咽頭検査

咽頭検査には、局所的疾患および全身的疾患の症状、ならびに口腔および咽頭器官の神経支配障害によって引き起こされる病態を特定するための様々な検査が含まれます。舌偏位、味覚低下、軟口蓋麻痺などの神経疾患が認められた場合は、神経内科医による診察が必要です。咽頭疾患患者の検査には、病歴聴取、頸部前面および側面の外観検査と触診、内診、X線検査、そして場合によっては細菌学的および真菌学的検査が含まれます。

病歴

咽頭疾患の患者は、従来の方法に従って問診を受けます。訴えを明確にするために、前述の機能に関するいくつかの質問が行われます。特に、嚥下機能の状態、患者がむせるかどうか、食べ物や飲み物を鼻に詰めるかどうか、舌を噛むかどうか、味覚障害やその他の口腔知覚障害の兆候があるかどうかなどが問われます。同時に、他の感覚器官の機能障害の有無も確認されます。

病理学的徴候の出現時期と順序、その動態、患者自身の見解に基づく考えられる原因が特定されます。声の音色、発話構造、表情、不随意嚥下運動の有無、無理な姿勢の有無、その他の行動特性に注意が払われます。正常範囲からの逸脱は、咽頭の炎症性疾患と神経性疾患の両方を示唆する可能性があります。これらの疾患は急性または徐々に発症し、患者が指摘した特定の原因に関連している、あるいは「自然発生的に」徐々に発症している可能性があります。

生活歴の収集にあたっては、患者が末梢神経系または中枢神経系の損傷を伴う疾患や傷害を患ったことがあるか、神経科医の監督下にあるか、出生時の傷害の可能性に関する情報があるかなどを確認します。また、仕事の内容、職業上および家庭内の危険の存在、家族状況、ストレスの多い状況の存在なども確認します。生活歴収集の過程で得られた情報は、訴えとその動態を疾患の客観的な兆候と比較することにより、綿密に分析されます。

TSやその他の咽頭疾患の症状を訴える患者の診察は、顔面の診察から始まります。なぜなら、顔の表情は、口腔、咽頭、食道の様々な疾患によって引き起こされる苦痛を反映している可能性があるからです。さらに、顔面を診察すると、「遠隔病変」の存在を示す多くの兆候が明らかになることがあります。例えば、眼窩の非対称性、鼻唇溝の平滑化、顔面の片側の充血、瞳孔不同、眼球突出、斜視などです。

唇には特に注意を払います。青白い唇は貧血、チアノーゼは呼吸不全、灰青色は窒息の可能性を示唆します。重度の中毒性感染症では、唇の縁と癒着した暗褐色の痂皮が唇に現れることがよくあります。唇の細かい水疱性発疹が、全身の中毒症状や髄膜炎症の兆候と相まって現れる場合は、ウイルス性疾患（インフルエンザ、脳脊髄膜炎）を示唆している可能性があります。女性の中には、月経中に口唇縁にヘルペス性発疹に似た特定の変化を経験する人もいます。2歳以上の子供に現れ、激しい痛みと持続を特徴とする口角の潰瘍やひび割れ（「口角炎」）は、非常に毒性の強い連鎖球菌感染症の存在を示唆しています。第1期梅毒は、口唇縁に硬性下疳として現れることがあります。これは、境界明瞭でない赤色の円形または楕円形の潰瘍で、周囲に充血域を伴う、緻密な軟骨様構造を呈します。この潰瘍とそれに伴う局所リンパ節炎は、 （下痢性梅毒とは異なり）無痛性であることが特徴的です。先天性梅毒では、口角に線状の放射状瘢痕が観察されます。口唇肥大（マクロキリア）は、リンパうっ滞症または先天性白痴症において観察されます。

顔面筋の神経支配が障害されている場合、筋力が低下した側の口角が左右非対称となり、片方の口角が下がります。口角には、唾液が一定量蓄積し、皮膚の軟化現象が見られます。

