尿路結石症
最後に見直したもの： 12.07.2025
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尿路結石症（腎結石症、尿路結石症）は、年齢を問わず発症する2番目に多い腎臓疾患であり、腎盂および尿路への結石の沈着を特徴とします。先進国における腎結石症の発生率は肥満の拡大と並行して増加しており、現在では1～2%に達しています。
原因 尿石症
近年、食生活の変化、運動不足の生活習慣、さまざまな不利な環境要因の影響により、尿路結石はより一般的になりつつあります。
尿路結石は、動物性タンパク質や塩分の過剰摂取、カリウムやカルシウムの欠乏、肥満、アルコール依存症、遺伝的要因、環境的要因の結果として発症します。
鉛中毒およびカドミウム中毒では、尿酸およびカルシウムの分泌が阻害されます。常染色体優性遺伝による高カルシウム尿症は、頻回再発性カルシウム腎結石症患者の40～50%に認められます。
危険因子
尿路結石症の患者様は、結石の形成原因を分析することで、その後の治療方針の決定や結石の除去を行う必要があります。ただし、いずれの外科的介入も尿路結石症の治療法ではなく、結石そのものを除去するだけであることに留意してください。
結石形成のリスクを高める要因
要素 |
例 |
| 尿路結石の家族歴 | |
流行地域に生息する |
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結石形成を促進する物質を多く含む単調な食べ物 |
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食品中のビタミンAとビタミンBの不足 |
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薬 |
カルシウム製剤; ビタミンD製剤; アスコルビン酸（1日4g以上） スルホンアミド |
尿路異常 |
尿細管拡張症、尿管接合部の狭窄（狭小化）、腎盂憩室、腎盂嚢胞、尿管狭窄、膀胱尿管逆流、尿管瘤、馬蹄腎 |
他の器官系の疾患 |
腎尿細管性アシドーシス（完全/部分） 空腸回腸吻合術; 回腸切除後の状態。 吸収不良症候群; サルコイドーシス; 甲状腺機能亢進症 |
したがって、シュウ酸カルシウム結石の形成に影響を与える要因としては、内分泌系（副甲状腺）、消化管、腎臓（尿細管症）の疾患がしばしば区別されます。プリン代謝の異常は、尿酸腎結石症の発症につながります。
泌尿生殖器系の慢性炎症性疾患は、リン酸（ストルバイト）結石の形成に寄与する可能性があります。
したがって、病因と代謝障害の進行に応じて、異なる化学組成を持つ尿路結石が形成されます。
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病因
結石の形成についてはいくつかの説がある。
- マトリックス理論によれば、尿路感染症の発症の結果として上皮が剥離し、結石の核が形成されると考えられています。
- コロイド理論は、保護コロイドが親油性から疎油性に変化し、病理学的結晶化に好ましい条件が作り出されるという理論に基づいています。
- イオン理論では、pH 値が変化した状況下での尿のタンパク質分解の不十分さによって結石が形成されると説明されます。
- 沈殿および結晶化理論では、強力な結晶化プロセス中に過飽和尿中に結石が形成されると想定します。
- 阻害理論は、尿の準安定性を維持する阻害因子と促進因子の不均衡によって結石が形成されることを説明します。
結石形成に関するすべての理論は、尿の準安定性の違反と結石形成物質による尿の過飽和という主な条件によって統一されています。
カルシトリオールに対する細胞受容体の数が遺伝的に増加することで、尿細管におけるカルシウム吸収の減少と消化管におけるカルシウム過剰、そして骨吸収の促進が引き起こされます。若年発症の高血圧を伴う遺伝性尿酸カルシウム結石症が報告されており、これは尿細管におけるカルシウム排泄とナトリウム再吸収の異常を基盤としています。遺伝性疾患は、シュウ酸症、シスチン症、レッシュ・ナイハン症候群、およびグリコーゲン症I型において、最も重篤な腎結石症を引き起こします。
尿路結石症の病因は、腎臓における酸生成障害と、腎臓からの排泄増加、あるいは消化管における結石形成代謝物の過剰吸収に関連しています。動物性タンパク質の過剰摂取は、高尿酸尿症だけでなく、シュウ酸の合成増加（高シュウ酸尿症）や高カルシウム尿症にもつながります。
塩化ナトリウムの過剰摂取や食事性カリウム欠乏は、高カルシウム尿症（消化管におけるカルシウム吸収の増加と骨組織からのカルシウム摂取による）、高シュウ酸尿症、結石の成長を抑制するクエン酸の排泄減少を引き起こし、骨粗鬆症のリスクも高めます。アルコールは高尿酸血症（ATPの細胞内分解、尿細管からの尿酸排泄減少）と高カルシウム尿症を引き起こします。
