女性不妊症

女性不妊症とは、女性が出産可能年齢の間に妊娠することができない状態です。

定期的に性行為を行い、避妊を行わないにもかかわらず、1 年以内に妊娠しない場合は、結婚は不妊であるとみなされます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

疫学

不妊症の婚姻率は15～17%で、そのうち女性不妊症は40～60%を占めています。女性不妊症の最も一般的な形態は、卵管腹膜型（50～60%）、無排卵性（内分泌性）（30～40%）、そして外性器子宮内膜症（25%）です。これらの複合型不妊症は20～30%を占めています。2～3%の症例では、不妊症の原因が特定できません。

男性と女性の生殖器系の各領域では、複雑な生物学的メカニズムを破壊し、不妊症につながる病理学的プロセスが発生する可能性があります。

不妊症には原発性不妊症と続発性不妊症があります。原発性不妊症とは、女性（または男性）が定期的に避妊せずに性交を行っても妊娠しない（男性の場合は不妊精子）状態を指します。続発性不妊症とは、過去の妊娠経験があり、その後定期的に性交を行っても1年以内に妊娠しない（男性の場合は受精する能力がない）状態を指します。絶対的不妊症とは、性器の欠損または異常な発育を伴う不妊症を指します。

パートナーの一方にさまざまな形の不妊症が存在する場合は、混合不妊症と定義されます。また、両方のパートナーに不妊因子が存在する場合は、カップルにおける混合形の不妊症となります。

婦人科および生殖医療における最も重要な問題の一つは不妊症です。ロシアでは、既婚カップルの15%が不妊症に悩まされており、これは何百万人もの国民の将来における子供を持たない問題、つまり国民の遺伝子プールの減少と喪失と関連しています。おそらくこの問題は、医学における他の多くの問題よりも重要度が高いでしょう。なぜなら、人が生まれて初めて、その人がどのような医療を受けるべきか、あるいはその医療を受けるべきかどうかの重要性や意義について議論できるからです。

• 生殖能力とは、自分と似た個体を繁殖させ、生命の継続と継承を確保する能力です。
• 生殖に関する健康とは、WHO では、生殖器系の疾患または生殖機能の障害がなく、身体的、精神的、社会的に完全な健康状態で生殖プロセスを実行する能力があることと定義されています。
• 性的健康とは、性生活の身体的、感情的、社会的側面の組み合わせであり、人格を積極的に豊かにし、相互理解と愛を促進します。
• 家族計画とは、家族が望む健康な子どもの誕生、中絶の防止、生殖に関する健康の保持、結婚生活の円満な実現を目的とした、社会経済的、法的、医学的な一連の対策です。
• 生殖能力とは、子孫を繁殖させる能力のことです。
• 不妊症とは、子孫を繁殖する能力が欠如していることです。
• 不妊結婚とは、配偶者（性的パートナー）が出産可能年齢である場合、いかなる避妊手段も使用せずに12か月間定期的に性交しても妊娠しないことを指します（WHO）。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

原因 女性不妊症

女性の不妊症は、多くの病気や症状の結果として起こることがあります。

女性における原発性不妊症

• 性器の幼児化、女性生殖器の異常な発達。
• 卵巣のホルモン機能の調節障害、性腺の機能不全。
• 妊娠を妨げる子宮および子宮付属器の病気。

[ 12 ], [ 13 ]

女性の続発性不妊症

• 女性生殖器の炎症性疾患、中絶後の合併症、子宮内避妊器具。
• 内分泌系の病気。
• 生殖器の腫瘍。
• 子宮外妊娠。
• 身体疾患（結核、膠原病、血液疾患など）。
• 膣、子宮頸部、会陰部の外傷。
• 慢性中毒（アルコール、ニコチン、重金属塩など）。
• 産業的および職業的要因（マイクロ波場、低線量の電離放射線）。
• 栄養失調。

