結核の症状

肺結核の臨床症状は多様ですが、この疾患自体に特有の兆候はありません。これは、不利な環境、様々なワクチン、血清、抗生物質の頻繁な使用、そして結核病原体の性質の変化を特徴とする現代の状況において特に重要です。

この場合、次の 3 つの状況を念頭に置く必要があります。

• 結核の症状が現れると、結核患者は結核専門医ではなく、一般開業医、セラピスト、呼吸器科医、感染症専門医、神経科医、そして稀に他の医療従事者に相談する。
• 結核は感染症であり、患者は他人に重大な危険を及ぼす可能性があります。
• 結核患者の治療には、特定の抗結核薬の使用が必要であり、必要な知識とスキルを持つ結核専門医の監督の下で行う必要があります。

問診と身体診察によってのみ、結核の疑いが明らかになります。迅速な診断には、免疫学的、微生物学的、放射線学的、内視鏡的、形態学的といった特別な検査方法が必要です。これらは、結核の診断と鑑別診断、病状の経過と治療結果の評価において決定的な重要性を持ちます。

苦情と病歴の研究

病歴を精査する際には、結核がいつ、どのように発見されたかを明確にする必要があります。何らかの症状で医師の診察を受けた時、あるいは検査（予防目的または他の病気の検査）を受けた時などです。患者には、症状の発症時期とその推移、過去の病歴、外傷、手術歴について質問します。胸膜炎やリンパ節炎といった結核の症状の可能性に注意を払い、合併症として糖尿病、珪肺症、胃潰瘍および十二指腸潰瘍、アルコール依存症、薬物依存症、HIV感染症、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、気管支喘息などを特定します。細胞性免疫を抑制する薬剤（グルココルチコステロイド、細胞増殖抑制剤、抗腫瘍因子抗体）の投与歴があるかどうかも確認します。

重要な情報は、結核発生率の高い地域、刑務所への滞在、軍事作戦への参加、患者の居住地と居住環境、家族に子供がいるかどうかです。職業と職種、物質的および居住環境、ライフスタイル、悪習慣（喫煙、飲酒、薬物使用）の有無も重要です。患者の文化水準も評価します。病気の小児および青年の親には、結核予防接種の実施状況とツベルクリン反応検査の結果について尋ねます。また、家族の健康状態、結核患者との接触の可能性とその期間、結核に感染した動物の存在についても情報を得る必要があります。

結核患者との接触が検出された場合は、病気の形態、細菌の排泄、抗結核薬に対する結核菌の耐性の有無、実施された治療とその効果を明らかにすることが重要です（他の医療および予防機関に依頼してください）。

呼吸器結核の典型的な症状：脱力感、疲労感の増加、食欲不振、体重減少、体温上昇、発汗、咳、息切れ、胸痛、喀血。結核の症状の重症度は様々で、様々な組み合わせで現れます。

結核中毒の初期症状には、脱力感、疲労感の増加、食欲不振、体重減少、易刺激性、パフォーマンスの低下といった結核の症状が現れることがあります。患者はこれらの症状を結核と関連付けず、過度の肉体的または精神的ストレスが原因だと考えることがよくあります。結核の症状と中毒は、特に結核のリスクが高い患者においては、より細心の注意を払う必要があります。このような患者を詳しく診察することで、初期の結核が発見される可能性があります。

体温の上昇（発熱）は、感染症や多くの非感染症の典型的な臨床症状です。

結核では、体温は正常、微熱、発熱の3つの状態をとります。多くの場合、体温は著しく不安定で、身体的または精神的ストレスを受けた後に上昇することがあります。患者は通常、体温の上昇を比較的容易に許容し、ほとんど感じないことも少なくありません。

結核中毒の小児では、午後に体温が短時間37.3～37.5℃まで上昇します。このような上昇は周期的に見られ、週に2回程度しか見られず、長時間にわたって平熱でいる期間と交互に現れます。頻度は低いものの、体温が37.0℃以内で推移し、朝晩の体温差が約1℃になる場合もあります。

日中の体温の変動が小さいものの、微熱が持続することは結核の典型的な症状ではなく、鼻咽頭、副鼻腔、胆管、または性器における慢性の非特異的炎症でより一般的に見られます。微熱まで体温が上昇する症状は、内分泌疾患、リウマチ、サルコイドーシス、リンパ肉芽腫症、腎臓がんなどでも引き起こされることがあります。

熱性発熱は、急性進行性で重篤な結核病変（粟粒結核、乾酪性肺炎、胸膜膿瘍）の特徴です。間欠性熱性発熱は、粟粒結核のチフス型とチフス熱を区別するための診断的徴候の一つです。結核とは異なり、チフス熱では体温が着実に上昇し、その後長時間にわたり安定した高温状態が続きます。

まれに、肺結核患者が朝の体温が夕方の体温を超える変則型の発熱を示すことがあります。このような発熱は重度の中毒を示唆します。

過度の発汗は結核の一般的な症状です。結核の初期段階にある患者は、夜間や朝方に頭部や胸部の発汗量の増加に気づくことがよくあります。大量の発汗を伴う顕著な発汗（「ウェットピロー」症状）は、乾酪性肺炎、粟粒結核、その他の重症および合併症を伴う結核、非特異的な急性感染症、慢性炎症の増悪においても見られます。

