溶連菌感染症

連鎖球菌感染症は、さまざまな血清群の連鎖球菌によって引き起こされる感染症のグループであり、病原体が空気感染および消化管感染し、発熱、中毒、局所化膿性プロセス、連鎖球菌感染後の自己免疫（リウマチ、糸球体腎炎）合併症の発症を伴って発生します。

ICD-10コード

• A38. 猩紅熱。
• A40. 連鎖球菌敗血症。
  • A40.0 A群連鎖球菌による敗血症。
  • A40.1. B群連鎖球菌による敗血症。
  • A40.2. D群連鎖球菌による敗血症。
  • A40.3.肺炎球菌による敗血症。
  • A40.8. その他の連鎖球菌性敗血症
  • A40.9. 詳細不明の連鎖球菌敗血症。
• A46. 丹毒。
• A49.1. 詳細不明の連鎖球菌感染症。
• B95. 他の場所に分類される疾患の原因としての連鎖球菌およびブドウ球菌。
  • B95.0 他の場所に分類される疾患の原因としてのA群連鎖球菌。
  • B95.1. 他の章に分類される疾患の原因としてのB群連鎖球菌。
  • B95.2. 他の場所に分類される疾患の原因としてのD群連鎖球菌。
  • B95.3.他の章に分類される疾患の原因としての肺炎球菌。
  • B95.4. 他の章に分類される疾患の原因となるその他の連鎖球菌。
  • B95.5. 他の章に分類される疾患の原因となる特定不明の連鎖球菌。
• G00.2. 連鎖球菌性髄膜炎。
• M00.2. その他の連鎖球菌性関節炎および多発性関節炎。
• P23.3. B群連鎖球菌による先天性肺炎。
• P23.6. その他の細菌性病原体（B群を除く連鎖球菌）による先天性肺炎。
• P36.0. B群連鎖球菌による新生児敗血症。
• P36.1 その他および詳細不明の連鎖球菌による新生児敗血症。
• Z22.3. その他の特定の細菌性疾患の病原体の保有（連鎖球菌）。

連鎖球菌感染症の原因は何ですか?

連鎖球菌感染症は、連鎖球菌によって引き起こされます。最も重要な連鎖球菌病原体はS. pyogenesで、β溶血性であり、ランスフィールド分類ではA群に分類されます。したがって、β溶血性連鎖球菌A群（GABGS）と呼ばれます。

連鎖球菌感染症の症状は何ですか?

A群β溶血性レンサ球菌による急性疾患で最もよくみられるのは、咽頭炎と皮膚感染症です。さらに、急性リウマチ熱や急性糸球体腎炎といった遅発性の非化膿性合併症は、A群β溶血性レンサ球菌感染症の2週間以上後に発症することもあります。他のレンサ球菌種による疾患は一般的にそれほど一般的ではなく、軟部組織感染症や心内膜炎などが挙げられます。GABHS以外の感染症の中には、特定の集団で多くみられるものがあります（例：新生児および産後女性におけるB群レンサ球菌、入院患者における腸球菌）。

感染は、感染組織に沿って広がり、リンパ管を通って所属リンパ節にまで及ぶことがあります。扁桃周囲膿瘍、中耳炎、副鼻腔炎などの局所化膿性合併症も発生する可能性があります。また、菌血症が発生することもあります。化膿が起こるかどうかは、疾患の重症度と感染組織の感受性によって異なります。

連鎖球菌性咽頭炎は、通常、A群β溶血性連鎖球菌によって引き起こされます。この疾患の患者の約20%は、咽頭痛、発熱、咽頭壁の発赤、扁桃腺の化膿性プラークなどの連鎖球菌感染症の症状を経験します。残りの80%では、連鎖球菌感染症の症状はそれほど顕著ではなく、検査ではウイルス性咽頭炎と同じ徴候が認められます。頸部および顎下リンパ節が腫大し、痛みを伴う場合があります。連鎖球菌性咽頭炎は、扁桃周囲膿瘍を引き起こす可能性があります。咳、喉頭炎、鼻づまりは、連鎖球菌性咽頭感染症の特徴ではありません。これらの症状が存在する場合、通常は別の病因による疾患、特にウイルス性またはアレルギー性の疾患が疑われます。 20%の人がA群β溶血性連鎖球菌の無症候性キャリアです。皮膚感染症には、膿痂疹や蜂窩織炎などがあります。蜂窩織炎は非常に急速に広がります。これは、主にA群連鎖球菌が産生する多数の溶血酵素によるものです。類丹毒は蜂窩織炎の特殊な症例です。

