小児のツベルクリン診断

ツベルクリン診断は、ツベルクリンを用いてMBTに対する体の特異的感作を判定するための一連の診断検査です。ツベルクリンの開発以来、今日に至るまでツベルクリン診断はその重要性を失っておらず、小児、青年、若者の検査において重要な方法であり続けています。結核菌（感染症またはBCGワクチン接種）に遭遇すると、体は特定の免疫反応で反応し、その後の結核菌からの抗原の導入に対して敏感になり、つまり感作されます。この感受性は本質的に遅延性であり（つまり、特異的反応が一定の時間（24～72時間）後に現れる）、遅延型過敏症と呼ばれます。ツベルクリンは高い特異性を有し、非常に高い希釈度でも作用します。自然感染またはBCGワクチン接種の結果として以前に体が感作された人にツベルクリンを皮内投与すると、診断価値を持つ特異的反応が引き起こされます。

ツベルクリンは、MBTの培養濾液または菌体から得られる製剤です。ツベルクリンは不完全な抗原ハプテンであるため、投与しても人体は感作されず、特異的な遅延型過敏症反応のみを引き起こします。ツベルクリンPPD-L製剤は、人体に皮膚、皮内、皮下に投与されます。投与経路はツベルクリン試験の種類によって異なります。人体がMBTに前感作されている場合（自然感染またはBCGワクチン接種の結果）、ツベルクリンの投与に反応して特異的反応が発生します。これは、ツベルクリン投与後6〜8時間で、リンパ球、単球、マクロファージ、類上皮細胞、巨細胞を細胞基盤とする、さまざまな重症度の炎症性浸潤の形で発生し始めます。遅延型過敏症反応の誘発メカニズムは、抗原（ツベルクリン）がエフェクターリンパ球表面の受容体と相互作用し、細胞性免疫メディエーターの放出を引き起こすことです。このメディエーターは、マクロファージを抗原破壊プロセスに関与させます。一部の細胞は死滅し、組織に損傷を与えるタンパク質分解酵素を放出します。他の細胞は、特異的損傷部位の周囲に集積します。炎症反応は、ツベルクリン塗布部位だけでなく、結核病巣の周囲にも発生します。感作細胞が破壊されると、発熱作用を持つ活性物質が放出されます。ツベルクリン塗布方法による反応の発現時期と形態は、皮内投与の場合と基本的に変わりません。遅延型過敏症反応のピークは48～72時間で発生し、非特異的成分が最小値に減少し、特異的成分が最大値に達します。

処置の適応

ツベルクリン検査は集団検査と個別検査に分けられます。

集団ツベルクリン検査は、結核の集団スクリーニングに用いられます。集団ツベルクリン検査では、ツベルクリン2単位を用いるマントー試験という1種類のツベルクリン検査のみが用いられます。

BCGワクチン接種を受けたすべての小児および青年は、前回の接種結果に関わらず、年に1回、2回TEを用いたマントー試験を実施します。最初のマントー試験は生後12ヶ月で実施する必要があります。BCGワクチン未接種の小児は、生後6ヶ月からBCGワクチン接種を受けるまで6ヶ月ごとにマントー試験を実施し、その後は一般的に認められている方法に従って年に1回実施します。

個別ツベルクリン検査は、個別の検査を実施するために用いられます。個別ツベルクリン検査の目的は以下の通りです。

• ワクチン接種後アレルギーと感染性アレルギー（遅延型過敏症）の鑑別診断
• 結核およびその他の疾患の診断および鑑別診断。
• ツベルクリンに対する個人の感受性の閾値の決定。
• 結核プロセスの活性の決定;
• 治療効果の評価。

さらに、一般医療ネットワークにおいて、年に 2 回 2 回の TE による Mantoux テストの対象となる小児および青少年のグループがあります。

• 糖尿病、胃潰瘍・十二指腸潰瘍、血液疾患、全身疾患の患者、長期（1か月以上）のホルモン療法を受けているHIV感染患者。
• 慢性の非特異的疾患（肺炎、気管支炎、扁桃炎）の患者、原因不明の微熱のある患者。
• 子供の年齢にかかわらず、結核の予防接種を受けていない。
• 専門施設（避難所、センター、受入・配給センター）に収容されている社会的リスクグループの子どもや若者で、医療文書を持たない人は、施設入所時に 2 TE の Mantoux テストを使用して検査され、その後 2 年間にわたり年 2 回検査されます。

2TEのマントーテストの禁忌

• 皮膚疾患、急性および慢性の感染症および身体疾患（てんかんを含む）の悪化時。
• アレルギー性疾患、急性期および亜急性期のリウマチ、気管支喘息、増悪時に顕著な皮膚症状を伴う特異体質。
• 小児感染症の隔離が宣言されている場所では、児童集団内でツベルクリン検査を実施することは許可されません。
• マントーテストは、他の予防接種（DPT、麻疹ワクチンなど）後 1 か月以内には実施されません。

