梅毒の初発時期：硬性下疳

第一次梅毒は、淡色トレポネーマの侵入部位に硬性下疳（硬性潰瘍、第一次梅毒腫）が発生し、局所リンパ管炎およびリンパ節炎を呈することを特徴とします。第一次梅毒腫は、まず赤い斑点の形成から始まり、その後、限定的な浸潤（丘疹）へと変化します。梅毒特有の血管病変によって表皮の栄養が阻害されるため、浸潤部の中心に壊死が生じ、びらんまたは潰瘍が形成されます。

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病因

組織学的には、典型的な硬性下疳は、いくつかの病理組織学的徴候を示します。中心領域では、病巣および壊死領域の形成により表皮（および真皮の一部）が欠損し、真皮にはリンパ球および形質細胞からなる血管周囲浸潤が密集します。真皮の血管およびリンパ管の変化は、すべての膜の増殖および浸潤（汎血管炎）の形で認められ、一部の血管の閉塞および血栓症を伴います。また、すべての領域（特に血管壁およびその周囲）に多数の淡い裂孔が見られます。

局所リンパ節炎（随伴性横痃、局所性強膜炎）は、硬性下疳の出現から5～7日後に発症し、第1期梅毒の2番目に必須の臨床症状です。臨床的には、強膜炎は、硬性下疳に最も近いリンパ節の特異な腫大と圧迫を特徴とします。硬性下疳が性器に限局する場合、鼠径リンパ節に特徴的な変化が見られます。第1期梅毒腫が口唇および口腔粘膜に限局する場合、オトガイ下リンパ節および顎下リンパ節が腫大します。上唇に限局する場合、耳下腺が腫大します。

リンパ節は豆粒大、小さなプラム大、時には鳩の卵大に腫大し、密度が高く、互いに癒着しておらず、周囲の組織とも癒着しておらず、可動性があり、卵形で、全く痛みはありません。リンパ節上部の皮膚は変化しません。二次感染が起こると、リンパ節が痛むことがあります。典型的には、1つのリンパ節が腫大するのではなく、リンパ節の集団（「プレアデ」）が腫大し、そのうちの1つが最も大きく見えるようになります。強膜炎は両側性の場合もあれば片側性の場合もありますが、化膿したり破裂したりすることはほとんどありません。硬性下疳が3～4週間続くと、すべてのリンパ節が徐々に腫大し、密度が高くなります。特異的な多発リンパ節炎が起こります。これは、一次梅毒の終結と二次梅毒の始まりを象徴する重要な随伴症状です。

局所リンパ管炎は、硬性下疳から近傍のリンパ節に至るリンパ管の病変です。この場合、リンパ管は密度が高く、弾力性があり、痛みのない索状物として触知され、時にはその経路に沿って肥厚がみられます。

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症状 原発梅毒

典型的な硬性下疳の主な臨床症状は、急性炎症現象を伴わないびらん（潰瘍）、単独または単一、輪郭が規則的（円形または楕円形）、境界が明瞭、小銭大、周囲の健康な皮膚（粘膜）より盛り上がっている、底が滑らかで光沢のある（「ニス塗り」）、縁が傾斜している（皿状）、底が青みがかった赤色、漿液分泌物が少ない、底部に高密度で弾性のある（「軟骨性」）浸潤がある（結節状、層状、葉状）、無痛、局所消毒薬および抗炎症療法に対する抵抗性です。

一次期の終わりには、頭痛、骨関節痛および筋肉痛、全身倦怠感、不眠症、体温上昇など、一般的なインフルエンザ様症状が見られることがあります。

硬性下疳は通常、二次性症状の発現まで持続し、すぐに治癒しますが、まれに数週間持続し、全身に発疹が現れた後に治癒することもあります。さらに稀ですが、二次性症状の発現前に治癒することもあります。これは主に硬性下疳の大きさによって異なります。