女性不妊の主な原因は、女性生殖器の炎症性疾患、あるいはその結果（症例の60～70%）です。炎症過程の中で、不妊症は子宮付属器の炎症を最も多く伴い、卵管閉塞や卵巣機能の様々な障害を引き起こします。

卵管閉塞は、特に淋菌性卵管炎でよく起こりますが、非特異的な炎症によっても起こることがあります。不妊症は、流産や病的分娩後によく起こります。流産は卵管閉塞や子宮粘膜の損傷を伴う卵管炎を引き起こすことがあります。

卵管炎は卵管の閉塞を引き起こすだけでなく、卵管の運動活動の妨害や卵管粘膜の栄養障害を引き起こし、受精を妨げます。

卵巣の炎症は排卵を阻害し、卵子が腹腔内に入らなくなることがあります。また、卵巣周囲に癒着が生じると（正常な排卵の場合）、卵子は卵管に入ることができません。さらに、卵巣炎は卵巣の内分泌機能を阻害することもあります。

子宮頸管炎は、子宮頸管粘膜の機能を変化させるため、不妊症の病因として重要な役割を果たします。膣炎も不妊症の原因となることがあります（様々な疾患を背景とした膣液の性質の変化は、精子の死滅につながる可能性があります）。

不妊症の原因としては、40～60%の症例で内分泌障害がみられます。この場合、主に卵巣機能の障害がみられます。これは、生殖器の発達異常、または感染症や中毒による卵巣卵胞器の損傷（卵子の成熟と排卵のプロセスが阻害され、成熟、卵子の輸送、受精に必要な卵巣ホルモン機能が低下する）の場合に見られます。

乳児症や性器低形成は、女性の不妊症の原因となることがあります。この場合、生殖器系の未発達に伴う解剖学的および機能的特徴（浅い後円蓋を伴う細長い膣、狭い子宮頸管、卵巣ホルモン機能の低下、子宮内膜の不完全な周期的プロセス、卵管の機能不全など）が不妊症を助長します。

卵巣機能は、下垂体、甲状腺、副腎の疾患によって二次的に変化することがあります。不妊症は、粘液水腫、甲状腺機能低下症、重度の糖尿病、イツェンコ・クッシング病、肥満などの疾患によって引き起こされます。

不妊症は、生殖器の損傷や位置ずれ（古い会陰破裂、生殖裂の開き、膣壁の垂れ下がり、子宮の湾曲や位置ずれ、子宮頸部の外反、尿生殖瘻、子宮腔の癒着、子宮頸管の閉鎖）によって引き起こされることがあります。

場合によっては、不妊症は子宮内膜症や女性生殖器の腫瘍の同時症状であることがあります。

一般的な病気や中毒（結核、梅毒、アルコール依存症など）に加え、栄養不良、ビタミン欠乏、精神疾患も、卵巣機能不全につながる複雑な障害を引き起こし、不妊症につながることもあります。

不妊の原因は免疫学的要因（女性の体内での精子に対する抗体の形成）です。

夫婦における生殖機能障害のさまざまな要因の検出頻度。

不妊の要因	検出頻度
男性用	37%
女性（合計）	82%
うち：
ホルモン	56%
子宮頸膣部	51%
管腹膜	48%

不妊症に悩む女性のうち、60% 以上が 2 つ以上の生殖能力低下要因を抱えていることを考慮すべきです。

異常な頸管粘液

異常な頸管粘液は、精子の侵入を阻害したり、精子の破壊を促したりすることで、妊孕性を低下させる可能性があります。正常な頸管粘液は、月経周期の卵胞期にエストラジオール濃度が上昇するにつれて、粘稠で侵入不可能な状態から、薄く透明で伸縮性のある状態へと変化します。異常な頸管粘液は、排卵時に精子が侵入できない状態が続く場合や、膣細菌の侵入を促して精子の破壊を引き起こす場合があります（例：子宮頸管炎）。異常な頸管粘液には、精子に対する抗体が含まれている場合もあります。慢性頸管炎や、子宮頸部上皮内腫瘍の治療に起因する頸管狭窄症を除き、異常な粘液が妊孕性を著しく低下させることは稀です。