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口腔の検査

口腔を検査する際、口からの臭いに注意が払われます。経験豊富な臨床医は、診断は口唇縁だけでなく口からの臭いでも行えると主張しています。したがって、腐敗臭は、虫歯、歯周炎、歯槽膿漏、舌炎、舌、咽頭、扁桃腺の腐敗した癌性腫瘍を示している可能性があります。甘ったるい臭いやアセトン臭は、糖尿病患者に典型的です。吐き出す息の耐え難い吐き気は、咽頭の舌炎、気管支拡張症、肺腫、肺の壊疽を示している可能性があります。ニンニク臭は、リン含有物質による中毒を示すことが最も多く、この口からの臭いは、患者にネオサルバルサンを投与したときに現れます。アンモニア臭は尿毒症の診断的兆候であり、アルデヒド臭はアルコール中毒の診断的兆候です。鉛、ヨウ素、水銀、ヒ素などを含む特定の薬剤を使用すると、唾液とともに排出される様々な「色」の口臭が発生することがあります。また、臨床的に健康な人にも見られる、いわゆる「本態性口腔悪臭」や、胃腸疾患に起因する口臭もあります。口臭は鼻からの口臭と区別する必要があります。

舌の検査

昔、内科医は「舌は胃の鏡」と言っていました。実際、舌の形、表面の構造、動き方などは、体内の様々な病態の存在を示す可能性があります。したがって、医師が舌を見せるように求めるのは、単なる形式的な手続きではなく、診断における重要なステップであり、多くの重要な症状を確定するための重要な検査なのです。

舌を診察する際、患者は舌をできるだけ突き出すように指示されます。舌を突き出すことで、重要な兆候が明らかになることがあります。重度の中毒性感染症の場合、患者は舌を歯よりも突き出すことができませんが、突き出すことができたとしても、舌は完全に突き出ることはなく、しばしば線維化（局所的な虫のような動き）または震えを示します。後者は、アルコール中毒または水銀中毒、全身麻痺、または脳幹構造の深部硬化性変化で観察されます。舌下神経核または伝導路の損傷（出血、脳梗塞、対応する部位の腫瘍）があると、健側舌筋が麻痺筋に向かって舌を押し出すため、病側へ舌を突き出す際に舌が偏向します。舌根蜂巣炎または扁桃周囲膿瘍の場合、舌を突き出すことは非常に困難で痛みを伴います。舌の不完全な突出は、舌小帯の短さなど、様々な解剖学的理由によって引き起こされる可能性があることに留意する必要があります。この場合、舌足らずなどの特定の発音障害も観察されます。

舌の大きさと容積も診断において非常に重要です。容積増加（巨舌症）は、腫瘍、リンパ管腫、血管腫、炎症、粘液水腫などによる舌の損傷によって引き起こされる可能性があります。小舌症は、舌下神経の損傷、脊髄癆、多発性神経炎による全身麻痺などによる舌の萎縮によって引き起こされる可能性があります。

舌の先天異常には、低形成、無形成、周囲組織との癒着、分裂（二分舌）、二重舌（二重舌）、舌小帯欠損などがあります。最も一般的なのは、舌の筋組織の過剰な発達に起因する異常に大きい舌です。場合によっては、舌が口腔内に収まらないほど大きくなり、舌が下唇の上に突き出た状態で歩くこともあります。

舌の先天異常には、いわゆる舌折れ（屈曲舌）も含まれます。この場合、舌はやや肥大しますが、柔らかさは保たれます。舌の表面、正中線に沿って走る溝の近くに、陰嚢の皮膚の溝（陰嚢舌）に似た、分岐する溝が見られます。舌の先天異常には、舌の盲孔が閉じないことも含まれます。盲孔は感染の入り口となる場合があり、舌根膿瘍や周囲組織の蜂巣炎を引き起こします。

