小児および青少年の婦人科検診の特殊性

さまざまな婦人科疾患を持つ女子の検査は、一般検査と専門検査に分かれています。

一般検査を行う際には、多くの身体疾患が生殖器系の損傷の直接的な原因となる可能性があることを考慮する必要があります。小児科医が採用している検査方法に従い、以下の点を考慮することをお勧めします。

1. 病歴:
   • 家族：子どもの出生時の両親の年齢と職業、両親が患っていた病気、女の子の出生時の悪い習慣や職業上の危険の存在、母親の月経機能、妊娠と出産の経過の特徴。
   • 個人情報：出生時の身長と体重、一般状態、幼少期および思春期の生活環境、急性感染症の履歴、慢性の性器外疾患、外科的介入、結核患者との接触、遺伝性疾患。
   • 婦人科特殊病歴：二次性徴発現年齢、初潮年齢、月経周期の特徴、月経周期障害の原因と特徴、治療法とその効果。
2. 患者の訴え: 病気の発症、症状の順序、痛みの性質と部位、生殖管からの分泌物の存在とその性質。

病気の性質に応じて、病歴収集計画は異なる場合があります。

3. 一般検査では、全体的な外観、体重、身長、皮膚の性質や毛の多さ、皮下脂肪や乳腺の発達、性の発達の程度などに注目します。

性的発達の程度は次の式で表される。

Ma * P * Ax * Me、ここで、Ma は乳腺、Ax は腋毛、P は陰毛、Me は初潮年齢です。

評価には 4 段階評価が使用されます。

• Ма0Р0Ах0 - 最長 10 年。
• Ma1P1Ax1 - 10〜12歳 - 乳腺は「胸の突起」で表され、脇の下と恥骨に1本のまっすぐな毛が生え、乳輪が膨らみ、乳首とともに円錐形になります。
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12〜13 歳 - 中程度の腋毛と陰毛、平らな乳首を持つ円錐形の乳腺。
• Ma3P3Ax3Me3 - 腋毛と陰毛（縮れ毛）が顕著、乳腺は丸く、乳輪は色素沈着し、乳首は乳首円より上に突き出ている（14 歳以上）。

モルフォグラムは、身長、胸囲、骨盤外寸の合計、年齢といった指標に基づいて描かれる、女児の性的発達を評価するのに役立ちます。測定中に得られたデータは、モルフォグラムのグリッドに当てはめられます。健康な女児の場合、モルフォグラムは直線で表されます。

4. 全身の検査は腹部の触診で終わります。

女子に対する特別婦人科検査の目的は、特別な技術と方法を使用して、さまざまな年齢の時期における性器の生理的状態と病理的状態の両方を判断することです。

1. 外性器の検査：毛の成長の性質（男性型または女性型）、外性器の構造、処女膜を評価します。

高エストロゲン症は、処女膜が「ジューシー」になり、外陰部と小陰唇が「腫れ」、ピンク色になることを特徴とします。

低エストロゲン症では、外性器の発育不全と、外陰部の粘膜が薄く青白く乾燥していることが観察されます。

2. 細菌鏡検査および細菌学的検査：小児用カテーテル、溝付きプローブ、フォルクマンスプーン、および特殊スティックを使用して、膣前庭、尿道、尿道傍管、バルトリン腺の排泄管、直腸から一般に認められた方法を使用して材料を採取します。
3. 女児の場合、膣腹部検査の代わりとなる直腸腹部検査は、特別な子供用鏡を使用した膣および子宮頸部の膣部分の検査によって補完されます。

直腸診では、子宮の位置、大きさ、可動性、硬さ、そして子宮体部と子宮頸部との間の角度の有無に注意を払います。性的幼児症では、子宮体部と子宮頸部との間の角度は明らかではなく、子宮は高い位置にあり、子宮頸部と子宮体部の比率は1:1です。付属器の触診では、卵巣の大きさと形状、硬さ、癒着の有無、炎症性腫瘍の腫瘍様形成に注意を払います。

診断ミスを避けるため、洗浄浣腸後、母親または看護師同伴で直腸検査を実施します。4歳未満のお子様の場合は、吸入麻酔下で膝肘位、それ以上の年齢のお子様の場合は婦人科用椅子の上で検査を行うことをお勧めします。