女性は子宮頸管炎と頸管狭窄の検査を受けます。これらの症状がない場合は、性交後頸管粘液検査を行い、不妊症の有無を確認します。

卵巣予備能の低下

卵巣予備能の低下とは、卵母細胞の量または質が低下し、妊娠能力が低下することです。卵巣予備能は30代から低下し始め、40歳を過ぎると急速に低下します。卵巣病変も予備能を低下させます。高齢化は卵巣予備能低下の危険因子ですが、年齢と卵巣予備能の低下はどちらも不妊症の指標であり、治療の成功率を低下させます。

卵巣予備能低下の検査は、卵巣手術を受けた、または外因性ゴナドトロピンによる卵巣刺激が失敗した35歳以上の女性に適応となります。月経周期中にFSH値が10 mIU/mLを超える、またはエストラジオール値が80 pg/mL未満の日が3回続く場合、この診断が疑われます。月経周期の5日目から9日目に、クロミフェン100 mgを1日1回経口投与することで診断できます（クエン酸クロミフェンで検査を確定します）。月経周期の3日目から10日目にかけてFSH値とエストラジオール値が著しく上昇した場合は、卵巣予備能が低下していることを示します。42歳以上の女性、または卵巣予備能が低下している場合は、ドナー卵子を使用することができます。

女性不妊のその他の原因

• 排卵の問題

月経周期が21日未満または35日を超える場合、卵子が受精できない状態にある可能性があります。排卵が起こらないと、卵巣は成熟した卵胞を形成できず、受精可能な卵子も形成されません。これは女性不妊症の最も一般的な原因の一つです。

• 卵巣機能不全

視床下部-下垂体系におけるホルモン産生の障害は、卵巣機能不全を引き起こすことがあります。黄体刺激ホルモン（Lt）と卵胞刺激ホルモン（Follitropin）の産生量が非常に多い場合もあれば非常に少ない場合もあり、その比率が乱れることで、卵胞が十分に成熟せず、卵子が生存不能、あるいは全く成熟しない状態になります。このような機能不全の原因としては、頭部外傷、腫瘍、あるいは下大脳付属器のその他の疾患などが挙げられます。

• ホルモンの不均衡

体内のホルモンバランスの乱れは、月経の消失や卵子の未成熟につながる可能性があります。この障害には、遺伝的素因、過去の感染症、免疫力の低下、内分泌疾患、外科的介入、腹部臓器や泌尿生殖器系の損傷など、多くの原因があります。

• 遺伝的素因

女性の不妊症は、卵子が成熟できない遺伝的要因、遺伝的素因によって引き起こされる場合があります。

• 多嚢胞性卵巣症候群

多嚢胞性卵巣症では、卵胞刺激ホルモン（FSH）の産生が減少しますが、黄体刺激ホルモン（LTH）、エストロゲン、テストステロンの値は正常またはそれを超えます。FSH値の低下は、卵巣で形成された卵胞の発育不全を引き起こすと考えられています。その結果、最大6～8mmの卵胞嚢胞が複数形成され、超音波検査で診断されます。罹患卵巣は通常、腫大し、表面に白い嚢胞が形成されます。卵子は成熟していても通過できません。

• 子宮頸管疾患

このような障害の結果、精子は子宮の粘膜を貫通できなくなり、死に至ります。

• 子宮頸部びらん

女性不妊の原因としては、子宮頸部粘膜のびらん（潰瘍性形成）などの病理が挙げられます。これらは先天性の場合もあれば、感染症や外傷によって発生する場合もあります。病理の進行は、ホルモン異常、月経不順、性交渉の早期開始、定期的な性交渉相手の欠如、免疫力の低下などによって促進されます。これらの病理は原則として無症状であり、婦人科医師による診察で判明します。場合によっては、性器から茶色い分泌物が出たり、性交時に痛みを感じたりすることがあります。