指定された結石形成塩の過剰排泄に加えて、尿 pH の持続的な変化、脱水および乏尿、ならびに尿流動態障害 (膀胱尿管逆流、妊娠、腸弛緩) が腎結石症の発症に重要な役割を果たします。
結石形成のプロセスを理解し、最適な治療計画を選択するために、尿路結石の化学組成、疾患の臨床形態、および患者の病歴で特定された結石形成に寄与するさまざまな要因に基づいて、統一された分類が作成されました。
尿路結石の形成過程は長く、臨床症状が現れないことが多く、微小結晶の排出によって引き起こされる急性腎疝痛として現れることがあります。
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尿路結石の分類
- 無機尿路結石：
- シュウ酸カルシウム（ウェデライト、ウェベライト）; リン酸カルシウム（ホイットロック石、ブルシャイト、アパタイト、炭酸アパタイト、ヒドロキシアパタイト）、炭酸カルシウム。カルシウム尿路結石は、尿路結石症の75〜85％の症例で発見され、20歳以上の男性に多く見られます。再発は症例の30〜40％で認められ、ブルシャイト石では65％です。マグネシウム含有尿路結石は、症例の5〜10％で発生し（ニューベライト、リン酸アンモニウムマグネシウム一水和物、ストルバイト）、症例の45〜65％で検出され、泌尿生殖器系の感染症の女性でより多く見られます（ウェベライト、ウェデライト、ブルシャイト）。ストルバイトでは、炎症性合併症を発症するリスクが高くなります。尿路結石の除去が不完全な場合、または尿路感染症の治療が行われていない場合、70% の症例で再発が発生します。
- 有機起源の尿路結石：
- 尿pHが常に低い状態（5.0～6.0）にある場合、尿酸とその塩（尿酸アンモニウム、尿酸ナトリウム、尿酸二水和物）から尿路結石が形成され、その発生率は加齢とともに増加します。尿酸尿路結石（尿路結石症の5～10%）は男性に多く見られます。メタフィラキシー（メタフィラキシー）は再発のリスクを完全に低減します。
- 尿pHが6.5未満になると、まれにタンパク質尿路結石（シスチン、キサンチンなど）が形成されます。これは尿路結石症の症例の0.4～0.6%を占め、患者の体内における対応するアミノ酸の代謝における先天性疾患に関連しています。再発率は80～90%に達します。予防は非常に困難で、効果がない場合も少なくありません。
しかし、純粋な結石は約 50% の症例で発生し、残りの症例では、さまざまな代謝プロセスが並行して発生し、多くの場合は感染プロセスを伴う、さまざまな組成の混合 (多ミネラル) 尿路結石が尿中に形成されます。
症状 尿石症
尿路結石症の症状は、さまざまな強度の疼痛症候群、慢性の経過、腎盂腎炎の頻繁な併発、および両側病変を伴う慢性腎不全の転帰によって特徴付けられます。
- 骨盤腎結石症。腎盂への小結石の沈着によって引き起こされます。結石による尿路の急性閉塞によって引き起こされる激痛の繰り返し発作（血尿を伴う腎疝痛）を伴う再発性の経過が観察されます。
- 腎盂腎杯（スタッグホーン）腎結石症。腎結石症の中で最も重篤で稀な形態であり、結石が腎盂腎杯系全体を占拠することで引き起こされます。スタッグホーン腎結石症では、腎疝痛は発生しません。周期的に、腰部に軽度の疼痛、右側腹部の痛みが出現し、肉眼的血尿が時折認められます。特に二次性腎盂腎炎は多く、慢性腎不全がゆっくりと進行します。
- 急性合併症。二次性（閉塞性）腎盂腎炎（「腎盂腎炎」参照）、腎後性急性腎不全、腎盂出血などが含まれます。
- 慢性合併症：片側性腎結石症は、腎実質の水腎症化による萎縮、膿腎症、腎血管性高血圧の形成につながります。両側性腎結石症の結果として、末期の慢性腎不全を伴う腎萎縮が生じることがよくあります。
稀ではありますが、尿路結石症の症状が一定期間消失し、X線検査や超音波検査で偶然結石が発見されることがあります。これは慢性期尿路結石症のいわゆる潜在型であり、結石の大きさに左右されるのではなく、主に結石の位置、可動性、そして感染の有無によって決定されます。例えば、腎実質に局在する大きな結石は、腎内尿流動態の障害がなく、二次感染もない場合、尿路結石症の症状を呈することなく長期間存在することがあります。
しかしながら、このような結石を持つ多くの患者が訴える症状は、腰の鈍痛のみである場合が多く、これは炎症過程における腎臓の線維性被膜の関与によって説明されます。同時に、骨盤内に小さくても可動性のある結石が腎臓からの尿の排出を阻害すると、腎臓の解剖学的および機能的状態に重大な変化を伴う重篤な臨床像を呈することがほとんどです。
腎疝痛は尿路結石症の主な症状である
重症型では、尿路結石症の特徴的な症状がみられます。これらの症例で最もよく見られる症状は疼痛で、しばしば腎疝痛発作として現れます。患側の腰部に突然の急性疼痛が出現し、前腹壁に沿って尿管を下り、膀胱や性器にまで放散する典型的な放散痛が特徴です。疼痛は腹部全体に広がる場合もあれば、対側健常腎の領域で最も顕著になる場合もあります。腎疝痛の患者は運動興奮状態にあり、絶えず体位を変えます。