硬性下疳は、単発または複数発生することがあります。感染が複数の侵入口から同時に侵入した場合、結果として生じる硬性下疳は同じ発達段階にあります。これらはいわゆる双性下疳です。感染が異なる時期に発生した場合（たとえば、数日間隔を空けて性行為を繰り返した場合など）、硬性下疳は異なる時期に現れ、成熟度が互いに異なります。これらはいわゆる連続性下疳です。硬性下疳の場所は、感染経路によって異なります。性行為による感染の場合、硬性下疳は通常、性器または隣接領域（スカート、腹部、内腿、会陰、肛門）に現れます。非性行為による感染の場合、硬性下疳は性器外（たとえば、唇、舌、乳腺、指）に発生します。原発性梅毒の発症頻度において、性器に次いで2番目に多い部位は口腔粘膜（唇、歯肉、舌、軟口蓋、扁桃腺）です。硬性下疳が他の部位に発症することはまれです。

フォーム

硬性下疳の非定型には、硬化性浮腫、扁桃炎性下疳、汎発性下疳などがあります。

硬結性浮腫は、陰唇または包皮の痛みのない密な腫れを特徴とします。急性炎症現象がみられないことが特徴であり、バルトリン腺炎や炎症性包茎などの病態と区別できます。病変部位の皮膚は、青みがかった停滞色を呈するか、正常な色を保ちます。

扁桃腺下疳は、扁桃腺の急激な腫大（通常は片側性）のみを特徴とします。扁桃腺は高濃度で、急性炎症は見られません。扁桃腺下疳は硬結性浮腫と非常によく似ています。この非定型性下疳は、しばしば扁桃腺炎と誤診されます。

下疳性乳疳（chancre-paparicium）は、あらゆる下疳の中で最も非典型的です。まさにパナリティウム（panaritium）に酷似しており、末節骨は浮腫状となり、青みがかった赤色を呈し、鋭く「走るような」痛みを伴い、化膿性壊死性プラークに覆われます。その後、びらんと潰瘍が現れます。

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合併症とその結果

下疳が複雑になると、包茎、嵌頓包茎、第1期梅毒の壊疽、女性の場合は外陰炎や外陰膣炎を発症することがあります。

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処理 原発梅毒

40年にわたる臨床使用により、ペニシリンG注射剤は局所病変の治癒（病変の治癒および性感染症の予防）と長期後遺症の予防に有効であることが示されています。しかしながら、最適なペニシリンレジメン（投与量、治療期間、薬剤）を決定するための十分な比較試験は実施されていません。他の薬剤の使用に関するデータはさらに少ないです。

成人に推奨される治療法

一次性梅毒または二次性梅毒の患者は、以下の治療法に従って治療する必要があります。

ベンザチンペニシリンG 240万単位を筋肉内に1回投与

注: 妊婦および HIV 感染患者における梅毒の治療に関する推奨事項は、該当するセクションで説明されています。

子供向けの推奨スキーム

新生児期を過ぎた小児は、神経梅毒を除外するために髄液検査を受けるべきであり、また、梅毒が先天性か後天性かを判断するために、小児と母親双方の病歴を注意深く聴取すべきである（先天梅毒の項参照）。後天性の第一期梅毒または第二期梅毒の小児は、評価（児童保護サービスへの相談を含む）を受け、小児梅毒の治療計画に従って治療すべきである（小児における性的虐待またはレイプの項参照）。

ベンザチンペニシリンG、50,000単位/kg IMから成人用量240万単位IMまで、単回投与

患者管理に関するその他の考慮事項

梅毒患者は全員、HIV検査を受ける必要があります。HIV感染率の高い地域では、初回梅毒の患者は、初回反応が陰性であった場合、3ヶ月後にHIV再検査を受ける必要があります。血清学的変化が認められた場合は、直ちに強力な抗ウイルス療法を開始する必要があります。

神経系または眼の病変を有する梅毒患者は、髄液検査および眼の細隙灯顕微鏡検査を含む綿密な検査を実施する必要があります。これらの患者は、検査結果に基づいて治療する必要があります。

