子宮内膜症（子宮内膜症性疾患）

子宮内膜症は、機能する子宮内膜組織が子宮腔外に移植される良性の疾患です。子宮内膜症の症状は、子宮内膜症病変の位置によって異なり、月経困難症、性交痛、不妊症、排尿困難、排便時の痛みなどが含まれます。

子宮内膜症の診断は、腹腔鏡検査による生検に基づいて行われます。治療には、抗炎症薬、卵巣機能抑制薬、子宮内膜増殖抑制薬の処方が含まれます。重症の場合、出産を予定していない場合は、卵巣摘出を伴う子宮摘出術が行われます。

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疫学

婦人科疾患の構成において、子宮内膜症は生殖器の炎症性疾患と子宮筋腫に次いで3番目に多い疾患です。婦人科を初めて受診した女性の2～10%、婦人科手術が必要な患者の30%で子宮内膜症と診断されます。腹腔鏡を用いた検査では、原因不明の不妊症患者の20～50%に子宮内膜症の病巣が検出されます。

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原因 子宮内膜症

現在、類内膜異所性の起源については明確に定式化された理論は存在しません。子宮内膜症（類内膜疾患）の起源に関する主要な概念は以下のとおりです。

• 胎児性（「先天性」形態）。
• 化生的。
• 子宮内膜（転座）。

多くの研究者は、子宮内膜症は月経中に卵管から腹腔内に放出された生存子宮内膜細胞の移植によって発症すると考えています。これらの細胞の生着と子宮内膜症病巣の増殖は、体の免疫状態の変化によって起こります。

子宮内膜症（類子宮内膜疾患）の発症は、いくつかの病因によって決まります。

主な病因：

• ホルモン障害。
• 免疫系の機能不全と性ホルモンに対する子宮内膜細胞の異常な生物学的反応。
• 体質的・遺伝的（遺伝的）素因。
• 体内の抗酸化システムの欠乏。
• 防御適応反応の長期的ストレスと身体の非特異的抵抗力の低下。

その他の病因：

• 月経障害（初潮以降）。
• 無排卵または黄体機能不全を引き起こす内性器の炎症性疾患。
• 肝臓と膵臓の障害。
• 月経中に子宮頸部から子宮底に向かって起こる子宮収縮の逆行波。
• 帝王切開や頻繁な中絶、子宮や子宮付属器の手術、子宮の診断的掻爬術などの外科的介入。
• 子宮内避妊薬の長期使用。
• ストレスの多い状況。
• 環境状況の悪化。

病気が進行し、治療が進むにつれて、病因の重要性が変化することがあります。

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病因

最も広く受け入れられている仮説は、子宮内膜細胞が子宮腔から他の臓器に運ばれ、移植されるというものです。月経組織が卵管を逆流することで、子宮内膜細胞の腹腔内輸送が促進される可能性があります。また、リンパ系や循環器系も、子宮内膜の遠隔部位（例：胸膜腔）への輸送を促進する可能性があります。

体腔上皮が子宮内膜に似た腺に変化する体腔上皮化生という仮説があります。

顕微鏡的に見ると、子宮内膜症は子宮内膜と同一の腺と間質から構成されています。これらの組織はエストロゲンとプロゲステロンの受容体を含んでおり、月経周期中のホルモン変化に応じて増殖、分化、出血を起こします。

子宮内膜症は、子宮内膜症患者の第一度近親者に多く見られます。遺伝は、この疾患発症の危険因子と考えられています。未産、少子、月経周期の短縮（27日未満）、月経期間の延長（8日超）、ミュラー管異常のある女性では、子宮内膜症の発生率が高くなります。

子宮内膜症は、月経のある25～44歳の女性の約10～15%に発生します。子宮内膜症患者の平均年齢は27歳ですが、10代の若者にも発症することがあります。

不妊女性の約25～50%に子宮内膜症がみられます。骨盤癒着や骨盤構造異常を伴う重症型の子宮内膜症患者は、卵子の捕捉と卵管輸送のメカニズムが障害されるため、不妊症になりやすい傾向があります。子宮内膜症の症状が軽微で骨盤構造が正常な患者でも、不妊症に悩まされることがあります。これらの患者は、黄体期の異常、未排卵卵胞の黄体形成症候群、腹腔内プロスタグランジン産生の増加、腹腔内マクロファージ活性の亢進（貪食につながる）、あるいは子宮内膜の非受容性などにより、妊孕性が低下することがあります。