マントーテストは、臨床症状が消失してから 1 か月後、または検疫が解除された直後に実施されます。

禁忌を特定するために、医師（看護師）は検査を実施する前に、医療文書の調査、アンケート調査、および検査を受ける人の診察を行います。

動態における集団ツベルクリン診断の結果から、小児および青少年の中から以下のグループを識別することができます。

• MBT に感染していない小児および青年 - 毎年のマントー試験で 2 回の TE が陰性である小児および青年、PVA に感染している小児および青年。
• MBT に感染した子供と青少年。

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個別ツベルクリン検査

個別のツベルクリン検査を実施する際には、ツベルクリンを皮膚、皮内、皮下に投与する各種ツベルクリン試験が用いられます。各種ツベルクリン試験では、細菌アレルゲンが使用されます。標準希釈の精製ツベルクリン（皮膚、皮下、皮内投与用の標準希釈精製結核アレルゲン）と乾燥精製ツベルクリン（皮膚、皮下、皮内投与用の乾燥精製結核アレルゲン）の両方です。標準希釈の精製ツベルクリンは、結核対策施設、小児科、身体疾患および感染症専門病院で使用できます。乾燥精製ツベルクリンは、結核対策施設（結核診療所、結核病院、結核療養所）でのみ使用できます。

ツベルクリン反応の評価

ツベルクリン反応の強さは、多くの要因（病原体の特異的感作、反応性など）に依存します。MBTに感染したほぼ健康な小児では、活動性結核患者よりもツベルクリン反応が軽度であることが一般的です。結核に罹患した小児では、成人よりもツベルクリンに対する感受性が高くなります。重症結核（髄膜炎、粟粒結核、乾酪性肺炎）では、病原体の反応性が著しく抑制されるため、ツベルクリンに対する感受性が低下することがよくあります。一方、一部の結核（眼結核および皮膚結核）では、ツベルクリンに対する感受性が高くなることがよくあります。

ツベルクリンの投与に反応して、以前に感作された人の体内に局所的、全身的、および/または局所的反応が発生します。

• ツベルクリン投与部位に局所反応が形成され、充血、丘疹（浸潤）、小胞、水疱、リンパ管炎、壊死などの症状が現れることがあります。ツベルクリンを皮膚および皮内に投与した場合、局所反応は診断的価値を有します。
• 全身反応は、人体の一般的な変化を特徴とし、健康状態の悪化、体温上昇、頭痛、関節痛、血液検査値の変化（単球減少症、異常蛋白血症、赤沈値の軽度上昇など）として現れることがあります。全身反応は、ツベルクリン注射によって最も多く発現します。
• 局所反応は、特定の病変、すなわち様々な部位の結核病巣において、患者に発現します。局所反応は臨床的に（肺結核では喀血、咳嗽の増加、痰の増加、胸痛、カタル症状の増強が現れることがあります。肺外結核では、結核病変部における炎症性変化の増強）、放射線学的にも（結核病巣周囲の炎症の増強）現れます。局所反応は、ツベルクリン皮下投与によってより顕著になります。

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ツベルクリン検査の診断結果の評価

テスト結果は次のように評価できます。

• 陰性反応 - 浸潤（丘疹）および充血がまったく見られず、0～1 mmのプリック反応の存在は許容範囲内です。
• 疑わしい反応 - 2〜4 mmの浸潤（丘疹）、または浸潤のないあらゆるサイズの充血の存在。
• 陽性反応は、5 mm 以上の浸潤（丘疹）で、これには小胞、リンパ管炎、播種（ツベルクリン注射部位の丘疹の周囲に、さらにいくつかのあらゆるサイズの丘疹が形成される）の存在が含まれます。

肯定的な反応としては、次のようなものが挙げられます。

• 弱陽性 - 丘疹の大きさ5～9 mm;
• 中程度の強度 - 丘疹のサイズは10～14 mm。
• 顕著 - 丘疹のサイズは15〜16 mm。
• 過敏性 - 子供と青少年では丘疹の大きさが 17 mm 以上、成人では 21 mm 以上です。また、過敏性反応には、丘疹の大きさに関係なく、水疱壊死反応、リンパ管炎の存在、嚢胞が含まれます。