咳は、肺、呼吸器、胸膜、縦隔の炎症、腫瘍、その他の疾患に付随することがよくあります。

結核の初期段階では、咳が出ないことがありますが、患者が周期的な咳を訴えることもあります。結核が進行するにつれて、咳は強くなります。咳は乾いた咳（非乾性咳嗽）の場合もあれば、痰を伴う咳（湿性咳嗽）の場合もあります。乾性発作性咳嗽は、滲出性胸膜炎の患者のように、リンパ節の腫大や縦隔臓器の変位により気管支が圧迫されたときに現れます。乾性発作性咳嗽は、特に気管支結核で多く見られます。湿性咳嗽は、肺結核の患者に現れ、肺組織の破壊、リンパ気管支瘻の形成、または胸膜腔から気管支への体液の漏出が起こります。結核に伴う咳は、結核に伴う慢性の非特異的気管支炎や気管支拡張症によっても引き起こされることがあります。

結核の初期段階では、痰がほとんど出ないか、あるいは慢性気管支炎の併発に伴い痰が出ることがあります。肺組織の崩壊に伴い、痰の量が増加します。合併症のない肺結核では、痰は通常無色、均質、無臭です。非特異的な炎症が加わると、咳が強くなり、痰の量が大幅に増加し、膿性になることがあります。

呼吸困難は、呼吸不全または心血管不全の臨床症状です。肺疾患においては、呼吸表面の減少、気管支開存性の低下、胸郭移動の制限、そして肺胞におけるガス交換障害によって引き起こされます。特に重要なのは、病原性微生物の有毒な老廃物や組織の破壊によって形成される物質が呼吸中枢に及ぼす影響です。

重度の息切れ - 急性肺結核、および慢性播種性線維性海綿状肝硬変性肺結核の場合。

結核が進行すると、慢性肺性心疾患（CPHD）や肺心不全を発症する可能性があります。これらの疾患では、呼吸困難が著しく悪化します。

結核患者における喫煙者の割合が高いことが、同時発生している COPD の有病率を決定づけ、呼気性呼吸困難の頻度と重症度に影響を与える可能性があり、鑑別診断が必要になります。

呼吸困難は、自然気胸、肺葉または肺全体の無気肺、肺塞栓症など、肺結核の合併症における最初の主要症状となることがよくあります。胸腔内に多量の滲出液が急速に蓄積すると、重度の吸気性呼吸困難が突然発症することがあります。

胸の痛みは、気管、肺、胸膜、心臓、大動脈、心膜、胸壁、脊椎、食道、そして時には腹部臓器など、さまざまな臓器の病気の症状です。

肺結核では、炎症過程が壁側胸膜に広がり、局所性癒着性胸膜炎を発症することで胸痛が生じることが多い。痛みは呼吸、咳、急な動きに伴って発生し、増強する。痛みの局在は通常、肺の病変が胸壁に投影された部位に一致する。しかし、横隔膜胸膜および縦隔胸膜の炎症では、痛みは心窩部、頸部、肩、心臓部に放散する。結核による痛みは、基礎疾患が改善しなくても、減弱したり消失したりすることがある。

乾性結核性胸膜炎では、痛みは徐々に現れ、長期間持続します。咳や深呼吸をすると痛みが増し、胸壁を圧迫します。炎症の部位によっては、心窩部や腰部に放散することもあります。そのため、診断が困難になります。滲出性結核性胸膜炎の患者では、胸痛は急性期に現れますが、滲出液の蓄積とともに軽減し、吸収されるまで鈍痛が続きます。

結核に伴って起こる急性心膜炎の場合、痛みは鈍く断続的であることが多いです。座ったり前かがみになったりすると痛みが和らぎます。心膜液が貯留すると痛みは治まりますが、心膜液が消失すると再び痛みが再発することがあります。

結核が自然気胸を併発すると、突然の鋭い胸痛が発生します。狭心症や心筋梗塞の痛みとは異なり、気胸の痛みは話したり咳をしたりするときに増強し、左腕に放散することはありません。

肋間神経痛では、痛みは肋間神経の領域に限定され、肋間腔の領域への圧迫とともに増強します。結核性胸膜炎の痛みとは異なり、患側に体を傾けると痛みが増強します。

肺腫瘍の場合、胸の痛みは持続的であり、徐々に強くなることがあります。

喀血（肺出血）は、浸潤性肺結核、線維性海綿状肺結核、および肝硬変性肺結核でより多くみられます。通常は徐々に止血しますが、鮮血の排出後も数日間は黒っぽい血餅を喀出し続けることがあります。喀血後に誤血し、誤嚥性肺炎を発症した場合は、体温が上昇する可能性があります。

喀血は、慢性気管支炎、非特異的炎症、腫瘍、その他の胸部臓器の疾患でも認められます。結核とは異なり、肺炎患者は通常、まず悪寒と発熱を呈し、続いて喀血と胸の刺すような痛みが現れます。肺梗塞では、まず胸痛が現れ、続いて発熱と喀血が現れることが多いです。肺がん患者では、長期の喀血が典型的です。

