不妊症

不妊症とは、定期的な性交と避妊を行わないにもかかわらず、1年以内に妊娠できない状態を指します。一般的に、無防備な性交を頻繁に行うと、3ヶ月以内に50%のカップル、6ヶ月以内に75%のカップル、1年以内に90%のカップルが受精します。高齢女性では不妊症の発生率が高くなります。原発性不妊症の症例は、精子異常（カップルの35%）、卵巣予備能の低下または排卵障害（20%）、卵管機能不全および骨盤内病変（30%）、頸管粘液異常（5%未満）、原因不明（10%）などと関連しています。妊娠できないことは、フラストレーション、怒り、罪悪感、恨み、劣等感といった感情につながることがよくあります。

妊娠を計画しているカップルは、排卵が最も起こりやすい月経周期の真ん中の数日間、頻繁に性交を行うべきです。規則的な月経周期の女性の場合、毎日朝の基礎体温を測定することで排卵の始まりを予測することができます。体温の低下は排卵の始まりを示唆し、0.5℃以上の上昇は排卵の終わりを示します。黄体形成ホルモン（LH）検査を行うことで、月経周期の真ん中におけるこのホルモンの急上昇を特定し、排卵時期の特定にも役立ちます。カフェインとタバコの摂取は妊娠の可能性を低下させます。

診断は、病歴、診察、そしてパートナー双方の診察に基づいて行われます。男性の場合は、精液検査で疾患の有無を確認し、女性の場合は排卵、卵管機能不全、骨盤内臓器の変化について検査します。

不妊カップルのためのサポートグループ（例：米国不妊治療協会、RESOLVE）があります。妊娠の可能性が低い場合（通常、治療開始から2年後）、医師は養子縁組を勧めるべきです。

不妊症：原因と診断検査

不妊症はどんなパートナーにとっても壊滅的な打撃となり、検査は大きなストレスとなることがあります。医師がパートナーに対して思いやりのある態度を示すことは、非常に重要になります。

定期的に性交を行っている若いカップルの90%は、結婚後1年以内に妊娠します。妊娠する能力は結婚期間の長さとともに高まります。片方のパートナーの能力が高ければ、もう片方の能力の低さを補うことができるため、残りの10%の多くはパートナーが不妊症です。以下の点について調べてみましょう。

• 女性が産む卵子は健康でしょうか？
• 男性は十分な健康な精子を生産していますか?
• 卵子と精子は出会うのでしょうか？
• 胚は移植されていますか？

原因不明の不妊症

男性の精子、排卵、女性の卵管が正常であれば、不妊症は原因不明とみなされます。

複数の卵胞の排卵を誘発し（制御性卵巣過剰刺激法）、複数の卵母細胞を得ること（過剰排卵）を目標とすることで、妊娠力を高めることができます。まず、クロミフェンを3～4月経周期にわたって投与し、hCGで排卵を誘発します。次の2日間に精子の子宮内授精を行います。妊娠しない場合は、排卵障害を治療するためにゴナドトロピンを投与し、次の2日間にhCGと授精を行います。さらに、月経周期の黄体期にプロゲステロンを投与します。月経開始日とゴナドトロピンの投与量は、患者の年齢と卵巣予備能によって異なります。クロミフェンとゴナドトロピンによる治療では、最初の4周期の妊娠率は1周期あたり10～15%です。 4周期経過しても妊娠しない場合は、生殖医療技術の使用が推奨されます。コントロールされた卵巣過剰刺激法は、多胎妊娠につながる可能性があります。

病歴：受精には二人のパートナーが必要です。両方のパートナーを検査する必要があります。

パートナーの月経歴、過去の妊娠や避妊の使用、骨盤内感染症や腹部手術の履歴について尋ねてください。

パートナーに、思春期、過去に父親だったことがあるか、過去に受けた手術（ヘルニア縫合術、精巣固定術、膀胱頸部手術）、病気（思春期の性感染症やおたふく風邪）、薬、アルコール、仕事（パートナーの排卵時に彼が家にいるか）などについて具体的に尋ねてみましょう。

両方のパートナーに性行為について質問します。頻度、タイミング、テクニック（不完全な性交はカップルの 1% で問題になっています）、不妊症や子供をもうけられないことに対する気持ち、過去の検査結果などです。

検査: 女性の全般的な健康状態と性的発達をチェックし、腹部と骨盤を検査します。

パートナーの精子像に異常が見られる場合は、内分泌機能障害、陰茎病変、静脈瘤の有無を確認するための検査を受ける必要があります。また、正常サイズの精巣（3.5～5.5cm×2.1～3.2cm）が2つあることも確認する必要があります。