その後、排尿困難、吐き気、嘔吐、鼓腸、腹壁の緊張といった、急性腹症に似た症状が現れることがあります。これらの症状には、悪寒、微熱までの体温上昇、緩徐な軟脈、速い呼吸、口渇を伴うこともあります。腎疝痛の発作は通常数時間続きますが、数日間続くこともあります。痛みの消失は突然起こる場合もあれば、症状が徐々に緩和していく場合もあります。痛みの消失は、結石の位置の変化、または結石が尿管から排出され、腎臓からの尿流が回復したことで説明されます。
腎疝痛の原因は、尿管の機械的閉塞であり、尿管壁のけいれんと腎疝痛内圧の上昇を伴い、その結果、腎疝痛が急激に引き起こされ、腎臓にうっ血が生じ、線維性被膜が引き伸ばされ、神経終末の豊富なネットワークが刺激されます。
腎疝痛における尿路結石症の症状は、腹部臓器の疾患（急性腹症）に似ており（鼓腸、腹壁の緊張、吐き気、嘔吐など）、隣接する神経支配臓器の反射反応の結果であり、重度の腸麻痺によって引き起こされることが多い。
体温の上昇、白血球増加、その他の腎疝痛の一般的な症状は、腎疝痛の腎疝痛の一般的な症状です。
尿路結石症のもう一つの特徴的な症状は血尿です。これは、尿管が完全に閉塞している時期を除き、病気のどの段階でも起こります。尿路結石症における血尿の特徴的な違いは、血尿は体動時に増加し、安静時には減少することです。この血尿は少量で、ほとんどの場合、血栓の形成を伴わずに顕微鏡的血尿として検出されます。
白血球尿と膿尿は、感染症を伴う尿路結石症の合併症を示す重要な症状です。しかし、無菌性結石であっても、一般的な尿検査では、視野内に最大20～25個の白血球が認められることがよくあります。
尿とともに自然に結石が排出されることは、この病気の存在を証明する最も確実な症状です。通常、結石の排出に先立って、腎疝痛、鈍痛の増強、または排尿困難が起こります。
尿路結石は寛解期には症状が現れない場合があり、予防的治療を処方する際には医師は検査データを頼りにします。
フォーム
サンゴ性腎結石症では、結石が腎盂を完全に占拠します。結石の種類には、カルシウム（炭酸）、シュウ酸、尿酸、リン酸などがあります。シスチン、キサンチン、タンパク質、コレステロール結石は比較的まれです。
尿路結石症の臨床的形態によって、病気の重症度と治療法の選択が決まります。
尿路系における尿路結石の形状と位置に応じて、臨床分類が開発されました。
- 石の数によって：
- 単一の尿路結石;
- 複数の尿路結石;
- サンゴ尿石。
- 発生頻度別:
- 主要な;
- 再発性（真再発性、偽再発性）
- 残留物。
- キャラクター別:
- 感染した;
- 感染していない。
- 尿路結石の場所別：
- カップ;
- 石
- 両側尿管腎盂結石;
- 尿管の上部3分の1。
- 尿管の中央3分の1。
- 尿管の下部3分の1。
- 膀胱;
- 尿道。
欧州泌尿器科医協会では、尿管結石を診断する際、その局在領域を3つのゾーン（上部、中部、下部の3分の1）のいずれかで示すのが慣例となっています。米国泌尿器科医協会では、上部または下部の2つのゾーンのいずれかを示します。
診断 尿石症
綿密な病歴聴取により、80%の症例で尿路結石症の診断において適切な方向を選択することができます。患者とのコミュニケーションにおいては、潜在的な危険因子に特に注意を払います。触診を含む身体診察では、腰を軽く叩いた際に患部の腎臓に痛みが認められる場合があります（パステルナツキー症状陽性）。
結石の排出によって引き起こされる腎疝痛の患者は、通常、腰部の激しい発作性疼痛、吐き気、嘔吐、悪寒、微熱を訴えます。結石が尿管の下部3分の1に限局している場合、患者は強い尿意を感じ、鼠径部に放散する痛みを経験します。臨床診断は、様々な結石可視化法（放射線診断）のデータに基づいて行われます。
尿路結石症の診断は、尿路結石症の物理的な泌尿器症状が多くの疾患の特徴となるため、視覚化法に基づいて行われることに留意する必要があります。腎疝痛は、急性虫垂炎、胆嚢炎、大腸炎、神経根炎などとの鑑別が必要となることがよくあります。現代の尿路結石症診断法では、臨床観察の98%において、様々な臨床形態の尿路結石症を正しく診断することが可能です。
尿路結石の臨床診断
一般的な血液検査により、炎症の発症の兆候を判断することができます。白血球増多、桿体好中球数の増加を伴う白血球式の左へのシフト、および ESR の上昇が観察されます。
尿の臨床分析では、微小血尿または巨視的血尿、結晶尿、白血球尿、細菌尿、尿 pH の変化が明らかになります。
単純性尿路結石症の臨床検査
歯石の化学組成の分析
- すべての患者に対して実施する必要があります。
生化学血液検査
- 遊離カルシウム、イオン化カルシウム、アルブミンの濃度を測定します。追加の指標として、クレアチニン、尿酸の濃度を測定します。
尿検査
朝の尿の沈渣検査による分析：