潜在的な保護要因としては、多胎妊娠、微量経口避妊薬の使用（継続的または周期的）、定期的な運動（特に 15 歳未満で週 7 時間開始した場合）などが挙げられます。

子宮内膜症は通常、腹部臓器の腹膜面または漿膜面に限局し、最もよく見られる部位は卵巣、広靭帯、子宮直腸間隙、子宮仙骨靭帯です。小腸、大腸、尿管、膀胱、膣、子宮頸部の漿膜面、術後瘢痕部、胸膜、心膜に発生する子宮内膜症は比較的まれです。腹膜の類内膜病巣からの出血は炎症過程の進展に寄与し、フィブリン沈着や癒着形成を伴います。これらはすべて、骨盤内臓器および腹腔の解剖学的異常につながります。

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症状 子宮内膜症

子宮内膜症（類子宮内膜症）の患者における症状の正確な評価、詳細な病歴および客観的検査データの分析により、医師は予備診断を行い、鑑別診断検索のための正しいアルゴリズムを開発することができます。

子宮内膜症の症状の特徴

訴え：多数の訴えの中で、子宮内膜症患者に最も多く見られるものは以下のとおりです。

痛み。疼痛症候群の重症度は、以下の要因によって異なります。

• プロセスの局所性と普及。
• 骨盤腹膜、腸、泌尿器系に影響を及ぼす子宮内膜症の程度。
• 病気の持続期間。

初期には、痛みは周期的です。子宮内膜症が進行するにつれて、痛みの周期性は崩れ、持続的で衰弱を伴うようになり、その強度は増大します。その後、骨盤痛は慢性化し、無力症が悪化し、労働能力が低下したり、喪失したりします。このような場合、患者は持続性疼痛症候群を発症したとみなすべきです。痛みは持続的で、腰部、仙骨、尾骨、肛門、会陰部に放散することがあります。疼痛症候群の強度と子宮内膜症の重症度との関係は確立されていません。

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月経障害

月経障害の性質は、子宮内膜症の病巣の位置、性器および骨盤内臓器への損傷の程度によって大きく異なります。最も一般的なものは以下のとおりです。

• 進行性月経痛（峡部の損傷を伴う子宮内子宮内膜症、卵巣、骨盤腹膜、仙子宮靭帯の子宮内膜症、傍直腸組織および直腸壁の損傷を伴う後頸部子宮内膜症を伴う）。
• 月経過多（子宮内子宮内膜症および子宮腺筋症と子宮筋腫の組み合わせ）。
• 月経前後の出血、接触性血性分泌物（膣、子宮頸部、子宮頸管の子宮内膜症、卵巣の子宮内膜症、子宮腺筋症を伴う）。
• 月経不順（卵巣子宮内膜症と硬化嚢胞性疾患の組み合わせ）。

骨盤臓器機能障害

子宮内膜症（類子宮内膜症）によって膀胱や直腸に生じる機能障害（血尿、膨満感、便秘、血便）です。

生殖機能障害

不妊症：原発性、続発性、流産。子宮内膜症の女性の30～40%が不妊症に悩まされていることが分かっています。

病歴。病歴では、患者が初めて医師の診察を受けた時期、それがどのような症状（痛み、月経障害、不妊、隣接臓器の機能障害）と関連していたか、どのような変化が認められたかを把握する必要があります。

機器検査と治療の結果。ホルモン剤の使用（名称、使用期間、耐性）、月経機能の変化（周期性、持続時間、痛みの程度）への影響には特に注意を払う必要があります。免疫調節薬の使用、理学療法（種類、治療期間、効果）、その他の治療法についても注意が必要です。

家族歴と遺伝。近親者に月経障害や生殖機能障害、また子宮内膜症の既往歴がある場合、これらの疾患の遺伝的根拠が示唆されます。

既往歴：まず、婦人科疾患（急性および慢性の付属器炎）、子宮腔を切開する産科および婦人科手術（子宮筋腫摘出術、子宮奇形に対する再建手術および形成手術、帝王切開、子宮穿孔の縫合、子宮外妊娠など）の既往歴を調べる必要があります。特に子宮頸部の手術（温熱手術、凍結療法）には注意が必要です。既往歴に卵巣手術歴がある場合は、介入の範囲と摘出標本の組織学的検査結果を明確にする必要があります。

性器外疾患のうち、肝疾患、急性および慢性感染症（これらの疾患の頻繁な悪化は免疫機能の不全を示唆します）は注意に値します。

月経機能。初潮年齢、月経の規則性、期間、月経痛の程度（開始時期、部位、持続時間、範囲）。月経前後の性器からの分泌物の性質を判定する必要があります。月経過多および月経過多の特徴を有する、重度で長期間の月経は、子宮腺筋症または子宮筋腫の特徴です。

生殖機能。妊娠している場合は、妊娠経過と結果、妊娠中および出産時の合併症（陣痛の弱さ、後産および産褥早期の出血など）を把握する必要があります。不妊症の場合は、その期間、実施した検査（HSG、腹腔鏡検査など）の結果を把握する必要があります。

