小児および成人のエンコプレシス

便秘や下痢といったよく知られた症状に加えて、不随意排便（遺糞症）がみられることがあります。ICD-10の症状と徴候の項では、この排便異常はR15というコードが割り当てられています。また、その第V項（主に小児および青年期に発症する行動および感情障害の小見出し）では、非器質性原因による遺糞症はF98.1というコードが割り当てられています。

つまり、この逸脱はさまざまな病状の兆候である可能性があります。

疫学

研究者らは、便失禁または遺糞症の有病率は人口の0.8～7.8%と推定している。[ 1 ] 成人の遺糞症は、高齢期に（重篤な身体的または精神的疾患を背景として）発症することが多い。遺糞症は男性に多く、女性よりも3～6倍多くみられる。米国では、プライマリケアクリニックを受診した4～17歳の小児482人を対象とした後ろ向き調査で、機能性遺糞症の有病率が4%であることがわかった。この研究では、小児の95%において、遺糞症は便秘と関連していた。[ 2 ]、[ 3 ]

機能性遺糞症は低年齢の小児に多く見られ（5～6歳児の有病率は4.1％、11～12歳児は1.6％）、ほとんどの小児は7～12歳の間に医療機関を受診します。[ 4 ]

12歳未満の小児における慢性便秘のうち、25～40％の症例は肛門直腸部に何らかの問題を抱えており、神経性遺糞症は15～20％を占めています。遺糞症は通常日中に発症するため、夜間のみ遺糞症を呈する患者に遭遇した場合は、器質的原因を考慮する必要があります。[ 5 ]

原因 エンコプレシス

不随意排便（不適切な場所や意図しない場所での排便）や便失禁（医学的には遺糞症、便失禁、肛門直腸失禁とも呼ばれる）の根本的な原因は、さまざまな方法で分類される遺糞症の種類を考慮して検討する必要がある。[ 6 ]

このように、機能性遺糞症と真性遺糞症は区別され、その病因は先天性または後天性の肛門直腸病変（直腸括約筋の緊張に悪影響を与える）、大腸の運動排泄機能の障害、骨盤底筋の弛緩、または直腸と肛門管の神経支配の問題（括約筋の反射制御が弱まる）に関連しています。[ 7 ]

便秘の結果として起こる遺糞症は、偽性遺糞症（または停留）と定義され、直腸内に糞便が蓄積し、それが時間内に除去されないことに基づいています。

加齢とともに、神経疾患や変性疾患（老年性認知症）、正常な硬さの便をコントロールする能力が部分的または完全に失われる腸神経系の障害、消化の問題、高齢者の排便失調症を引き起こす可能性のある慢性便秘のリスクが高まります。[ 8 ]

こちらもお読みください –便秘の発症に対する年齢の影響

排便がコントロールできない原因には心理的な理由がある場合があります。そのような場合、非器質性遺糞症または慢性神経性遺糞症と診断されます。これは臓器の機能とは無関係です。このタイプは、トイレトレーニングが早すぎる（2歳未満）場合、または親が定言命法的な方法でトイレトレーニングをした場合、あるいは子供の精神にとって一般的に好ましくない環境（絶え間ないストレス、乱暴な扱い、罰への恐怖など）がある場合に、行動上の問題とみなされます。[ 9 ]

4歳以上の乳幼児が、尿失禁（夜尿症）、便秘を伴う遺糞症、心因性または精神的な遺糞症（場合によっては排便に対する強迫的な恐怖を伴う）などの症状を発症する可能性があるのは、まさにこれらの要因が存在するためだと考えられています。資料には、さらに詳しい情報が記載されています。

• 便秘の神経学的および精神的原因
• 心因性便秘
• 小児の行動障害

さらに、小児の遺糞症は、二分脊椎、仙尾部奇形腫、類皮嚢胞などの先天異常、脊髄損傷、脳機能障害（脳性麻痺、または認知機能障害症候群）によっても観察されることがあります。また、このような小児では、夜間遺糞症も一般的に観察されます。