- 特殊な試験システムを使用した研究（pH、白血球数、細菌、シスチン含有量、他の手段ではシスチン尿症を除外できない場合）
- 細菌尿の細菌培養検査
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複雑性尿路結石症の研究
歯石の化学組成の分析
- すべての患者に対して実施する必要があります。
生化学血液検査
- 遊離カルシウム、イオン化カルシウム、アルブミンの濃度を測定します。追加指標として、クレアチニン、尿酸、カリウムの濃度を測定します。
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尿検査
朝の尿の沈渣検査による分析：
- 特殊な検査システムを使用した研究（pH、白血球数、細菌、シスチンレベル、他の手段ではシスチン尿症を除外できない場合）
- 細菌尿を検出するための細菌培養検査。
毎日の尿検査：
- カルシウム、シュウ酸塩、クエン酸塩の濃度の測定。
- 尿酸濃度の測定（酸化剤を含まないサンプル中）
- クレアチニン濃度の測定;
- 尿量の測定（1日利尿）
- マグネシウム濃度の測定（追加分析；イオン化Ca生成物のイオン活性を測定するために必要）
- リン酸濃度の測定（リン酸カルシウム製品のイオン活性を測定するために必要な追加分析。濃度は患者の食事の好みによって異なります）：
- 尿素、カリウム、塩化物、ナトリウムの濃度の測定（追加検査；濃度は患者の食事の好みによって異なります）
尿路結石の定性・定量分析は、赤外線分光法とX線回折法を用いて行われます。尿路結石の元素組成および相組成の分析は、尿路結石症の現代診断において必須の要素です。なぜなら、疾患の病因となる化学構造と体内で生じた代謝障害に関する知識は、適切な保存的治療法の開発を可能にするからです。
尿路結石の機器診断
必須検査には、腹部の全身X線検査（腎臓、尿管、膀胱領域）が含まれます。この検査法では、X線陽性結石の診断が可能です。感度は70～75%（気管支拡張症や患者の体重増加により感度が低下する可能性があります）、特異度は80～82%です。
腎臓の超音波検査により、以下のことが判断できます。
- 腎結石と尿管の膀胱前部の直接的な表現。
- 腎盂と腎杯、近位尿管と遠位尿管の拡張を間接的に表現したものです。
超音波検査は、腎実質浮腫の評価、化膿性破壊巣の特定、腎動脈抵抗指数の測定を可能にします。診断的意義は超音波機器の種類と医師の専門性に依存しますが、腎臓超音波検査の感度は平均78～93%、特異度は94～99%です。
排泄性尿路造影は、腎疝痛が完全に消失した後に行われます。この検査法は、尿路の解剖学的および機能的状態を適切に評価するのに役立ちます。検査結果の解釈は、検査画像と同様の要因によって左右されます。感度は90～94%、特異度は最大96%です。
排泄性尿路造影検査は、以下の患者には処方されません。
- メトホルミンを服用する;
- 骨髄腫症の患者;
- 造影剤に対するアレルギー反応がある場合
- 血清クレアチニン値が200mmol/lを超える場合。
MSCT は次の場合に実行されます。
- 尿酸腎結石の疑い;
- サンゴ腎結石症の複合型;
- 尿路腫瘍の疑いがある場合
- 他の研究方法で結石が診断されない場合
MSCT では、取得した画像の仮想再構成と結石の密度の評価が可能になり、DLT の適応または禁忌の判断に役立ちます。
この方法の感度と特異度はほぼ 100% です。
追加検査には以下が含まれます:
- 逆行性または順行性尿管造影、腎盂造影（尿管の全長にわたる開通性を診断できます）
- 腎臓の分泌機能と排泄機能を個別かつ部分的に検査するためのダイナミックシンチグラフィー。
- 腎臓の血管構造を分析するための大動脈造影検査。これは、分離中に血管との衝突が起こる可能性があるサンゴ腎結石症の再手術（2～3回の手術）を計画する場合に特に重要です。
他の専門医に相談する適応
より効果的な治療のためには、患者を速やかに内分泌専門医、栄養士、または消化器専門医に紹介して相談することが非常に重要です。
診断処方の例
正しく作成された診断書があれば、専門医は病気の全体像を最も的確に提示することができます。これまで、診断書の抜粋には「右腎結石。慢性腎盂腎炎」といった表現がよく見られました。
同時に、尿路結石症の一般的な分類と患者の包括的な検査を用いると、この診断は次のように定式化されるべきであった。「機能的に正常で感染していない右腎臓の腎盂（2.0 cm）の原発性単一シュウ酸塩結石」
「二次的に縮小した右腎の下腎杯に生じた、偽再発性で臨床的に無症状の尿酸結石（大きさ、直径最大 6 mm）。」
さらに、診断結果を単一の合意に基づいて提示することが、国内の医療を保険に基づく医療に移行するための必須条件です。
どのように調べる？
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処理 尿石症
