50,000 U/kg を 1 日 1 回、10 ～ 14 日間筋肉内投与します。

治療を1日以上中断した場合は、全コースを繰り返す。アンピシリンなどの他の抗菌薬の使用に関する臨床経験は不十分である。可能であれば、ペニシリンを10日間投与することが望ましい。ペニシリン以外の薬剤を使用する場合は、治療の適切性を評価するために、綿密な血清学的モニタリングが必要である。

その他の状況では、母親の梅毒の既往歴およびその治療歴は、児の検査および治療の適応となります。身体検査の結果が正常で、定性非トレポネーマ血清学的検査の抗体価が母親の抗体価と同じか4分の1以下の場合、児の治療を行うかどうかは母親の病気の進行度と治療経過に応じて決定されます。

以下の場合には、乳児を治療する必要があります: a) 母親が治療を受けていないか、病歴に該当する項目がない、または出産前 4 週間以内に非トレポネーマ薬による治療を受けている場合、b) 非トレポネーマ検査力価が 4 分の 1 に低下していないため、母親の治療の妥当性を評価できない場合、c) 母親の非トレポネーマ検査力価が 4 倍に増加したため、再発/再感染の疑いがある場合。

新生児の髄液検査結果の解釈は困難な場合があります。正常値は在胎週数によって異なり、未熟児では高くなります。健康な新生児では、白血球数25/mm、タンパク質数150mg/dLといった高値を示すこともありますが、専門家の中には正常値の上限としてより低い値（白血球数5/mm、タンパク質数40mg/dL）を推奨する人もいます。高値を引き起こす可能性のある他の原因も考慮する必要があります。

治療計画：

• 水溶性ペニシリンGまたはプロカインペニシリンを上記と同様に10日間投与します。出産時に母親が早期梅毒の治療を受けていない場合、一部の専門家はこの治療法を推奨します。指示された10日間の非経口治療が行われている場合は、治癒検査は不要です。しかし、このような評価は有用となる場合があります。腰椎穿刺で髄液異常が明らかになる場合があり、注意深いモニタリングが必要となる場合があります。先天性梅毒の診断をさらに確定するために、血液像、血小板数、骨X線撮影などの他の検査が行われる場合があります。

または

• ベンザチンペニシリンG 50,000単位/kgを筋肉内投与（1回） - 完全な検査（髄液検査、骨X線撮影、血小板数を含む血液像）後に異常が認められない小児に投与。その後は管理が推奨される。乳児の検査中に病変が認められた場合、または検査が実施されなかった場合、あるいは髄液検査が血液汚染と解釈できない場合は、上記の治療計画に従って10日間のペニシリン投与が必要となる。
• 母親が以下の治療を受けていた場合、乳児にベンザチンペニシリン G 50,000 U/kg を IM で 1 回投与する必要があります。a) 妊娠中に病気の進行度に応じて、分娩の 4 週間以上前に投与された場合、b) 初期梅毒および非トレポネーマ血清学的検査力価が 4 分の 1 に低下した場合、または c) 後期潜伏梅毒および非トレポネーマ血清学的検査力価が安定しているか低下しており、母親に再発または再感染の証拠がない場合。(注: 医師の中には、このような乳児を治療せずに、綿密な血清学的モニタリングを行う人もいます。) このような状況で、乳児の非トレポネーマ検査結果が陰性であれば、治療は必要ありません。
• 母親が妊娠前に治療を受けており、臨床的および血清学的モニタリングを繰り返し行った結果、非トレポネーマ血清学的検査値が妊娠前、妊娠中、そして出産時に低値または安定していた場合（VDRLが1:2以下、RPRが1:4以下）、乳児の治療は行われません。このような症例、特にその後のモニタリングが実施される保証がない場合には、一部の専門家はベンザチンペニシリンG 50,000単位/kgを筋肉内単回投与で処方します。

乳児および年長児における先天性梅毒の診断と治療

新生児期（生後1ヶ月以降）以降に梅毒の血清学的検査で陽性反応を示した小児の場合、母親の血清学的状態と過去の検査結果を調べ、小児が先天性梅毒か後天性梅毒かを判断する必要があります（後天性梅毒の場合は、「第一次梅毒、第二次梅毒」および「潜伏梅毒」を参照してください）。先天性梅毒が疑われる場合は、小児は完全な評価を受ける必要があります。髄液検査（細胞数、タンパク質、VDRL）（VDRL陽性、細胞増多が白血球5個/mm以上、および/またはタンパク質が40mg/dLを超える場合、髄液検査結果は異常とみなされます）、眼科検査、臨床的に必要な場合は長管骨X線検査、血液像、血小板数、聴力検査*などのその他の検査を実施します。先天性梅毒の疑いがある小児、または神経症状のある小児は、水性結晶ペニシリン G を 200,000 ～ 300,000 単位/kg/日 IV (50,000 単位/kg、4 ～ 6 時間ごと) で 10 日間投与して治療する必要があります。