2 TE によるマントー試験の結果が陽性の場合、次の場合にはワクチン接種後のアレルギーとみなされます。

• 2回のTEに対する陽性反応および疑わしい反応と、以前のBCGワクチン接種または再ワクチン接種との間に関連が認められた（すなわち、陽性反応または疑わしい反応は、BCGワクチン接種または再ワクチン接種後の最初の2年間に現れる）。
• ツベルクリンに対する反応（丘疹）の大きさと、ワクチン接種後の BCG 徴候（瘢痕）の大きさには相関関係があります。7 mm までの丘疹は 9 mm までの BCG 瘢痕に相当し、11 mm までは 9 mm を超える瘢痕に相当します。
• マントー試験に対する最も大きな反応は、BCG ワクチン接種後または再接種後の最初の 2 年間に検出され、その後の 5 ～ 7 年間で、ワクチン接種後のツベルクリンに対する感受性は薄れていきます。

以下の場合には、2 TE PPD-L に対する反応は感染性アレルギー (遅延型過敏症) の結果であると考えられます。

• BCGワクチン接種または再接種とは関係なく、ツベルクリン2回反応の陰性反応から陽性反応への移行。前回のワクチン接種後のアレルギー後に丘疹のサイズが6 mm以上増加すること - 一次結核感染の初期段階、すなわち転帰。
• 1年以内にツベルクリンに対する感受性が急激に上昇（6 mm以上）すること（感染性アレルギーの既往歴があるツベルクリン陽性の小児および青年の場合）。
• 数年かけて徐々にツベルクリンに対する感受性が高まり、2 TE に対する中等度の強度の反応または重度の反応が形成される。
• BCG接種または再接種後5～7年経っても、ツベルクリン反応に対する感受性は（3年以上）持続し、低下する傾向はない - ツベルクリン反応に対する感受性は単調である、
• 以前の感染性アレルギーの後にツベルクリンに対する感受性が薄れること（通常、以前に結核小児科医によって観察され、完全な予防治療を受けた子供や青少年の場合）。

小児および青少年を対象に実施されたツベルクリン診断の結果の研究では、2 TE PPD-L に対する反応の強さは多くの要因に依存することが示されており、患者を検査する際にはこの点も考慮する必要があります。

2TEに対する反応の強さは、結核の再ワクチン接種の頻度と多重度に依存することが知られています。その後の各再ワクチン接種は、ツベルクリンに対する感受性の増加を伴います。次に、BCG再ワクチン接種の頻度を減らすと、マントー試験の陽性結果の数が2倍、過敏性の場合は7倍減少します。したがって、再ワクチン接種をキャンセルすることは、MBTによる子供と青年の真の感染レベルを特定するのに役立ち、これにより、必要な期間内に青年をBCG再ワクチン接種で完全にカバーすることができます。疫学的に好ましい条件では14歳で1回のみの再ワクチン接種を実施し、疫学的に好ましくない条件では7歳と14歳で2回の再ワクチン接種を実施することをお勧めします。2TE回転の平均丘疹サイズは12.3±2.6 mmであることが示されています。 EB Mewe (1982) によれば、ワクチン接種を受けていない健康な小児では、2 TE PPD-L あたりの丘疹のサイズは 10 mm を超えないことがわかっています。

2TEに対する遅延型過敏症反応の強度は、多くの要因によって左右されます。多くの著者が、マントー反応の強度がワクチン接種後のBCG痕跡の大きさに依存することを確認しています。ワクチン接種後の瘢痕が大きいほど、ツベルクリンに対する感受性が高くなります。陽性反応の頻度は年齢とともに増加します。体重4kg以上で生まれた子供はツベルクリンに対する感受性が高く、11か月以上母乳で育てられた場合も2TEに対する反応が高くなります（おそらく母乳中の鉄分が少ないため）。蠕虫の侵入、食物アレルギー、急性呼吸器疾患はツベルクリンに対する感受性を高めます。ツベルクリンに対する感受性が高いと、血液型II（A）がより頻繁に検出され、これは同じ血液型の肺結核患者の滲出型の形態学的反応の素因と相関しています。

外因性の重複感染、甲状腺機能亢進症、アレルギー、ウイルス性肝炎、インフルエンザ、肥満、随伴する感染症、慢性感染巣などの状態では、特定のタンパク質製剤の導入、甲状腺ホルモンの摂取を背景に、ツベルクリン反応が増強されます。

幼児および就学前児童におけるツベルクリン感受性試験では、3歳および7歳児で陰性反応の頻度が減少していることが示されました。これらの期間は、小児感染症の予防接種（DPT、DPT-M、ADS-M、麻疹、おたふく風邪ワクチン）の時期と一致しています。上記の予防接種後1日から10か月以内にマントー試験を2回TEで実施すると、ツベルクリン感受性の増加が認められます。以前は陰性反応だったものが疑わしい陽性反応に変わり、1～2年後に再び陰性になります。したがって、ツベルクリン診断は、小児感染症の予防接種の前、または予防接種後1か月以上経ってから計画する必要があります。マントー試験を小児感染症の予防接種前に実施する場合、ツベルクリン反応の大きさが専門家の介入を必要としないのであれば、マントー試験の反応を記録した日に実施することができます。

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