第1期または第2期梅毒の成人患者では、髄液へのT. pallidumの侵入とそれに伴う髄液の病理学的変化が認められる。しかしながら、本レビューで提示したレジメンによる治療後に神経梅毒を発症する患者はごく少数である。したがって、神経系および眼の障害を示唆する臨床症状および徴候が存在する場合でも、第1期または第2期梅毒の患者の日常的な評価には腰椎穿刺は推奨されない。

追跡観察

どのような治療法でも治療効果が得られない場合があります。しかし、治療効果の評価はしばしば困難であり、その有効性に関する明確な基準はありません。過去に梅毒感染歴のある患者では、血清学的検査の抗体価の低下が緩やかになることがあります。臨床検査と血清学的検査は3ヶ月後と6ヶ月後に再度実施されます。結果が決定的でない場合は、より頻繁に検査を行う場合があります。

症状および徴候が持続または再発する患者、あるいはベースラインもしくは前回の検査で得られた力価の4倍以上の上昇を維持する患者では、これらの所見は治療失敗または再感染を示唆しています。これらの患者は、HIV感染検査後に再検査を受ける必要があります。再感染の可能性があっても、腰椎穿刺は必要です。

第1期または第2期梅毒の患者が、治療開始から6ヶ月後に非トレポネーマ抗体価が4分の1に低下しない場合、治療は無効と判断されます。このような患者は、HIV感染の再検査を受ける必要があります。このような患者に対する最適な治療方法は不明です。少なくとも、臨床的および血清学的モニタリングを追加で受ける必要があります。HIV感染患者は、より頻繁なモニタリング（例えば、6ヶ月ごとではなく3ヶ月ごと）を受ける必要があります。フォローアップが実施される保証がない場合は、再治療が推奨されます。このような状況では、髄液検査を推奨する専門家もいます。

再治療については、髄液検査で神経梅毒が示されない限り、ほとんどの専門家は、ベンザチンペニシリンG 240万単位の筋肉内注射を週3回行うことを推奨しています。

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特記事項

• ペニシリンアレルギー

ペニシリンアレルギーと第一次または第二次梅毒の男性および非妊娠女性の場合、以下のいずれかの治療法に従って治療を行う必要があり、治癒の経過を観察することが非常に重要です。

推奨スキーム

ドキシサイクリン100 mgを1日2回経口投与し、2週間投与する

またはテトラサイクリン500 mgを1日4回2週間経口投与します。

ドキシサイクリンの臨床使用に関するデータはテトラサイクリンに比べて少ないものの、ドキシサイクリンは忍容性に優れています。ドキシサイクリンまたはテトラサイクリンに不耐性のある患者を治療する際には、治療コースを完了し、フォローアップ評価のために再来院してもらうことが重要です。

セフトリアキソンの薬理学的特性および抗菌作用、そして限られた研究から、セフトリアキソンは有効であることが示唆されていますが、これらのデータは長期使用による影響を評価するには不十分です。セフトリアキソンの至適用量および治療期間は確立されていませんが、トレポネモシス抑制効果のある血中濃度が8～10日間維持される場合、1日1gの推奨投与量で治療が可能です。セフトリアキソンの単回投与は梅毒治療には効果がありません。

男性および非妊娠女性で、治療と経過観察が確実に完了する場合は、耐容性があれば、エリスロマイシンを1日4回、2週間経口投与する代替療法が選択肢となる場合があります。ただし、エリスロマイシンは他の推奨薬剤に比べて効果が低いです。

上記の薬剤が耐えられず、経過観察が不可能な場合は、脱感作療法とペニシリン投与を行う必要があります。可能であれば、ペニシリン皮膚アレルギーテストの実施が推奨されます（「ペニシリンアレルギー患者の管理」を参照）。

妊娠

ペニシリンアレルギーのある妊娠中の患者は、必要に応じて脱感作を行ってからペニシリンで治療する必要があります（「妊娠中のペニシリンアレルギーおよび梅毒患者の管理」を参照）。