尿路結石の治療は、痛みが再発したらすぐに開始されます。アトロピンを同時に投与しない限り、モルヒネやその他の麻薬の使用は避けられます。
尿路結石の薬物治療
尿路結石の治療は、痛みが再発したらすぐに開始されます。アトロピンを同時に投与しない限り、モルヒネやその他の麻薬の使用は避けられます。
痛みは、ジクロフェナク、インドメタシン、イブプロフェン、モルヒネ、メタミゾールナトリウム、トラマドールなどの薬剤をさまざまな組み合わせで組み合わせて緩和できます。
ジクロフェナクは腎不全患者の糸球体濾過率を低下させますが、腎機能が正常な患者ではこの現象は起こりません。
結石が自然排出される可能性がある場合は、痛みを和らげ、再発のリスクを減らし、尿管浮腫を軽減するために、ジクロフェナク50mgを坐剤または錠剤で1日2回、3～10日間服用します。結石の移動と腎機能の評価は適切な方法で確認する必要があります。
欧州泌尿器科学会によると、結石の大きさが4～6mmの場合、自然排出の確率は60％です。
- 尿管の上部3分の1 - 35％
- 尿管の中央3分の1 - 49%
- 尿管の下部3分の1 - 78%。
アメリカ泌尿器科学会によると、尿管結石の75%は自然に排出されます。
- 4mmまでの石の場合 - 85%
- 4〜5 mmより大きい石の場合 - 50%
- 5mm以上の石 - 10%
ただし、以下の場合には、小さな結石（最大 6 mm）であっても、外科的除去の適応となる場合があります。
- 尿路結石に対する適切な治療にもかかわらず効果が見られなかったこと。
- 腎機能障害のリスクを伴う慢性尿路閉塞。
- 尿路感染症;
- 炎症プロセス、尿路敗血症または両側閉塞を発症するリスク。
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尿路結石の外科的治療
結石除去の基本的な推奨事項
歯石除去を予定している患者には、以下の処方が行われます。
- 尿培養;
- 分離された細菌培養物の抗生物質に対する感受性を試験する。
- 一般的な臨床血液検査;
- クレアチニンクリアランス。
細菌尿検査が陽性、または尿培養で細菌の増殖または感染が認められた場合、手術前に抗生物質が投与されます。臨床的に重要な感染症が確認された場合、または尿路閉塞がある場合は、手術の数日前からステント留置術または経皮針腎瘻造設術によって腎瘻から尿を排出します。
体外結石破砕術、経皮結石破砕術、尿管鏡検査および開腹手術は、止血障害のある患者には禁忌です。
積極的結石除去の適応
尿路結石症の治療戦略は、結石の大きさ、形状、位置、そして臨床経過によって決まります。臨床的に無症状の単発腎盂結石（最大1.0cm）や、腎臓の分泌・排泄機能を阻害せず、腎盂腎炎の進行にもつながらないサンゴ状の腎盂結石は、外科的切除の適応とはなりません。一方、患者に疼痛、社会生活上の不快感、尿路機能の障害、そして腎機能の障害を引き起こす結石は、外科的切除の適応となります。
体外衝撃波結石破砕術
遠隔結石破砕術を単独療法（遠隔結石破砕術 in situ）として使用する場合、複数回のセッションが必要となることがよくあります。尿管結石が大きく「押し込まれた」状態、または長期間（4～6週間以上）一箇所に留まっている場合は、遠隔結石破砕術を最大回数実施する必要があり、追加の治療手段も併用する必要があります。そのため、このような状況では、接触型尿管結石破砕術が最有力候補となります。今日、米国泌尿器科学会と欧州泌尿器科学会は、尿管結石の除去方法の選択に関して、根本的に統一された戦略を策定しています。
ビデオ内視鏡下後腹膜手術は、開腹手術に代わる低侵襲手術ですが、これらの方法はいずれも体外結石破砕術および接触型尿管結石破砕術が実施できない場合にのみ適応となります。同時に、体外結石破砕術と接触型尿管結石破砕術の有効性をそれぞれ個別に評価した場合、また尿管結石の除去率を最大99%まで高めることができる併用療法を評価した場合、腹腔鏡手術および開腹手術の適応は今日では極めて稀です。
積極的腎結石除去の原則
遠隔結石破砕術の成功は、結石の物理化学的特性と腎臓および上部尿路の解剖学的・機能的状態に依存します。遠隔衝撃波結石破砕術は、非侵襲的で体への負担が最も少ない尿路結石除去方法です。
現代の砕石装置は、衝撃波発生源に関係なく、衝撃波インパルスを発生させ、これが生体組織を損傷することなく、結石に交互作用を及ぼし、結石を徐々に細かく分散した塊に破壊し、その後、尿路から自然に排出されます。
症例の15〜18％では、最大3〜4 mmの大きさの結石の破片が残留していることが観察され、尿管に「結石の通路」が形成されます。
2.0cmまでの結石は遠隔結石破砕術に最適とされています。より大きな結石の場合は、尿管への結石片の蓄積を防ぐため、遠隔結石破砕術の前に体内カテーテル「ステント」を事前に設置することが推奨されます。
遠隔砕石術の効率を高め、外傷を軽減するために必要な条件は、X 線または超音波ガイド下で結石を焦点領域に理想的に正確に除去することです。