解剖学的異常、神経学的および行動上の問題がない場合、小児における遺糞症の原因は小児の慢性便秘です。

危険因子

持続性遺糞症として定義される、頻繁で制御不能な排便につながる可能性のあるリスク要因には、次のものがあります。

• 重度の慢性痔核の存在（直腸括約筋の収縮障害を伴う）
• 直腸炎、ならびに肛門裂傷、肛囲瘻（瘻孔）または直腸の遠位部（肛門管）の瘢痕の形成。
• 脱出および直腸脱出;
• 炎症性腸疾患および過敏性腸症候群;
• 肛門直腸領域の過去の手術（主に痔核切除術および括約筋切開術）
• 骨盤骨折;
• 仙骨脊髄の神経根の圧迫または挟み込みを伴う脊髄損傷（例：馬尾症候群）
• 脊柱の悪性腫瘍および脊椎領域への転移。
• 脊髄性筋萎縮症;
• 脳卒中、多発性硬化症;
• 精神障害[ 10 ]

男性における排便失禁のリスクは、前立腺がんに対する放射線療法や前立腺摘出術の後に増加し、女性では産科外傷や出産時の会陰切開術（会陰を切ること）の後に増加します。[ 11 ]

病因

機能性遺糞症および慢性便秘に起因する遺糞症の病因は最もよく研究されている。

便秘の主な問題は、直腸の拡張部（膨大部）に蓄積した便塊によって直腸が過度に伸展することです。これにより、直腸壁と肛門括約筋の筋緊張が低下し、神経受容体の感受性が低下します。その結果、直腸全体の知覚低下が起こり、直腸の伸展感や排便欲求の感覚が鈍化または阻害されます。[ 12 ]

同時に、不随意（意識的に制御されていない）内肛門括約筋（直腸の2つの閉鎖弁のうちの1つ）が弛緩し、大腸で閉塞していた便の固形物の間を流れていた便の液状部分が、便意を伴わずに排出されます。[ 13 ]

外肛門括約筋（随意、つまり意識によって制御される）の機能不全は、特に痔核や肛門裂傷などにより、肛門括約筋を完全に閉鎖することが不可能であることを説明する。[ 14 ]

直腸および肛門管の神経支配障害における失禁のメカニズムは、交感神経および／または副交感神経の機能不全と関連しており、そのような場合、直腸が満たされると直腸求心性神経伝達経路を通じた適切なインパルスの伝達が遮断され、内肛門括約筋は弛緩状態を維持する。科学的研究では、結腸通過時間は正常範囲内であるが、排便中の外肛門括約筋の弛緩にはある程度の制限があることが示されている。このパターンの遺糞症の全体的な病態生理は依然として不明である。[ 15 ]

さらに、骨盤底筋の衰弱や骨盤底筋を支配する神経（性器神経とS3・S4骨盤神経叢の枝）の損傷によっても不随意排便が生じることがあります。[ 16 ]

症状 エンコプレシス

肛門括約筋の機能不全の程度に応じて、遺糞症には3つの段階があります。腸内ガスの放出である鼓腸（ガス放出）を伴う排便がコントロールできない場合は、第一段階です。最初の兆候は、下着に便の跡が頻繁に、あるいは常に付着することです。この症状はゆっくりと進行する可能性があります。

大量の形のない（液状の）便が排出される場合は、第二度の失禁とみなされ、下痢と間違われることが多い。第三度では、常に拡張した肛門から固形便が排泄される。[ 17 ]

遺糞症は便秘や夜尿症を併発することが多く、便秘には食欲減退、腹痛、排便障害を伴うことがあります。[ 18 ]

非器質性原因による遺糞症の小児では、注意欠陥・多動性障害、協調運動障害、その他軽度の脳機能障害の兆候が現れることがある。[ 19 ]

合併症とその結果

不随意排便の合併症には、肛門周囲の皮膚の炎症や軟化などがあります。そして、その悪影響は精神状態に影響を与え、生活の質や自尊心の低下を招き、羞恥心や屈辱感だけでなく、劣等感、孤立感、慢性的な抑うつ感も引き起こします。