インプラントの局在による子宮内膜症の症状

ローカリゼーション	症状
性器	月経困難症 下腹部と骨盤部の痛み 不妊 月経不順 腰仙部の痛み
消化管	月経周期に伴うしぶり腹と直腸出血 下痢、大腸閉塞
尿路系	月経周期に伴う血尿と痛み 尿管閉塞
手術痕、へそ	月経周期に伴う痛みや出血
肺	月経周期に伴う喀血

ステージ

病気のステージ分類は、医師が治療計画を立て、治療への反応を評価するのに役立ちます。米国生殖医学会によると、子宮内膜症はI期（軽症）、II期（軽症）、III期（中等症）、IV期（重症）に分類されます。この分類は、浸潤の数、部位、深度、そして癒着の有無（緩い癒着または密な癒着）に基づいて行われます。

骨盤痛の有無に基づく分類システムもあります。疼痛閾値の評価の程度は様々であるため、既存の分類システムは改訂が必要です。

子宮内膜症（類内膜疾患）の症状は、類内膜異所性病変の局在によって大きく左右されます。

子宮内膜症（類内膜症）の病期分類 [Zemm K]

• ステージI - 骨盤内および子宮頸部の膣部に5mm未満の子宮内膜症病巣が認められる。両卵管は可動性があり、通過可能である。
• ステージ II - 骨盤内の 5 mm を超える子宮内膜症病巣、ダグラス窩内の血液、膀胱領域の子宮内膜症病巣、卵管周囲および卵巣周囲の癒着、重度の膨大部狭窄または包茎。
• ステージ III - 子宮、卵管の子宮内膜症の病巣、卵巣の「チョコレート」嚢胞、子宮仙骨靭帯および広靭帯の領域への浸潤。
• ステージIV - 腹腔内および膀胱（膀胱鏡検査）、肺、皮膚における性器外子宮内膜病変

類内膜異所性腫瘍の局在に応じて、以下のように区別されます。

• 性器子宮内膜症（性器の病変：子宮、膣、卵巣、直腸子宮および膀胱子宮腔の腹膜、会陰）
• 性器外子宮内膜症（他の臓器や器官系における病理学的プロセスの進行：直腸、虫垂、小腸と大腸、ヘルニア嚢、肺、胸膜腔、皮膚、へそ、四肢、眼、リンパ節、中枢神経系など）。

アメリカ不妊治療学会子宮内膜症分類（R-AFS、1985 年）。

• 軽症：ステージI（1～5点）。
• 軽症：ステージII（6～15点）。
• 中等症：ステージIII（16～40点）。複数の子宮内膜嚢胞、直径2cm未満の類内膜嚢胞、少数の癒着。
• 重症型：ステージIV（40点以上）。直径2cmを超える類内膜嚢胞、卵管と卵巣の顕著な癒着、卵管閉塞、腸管および/または尿路の損傷。

腺筋症は、びまん性および局所性（結節性）になることがあります。

びまん性子宮腺筋症（内子宮内膜症）の分類（Kulakov VI、Adamyan LV、1998）：

• ステージ I - 病理学的プロセスは子宮体の粘膜下膜に限定されます。
• ステージ II - 病理学的プロセスが筋層に移動します。
• ステージ III - 病理学的プロセスが子宮の筋壁の全厚から漿膜まで広がります。
• ステージ IV - 子宮に加えて、小骨盤の壁側腹膜および隣接臓器が病理学的プロセスに関与しています。

類内膜卵巣嚢胞の分類

• ステージ I - 嚢胞空洞の形成を伴わずに、卵巣および直腸子宮間隙の腹膜の表面に小さな点状の子宮内膜様構造が形成される。
• ステージII：片方の卵巣に5～6cm以下の類内膜嚢胞があり、小骨盤腹膜に小さな類内膜封入体を伴う。子宮付属器領域に軽度の癒着が認められるが、腸管への浸潤は認められない。
• ステージIII - 両卵巣に類内膜囊胞が認められる。子宮漿液層、卵管、および小骨盤壁腹膜に小さな類内膜異所性病変が認められる。子宮付属器領域に癒着が顕在化し、腸管にも部分的に浸潤する。
• ステージIV - 両側性子宮内膜症性卵巣嚢胞（6cm以上）で、病理学的過程が膀胱、直腸、S状結腸などの隣接臓器に広がっています。広範囲に癒着が見られます。

直腸膣中隔子宮内膜症の分類。

• ステージ I - 類内膜病変が直腸膣組織内にあります。
• ステージ II - 子宮内膜組織が子宮頸部と膣壁に増殖し、小さな嚢胞が形成されます。
• ステージ III - 病理学的プロセスが子宮仙骨靭帯および直腸漿膜に広がります。
• ステージ IV - 病理学的プロセスに直腸粘膜が関与し、直腸子宮間隙の腹膜へのプロセスの広がりと子宮付属器の領域での癒着プロセスの形成。