化膿性レンサ球菌によって引き起こされる壊死性筋膜炎は、筋膜ウェブに沿って広がる急性皮膚感染症、まれに筋肉感染症です。壊死性筋膜炎のレンサ球菌は皮膚または内臓に由来し、損傷は外科手術によるもの、軽微なもの、疾患部位から離れた場所にあるもの、または結腸憩室や虫垂膿瘍のように盲目になる場合があります。この疾患は静脈内薬物使用者に多く見られます。以前はレンサ球菌性壊疽として知られ、一般的には肉食細菌と呼ばれているこの症候群は、ウェルシュ菌などの好気性および嫌気性の腐生菌叢も炎症に寄与する多菌性である可能性もあります。この症候群が腹膜に及ぶ場合はフルニエ壊疽と呼ばれます。免疫不全、糖尿病、アルコール依存症などの関連疾患がよく見られます。連鎖球菌感染症の症状は、発熱と激しい局所痛から始まります。微小循環床の血栓症は虚血性壊死を引き起こし、感染の急速な拡大と中毒の不均衡な増加につながります。症例の20～40%では、隣接する筋肉が感染過程に関与します。ショックや腎機能障害がしばしば発生します。適切な治療を行っても、死亡率は依然として高いままです。連鎖球菌が原因となる敗血症、化膿性敗血症、心内膜炎、肺炎は、特に病原微生物が多剤耐性腸球菌である場合に、依然として深刻な合併症となります。

連鎖球菌性毒素性ショック症候群は、黄色ブドウ球菌によって引き起こされる症候群に類似しています。A群β溶血性連鎖球菌の毒素産生株によって引き起こされる場合があります。患者は通常、皮膚または軟部組織の感染症を患う小児および成人です。

連鎖球菌感染症の晩期合併症

晩期合併症の発生メカニズムは大部分が不明ですが、連鎖球菌抗原に対して形成された抗体が宿主組織と反応する交差免疫反応が起こることが分かっています。

急性リウマチ熱（ARF）は炎症性疾患です。A群β溶血性連鎖球菌による上気道感染症を未治療のまま数週間以内に発症する症例は3%未満です。今日では、抗生物質が使用される以前と比べてARFの発症頻度ははるかに低くなっています。診断は、心炎、関節炎、舞踏病、特定の皮膚症状、および臨床検査の組み合わせに基づいて行われます。連鎖球菌性咽頭炎の治療において最も重要なのは、ARFの予防です。

溶連菌感染後急性糸球体腎炎は、A群β溶血性連鎖球菌の特定のネフローゼ誘発性株によって引き起こされる咽頭炎または皮膚感染症に続いて発症する急性腎炎症候群です。A群連鎖球菌の特定の血清型のみがこの後遺症を引き起こします。咽頭炎または皮膚感染症に続く発作の全体的な発生率は約10～15%です。発症後1～3週間で小児に最も多く発生します。ほぼすべての小児は永続的な腎機能障害を残さずに回復しますが、一部の成人では腎機能障害を発症することがあります。溶連菌感染症に対する抗生物質治療は、溶連菌感染後糸球体腎炎の発症に大きな影響を与えません。

連鎖球菌感染症はどのように診断されますか?

レンサ球菌は、ヒツジ血液寒天培養ではほとんど検出されません。現在では、咽頭ぬぐい液からA群β溶血性レンサ球菌を直接検出できる迅速抗原検査が利用可能です。これらの検査の多くは免疫測定法に基づいています。最近では、光学的免疫測定法がより広く利用可能になっています。これらの検査は感度（95%以上）は高いですが、特異度にはばらつきがあります（最新の光学的免疫測定法では50～80%、80～90%）。陰性の結果は培養検査で確認する必要があります（特にマクロライド系薬剤の使用が疑われる場合、耐性の可能性が懸念されます）。回復時には、血清中の抗レンサ球菌抗体価を測定することで、間接的に感染の証拠が得られる場合があります。急性リウマチ熱や糸球体腎炎などのレンサ球菌感染症後疾患の診断において、抗体の検出は非常に重要です。確定診断には、検体中の抗体価の一貫した上昇が必要です。なぜなら、一度の抗体価の上昇は、過去の長期感染によるものである可能性があるからです。血清サンプルは2週間に1回以上採取すべきではなく、2ヶ月に1回採取することも可能です。抗ストレプトリジン-O（ASL-O）抗体価の上昇は、感染症例の75～80%にのみ認められます。診断が困難な症例では、抗ヒアルロニダーゼ抗体、抗デオキシリボヌクレアーゼB抗体、抗ニコチンアミドアデニンジヌクレオチダーゼ抗体、抗ストレプトキナーゼ抗体などの検査を実施することで、より確実な診断を下すことができます。連鎖球菌性咽頭炎の対症療法として、発症後5日以内にペニシリンを投与すると、発症が遅れ、ASL-O抗体価が低下する可能性があります。連鎖球菌性膿皮症の患者は通常、顕著なASL-O抗体価を示しませんが、他の抗原（特に抗DNA分解酵素抗体または抗ヒアルロニダーゼ抗体）に対しては反応を示すことがあります。

連鎖球菌感染症はどのように治療されますか?