• 卵巣内膜の傷跡

この病変により、卵巣は卵胞を産生する能力を失い、排卵が起こらなくなります。手術（嚢胞摘出など）や感染症の後には、瘢痕が残ることがあります。

• 未破裂卵胞症候群

この症候群では、成熟した卵胞が破裂せず、嚢胞へと変化します。原因としては、ホルモンバランスの乱れ、卵巣被膜の肥厚、あるいは構造の異常などが考えられますが、この現象はまだ十分に研究されていません。

• 子宮内膜症

この病気では、子宮内膜細胞が増殖し始め、ポリープを形成します。ポリープは卵管や卵巣だけでなく、腹腔内にも侵入します。この病気は卵子の成熟を阻害し、精子との融合を阻害します。また、受精した場合には、卵子が子宮壁に付着するのを阻害します。

• 心理的要因

頻繁なストレスは、自然な生理機能の乱れにつながり、受精プロセスに悪影響を及ぼします。心理的要因には、原因不明の女性不妊症も含まれます（カップルの約10%は、女性不妊症を引き起こすような疾患を持っていません）。

• 子宮構造の病理

子宮の変形は、子宮内膜への卵子の着床を阻害するIUDと同様の影響を及ぼします。このような病態には、ポリープ、子宮筋腫、子宮内膜症、先天性の構造異常などがあります。

診断 女性不妊症

診断を行う際には、訴えの有無にかかわらず、パートナー双方の診察が必要です。まず、性感染症、遺伝性疾患、内分泌系疾患の有無を除外する必要があります。併存疾患の有無に関する必要な情報をすべて収集した後、二次性徴の検査、直腸診、骨盤内臓器の検査を行います。

診断手順には、子宮卵管造影検査（月経周期開始から6～8日目に実施）も含まれます。子宮卵管造影検査は、子宮腔と子宮管の状態を確認するために使用されます。子宮腔と子宮管には、子宮頸管を通して造影剤が注入されます。卵管の開存性が正常であれば、この溶液は卵管内に留まらず、腹腔に浸透します。子宮卵管造影検査は、他の子宮疾患の診断にも使用できます。この疾患の診断には、卵胞発育の超音波生体測定（月経周期の8～14日目）、ホルモン検査（月経周期の3～5日目に黄体刺激ホルモン、卵胞刺激ホルモン、テストステロン）、月経周期の19～24日目にプロゲステロン値を測定し、月経開始の2～3日前に子宮内膜生検を実施します。

不妊症の診断には、両方の性的パートナーの検査が含まれます。女性と男性の両方における不妊症の可能性のあるすべての要因を特定するために、診断措置を完全に実行する必要があります。

WHO の推奨に従い、不妊女性を検査する際には、以下の事項を確立し、実施する必要があります。病歴を調べる場合:

• 過去の妊娠の回数と結果：犯罪によるものを含む自然流産と人工妊娠中絶、子宮外妊娠、胞状奇胎、生存児の数、産後および中絶後の合併症。
• 一次性または二次性不妊症の期間;
• 最後の妊娠後または原発性不妊症の場合に使用した避妊方法と使用期間。
• 全身性疾患：糖尿病、結核、甲状腺、副腎皮質の疾患など
• 排卵プロセスに短期的または長期的に悪影響を及ぼす可能性のある薬物治療：細胞傷害性薬剤および腹部臓器のX線療法、精神安定剤などの精神薬理学的薬剤。
• 不妊症の原因となる可能性のある手術（虫垂切除術、卵巣楔状切除術、子宮手術など）、術後経過。
• 骨盤内臓器の炎症プロセスおよび性感染症、病原体の種類、治療期間および性質。
• 子宮内膜症;
• 膣分泌物の性質、検査、治療（保存的治療、凍結療法、または電気凝固療法）
• 乳腺からの分泌物の存在、授乳との関連、期間;
• 生産要因と環境 - 伝染病要因、アルコール乱用、有毒物質の摂取、喫煙など
• 1親等および2親等内の親族を考慮した遺伝性疾患。
• 月経および排卵歴、頻月経、月経困難症、最終月経初日。
• 性機能、性交時の痛み（性交痛）。