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診断 子宮内膜症

診断は、この疾患の典型的な症状に基づいて行われます。診断は、腹腔鏡検査中に行われる生検によって確定されますが、場合によっては開腹手術、膣診察、S状結腸鏡検査、または膀胱鏡検査も行われます。子宮内膜症の診断では、生検材料を用いて子宮内腺と間質を特定する必要があります。子宮内膜症の肉眼的所見としては、透明、赤色、茶色、黒色の異物の存在が挙げられます。これらの異物の大きさは月経周期によって変化します。子宮内膜症の最も典型的な部位は骨盤腹膜であり、5mmを超える赤色、青色、または紫褐色の粒が点在していることが確認されます。

子宮内膜症の管は、超音波検査、腸管バリウム検査、静脈性尿路造影検査、CT検査、MRI検査によって検出できますが、得られるデータは特異的ではなく、診断に十分ではありません。現状では、子宮内膜症マーカーの血清学的検査（例えば、血清学的癌抗原125 [> 35単位/ ml]、抗類子宮内膜抗体）が実施されており、診断に役立ちますが、これらのデータは更なる処理が必要です。子宮内膜症の女性は、不妊症の検査を受ける必要があります。

患者の客観的検査

患者の状態の周期的な変化、月経周期の第 2 期における子宮内膜症 (類内膜疾患) の症状の増加を考慮すると、この期間中に患者の客観的検査を実施することをお勧めします。

検査。身長、体重、体型、体質。皮膚の色。前腹壁の瘢痕の有無と状態、臍輪の状態。乳腺の形状と発達度合い。

類内膜異所性子宮内膜症の検出には、月経周期の第2期（月経予定日の3～5日前）に婦人科検診を受けることをお勧めします。検診は会陰部の検査（瘢痕、浸潤、潰瘍など）から始まります。

膣を検査する際は、後円蓋部（ポリープ状の増殖、浸潤）に注意を払う必要があります。子宮頸部を検査すると、子宮内膜症が疑われる領域（月経前夜または月経中に明瞭に見える結節性または小さな嚢胞性増殖）が検出される場合があります。子宮を触診する際は、その形、大きさ、可動性、痛みを判断します。また、峡部（浸潤、類内膜症の影響を受けている場合の痛み）と膣の後円蓋（子宮内膜症の浸潤）の状態を評価する必要があります。子宮付属器領域を触診する際は、その大きさ、可動性、痛み、硬さを判断します。子宮仙骨靭帯の状態を評価します（類内膜異所性の影響を受けている場合の肥厚、緊張、痛み）。

婦人科検査は子宮内膜症を診断するための最も重要な方法の一つです。

• 子宮内膜症の兆候を見つけるには、外陰部、膣、子宮頸部を注意深く検査する必要があります。子宮頸部の膣部を検査すると、様々な大きさや形状（小さな点から直径0.7～0.8cmの嚢胞状空洞まで、様々な色）の類内膜病変が観察されます。
• 子宮峡部では、圧迫、拡張、疼痛が認められ、膣後円蓋部では、組織浸潤および癒着の変化が認められます。触診では、仙子宮靭帯の肥厚、緊張、疼痛が認められます。
• 結節性子宮腺筋症では、子宮は正常の大きさ、またはわずかに肥大した状態ですが、子宮底、体部、または角部に痛みを伴う高密度のリンパ節が認められます。月経前および月経中は、リンパ節がわずかに大きくなり、子宮が軟化し、痛みが急激に増します。びまん性子宮腺筋症では、妊娠5～8週以降に子宮の大きさが増大します。子宮の大きさは月経周期に明確に依存することが観察されます。
• 卵巣子宮内膜症では、片側または両側の卵巣が、痛みを伴い、動きにくく、密度が高く、腫大した卵巣、あるいは子宮付属器の集塊を触知します。子宮付属器の集塊の大きさと痛みの程度は、月経周期に応じて変化します。類内膜囊胞は、子宮の側面および後部に生じる、硬く弾力のある、卵円形で、大きさは様々（平均6～8cm）で、可動性が限られ、痛みを伴う腫瘍状の形成物と定義されます。
• 直腸膣中隔子宮内膜症は、膣（または膣直腸）診において、子宮峡部後面に0.8～1cm以上（最大4～5cm）の大きさの、表面が凹凸のある、痛みを伴う緻密な形成物が確認された場合に診断されます。このリンパ節は、直腸前壁および膣円蓋後部まで広がる痛みを伴う緻密な浸潤に囲まれています。