舌の色は非常に重要視されています。例えば、「舌苔」は胃の病気を示唆すると一般的に考えられています。猩紅熱では、舌は最初は白い舌苔で覆われ、2～3日後に表層の落屑が起こり、舌は鮮やかな赤色（「ラズベリー舌」）になります。悪性貧血の前兆であるポンター舌炎は、舌が鮮やかな赤色で表面が「ニス塗り」のようになり、激しい自発痛を呈します。この痛みは、特に辛い食べ物を摂取すると増強します。原発性貧血および重度の二次性貧血では、舌の蒼白が観察されます。黄疸では、主に舌下面に黄色い舌が見られ、ヘビースモーカーや悪液質患者では、黒い絨毛状の舌（「毛状舌」）が観察されます。舌の形状、色、動き、感覚の変化が観察される疾患や病態は、他にも数多くあります。舌痛症候群は、灼熱感、チクチク感、締め付け感、しびれなどを伴い、多量の唾液分泌を伴いますが、その原因を特定するのが難しい場合があります。この症候群は、口腔内の他の部位（唇、頬、口蓋）、咽頭、食道の知覚異常を伴うことがよくあります。舌の疾患は「舌炎」という総称でまとめられており、ゴム腫性舌炎、硬化性舌炎、マーラー性舌炎、剥離性舌炎（地図状舌炎）、猩紅熱性舌炎など、様々な形態の舌炎が区別されています。舌の疾患は歯科医が担当し、舌扁桃は耳鼻咽喉科医が専門としています。咽頭の検査は、舌の抵抗（時には克服できない「制御不能な舌」や顕著な咽頭反射など）によって妨げられることがよくあります。

咽頭と口腔を検査するには、患者は舌を突き出さずに口を大きく開けます。医師は口腔内にヘラを挿入し、ヘラの先端ではなく表面全体で舌を口腔の底に軽く押し付け、わずかに前方に動かします。ヘラは舌の前方2/3に当て、V字型の乳頭層には触れないようにします。これにより、咽頭反射の発生を防ぎます。舌は下方に押し下げられ、咽頭後壁、喉頭蓋縁、舌根、咽頭側壁、口蓋弓、その他の咽頭の解剖学的構造が明瞭に観察されます。舌を「従順」に動かし、咽頭反射が低い場合、喉頭咽頭の起始部、喉頭蓋の縁、披裂喉頭蓋襞の一部、そして舌扁桃のほぼ全体を検査することができます。咽頭を検査する際は、被験者に「a」の音を3～4秒間発音してもらいます。この間、咽頭が上昇し、咽頭後壁の上部が見えるようになります。同時に、軟口蓋の可動性と対称性も評価します。咽頭反射は、へらで咽頭後壁に触れることで評価します。

咽頭を診察する際は、粘膜の色、水分、後壁のリンパ節顆粒の有無に注意してください。正常な粘膜は淡いピンク色で、特徴的な湿潤光沢を呈しています（「乾燥した」粘膜は「ニス」のような光沢を呈します）。正常な咽頭後壁の粘膜からは血管は透けて見えず、萎縮の特徴である白っぽい斑点、びらん、丘疹、充血のハローを伴う肥大した毛包、その他の病的な封入体は認められません。側方隆起、歯、歯肉の状態を評価してください。耳鼻咽喉科専門医は、歯肉の正常な状態と病的な状態（歯周病、歯周炎、歯肉炎）を区別し、明らかな歯科疾患を局所感染の病巣として特定できる必要があります。

口蓋扁桃は特に徹底的な検査の対象となります。大きさ、色、密度、小窩の有無、そして周囲組織との癒着状態を評価します。通常、前口蓋弓基部をへらで押すと、扁桃は容易にその陥凹から「脱臼」します。しかし、瘢痕性変化によって扁桃が陥凹内に固定されている場合は、このような脱臼は起こりません。扁桃の密度は指またはへらで測定します。通常、扁桃は柔らかく、押すと白っぽい液状の分泌物が排出され、少量の残渣が排出されることもあります。慢性炎症では、扁桃は密度が高く、動きが鈍く、周囲の組織と癒着し、大量の乾酪性塊または不快な腐敗臭を伴う膿が排出されます。

鼻咽頭の検査は、内視鏡（直接上咽頭鏡検査）または鼻咽頭ミラー（ミラー上咽頭鏡検査）を使用して行われます。

喉頭咽頭の検査は、喉頭鏡（間接下咽頭鏡検査）または特殊なミラー直視鏡（直接下咽頭鏡検査）を使用して行われます。これについては、喉頭の検査の章で詳しく説明します。

触診は、咽頭の隠れた病態や発達異常を明らかにすることができます。例えば、この技術では巨大な頸突起を明らかにすることができます。この突起は通常、扁桃腺の後縁と咽頭側壁の境界で触知されますが、この突起を押すと痛みを感じることがあります。頸突起の触診は両手で行います。左側を触診する場合は、左手の人差し指を口腔内に挿入し、上記の領域で咽頭側壁を触診します。同時に、右手の指で下顎角を外側から押し、顔面神経の出口の投影部分にある顎下窩を貫通するようにします。