排卵検査。周期が規則的であれば、排卵に変化はないでしょう。排卵が正常であることを示す唯一の証拠は妊娠です。未排卵卵胞の黄体化が起こる可能性があり、その場合、卵子が存在しない状態でも機能診断検査が陽性となることがあります。検査結果に何らかの変化があれば、排卵障害が疑われます。

検査：超音波を使用して卵胞の発育または分泌期子宮内膜の変化をモニタリングする、周期の途中で「排卵」粘液を検出する（生の鶏卵の白身のような）、LHピークを検出する（たとえば、Clearplanキットを使用して）、周期の途中で基礎体温の上昇を判断する（温度曲線を描くのは複雑な手順であり、不快感を伴う場合があります）。

機能診断検査。患者が風疹ウイルスのワクチン接種を受けているかどうかを確認し、受けていない場合はワクチン接種を行う。無排卵が疑われる場合は血中プロラクチン値をチェックし（高値はプロラクチノーマの疑いがあるため、X線検査を行う）、FSH値（原発性卵巣不全では高値）とLH値（多嚢胞性卵巣症候群の検出のため）を測定し、甲状腺機能検査を実施する。

精子検査。

性交後検査が正常であれば、精子像、抗精子抗体、および感染症の有無を検査する必要があります。（正常精子像：精子数2,000万個/ml以上、運動精子40%以上、正常精子60%以上）。上記の指標が低下した場合は、専門医の診察が必要です。

不妊症：診断検査と治療

パイプの開通性の判定。

1. 腹腔鏡検査と造影剤検査（クロモパーチューブレーション）。骨盤内臓器を観察後、子宮頸管からメチレンブルーを注入します。近位部で開存が閉塞している場合は、チューブに造影剤が充填されません。遠位部で閉塞している場合は、骨盤腔内への造影剤の「放出」はありません。
2. 子宮卵管造影検査（造影剤使用）では、子宮の構造、卵管の「充填」および造影剤の「出口」を確認することができます。

性交後検査。排卵期（性交後6～12時間）に実施します。子宮頸管から頸管粘液を採取し、高倍率で視野内で数えます。陽性反応（排卵粘液中に視野内に10個以上の運動精子が含まれる）は、精子が正常であること、排卵が起こった可能性があること、性交が有効であること、そして頸管粘液に抗体が含まれていないことを示します。

不妊治療。治療は根本的な原因を取り除くことを目的としています。無精子症は治癒できません。精子数が少ない場合は、パートナーに禁煙と禁酒、そして精巣温度を低く保つ（熱いお風呂に入らない、タイトなパンツを履かない）ようアドバイスする必要があります。タモキシフェンなどの薬剤が処方されることもありますが、必ずしも効果的とは限りません。カップルは精子提供（AID：ドナーによる人工授精）に同意しますか？

精子分泌障害（例：インポテンス）。この場合、パートナーの精子を用いた人工授精が推奨される場合があります。

高プロラクチン血症は、原因（腺腫、薬物）が見つかった場合はそれを除去することで治療します。原因が見つからない場合は、ブロモクリプチンを24時間ごとに1mg経口投与し、血中のプロラクチン濃度が正常になるまで徐々に用量を増やしていきます。

無排卵症は、クロミフェンシクエン酸塩を50～200mgの用量で24時間ごとに経口投与し、周期の5日目から5日間、卵胞形成を刺激することで治療します。副作用：視覚障害、卵巣過剰刺激による腹痛。ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）はLHと構造が類似しており、成熟卵胞の破裂を誘発するためにhCGの投与が必要になる場合があります。クロミフェンシクエン酸塩で不妊症が改善しない場合は、ゴナドトロピンまたはLH放出ホルモン類似体の注射剤を使用します。

抗精子抗体- この状態は治癒できません。配偶子を卵管に直接移植する必要があります。

管の閉塞は外科手術で治療できますが、結果は期待外れです。

受精のサポート。夫婦は精神的（そして経済的）安定が必要です。子宮外妊娠、肥満、多胎妊娠、胎児異常は、通常の妊娠よりもはるかに多く見られます。

体外受精は、卵管閉塞などの問題に対して行われます。患者の卵巣を刺激し、卵子を採取して体外受精させ、子宮に移植します。

卵管への配偶子移植は、卵管病変のない患者、例えば「原因不明の不妊症」（20％）の場合に推奨されることがあります。

適応の必要性を忘れてはいけません。不妊のカップルは、心理療法士や自助グループに助けを求めることができます。

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