大量肺出血は、線維性海綿状血管腫、肝硬変結核、肺壊疽の患者に最も多く発生します。

一般的に、呼吸器結核は中毒症状を伴う一般的な感染症として始まり、インフルエンザや肺炎の症状を呈することが多いことを念頭に置く必要があります。広域スペクトル抗生物質（特にフルオロキノロン、アミノグリコシド、リファンピシン）による治療を背景に、患者の状態は改善する可能性があります。このような患者における結核のその後の経過は通常、波状であり、病状の悪化期は比較的良好な時期に切り替わります。肺外結核では、結核中毒による症状に加えて、患者は病状の局所的な症状を経験します。例えば、結核性髄膜炎では頭痛が典型的であり、喉頭結核では咽頭痛や嗄声、骨関節結核では背部痛や関節痛、歩行の変化や硬直、女性生殖器結核では下腹部痛や月経障害、腎臓・尿管・膀胱結核では腰痛や排尿障害、腸間膜リンパ節・腸結核では腰痛、排尿障害、腹痛や胃腸障害が見られます。しかし、肺外結核、特に初期段階では、患者は自覚症状を示さず、特別な検査方法によってのみ発見されます。

結核患者の身体検査方法

検査

進行性肺結核（結核体質）の患者の容貌は、医学文献だけでなく小説にも描写されています。患者の特徴は、体重の減少、青白い顔に赤み、目は輝き、瞳孔は大きく、皮膚の栄養障害、胸は細長く、肋間は広く、心窩角は鋭く、肩甲骨は翼状に後退しています。このような外見上の兆候は、結核の進行期によく見られます。結核の初期症状を呈する患者を診察しても、病理学的変化が全く認められない場合もあります。しかし、診察は必ず必要です。診察によって結核の様々な重要な症状を特定できる場合が多く、徹底して行うべきです。

患者の身体的発達、皮膚の色、粘膜の状態に注意を払ってください。鎖骨上窩と鎖骨下窩の重症度、胸部の左右対称性、深呼吸時の可動性、呼吸補助筋の関与などを比較してください。肋間腔の狭小化や拡張、術後瘢痕、瘻孔、あるいは治癒後の瘢痕の有無にも注意してください。手指と足指では、末節骨がドラムスティック状に変形していることや、爪の形状が（時計の皿状に）変化しているかどうかに注意してください。小児、青年、若年者では、BCGワクチン接種後の肩の瘢痕を観察してください。

触診

触診により、皮膚の水分量、張り、皮下脂肪層の重症度を判定できます。頸部、腋窩、鼠径部のリンパ節を注意深く触診します。胸膜を巻き込む肺の炎症過程においては、呼吸時に胸郭の患側で遅延が生じ、胸筋に痛みが生じることがよくあります。慢性結核患者では、肩甲帯と胸郭の筋肉の萎縮が認められることがあります。縦隔臓器の著しい変位は、気管の位置を触診することで判定できます。

肺結核患者における声帯振戦は、正常、増強、または減少の場合があります。浸潤性結核および肝硬変結核における肺の圧迫部位、および広い排出気管支を有する大きな空洞部では、この検査がより効果的です。胸腔内に空気または液体が存在する場合、無気肺、気管支閉塞を伴う重症肺炎では、声帯振戦が弱まり、消失することもあります。

パーカッション

打診は、肺葉性の浸潤性または肝硬変性病変、胸膜線維症などの肺および胸部の比較的大きな変化を検出することができます。打診は、自然気胸、急性滲出性胸膜炎、無気肺などの緊急疾患の診断において重要な役割を果たします。肺音のボックス音または短縮音の存在は、臨床状況を迅速に評価し、必要な検査を行うことを可能にします。

聴診

結核は、呼吸性の変化や肺の雑音の出現を伴わない場合があります。その原因の一つは、病変部を流れる気管支が、濃厚な乾酪壊死塊によって閉塞していることです。

呼吸の弱化は、胸膜炎、胸膜癒着、気胸の特徴的な兆候です。浸潤した肺組織では荒い呼吸音や気管支呼吸が聞こえ、広い気管支が広がる巨大な空洞では、両性呼吸が聞こえます。

肺の喘鳴と胸膜摩擦音は、多くの場合、X線検査や内視鏡検査では必ずしも検出されない病状の診断を可能にします。限られた領域での小気泡の湿性ラ音は、炎症領域で滲出性成分が優勢であることの兆候であり、中程度および大気泡のラ音は空洞または洞窟の兆候です。湿性ラ音を聴くには、患者に深呼吸、呼気、短い休止、そしてもう一度深呼吸の後に咳をするように依頼します。この場合、喘鳴が現れる、または深呼吸のピーク時に数が増えます。乾性喘鳴は気管支炎で発生し、笛のような音は気管支痙攣を伴う気管支炎で発生します。乾性胸膜炎では胸膜摩擦音が、心膜炎では心膜摩擦音が聞こえます。

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