追加の検査方法は次のとおりです。

内視鏡的方法：

1. 膣鏡検査 - 照明装置を用いて膣と子宮頸部を検査します。この検査では、膣鏡、ヴァレンティーナ型観察尿道鏡、照明付きの子供用鏡を使用します。
2. 子宮鏡検査- 光学機器（子宮鏡）を用いて子宮腔と子宮頸管を検査する検査（子宮頸管鏡検査）。子宮内膜の病変、奇形、悪性腫瘍を特定し、治療の効果をモニタリングすることができます。
3. 腹腔鏡検査 - 前腹壁の開口部から腹腔内に光学機器を挿入し、骨盤内臓器および腹腔を検査する検査法。この検査法は、腫瘍の局在、炎症過程の性質、および子宮内膜症の初期段階を明らかにするのに役立ちます。

機器による方法:

1. プロービング - 膣プロービングは、膣内の異物を検出して除去するために小児によく使用されます。
2. 検査穿刺 - 膣出血の疑いがある場合に、女児の女性化症の領域で実施します。
3. 子宮腔粘膜の診断掻爬術は、厳格な適応（生命を脅かす若年性出血、悪性腫瘍の疑い）に従って女児に対して行われます。
4. 吸引物の採取 - 女児の子宮頸管は容易に開通するため、細胞学的検査のために子宮腔から吸引物を採取する際は、ブラウン注射器を使用し、子宮を拡張せずに行います。
5. 生検- 膣および子宮頸部の悪性腫瘍の疑いがある場合にコンコトームを使用して実施します。

機能的診断法は、小児婦人科において月経周期の性質を評価するために広く使用されています。

1. 基礎体温- 思春期の少女において排卵の有無を判断するために測定されます。
2. 膣細胞診は、卵巣のホルモン機能を調べるために行われます。膣上外側円蓋から、スパチュラ、綿棒、小児用プローブ、ピペットなどを用いて塗抹標本を採取します。

加齢に伴う膣細胞診：生後1週間は表層細胞が10%を占め、中間細胞が優勢です。生後7日目から7～8歳までは基底細胞と傍基底細胞が優勢で、これはエストロゲン飽和度の低下による膣上皮の増殖活性の低下を示しています。8～9歳になると、中間細胞と表層細胞が出現します。思春期には、高度に分化した表層細胞の割合が増加し、月経周期の変化を反映します。

少女のホルモン状態を判定するために、血液と尿中のホルモンレベルも判定されます。

X 線検査は、生殖器系のさまざまな病状を特定したり除外したりするために使用されます。

1. 気腹骨盤造影（X 線骨盤造影、気腹婦人科造影） - 気腹状態では、内性器の輪郭（子宮、卵巣の大きさと形状、腫瘍の存在、それらの位置）がはっきりと見えます。
2. 子宮造影検査は、水溶性造影剤を子宮腔内に注入して子宮と卵管をX線で検査する検査です。
3. 子宮頸管造影検査は、子宮頸管に造影剤を入れて子宮頸部をX線で検査する検査です。
4. 子宮造影検査（子宮卵管造影検査）と子宮頸管造影検査では、性器の内部の輪郭を鮮明に映し出します。
5. 膣造影検査 - 膣の奇形の疑いがある場合に実施します。
6. 頭蓋骨とトルコ鞍のX線検査により、頭蓋骨の構造、トルコ鞍の形状と大きさ、つまり間接的に下垂体の大きさを判断することができます。トルコ鞍の大きさは頭蓋骨の大きさと比較されます。

中枢性内分泌疾患では、月経障害を伴うことが多く、頭蓋骨の変化（骨粗鬆症または骨肥厚、陥凹など）が観察されます。

先天性トルコ鞍劣位症の場合、トルコ鞍は縮小します。下垂体腫瘍の場合、トルコ鞍は肥大するか、トルコ鞍への入口が拡張します。頭蓋冠の指圧は、水頭症または過去の神経感染症を示唆します。

十分な情報が含まれているにもかかわらず、女児に対するX線検査法の使用は厳密に正当化されなければならない。

超音波検査は、非侵襲的診断法として最も近代的で広く普及している方法の一つです。安全で痛みがなく、動態観察が可能で、奇形や腫瘍の診断、子宮や卵巣の大きさの特定が可能です。禁忌はありません。