客観的検査

• 身長と体重、結婚、ストレスの多い状況、気候変動などによる体重増加。
• 乳腺の発達、乳汁漏出の存在;
• 毛深さとその分布、皮膚の状態（乾燥、脂性、尋常性アスペルガー、皮膚線条）

身体系の検査：

• 血圧測定;
• 頭蓋骨とトルコ鞍のX線写真。
• 眼底と視野。

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

婦人科検診データ

婦人科検診では、検査日に対応する月経周期を考慮します。外性器の発達の程度と特徴、クリトリスの大きさ、毛髪の成長状態、膣、子宮頸部、子宮および付属器の特徴、仙子宮靭帯の状態、子宮頸管および膣からの分泌物の有無と性質を評価します。

膣鏡検査または顕微膣鏡検査は、患者の初回診察時に必須の検査方法であり、不妊症や慢性性器感染症の兆候となる膣炎、子宮頸管炎、子宮頸管内炎、子宮頸部のびらんの兆候を特定することができます。

実験室および機器による検査方法

女性における不妊症の正確な診断において、追加の臨床検査および機器検査を実施することは非常に重要です。女性の主要な検査方法の実施時期を遵守することで、これらの検査における偽陽性および偽陰性の結果を回避することができます。WHOは、不妊症の女性に対する臨床検査の頻度と時期を以下のように推奨しています。

• 機能診断テスト – 2～3サイクル
• 月経周期の3～5日目、月経周期の途中、および第2期におけるホルモン検査（LH、FSH、プロラクチン、テストステロン、DHEA）。
• 月経周期の6～8日目に子宮卵管造影検査、排卵日に卵管造影検査を実施します。
• 月経周期の8日目～14日目における卵胞の成長の超音波生体測定。
• 免疫学的検査 – 月経周期の12日目～14日目。

免疫性不妊症は、抗精子抗体の発現によって引き起こされ、男性に多く、女性には少ない割合で発生します。

免疫学的不適合性を示唆する検査の一つに、性交後テスト（PCT）があります。これはシムズ・フーナーテストまたはシュヴァルスキーテストとも呼ばれ、抗精子抗体の存在を間接的に評価することができます。免疫疾患の最も重要な臨床症状は、精子に対する特異的抗体の存在です。女性では、抗精子抗体（ASAT）は血清、頸管粘液、腹水に存在することがあります。その検出頻度は5～65%です。夫婦の検査では、初期段階から、特に夫の抗精子抗体の検査を行う必要があります。なぜなら、射精液中の抗精子抗体の存在は、不妊の免疫因子の証拠となるからです。

性交後テスト（シュヴァルスキー・シムズ・フーナーテスト）は、頸管粘液中の精子の数と運動性を調べるために行われます。性交後テストを行う前に、パートナーは2～3日間性交を控える必要があります。性交後10～150分以内に頸管粘液中に運動精子が確認できます。テストを行う最適な間隔は2.5時間です。頸管粘液はピペットで採取します。正常精子症の場合、視野ごとに10～20個の運動精子が確認できれば、不妊原因として頸管因子を除外できます。

女性の頸管粘液中の抗精子抗体の測定：排卵前日に頸管から粘液を採取し、IgG、IgA、IgMの3種類の抗体を定量的に測定します。通常、IgG抗体は14%以下、IgA抗体は15%以下、IgM抗体は6%以下です。