口蓋扁桃の触診では、瘢痕性圧密、結石、脈動する大血管、動脈瘤などが明らかになることがあります。これは、この部位への計画的な外科的介入（扁桃腺、頸部突起の除去、扁桃腺腫瘍に対する広範囲単扁桃摘出術、扁桃周囲膿瘍の切開など）において特に重要です。ボタンプローブを用いて小窩を穿刺し、その深さや内容物を調べ、扁桃上窩の存在などを確認します。触診によって、鼻咽頭とその壁の状態、咽頭反射活動、舌扁桃の状態が判定されます。

首の検査

頸部前面および側面、鎖骨上窩および頸静脈窩の診察と触診には特に注意を払う必要があります。甲状腺領域、浅頸部および深頸部リンパ節、そして大頸部血管の投射領域も検査します。必要に応じて、フォンエンドスコープを用いて総頸動脈の投射領域における血管雑音を聴取します。これらの雑音は、動脈瘤、狭窄、腫瘍などの病態において発生する可能性があり、しばしば耳鳴りに類似します。総頸動脈を圧迫することで、真の耳鳴りとの鑑別が可能です。

頸部の触診は、主にリンパ節と甲状腺の状態を調べるために行われます。頸部のリンパ節の触診は、被験者の頭を少し前に傾けた状態で両手で同時に行います。まず顎下リンパ節から始めます。次に、胸鎖乳突筋の前縁に沿って位置する口蓋扁桃の所属リンパ節の触診に移り、その後、胸鎖乳突筋の後縁に沿って頸部の深部リンパ節、鎖骨上リンパ節、後頸リンパ節を触診します。後者は、鼻咽頭の転移性腫瘍の過程で関与している可能性があります。甲状腺を触診する際には、その大きさ、硬さ、マクロ構造を調べます。頸静脈窩を触診し、水を自発的に飲み込むと、胸骨柄の後ろで異所的に上方に上昇する甲状腺の小葉を検出できる場合があります。

咽頭機能の検査は、いくつかの方向から行われます。まず、発声中の咽頭の可動性、対称性、共鳴能力の質を評価し、水を一口飲んで嚥下機能を評価します。この際、液体の透過性に注意を払います。咽頭の嚥下機能が損なわれている場合、嚥下動作は首と体幹の努力と強制的な動きを伴って行われ、痛みを伴う場合があります。軟口蓋の筋肉が麻痺している場合は液体が鼻に入り、嚥下動作中に喉頭を保護する筋肉が麻痺している場合は液体が喉頭に入ります。食道の逆蠕動運動の結果として、嚥下後の液体と食塊の内容物が再び口腔内に戻ることがあります。

声質の変化は、神経支配と調音器官の両方における様々な機能障害や器質的変化によって起こります。例えば、軟口蓋麻痺、軟口蓋欠損、硬口蓋閉鎖不全により開放性鼻音が生じ、鼻咽頭閉塞（アデノイド、後鼻孔ポリープ、後鼻孔閉鎖症、鼻咽頭腫瘍など）により閉鎖性鼻音が生じます。咽頭膿瘍や腫瘍、構音障害（舌の欠損（t、d、s、e、rの音を正常に発音できない）または唇の欠損（b、p、v、o、uの音を正常に発音できない）により声質の変化が見られます。

口腔と咽頭を検査する際には、味覚感受性の検査も同時に行われます。

咽頭は解剖学的にも機能的にも耳鼻咽喉科系において中心的な位置を占め、その構造自体が多様で極めて活発かつ生命力に富む構造を豊富に有しているため、咽頭に生じる病態は、既知の局所的な構造的・機能的障害だけでなく、遠隔的な様々な器質的・機能的障害としても現れます。一方、咽頭は隣接する臓器や神経系の調節中枢と多数の連絡をとっており、血液供給系、リンパ球産生、リンパドレナージなどへの依存度が高いことから、しばしば「咽頭合併症」と呼ばれる、咽頭の二次的な機能的または器質的疾患を引き起こします。保護器官である咽頭のリンパ器官の豊富さは、しばしばこの器官の様々な局所的および遠隔的疾患、例えば化膿性塞栓や催奇形性塞栓の転移を引き起こします。咽頭における最も重要な3つの機能（消化機能、呼吸機能、免疫機能）の組み合わせにより、咽頭の疾患の現象は著しく多様化します。その多様化により、一方では特定の診断を確立するための確率的アプローチの有効性が高まりますが、他方では、多くの場合、「交差症状」の発生により、咽頭の多くの疾患の鑑別診断が複雑になります。