排便障害が重度になると生活活動が制限され、勉強や仕事ができなくなるなど、実質的に障害が発生します。

専門家は、排便失禁は医療を受ける上で心理的な障壁となる症状の一つであると考えている。なぜなら、この問題を抱える人は医師の診察を受けることを恥ずかしく感じることが多いからだ。[ 20 ]

診断 エンコプレシス

この問題がある場合は、どの医師に診てもらうべきでしょうか？成人の場合は肛門科医または神経科医、小児の場合は小児科医、小児消化器科医、神経科医、または精神科医に診てもらう必要があります。[ 21 ]

排便失禁の正確な原因を特定することが診断で解決しなければならない主な課題であり、そのためには患者の病歴、食事、服用している薬などが研究される。[ 22 ]

一般的な血液検査と便検査が行われますが、他の臨床検査も必要な場合があります。

標準的な機器診断には、肛門鏡検査、腹部臓器の超音波検査、骨盤のダイナミックMRI 、大腸内視鏡検査、内視鏡的直腸超音波検査、外肛門括約筋（括約筋測定法）と骨盤底筋（肛門直腸内圧測定法）の筋電図検査、排泄型直腸造影検査などがあります。[ 23 ]

小児の便失禁の非器質性および心理的・感情的問題の存在を判断するには、神経精神医学的領域の研究が必要です。

差動診断

鑑別診断には下痢、ヒルシュスプルング病、巨大結腸症などがある[ 24 ] 。

処理 エンコプレシス

便秘を伴う遺糞症の場合、治療は結腸を洗浄し、便を柔らかくすることから始まります。

この目的のために、医師が指定した時間、毎日（できれば夕方）、排便浣腸（成人の場合はサイフォン）を行います。下剤も使用されます。

• グリセリン配合の直腸坐剤および他の便秘用坐剤;
• ガッタラックスおよびその他の便秘薬;
• ポリエチレングリコールをベースにした下剤（マクロゴール、ラバコール、フォルラックス、小児の排便障害用のフォルラックス）、およびラクツロースを配合した製品、特に小児の排便障害用のノルマーゼ、デュファラック。[ 25 ]

詳細については、「小児用下剤」をご覧ください。

肛門括約筋の緊張を高めるために、ロペラミドやイモジウムなどの薬が処方されます。[ 26 ]

おそらく、便秘に効く薬草などの民間療法からより多くの恩恵を受ける人もいるでしょう。

医師たちは、このような自宅での排便失禁の治療は、主治医の指示をすべて守った上では、かなり長いプロセスを要すると警告しています。しかし、この治療を行わなければ、拡張した結腸の筋緊張を正常に戻すことは不可能です。また、日中は、反射を発達させるために、必ず毎食後に、決まった時間に10～15分間トイレに座らせるようにと警告しています。[ 27 ]

食事について言えば、専門家が推奨する排便症の食事には、食物繊維が豊富な食品を含めることと、十分な水分補給が不可欠です。詳しくは「便秘のための食事療法」 [ 28 ]をご覧ください。

肛門直腸失禁が心理的問題によって起こる場合、心理療法的介入なしには対処できず、専門的な行動療法、すなわち排便失禁における感情的人格障害の心理矯正が必要となる。[ 29 ]

便失禁の原因が骨盤底筋の緊張低下に関連している場合は、電気刺激が用いられます。また、骨盤底筋、特に肛門を持ち上げる筋肉（肛門挙筋）と外肛門括約筋（外肛門括約筋）を強化するために、特別なエクササイズを定期的に行うことが推奨されます。詳細は資料「筋肉強化のためのケーゲル体操」をご覧ください。[ 30 ]

先天性または後天性の肛門直腸病変の場合には、外科的介入が必要になる場合がある。[ 31 ]

防止

現在、便秘の予防のみが現実的に実行可能です。

予測

慢性便秘が原因で排便失禁を発症した小児の予後は最も良好ですが、心理的または感情的な問題に関連する便失禁[ 32 ]の治療は長期にわたることがあります。