結石の可視化と焦点合わせの方法の比較表
方法 |
利点 |
欠陥 |
X線 |
実行の容易さ 腎臓と尿管の完全な画像を取得し、結石の破壊の程度と破片の移動を観察する能力 |
患者とスタッフの放射線照射 得られた結果は患者の体重と空気圧に依存します。 |
超音波 |
放射線はありません。 石の破砕プロセスを継続的に監視します。 放射線透過性結石の可視化 小さな石はより目立つ |
より複雑な実行 尿管の中央3分の1の画像を取得し、結石の破砕過程を完全に観察することができない。 |
成人の場合、大きさが 2 cm までの結石 1 個を砕くには、1,500 ～ 2,000 回の刺激 (1 ～ 2 回のセッション) が必要です。小児の場合は、ほぼすべての結石の密度が低いため、700 ～ 1,000 回の刺激で済みます。
混合結石は単一構造結石よりも砕きやすいですが、シスチン結石は最も砕くのが困難です。
大きな結石の場合は、より高いエネルギーパルスと複数回の破砕セッションの使用、またはステントカテーテルの予備設置もしくは経皮的腎結石破砕術後の遠隔結石破砕術の実施が必要になります。
遠隔砕石術の有効性を保証する対策には以下のものがあります。
- 医師の特別な訓練。
- 遠隔砕石術の正しい処方（結石の最適サイズは最大2.0cm）
- セッション中に衝撃波の焦点領域に石を正確に配置すること。
- 結石の物理的・化学的特性と腎臓の機能状態に関する初期知識。
- 衝撃波インパルスを使用する技術に準拠。
遠隔砕石術の予約に対する禁忌：
- 衝撃波の焦点に結石が入り込む可能性（肥満、筋骨格系の変形）
- 血液凝固障害;
- 重度の併発性心血管疾患;
- 急性胃腸疾患;
- 尿路の炎症性疾患;
- 結石部位の下の狭窄部。
- 腎機能の顕著な低下（50%以上）。
遠隔砕石術中の合併症は非常に稀ですが、破壊された結石の破片による尿管閉塞（18～21%）、閉塞性腎盂腎炎（5.8～9.2%）、腎血腫（0.01%）が認められることがあります。
合併症を予防し、排除するには:
- 遠隔砕石術の前に尿路衛生を実施する。
- 尿路結石症の臨床経過を考慮して、遠隔砕石術の実施方法を厳守する。
- 複雑な尿路結石症の場合、まずカテーテルを挿入するか、穿刺腎瘻造設術を実施します。
- 閉塞性合併症が発生した場合は、速やかに腎臓から排液してください。
接触型尿管結石破砕術
内視鏡的経尿道的・経皮的結石破砕術および結石摘出術は、結石を視覚的に制御しながら破壊するだけでなく、結石の位置下にある短い閉塞を除去することを可能にします（バルーン拡張術、尿管内切開術、腎盂内切開術）。結石除去における内視鏡的方法の有効性は遠隔結石破砕術に劣らず、大きな結石や複雑な結石の場合はそれを上回ります。大きな腎結石の除去方法の選択については、遠隔結石破砕術か接触型尿管結石破砕術かという議論が依然として続いています。
しかし、前立腺腺腫や尿管偏位に対する経尿道的接触型尿管結石破砕術の実施は複雑であり、合併症の発生率も比較的高いことから、遠隔結石破砕術が主流となっています。
さらに、小児（特に男児）に接触型尿管結石破砕術を行うことは望ましくなく、この処置中に症例の 15 ～ 23 % で（特に尿管の上部 3 分の 1 に結石がある場合）、結石が腎臓に移動し、その後遠隔結石破砕術が必要になります。
同時に、接触型尿管結石破砕術は、症例の18～20%において、遠隔結石破砕術後に形成された「結石の通路」を除去することができます。このように、遠隔結石破砕術と接触型尿管結石破砕術は、尿管結石を除去するための現代的な補完的な低侵襲的治療法であり、99%の有効性を達成することができます。
柔軟で薄い硬性内視鏡と、外傷の少ない結石破砕器（Lithoclast、レーザーモデル）の開発により、合併症の数が減少し、接触型尿管結石破砕術の有効性が向上しました。
接触型尿管結石破砕術の合併症および失敗には以下のものがあります:
- 尿管鏡を結石まで到達できない（著しい偏位、結石部位より下の尿管周囲炎、出血）、結石が腎臓へ移動する（10～13％）。
- ブジー手術段階での尿管口の外傷（1～3％）
- ガイドワイヤーと尿管鏡（3.8～5°）の両方を用いた尿管穿孔
- 尿路の未診断感染症、洗浄液の圧力上昇、無菌状態の観察の失敗に起因する急性腎盂腎炎（13～18％）
- 急性前立腺炎（4％）
- 尿管剥離（0.2％）。
接触型尿管結石破砕術後の合併症を防ぐために、いくつかの要件が守られます。
- 操作はシートを使用して認定された有資格者によって実行されます。
- 接触性尿管結石破砕術のための包括的かつ抗炎症性の術前準備。
- 結石の位置より上の尿道水腎症を伴う長期にわたる大きな尿管結石の場合の経皮的結石破砕術中の術前腎臓ドレナージ。
- 尿道鏡検査ではガイドワイヤーの使用が必須です。