連鎖球菌性咽頭炎

咽頭β溶血性A群連鎖球菌感染症は通常、自然治癒します。抗生物質は、特に猩紅熱において小児の罹病期間を短縮する可能性がありますが、成人の症状の進行にはほとんど効果がありません。しかし、抗生物質は局所性化膿性合併症や急性リウマチ熱を予防することができます。

ペニシリンが第一選択薬です。小児（体重27.3kg未満）にはベンザチンペニシリンG 60万単位を筋肉内注射、青年および成人には120万単位を静脈内注射で1回投与するだけで十分な場合が多いです。患者が必要な10日間の投与を完了し、指示に従う自信がある場合は、経口ペニシリンVを使用することもできます。投与量はペニシリンV 500mg（体重27kg未満の小児には250mg）です。経口セファロスポリンも効果的です。セフジニル、セフポドキシム、アジスロマイシンは5日間の治療コースで使用できます。臨床検査で確認されるまで1～2日間治療を延期しても、罹病期間や合併症の発生率は増加しません。

ペニシリンおよびβ-ラクタム系薬剤が禁忌の場合、エリスロマイシン250mgを経口投与、またはクリンダマイシン300mgを10日間経口投与する。ただし、A群β溶血性連鎖球菌はマクロライド系薬剤に耐性を示すことが報告されている（一部の研究者は、マクロライド系薬剤を処方する場合、かつ地域社会においてマクロライド耐性の可能性がある場合には、in vitro感受性試験による確認を推奨している）。トリメトプリム-スルファメトキサゾール、一部のフルオロキノロン系薬剤、およびテトラサイクリン系薬剤は、連鎖球菌感染症の治療には信頼性が低い。慢性扁桃炎の頻繁な増悪を呈する小児には、クリンダマイシン（5mg/kg経口投与）がより好ましい薬剤である。これは、慢性扁桃炎では扁桃腺陰窩においてペニシリナーゼ産生ブドウ球菌または嫌気性菌が共感染し、ペニシリンGを不活化することから、クリンダマイシンがこれらの薬剤に対して優れた活性を示すことが原因と考えられます。また、クリンダマイシンは他の薬剤よりも速やかに外毒素産生を抑制することも知られています。

喉の痛み、発熱、頭痛は鎮痛剤と解熱剤で治療できます。安静や隔離は必要ありません。連鎖球菌感染症の症状がある人、または連鎖球菌感染症後の合併症の既往歴がある人との濃厚接触者は、連鎖球菌の存在について検査を受ける必要があります。

皮膚連鎖球菌感染症

蜂窩織炎は、培養を行わずに治療されることが多い。これは、培養菌を分離することが非常に困難であるためである。そのため、治療にはレンサ球菌だけでなくブドウ球菌にも有効な薬剤が用いられる。壊死性筋膜炎は集中治療室で治療すべきである。広範囲にわたる（場合によっては繰り返しの）外科的デブリードマンが必要である。推奨される初期の抗菌薬は、β-ラクタム系薬剤（病因が培養で確認されるまでは、しばしば広域スペクトルの薬剤）とクリンダマイシンである。

ブドウ球菌はラクタム系抗生物質に対して依然として感受性があるものの、動物実験では、連鎖球菌はゆっくりと増殖するため、ペニシリンは大量の細菌接種に対して必ずしも効果的ではないことが示されています。

その他の連鎖球菌感染症

B群、C群、G群による感染症の治療には、ペニシリン、アンピシリン、バンコマイシンが第一選択薬です。セファロスポリン系薬剤とマクロライド系薬剤は一般的に有効ですが、微生物の感受性を考慮して処方する必要があります。特に重症患者、免疫不全患者、または体力が低下した患者、あるいは感染症に異物が存在する患者では、その重要性が増します。抗菌薬療法の補助として、外科的ドレナージと創傷デブリードマンを行うことで、救命につながる可能性があります。

S. bovisは抗生物質に対して比較的感受性が高い。最近、S. bowのバンコマイシン耐性株が報告されているものの、ペニシリンおよびアミノグリコシド系薬剤に対しては依然として感受性を示す。

緑膿菌のほとんどはペニシリンGに感受性があり、残りはラクタム系薬剤に感受性があります。耐性菌が増加しており、これらの菌株の治療はin vitro感受性試験に基づいて行う必要があります。