コルポスコピー。これはすべての患者に行われます。この検査により、子宮頸部の異所性病巣が明らかになることがあります。

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機能診断テスト

類内膜症は、直腸温度の単相性曲線（排卵がない）または第二相における緩やかな上昇を特徴とし、これは黄体機能不全を示唆します。また、排卵を示唆する二相性曲線を呈する場合もあります。

放射線研究の方法

X線検査。月経周期の初めに子宮卵管造影検査を行うことをお勧めします。子宮腺筋症では輪郭組織の存在が特徴的ですが、この症状は常に現れるわけではありません。排泄性尿路造影検査により、尿路（尿管、膀胱）の病変への関与を特定することができます。

子宮内膜症が結腸下部に広がっている疑いがある場合、虹彩鏡検査が行われます。この場合、腸管腔の狭窄または変形が確認されます。陰影欠損は滑らかで明瞭な輪郭を呈します。

胸部子宮内膜症（肺、胸膜、横隔膜）が疑われる場合は、胸部臓器のX線検査が行われます。鑑別診断では、腰椎のX線検査が行われます。

超音波検査。この検査法によって類内膜性卵巣嚢胞の存在を確認することができます。嚢胞内容物の不均一な硬さと子宮との密接な結合が特徴的です。後頸部子宮内膜症は、月経前夜または月経中に、均一で密な浸潤、つまり細胞構造として現れます。子宮腺筋症は、子宮筋層の疎な構造を特徴としますが、この所見は一定ではありません。

コンピューター断層撮影（CT）と磁気共鳴画像（MRI）は、異所性の明らかな局在だけでなく、性器領域のより小さな病変の特定にも役立ちます。MRIは、検査対象組織の密度差から子宮内膜症病巣（類内膜症）の局在を特定する最も正確な方法の一つです。

子宮内膜症（類内膜疾患）の侵襲的診断法

腹腔鏡検査。この方法は、性器子宮内膜症の診断において最も有益な情報を提供します。「小型子宮内膜症」は、直径1～5mmの嚢胞状で、腹膜表面から隆起し、鮮やかな赤色を呈し、暗褐色をしています。類内膜異所性子宮内膜症の最も一般的な発生部位は、仙子宮靭帯と直腸子宮嚢を覆う腹膜です。類内膜嚢胞は、厚い被膜を持つ円形の嚢胞で、内容物は暗褐色で、広範囲に癒着しています。管の開存性は、子宮を通して造影剤を注入することで判定されます。

子宮鏡検査。子宮内膜症（子宮腺筋症）が疑われる場合は、月経周期の前半に子宮鏡検査を行います。この検査では、薄い粘膜を背景に、血液が流れ出る、円形、楕円形、スリット状の、暗赤色または青みがかった色の子宮内膜様管の入口が観察されます。

組織形態学的研究

摘出された臓器のどの部分も、子宮内膜症の病理形態学的特徴の確認および検出のために検査の対象となります。

差動診断

性器子宮内膜症の鑑別診断は以下のように行われます。

• 子宮筋腫;
• 慢性子宮内膜炎;
• 子宮内膜の過形成過程;
• 卵巣腫瘍;
• 静脈炎;
• 性器の悪性腫瘍;
• 炎症性病因の卵管卵巣形成。

処理 子宮内膜症

子宮内膜症治療の目標は、子宮内膜症病巣を除去し、臨床症状を軽減し、生殖機能を回復することです。

入院の適応

• 薬物投与によっても緩和できない重度の疼痛症候群。
• 子宮内膜嚢胞の破裂。
• 子宮腺筋症に伴う不正出血。
• 計画的な外科的治療。

病気が広範囲に広がり、再発リスクも高いことから、子宮内膜症患者の治療には手術とホルモン療法を組み合わせた現代的なアプローチが採用されています。

子宮内膜症の治療法を選択する際には、以下の要素を考慮する必要があります。

• 年;
• 生殖機能に対する態度;
• 全般的な身体の状態および過去の病気。
• 性格特性、心身状態（プロファイル）
• 経過の局在、有病率および重症度（解剖学的および形態学的変化、例えば炎症、瘢痕性癒着過程、子宮内膜増殖症、卵巣および子宮の破壊的変化など）。