• 月経周期の18日目に、卵管の開通性を確認するための腹腔鏡検査を実施します。
• 月経周期の19日目～24日目におけるプロゲステロン値の測定。
• 月経開始の2～3日前に子宮内膜生検を行います。

不妊の結婚生活を送る女性に対する包括的な臨床検査と検査室検査により、次のような不妊の原因を特定することができます。

• 性的機能障害。
• 高プロラクチン血症。
• 視床下部-下垂体領域の器質性疾患。
• FSH レベルの上昇を伴う無月経。
• エストラジオール値は正常だが無月経。
• エストラジオール値の低下を伴う無月経。
• 稀発月経。
• 月経周期の不規則および/または無排卵。
• 定期的な月経を伴う無排卵。
• 生殖器の先天異常。
• 両側卵管閉塞。
• 骨盤内の癒着プロセス。
• 類内膜疾患。
• 子宮および子宮頸管の後天的病変。
• 後天性卵管閉塞。
• 生殖器の結核
• 医原性の原因（外科的介入、薬物療法）。
• 体系的な原因。
• 性交後検査は陰性。
• 原因不明（腹腔鏡検査を実施しなかった場合）。
• 原因不明の不妊症（内視鏡検査を含むすべての検査方法を使用した場合）。

処理 女性不妊症

女性不妊症の治療は、まず第一に、生殖機能障害を引き起こす根本的な原因の除去、そして付随する病状の是正と除去を目標とすべきです。主な治療と並行して、全身強化療法と心理矯正療法も実施されます。女性の生殖器系の正常な機能を可能な限り早期に回復させるため、治療は包括的なものでなければなりません。

卵管閉塞の場合、抗炎症療法が行われます。これは、炎症過程を除去し、卵管の開通性を回復させるだけでなく、視床下部-下垂体-卵巣系の機能を活性化させることも目的としています。理学療法による治療法としては、ラドン浴または硫化水素浴、治療用泥の使用などがあります。体の免疫機能を改善するために、抗ヒスタミン薬（スプラスチン、タベギル、ジフェンヒドラミン）や免疫調節薬が処方されます。治療は、2～3ヶ月間の少量投与、または1週間のショック投与で行われます。

卵管閉塞または卵管欠損、あるいは多嚢胞性卵巣症候群や子宮内膜症などの疾患のある女性には、体外受精という方法が提案されることがあります。この方法では、卵子の成長と成熟を促す薬剤が処方されます。その後、特殊な針を用いて成熟した卵子を採取し、試験管内で受精させます。3日目から5日目に受精卵は子宮内に移植され、受精卵の着床を促すための特殊な薬剤が処方されます。処置の2週間後、妊娠の発育を確認するために血液検査が行われます。5週目から6週目には超音波検査が行われます。

女性の不妊症は20以上の原因によって引き起こされることに留意する必要があります。そのため、適切な治療を行うためには、妊娠を妨げている原因を特定するための徹底的な、時には長期にわたる検査が必要です。詳細かつ完全な診断が下された場合にのみ、主治医は個々の症例に合わせた適切な治療を処方することができます。

女性の不妊治療の目的は生殖機能を回復することです。

不妊治療の基本原則は、その原因を早期に特定し、治療段階を一貫して実施することです。

現代の非常に効果的な不妊治療には、薬物療法、内視鏡療法、そして生殖補助医療が含まれます。後者は不妊治療の最終段階、あるいは既存のあらゆる治療法の代替手段となります。

治療戦略は、不妊症の種類と期間、患者の年齢、そして以前に使用した治療法の有効性によって異なります。従来の治療法で2年間効果が見られない場合は、生殖補助医療（AiFTA）による治療が推奨されます。

不妊症の治療方法の選択とそれぞれのケースにおける治療順序の決定は、病気の持続期間、卵管の変化の重症度、癒着過程の程度、患者の年齢や身体的状態などの要因によって異なります。