- 接触型尿管結石破砕術後1～3日間は、カテーテルまたはステントを用いて腎臓から尿を排出する必要があります。短期間の接触型尿管結石破砕術、結石開口部ブジーを伴わない手術、および小結石の非侵襲的除去の場合は、カテーテルを挿入しない場合があります。
接触型尿管結石破砕術後に生じる合併症の治療：
- 穿刺腎瘻造設術および内部ステント設置による腎臓の強制排液。
- 急性腎盂腎炎の発症におけるドレナージを背景とした積極的な抗炎症解毒療法。
- 尿管破裂の場合は開腹手術（尿管尿管吻合術、腎瘻造設術、尿管挿管）。
経皮的腎結石破砕術および結石摘出術
経皮的腎結石破砕術および結石摘出術は、大きくてサンゴ状の複雑な腎結石を除去するのに最も効果的な方法です。
経皮的腎結石破砕術の欠点としては、侵襲性、麻酔の必要性、そして腎ドレナージ段階と術中における外傷などが挙げられます。そのため、特に術式を習得する段階では、合併症のリスクが高くなります。
腎ドレナージのための内視鏡機器および器具の改良により、外傷性合併症のリスクは大幅に減少しました。経皮的腎結石破砕術の有効性と合併症の発生率は、手術の最も重要な段階である作業通路（腎ドレナージ）の作成と遮断に大きく依存するため、泌尿器科医の適切な訓練、局所解剖の知識、そして超音波診断法の習得は、手術を効果的に実施するために不可欠です。
結石の位置に応じて、腎盂への入り口は、下部、中部、または上部のカップのグループを通ります。
サンゴ状結石または複数の結石の場合は、2本の穿刺孔を使用できます。腎盂の観察を容易にし、破砕された結石片が尿管へ移行するのを防ぐため、手術前に腎盂造影検査による腎盂カテーテル挿入を行います。電気油圧式、超音波式、空気圧式、電気パルス式、またはレーザー式結石破砕器を用いて、結石を破砕すると同時に、破片の摘出を行います。特殊なケーシングを使用することで、腎切開管を損傷することなく、大きな結石片を除去するだけでなく、腎盂内圧の上昇を防ぐことができます。
小型内視鏡器具の開発により、経皮的腎結石破砕術の適応が、低年齢の小児にも大幅に拡大しました。
AG Martov教授（2005年）によると、小児のサンゴ結石に対する経皮的腎結石破砕術の有効性は94%でした。小児の経皮的腎結石破砕術は、成人の経皮手術の十分な経験を持つ内視鏡医によってのみ実施されます。
手術は、腎切開管を通して腎鏡の直径以上のフォーリー型またはマレコット型の腎瘻排液チューブを設置することで終了します。
経皮的腎結石破砕術の穿刺段階における合併症には以下のものがあります。
- 腎盂または頸間腔を穿刺する;
- 穿刺またはブジー操作中の大血管の損傷;
- 腎盂穿孔による胸腔または腹部臓器の損傷;
- 被膜下血腫または腎傍血腫の形成。
経皮的腎結石破砕術中および術後には、以下の合併症が起こる可能性があります。
- 腎切開路の喪失および繰り返しの穿刺の必要性;
- 腎盂または子宮頸管腔の粘膜の損傷による出血の発生。
- 腎盂内の制御不能な圧力上昇の発生;
- 急性腎盂腎炎;
- 血栓を伴う腎盂タンポナーデ;
- 腎瘻ドレナージの排出または不十分な機能。
経皮的腎結石破砕術後の合併症を防ぐために、いくつかの要件が守られます。
- 内視鏡泌尿器科の専門医に対して、資格を有する認定トレーニングを実施する必要があります。
- 超音波診断技術の知識があれば、穿刺段階での合併症の割合を最小限に抑えることができます。
- 腎盂に安全紐を設置することにより、どのような状況でも腎切開路を確立することができます。
- 灌漑溶液の無制限な投与は許容されません。
- 尿路結石の術前抗菌治療、無菌規則の遵守、および腎切開ドレナージの適切な機能により、急性腎盂腎炎のリスクはゼロに減少します。
血腫が徐々に増大したり、出血したり、化膿性破壊性腎盂腎炎がみられる場合には、開腹手術（腎臓の再手術、出血している血管の縫合、腎臓の被膜剥離）が適応となります。
2.0cmを超える結石やEBRT（外照射療法）による治療が困難な高密度結石の場合、尿路結石症の治療において経皮的結石除去術（PNL）が最良の選択肢となります。一期的PNLの有効性は87～95%に達します。
大型結石およびサンゴ状結石の除去には、経皮的腎結石破砕術とDLT（ドパミン尿管造影剤注入法）の併用により、96～98%という高い有効性が得られます。同時に、尿路結石の密度が低いこと、DLTの有効性が高いこと、そして結石片が尿路を速やかに通過することから、大型腎結石の破砕においてもDLTは優先的に用いられる治療法となっています。小児におけるDLT使用の長期的結果（5～8年）に関する研究では、いずれの患者においても外傷性腎障害は認められませんでした。
技術的または医学的な理由により、低侵襲的方法（ESL、接触尿管結石破砕術、経皮腎結石破砕術）を処方できない場合、患者は開腹手術を受けます。
- 腎盂切開術（前方、後方、下方）
- 腎盂腎石摘出術;
- 萎縮性腎結石摘出術;
- 尿管結石切開術;
- 腎摘出術（腎臓の萎縮、膿腎症、多発性膿瘍、または腎臓膿瘍の場合）。