女児の検査において、遺伝学的手法の重要性はますます高まっています。性腺形成不全症には様々な形態があり、性染色体系の構造的数値的異常を基盤としています。それぞれの形態は、核型の特定の変化を特徴とします。例えば、シェレシェフスキー・ターナー症候群では、患者の核型は45X0または46XX/45X0です。一方、消失型性腺形成不全症では、モザイク（46XX/45X0）や片方のX染色体の構造異常などの染色体異常が観察されます。

遺伝子検査では、臨床細胞遺伝学的（性染色質、核型の決定）、系図学的、生化学的研究方法が使用されます。

女児を診察する場合は、血液凝固図を調べ、ツベルクリン反応検査を実施し、関連する専門医（耳鼻咽喉科医、眼科医、神経科医、精神科医など）に相談することが推奨されます。

検査の範囲は、少女の病気の性質によって決定されます。

1. 炎症性疾患：既往歴データ、特に感染症、性器外疾患の詳細な記録、生活環境、親の病気、衛生技術、栄養状態、アレルギー歴、代謝障害、蠕虫の侵入の解明、膣、尿道、直腸からの分泌物の細菌学的および細菌鏡検査、病原体の特定および抗生物質に対する感受性の判定、膣鏡検査。
2. 若年性出血：小児科医、血液科医、内分泌科医、耳鼻咽喉科医、神経科医による包括的な診察が必要です。既往歴の解釈にあたっては、出生前の発育段階、分娩経過の特徴、女児の生涯にわたる発育、過去の病歴、月経機能の性質、そしてこの時期に起こりうる悪影響に注意を払う必要があります。若年性出血の患者は、一般婦人科検査と専門婦人科検査に加えて、血液凝固系のパラメータを調べ、膣スメアの組成を調べる必要があります。必要に応じて、胸部X線、頭蓋骨X線、脳波、心電図を記録し、肝臓、腎臓、内分泌腺の機能状態を確認します。

月経周期の性質を判断するために、従来の機能診断法が使用され、血中および尿中のホルモンレベルが測定されます。ホルモン排泄量は月経機能の持続期間に依存し、程度は低いものの少女の年齢にも依存します。主要なエストロゲン分画の比率は、50%以上がエストリオールです。月経周期の第1期では、エストロン/エストラジオール比は3.5、第2期では2.8です。尿中のプレグナンジオール濃度はほとんどの場合低く（1日尿中最大1mg）、これは無排卵周期を示しています。12～14歳の少女におけるその頻度は60%、15歳では47%、16～17歳では43%です。したがって、これは思春期の生理現象です。月経周期の異常や卵巣の解剖学的変化が疑われる場合は、超音波検査を行うことをお勧めします。

3. 発達異常。病歴聴取においては、出生前期における悪影響（女性化不全症）や、後天性女性化不全症の発症につながる可能性のある過去の感染症の影響に注意する必要があります。診断を明確にするために、小児鏡を用いた診察、膣および子宮の探針検査、超音波検査、骨盤内臓器のX線検査、腎盂造影検査、子宮造影検査、CT検査などが用いられます。
4. 腫瘍。膣および子宮頸部の腫瘍の場合、膣鏡検査、膣内容物の細胞診、およびコンコトームを用いた生検は診断上非常に重要です。

子宮腫瘍が疑われる場合は、プローブ検査、場合によっては子宮造影検査や子宮腔粘膜の診断的掻爬術が行われます。

卵巣腫瘍の疑いのある患者に対しては、超音波検査、腹部臓器の単純透視検査、胃腸のレントゲン検査が行われます。

5. 性器の外傷。一般的に認められている検査方法に加え、必要に応じて膣鏡検査、膀胱鏡検査、尿道鏡検査、直腸指診、または直腸鏡検査を実施します。必要に応じて骨盤骨のX線検査を実施します。

したがって、それぞれの特定のケースにおいて、個別の調査方法のセットを選択する必要があり、最も単純で最も穏やかな検査方法を使用して最大限の情報を取得するという主なことから進めることが必要です。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]