卵管腹膜不妊症の治療

卵管の器質性病変を伴う卵管性不妊症の治療は非常に困難です。保存的治療の中で、現在優先されているのは、炎症過程の悪化を背景に実施される複合抗炎症・吸収療法です。実施される治療は、適応に応じて炎症過程の悪化を誘発し、その後、複合抗菌療法と理学療法、療養所での療養、温泉療法を行います。

1960年代に婦人科診療に導入された卵管再建術（マイクロサージェリー）は、卵管不妊症治療における新たな段階となり、卵管卵巣融解術や卵管口蓋形成術といった手術を可能にしました。内視鏡技術の進歩により、これらの手術を腹腔鏡下で実施することが可能になった症例もあります。この方法は、子宮内膜症、子宮筋腫、卵巣嚢胞、多嚢胞性卵巣疾患など、骨盤内臓器の他の病変の診断も可能にします。腹腔鏡検査中に検出された病変を外科的に同時に修復できる可能性は非常に重要です。

内分泌不妊症の治療

内分泌性不妊症の患者に処方される治療法は、排卵過程におけるホルモン調節システムの損傷レベルによって決定されます。特定のレベルに基づいて、ホルモン性不妊症の患者は以下のように分類されます。

第1のグループは非常に多形性があり、従来は「多嚢胞性卵巣症候群」という共通名称で呼ばれています。このグループは、血中の黄体形成ホルモン（LH）の上昇、卵巣刺激ホルモン（FSH）の正常または上昇、LHとFSHの比率の上昇、そしてエストラジオールの正常または低下を特徴とします。

治療は個別に選択する必要があり、いくつかの段階で構成される場合があります。

• 「リバウンド効果」の原理に従ったエストロゲン・ゲスタゲン薬の使用。
• 間接的な卵巣機能刺激剤（クエン酸クロミフェン（クロスチルベジット））の使用。

高アンドロゲン血症がある場合は、デキサメタゾンと組み合わせて処方されます。

• 直接的な卵巣刺激剤（メトロジンhCG）の使用。

グループ2 – 視床下部-下垂体機能不全の患者。

様々な月経周期異常（黄体機能不全、無排卵周期、または無月経）を有する女性で、卵巣からのエストロゲン分泌が顕著であり、プロラクチンおよびゴナドトロピンのレベルが低い場合。この患者群における排卵誘発薬の使用順序は以下のとおりです：ゲスターゲン・エストロゲン薬、クエン酸クロミフェン（クロスチルベジット）、デキサメタゾン、パロデル（ブロモクリプチン）、および／またはhCGとの様々な併用。効果がない場合は、更年期ゴナドトロピン、hCG。

グループ3 – 視床下部-下垂体機能不全の患者。無月経で、卵巣エストロゲンがほとんどまたは全くない女性。プロラクチン値は上昇しておらず、ゴナドトロピン値は低いか測定不能。治療は更年期ゴナドトロピン（hCGまたはLH-RHアナログ）のみで可能である。

グループ4は卵巣機能不全の患者です。無月経の女性は卵巣からエストロゲンが分泌されず、ゴナドトロピン値が非常に高くなります。これまで、このグループの患者に対する不妊治療は効果がありませんでした。ホルモン補充療法は、「ほてり」などの自覚的な感覚を軽減するために用いられます。

グループ5 – プロラクチン値が高い女性。このグループは多様です。

• 視床下部下垂体領域に腫瘍を有する高プロラクチン血症患者。様々な月経周期異常（黄体機能不全、無排卵周期、または無月経）を有する女性、プロラクチン値の上昇、および視床下部下垂体領域に腫瘍を有する女性。この患者群では、下垂体微小腺腫の患者と、産婦人科医、脳神経外科医、眼科医の綿密な監督下でパロデルまたはノルプロラクトによる治療が可能な下垂体大腺腫の患者を区別する必要がある。下垂体大腺腫の患者は、脳神経外科医による下垂体への放射線療法または腫瘍摘出による治療が必要となる。
• 視床下部-下垂体領域の損傷を伴わない高プロラクチン血症の患者。卵巣エストロゲンの明らかな産生を伴うサブグループと同様の月経周期異常を有する女性で、プロラクチン値の上昇が認められる。この病態に対する選択薬は、パロデルとノルプロラクチンである。