**乳児の非トレポネーマ抗体価が陰性で感染の可能性が低い場合、一部の専門家は、乳児が潜伏中の場合に備えてベンザチンペニシリンG 50,000単位/kgをIMで1回投与し、その後、注意深く血清学的モニタリングを行うことを推奨しています。

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追跡観察

梅毒の血清学的検査で陽性を示した乳児（または出産前に母親が梅毒の血清学的検査で陽性を示した乳児）はすべて、綿密に監視され、検査結果が陰性になるか 4 分の 1 に減少するまで 2 ～ 3 か月ごとに血清学的検査（非トレポネーマ抗体検査）を受ける必要があります。非トレポネーマ抗体価は、乳児が感染していた場合（抗体価が陽性の場合は母親からの IgG 抗体の受動的な移行による）または感染していても適切な治療を受けていない場合（乳児が新生児期以降に治療を受けた場合は治療への反応が遅れることがあります）を除き、生後 3 か月までに低下し、生後 6 か月までに陰性になります。抗体価が安定しているか、生後 6 か月から 12 か月にかけて上昇していることが判明した場合は、乳児に対して髄液検査を再実施し、ペニシリン G を 10 日間注射で投与する必要があります。

治療への反応を評価するためのトレポネーマ検査は推奨されません。なぜなら、既に感染しているお子様の場合、治療が成功しても検査結果が陽性のままになる可能性があるからです。母親から受動感染したトレポネーマに対する抗体は、生後15ヶ月まで検出される可能性があります。生後18ヶ月を超えるお子様でトレポネーマ検査が陽性と判定された場合、梅毒は先天性梅毒と分類されます。この年齢までに非トレポネーマ検査が陰性であれば、それ以上の検査や治療は必要ありません。生後18ヶ月までに非トレポネーマ検査が陽性であれば、再検査を行い、先天性梅毒の治療を受ける必要があります。

髄液検査で初期異常が認められた小児は、結果が正常に戻るまで6ヶ月ごとに髄液検査を受ける必要があります。髄液VDRL検査が陽性の場合、または他の疾患では認められない髄液異常が認められた場合は、神経梅毒の可能性を鑑別するため、再検査が必要となります。

新生児期以降に先天性梅毒の治療を受けた小児のフォローアップは新生児の場合と同じでなければなりません。

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特記事項

梅毒治療におけるペニシリンアレルギー

抗梅毒治療を必要とする乳児および小児で、ペニシリンアレルギーがある、またはペニシリン誘導体にアレルギー反応を起こしたと思われる場合は、必要に応じて脱感作療法を行った後、ペニシリンで治療する必要があります。特定の状況下では、一部の患者において皮膚テストが有用な場合があります（ペニシリンアレルギー患者の管理を参照）。セフトリアキソンなどの他の抗菌薬の使用に関するデータは不十分であるため、ペニシリン以外の薬剤を使用する場合は、綿密な血清学的モニタリングと髄液検査が必要です。

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HIV感染と梅毒

母親が HIV に重複感染している先天性梅毒の乳児には、他の乳児と比べて、梅毒の特別な検査、治療、またはモニタリングが必要であるという証拠はありません。

先天梅毒の効果的な予防と検出は、妊婦における梅毒の検出、ひいては妊娠中の初回診察時に定期的な血清学的スクリーニングを実施することで実現します。先天梅毒のリスクが高いと考えられる集団および集団においては、妊娠28週目および出産時に血清学的検査と性交歴の聴取を行う必要があります。さらに、妊婦の再感染の可能性を評価するため、性交相手の治療に関する情報も収集する必要があります。梅毒に罹患している妊婦は全員、HIV感染検査を受ける必要があります。

母体血清の血清学的検査は推奨されますが、新生児の血清または臍帯血の定期的なスクリーニングは推奨されません。母親の抗体価が低い場合や妊娠後期に感染した場合、乳児の血清学的検査が陰性となる可能性があるためです。妊娠中に少なくとも1回は母体血清の血清学的検査を実施していなければ、乳児を退院させるべきではありません。

生後1ヶ月の乳幼児の検査と治療。