咽頭は、呼吸器と食道の「交差点」に位置し、血管とリンパ管が豊富に分布し、文字通り腺組織とリンパ節組織で満たされているため、様々な病原体に対して最も敏感な臓器の一つです。例えば、軽度の嚥下困難や窒息といった症状で耳鼻咽喉科専門医を受診した際に、患者（そして多くの場合医師）は、これらの症状が進行性の脳疾患や腫瘍の初期段階の兆候である可能性に気づかないことがあります。そして、突発的に発生する「扁桃炎」が血液疾患の最初の兆候となることもあります。

咽頭は極めて可動性の高い器官であり、その機能は神経、内分泌、免疫の調節に厳密に依存しています。これらの統合調節システムのいずれかのリンクの機能不全は、栄養障害および機能障害につながり、二次的、三次的などの器質的な病理学的変化を引き起こします。これらの変化は悪循環に陥り、疾患の進行を悪化させ、全身的な特徴を獲得し、しばしば慢性の進行過程へと変化します。以上のことから、咽頭のあらゆる疾患、たとえ最も平凡な疾患であっても、その構成構造全体が病理学的過程に関与する状態、すなわち診断と治療の両面で統合的なアプローチを必要とする全身的な病理学的過程として捉えるべきです。

「咽頭疾患」の問題には、もう一つ注目すべき側面があります。咽頭および機能的に関連する耳鼻咽喉科の他の器官の疾患は、患者の心理社会的状態、ひいては生活の質を著しく悪化させる可能性があります。急性咽頭疾患は文字通り、人を社会生活や日常環境から「遮断」し、慢性疾患、特に特定の疾患や職業病に関連する疾患は、患者の運命を劇的に変え、苦しみと孤独へと追いやる可能性があります。

検討中の問題において、特定の疾患の診断と治療は重要な位置を占めています。診断は、咽頭への視覚的および器具によるアクセスによって容易になりますが、それは病理学的過程が解剖学的限界によって制限されている場合に限られます。しかし、咽頭疾患の多くは、これらの限界をはるかに超えたところに起源を持ち、咽頭は二次的な「事例」として機能し、「圧迫下で」病理学的過程に関与し、その後、最も鮮明な症状を示す器官となります。時には、遠隔病巣が長期間「影の中」に留まり、何ら顕在化せず、咽頭における過程が活発かつ鮮明に現れることがあります。このような場合、一次病巣の検出は困難な作業であり、あらゆる病理学的過程、すなわちその原因のあらゆる可能性を研究することを含めた体系的なアプローチによってのみ、病因、病態、病態解剖学的変化という概念のあらゆる要素を含む、最も包括的な診断を下す可能性が高まります。

咽頭疾患の治療には、それぞれ独自の特徴があります。非外科的治療、半外科的治療（咽頭の解剖学的構造を切除せず、膿瘍を切開しない）、そして外科的治療（アデノトミー、扁桃摘出術、咽頭後膿瘍の切開、形成外科手術、腫瘍外科的介入）が含まれます。咽頭の非外科的治療には、ハーブ由来および合成由来の様々な医薬品の局所的および全身的使用、ならびに様々な理学療法が含まれます。局所的治療には、湿布、うがい、吸入、エアロゾルおよび潤滑剤の塗布、口蓋扁桃小窩の洗浄、鼻腔内挿入などがあります。理学療法の方法には、さまざまな神経性疾患に対する咽頭の放射線照射、結核や咽頭強膜腫などに対する紫外線照射、咽頭の腫瘍性疾患に対する放射線療法などがあります。半外科的介入には、口蓋扁桃の電気焼灼術、ラクナの切除などがあります。治療方法の詳細な説明は、特定の咽頭疾患の説明に記載されています。