免疫学的不妊症の治療

頸管粘液の免疫バリアを克服するために、コンドーム療法、非特異的脱感作療法、いくつかの免疫抑制剤、生殖補助法（夫の精子による人工授精）が使用されます。

生殖補助医療

夫婦における不妊治療において、保存的治療法、そして必要に応じて外科的治療を行っても望ましい結果が得られない場合、生殖補助医療（AFP）が利用可能です。これには以下のものがあります。

• 人工授精（AI）：
  • 夫の精子（IISM）
  • ドナー精子（IISD）。
• 体外受精：
  • 胚移植（IVF PE）の場合
  • 卵子提供（IVF OD）による。
• 代理出産。

これらの方法の使用と適用は生殖医療および家族計画センターの専門家が担当しますが、臨床医はこれらの方法を使用する可能性、その適応症および禁忌を知っておく必要があります。

生殖補助医療技術では、体外で精子と卵子を操作して胚を作成します。

生殖補助医療（ART）では多胎妊娠となる可能性がありますが、そのリスクは卵巣過剰刺激法（COHS）よりも低くなります。遺伝子異常のリスクが高い場合は、移植前に胚の異常検査を行う必要があります。

体外受精（IVF）は、乏精子症、精子抗体、卵管機能不全、子宮内膜症などによる不妊症、および原因不明の不妊症の治療に用いられます。IVFは、卵巣過剰刺激、採卵、受精、胚培養、そして胚移植から構成されます。卵巣過剰刺激には、クロミフェンとゴナドトロピンの併用、またはゴナドトロピン単独が用いられます。GnRHアゴニストまたはアンタゴニストは、早発排卵の予防に用いられることがよくあります。

卵胞が十分に成長した後、hCGを投与して最終的な卵胞成熟を誘発します。hCG投与から34時間後、卵胞穿刺、超音波下での経膣的、あるいはまれに腹腔鏡下による卵母細胞採取が行われます。その後、体外受精が行われます。

精液サンプルは通常、組織培養液で数回洗浄され、精子の運動性を高めるために濃縮されます。さらに精子を加え、卵母細胞を2～5日間培養します。得られた胚のうち、1個または少数の胚のみを子宮に移植することで、体外受精で最も高い多胎妊娠のリスクを最小限に抑えます。移植する胚の数は、女性の年齢と体外受精（IVF）への反応性によって決まります。残りの胚は液体窒素で凍結し、次の周期で子宮に移植する場合があります。

配偶子卵管内移植（GIFT）は体外受精（IVF）の代替療法ですが、原因不明の不妊症、または正常な卵管機能を有するが子宮内膜症を伴う女性では、まれにしか行われません。複数の卵子と精子は体外受精（IVF）と同様に採取されますが、移植は超音波ガイド下で経膣的に、または腹腔鏡下で受精が起こる遠位卵管に行われます。ほとんどの不妊治療センターでは、成功率は約25～35%です。

卵細胞質内精子注入法は、他の方法が奏効しない場合、または重度の精子機能不全が認められた場合に用いられます。精子を卵母細胞に注入し、胚を培養・移植する手法は体外受精（IVF）に類似しています。2002年には、米国における生殖補助医療の52%以上が卵細胞質内精子注入法を用いて実施されました。生殖補助医療の34%以上が妊娠に至り、83%が生児でした。

その他の方法としては、体外受精と配偶子卵管内移植（GIFT）、ドナー卵子の使用、凍結胚の代理母への移植などが挙げられます。これらの技術の中には、道徳的・倫理的な問題（代理出産の合法性、多胎妊娠における移植胚数の選択的減少など）を伴うものもあります。