子宮内膜症の主な治療法は以下のとおりです。

1. 外科的治療。
2. ホルモン療法および補助療法（症候群療法）を含む保存的治療。
3. 複合治療（外科的治療と保存的治療）。

外科的治療

子宮内膜症の外科的治療の範囲は、その臨床形態と病理学的過程の進行段階によって決まります。

手術の適応：

• 子宮内膜類嚢胞（子宮内膜症）。
• 多量の出血と貧血を伴う内子宮内膜症（子宮腺筋症）。
• ホルモン治療の無効、ホルモン薬に対する不耐性。
• 術後傷跡、へそ、会陰部の子宮内膜症。
• 保存的治療の影響により痛みが除去または軽減されたにもかかわらず、腸腔または尿管の狭窄が継続する。
• 子宮内膜症と性器異常（副角子宮内膜症）の併発。
• 外科的治療を必要とする子宮筋腫と、一部の子宮内膜症（子宮峡部、後頸部など）の組み合わせ。
• 手術、放射線療法、化学療法のいずれか、または両方が行われたがん（卵巣がん、甲状腺がん、胃がん、大腸がんなど）の患者における子宮内膜症（類内膜症）；乳がんの場合は状況が多少異なります。この部位では、ゾラデックスは子宮内膜症の治療に使用できます。
• 類内膜症と不妊症を併発し、2年以内に妊娠しない場合。手術は少量の手術で行われます。
• 長期のホルモン療法が不可能となる身体的病理の存在（胆石症、尿路結石症、甲状腺中毒症、危機的経過をたどる高血圧）。
• 外科的治療を必要とする子宮内膜症と腎下垂の併発、またはアレン・マスター症候群。

中等度および重度の子宮内膜症は、生殖能力を温存しつつ、可能な限り多くの子宮内膜症部位をアブレーションまたは切除することで最も効果的に治療されます。外科的治療の適応となるのは、子宮内膜症の増殖が限定的であること、骨盤領域における著しい癒着、卵管閉塞、骨盤内の衰弱性疼痛の存在、そして患者が生殖機能の温存を希望していることです。

子宮内膜症は、癒着を防ぐため、顕微手術によっても治療されます。病変の切除には腹腔鏡が用いられます。腹膜または卵巣の子宮内膜症性異所性子宮内膜症は、電気焼灼術または蒸散・レーザー切除術によって切除できます。この治療後、妊孕性は40～70%回復し、その回復率は子宮内膜症の重症度に反比例します。切除が不完全な場合は、経口避妊薬またはGnRHアゴニストによって妊孕性が向上する可能性があります。腹腔鏡下における電気焼灼術またはレーザー切除を伴う仙骨子宮靭帯の切除は、骨盤痛を軽減する可能性があります。一部の患者では仙骨前神経切断術が必要になります。

子宮摘出術は、子宮内膜症および衰弱性骨盤痛を有する患者、ならびに出産能力をすでに満たした患者に対して行われます。子宮および両卵巣摘出後、術後にエストロゲンを投与する場合がありますが、子宮内膜症組織が相当量残存している場合は、エストロゲン投与を46ヶ月間延期する場合があります。この期間は抑制薬の投与が必要です。純粋なエストロゲンは残存子宮内膜組織の増殖および過形成、ならびに子宮内膜癌の発生につながる可能性があるため、エストロゲン投与と併用してプロゲスチン（例：酢酸メドロキシプロゲステロン2.5mgを1日1回経口投与）を長期投与する場合があります。

保存的（ホルモン療法および補助療法）治療

ホルモン療法の目的は、類内膜異所性子宮内膜症の組織における萎縮性変化を誘導することです。しかし、ホルモン療法は子宮内膜症の形態学的基質を除去するのではなく、間接的に作用します。これが、ホルモン療法の症状および臨床効果を説明しています。

薬剤の選択と使用方法は、患者の年齢、子宮内膜症の場所と範囲、薬剤耐性、および併発する婦人科的および身体的な病理の存在に応じて異なります。

ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬：

• デポ剤の形のブセレリンは、28 日ごとに 1 回 3.75 mg を筋肉内に投与するか、または月経周期の 2 日目から 1 日 3 回、各鼻孔に 150 mcg の用量でスプレー形のブセレリンを投与します。
• ゴセレリン3.6 mgを28日ごとに皮下投与する。
• トリプトレリン（デポ剤）を3.75mg、28日ごとに筋肉内投与する。ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬は、子宮内膜症の治療における第一選択薬である。治療期間は3～6ヶ月である。

低エストロゲン作用の発現に関連する重篤な副作用（ほてり、発汗増加、動悸、神経過敏、泌尿生殖器障害など）が発生した場合は、ホルモン補充療法薬による再治療が適応となります（例：チボロン、1日1錠を3～6か月間継続）。

• ダルテペリンナトリウムは経口投与され、1カプセル（100または200 mg）を1日3回または4回（1日用量400〜800 mg）3〜6か月間、より少ない頻度で12か月間服用します。
• ゲストリノンは、6 か月間、週 2 回 2.5 mg を経口投与で処方されます。
• COC は月経周期の 1 日目から 21 日目まで、または 6 ～ 12 か月間継続して処方されます。

プロゲストーゲン:

• メドロキシプロゲステロン酢酸エステルを経口で30 mg/日、またはデポ剤を筋肉内に150 mg、2週間に1回、6～9か月間投与する。
• ジドロゲステロンを経口で10～20～30 mg/日、6～9か月間投与する。

現在、子宮内膜症のホルモン治療には以下の薬剤グループが使用されています。

• エストロゲン・ゲスタゲン配合薬（サイレスト マーベロンなど）
• プロゲスチン（デュファストン、デポプロベラ、17-OPK）
• 抗ゲスターゲン（ゲストリオン）
• 抗ゴナドトロピン（ダナゾール、ダノゲン）。
• GnRHアゴニスト（ゾラデックス、ブセレリン、デカペプチル）
• 抗エストロゲン（タモキシフェン、ジトソニウム）
• アナボリックステロイド（ネラボル、レタボリル）。

ホルモン療法の薬剤と方法を選択する際には、以下の点を考慮する必要があります。

• 患者の年齢。生殖年齢（35歳まで）では、プロゲスチンを優先し、次いでエストロゲン・プロゲスチン配合薬、アナボリックステロイドを使用します。アンドロゲンの使用は最小限に抑えます。35歳以上では、禁忌がない限り、様々な薬剤の使用が認められます。
• 関連症状および症候群: 過多月経、男性化症候群、体重過多。
• 生殖器系の状態: 併発疾患(例: 乳腺)があり、薬剤の使用が禁忌となる場合があります。
• 職業。プロゲスチンのゲスターゲン特性により、声変わりが起こることがあります（アナウンサー、歌手、女優、教師など）。
• 背景ホルモンプロファイル: 血清中のゴナドトロピンおよび性ステロイドのレベル、または尿中のそれらの代謝物のレベル。
• 治療期間：手術段階前および手術後。
• 子宮内膜症の臨床形態の発現の活性。
• 薬物（ホルモン避妊薬およびゲスターゲン）の必要な投与計画（継続的または周期的）。

保存的療法におけるホルモン薬の使用に対する禁忌の有無:

• 多価アレルギー。
• 特定の薬物に対する過敏症。
• 血栓症、血栓塞栓プロセス、慢性血栓性静脈炎、凝固亢進症候群。
• 妊娠、授乳。
• 子宮内膜症と子宮筋腫*の併発。
• 乳腺の病気**。
• ポルフィリン症。
• 肝疾患（肝硬変、急性肝炎および慢性肝炎、ローター症候群、デュビン・ジョンソン症候群、胆汁うっ滞性黄疸）。
• 血液疾患（白血球減少症、血小板減少症、高カルシウム血症）。
• 原因不明の生殖管からの出血。

*単相性エストロゲン-プロゲストーゲン製剤の場合は例外です。

** ゲスターゲンは例外です。

• ヘルペス、妊娠中の黄疸の既往、耳硬化症、激しい痒み。
• 子宮頸部および子宮頸管の上皮の異形成。
• 子宮付属器の腫瘍。
• 腎臓機能の代償不全段階にある腎臓疾患（尿路結石症を含む）。
• 糖尿病。
• 高血圧（ステージII～B）。
• 視覚器官の病気（緑内障）。
• 中枢神経系の器質性疾患および躁うつ病状態（重度のうつ病）。
• あらゆる部位の悪性腫瘍。

ホルモン療法は、「仮想妊娠」または「治療的無月経」の効果を作り出すことを目的としています。子宮内膜症の治療中に妊娠が判明した場合は、ホルモン剤の投与を中止し、ホルモンの維持を目的とした措置を講じる必要があります。ホルモン療法中は、肝臓、消化管、腎臓への障害を予防する必要があります。経過観察は少なくとも3ヶ月に1回実施してください。

治療の有効性の基準は次のとおりです。

• 子宮内膜症の臨床症状の動態;
• 組織学的検査の結果。

子宮内膜症の治療は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の処方から始まります。患者の年齢、症状、生殖機能温存の希望を考慮し、個別に治療を行う必要があります。選択される薬剤は、卵巣機能、子宮内膜症の増殖、および活動性を抑制する薬剤です。可能な限り多くの類内膜腫瘍を温存的に切除する手術が効果的です。温和な手術を行い、薬剤を処方します。重症の場合は、持続モードで使用される経口避妊薬、GnRHアゴニスト、ダナゾールなどの薬剤が、卵巣機能の抑制と子宮内膜組織の増殖の抑制に使用されます。GnRHアゴニストは一時的にエストロゲン産生を抑制しますが、長期間使用すると骨粗鬆症につながる可能性があるため、治療は6か月を超えて継続すべきではありません。治療が4～6か月以上続く場合は、この治療法に加えて、低用量経口避妊薬を毎日使用します。ダナゾールは、排卵を抑制する合成アンドロゲンおよび抗ゴナドトロピンです。しかし、この薬剤のアンドロゲン作用による副作用により、その使用は制限されています。経口避妊薬は、ダナゾールまたはGnRHアゴニストの投与後に周期的または継続的に投与されます。これらの薬は、病気の進行を遅らせ、将来妊娠を希望しない女性にとっては避妊効果をもたらす可能性があります。子宮内膜症の女性の妊娠率は、薬物療法後に40～60%回復します。軽度または軽度の子宮内膜症の治療によって妊娠力が改善するかどうかは不明です。

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補助療法（症候群治療）

類内膜症の症候群治療は、痛みや出血量などを軽減することを目的としており、以下のものを使用します。

• 非ステロイド性抗炎症薬（プロスタグランジン阻害剤）
• 免疫補正（レボミゾール、チモゲン、シクロフェロン）
• 抗酸化療法（HBO、酢酸トコフェロールなど）
• 脱感作療法（チオ硫酸ナトリウム）
• 心身症および神経症の矯正（ラドン、ヨウ素臭素浴）
• 併発疾患の治療。

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併用療法

子宮内膜症患者は主に根治的外科治療を受けるべきであるという考え方は、数十年にわたって続いてきましたが、このグループの患者に対しては、併用療法が主流となっています。この治療法では、外科的外傷を最小限に抑えるという原則に基づき、適応に応じて外科的治療を行い、ホルモン療法や様々な補助療法と組み合わせます。

性器子宮内膜症の複合治療において、中心的な役割を担うのは外科的治療です。第一段階では内視鏡手術による介入が行われ、腹腔鏡検査によって、隣接臓器への損傷のより早期段階で開腹手術の対象となる患者を客観的に選別し、最も影響を受けている部位を除去し、除去した浸潤巣と子宮内膜症の小さな病巣を凍結破壊することが可能になります。

子宮内膜症（特に臓器温存手術、非根治的手術、広範囲進行型および混合型）の手術後、術後6～12ヶ月間のホルモン調節療法が適応となります。ホルモン剤の選択と術後治療期間は、疾患の有病率、併存する身体病変、および免疫系の状態を考慮して、患者ごとに異なります。

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リハビリテーション

• 総合的な強化療法（理学療法、マルチビタミン、カルシウムサプリメント）を実施します。
• 大多数の患者は、特に少量の手術を行った場合、手術後6～12か月の再発防止療法が必要です。治療にはホルモン剤と免疫調節剤が必須で使用されます。免疫調節剤は、広範囲の性器および性器外子宮内膜症に対する広範囲手術後、免疫系の二次的欠損が顕著に現れる場合に特に必要です。性器外子宮内膜症の根治的除去が不可能であった場合、両側卵巣摘出後もホルモン療法が適応となります。手術直後に処方されたホルモン療法は、治療結果を大幅に改善し、病気の再発頻度を低下させることが証明されています。子宮内膜症の外科的除去直後にホルモン療法を行った場合、臨床的回復率は8倍高くなります。
• 病気の悪化に寄与する要因（中絶、子宮頸部の熱外科手術、炎症性疾患の悪化など）にさらされた後は、プロゲスチン（デュファストン、ノルコルト、ノンオブロンなど）による再発防止治療を処方して実施することが推奨されます。
• 吸収と抗炎症療法を実施し、「癒着性疾患」を予防する目的で、大きな熱成分を含まない物理的因子（薬剤電気泳動、超音波、マグネトフォア、ダイアダイナミック電流など）が処方されます。
• 子宮内膜症病巣を外科的に除去した後、またはホルモン剤でその活動を抑制した後は、精神神経学的症状、瘢痕性癒着性および浸潤性組織変化を排除し、消化管の機能を正常化するために、治療因子（ラドンおよびヨウ素臭素水）を使用することをお勧めします。
• 類内膜症患者の顕著な神経症状の治療は、末梢神経系の病変を除去するだけでなく、神経症様症状の発症を予防することを可能にします。治療は、同定された神経症候群を考慮した上で、的を絞ったものでなければなりません。物理的および治療的因子、精神安定剤、鎮痛剤、心理療法、鍼療法などの併用は、神経疾患のより迅速な除去を可能にします。

予測

生殖機能の回復を目的とした外科的介入の成功率は、子宮内膜症の有病率に依存します。ステージIの治療効果は60%ですが、広範囲子宮内膜症の場合は30%です。外科的治療後5年以内に再発する患者は19%に見られます。

ホルモン療法では、70～90%の女性が痛みの緩和と月経様出血の軽減を報告しています。治療1年後の子宮内膜症の再発率は15～60%、妊娠率は薬剤の種類によって異なりますが20～70%です。