開腹手術の合併症は、一般的な合併症と泌尿器系の合併症に分けられます。一般的な合併症としては、併存疾患の増悪が挙げられ、冠動脈疾患（5.6%）、消化管出血（2.4%）、胸膜肺炎（2.1%）、血栓塞栓症（0.4%）などが挙げられます。
最も注意が払われるのは術中合併症で、近傍臓器への医原性損傷（9.8%）、500 mlを超える出血（9.1%）、急性腎盂腎炎（13.3%）、尿漏れ（1.8%）、手術創の化膿（2.1%）、術後狭窄（2.5%）となっています。
開腹手術後の合併症の予防：
- 高度な資格を持つ泌尿器科医による手術（特に繰り返しの手術）は、手術中の腎実質への外傷を最小限に抑えることに貢献します。
- 圧迫された腎動脈を伴った腎盂腎結石摘出術の実施;
- 十分な直径16～18CHの腎瘻造設による腎臓からの適切な排液と実質および皮膚への固定。
- 腎盂切開部の密閉縫合、損傷した血管の結紮。
- 腎瘻ドレナージシステムの注意深いケアとモニタリング。
最も高い割合（最大 75%）の合併症がみられるのは、後腹膜腔の地形的構造が瘢痕形成過程により変化する繰り返し手術時です。
カルシウム尿路結石の治療
尿路結石症の治療は保存的治療から始めるべきです。薬物療法は、保存的治療が効果がないと判明した場合にのみ処方されます。
健康な成人の場合、1日の尿量は2000mlですが、尿中の結石形成物質の溶解度を反映する尿飽和度指標を使用する必要があります。
食事には、化学組成の異なる多様な食品を含める必要があります。過剰な栄養摂取は避けなければなりません。栄養に関する推奨事項は、個々の患者の代謝障害を考慮して作成する必要があります。
チアジド系薬剤の服用は、近位尿細管および遠位尿細管におけるカルシウムの再吸収を促進し、尿中への排泄を減少させます。代替療法として、オルトリン酸塩（結晶化阻害剤）およびプロスタグランジン阻害剤（ジクロフェナク、インドメタシン）の処方があります。クエン酸混合液による尿路結石治療で期待される結果が得られなかった患者には、重炭酸ナトリウム（1日4～5mg）の処方が推奨されます。
ウレアーゼ産生微生物によって引き起こされるリン酸マグネシウムアンモニウム結石および炭酸アパタイト結石の患者では、手術中に結石を最大限に除去する必要があります。尿路結石症の抗菌治療は、尿培養データに基づいて処方する必要があります。尿路の最大限の衛生化のために、長期にわたる抗菌療法が推奨されます。
尿酸尿路結石の治療
尿酸結石は、患者に水分摂取量を増やすよう指示することで予防できます（利尿は1日2000ml以上）。尿酸値は、厳格な食事療法によって正常化できます。植物性食品を増やし、プリン体含有量の高い肉類の摂取を減らすことで、結石の再発を予防できます。
尿をアルカリ化するために、3～7mmolの重炭酸カリウムおよび／または9mmolのクエン酸ナトリウムを1日2～3回投与します。血清尿酸値または尿酸値が上昇している場合は、1日300mgのアロプリノールを使用します。尿酸結石の溶解には、大量の経口補水液に加え、6～10mmolの重炭酸カリウムおよび／または9～18mmolのクエン酸ナトリウムを1日3回投与し、血清および尿中尿酸値が正常な場合はアロプリノール300mgを投与する必要があります。
尿酸アンモニウム結石を化学的に溶解することは不可能です。
シスチン尿路結石の治療
1日の水分摂取量は3000ml以上である必要があります。これを達成するには、1時間ごとに150mlの水分を摂取する必要があります。尿pHが常に7.5を超えるまで、アルカリ化を実施する必要があります。これは、3～10mmolの重炭酸カリウムを2～3回に分けて投与することで達成できます。
他の専門医に相談する適応
尿路結石は、世界中の多くの国で幅広い年齢層の人々に影響を及ぼす病態です。再発性、重篤な合併症、そして患者が抱える障害は、この疾患に大きな医学的・社会的意義を与えています。
尿路結石症の患者は、結石が完全に除去された後、少なくとも5年間は継続的な診療観察を受け、尿路結石症の治療を受ける必要があります。代謝障害の改善は、泌尿器科医が指導にあたり、内分泌科医、栄養士、消化器科医、小児科医の協力を得て行う必要があります。
回復を成功させるには、尿路から結石を除去するだけでなく、結石の再発を防ぎ、各患者の代謝障害を矯正することを目的とした適切な治療法を処方することが重要です。
医療現場に広く導入されている、最も侵襲性の低い結石除去技術により、治療段階の 1 つが比較的安全かつ日常的なものになりました。
治療の詳細
防止
尿路結石症は、薬理学的および食事療法によって予防できます。すべてのタイプの疾患において、飲水量を増やすことで利尿を2.5〜3リットルに増やすことが推奨されます。尿酸、カルシウム、シュウ酸結石症では、カリウムとクエン酸塩の摂取量を増やす必要があります。クエン酸塩は尿をアルカリ化し、尿酸の溶解度を高め、消化管でカルシウムと結合するため、カルシウム腎結石症の再発を軽減します。食事中の動物性タンパク質と塩分、および結石の形成に関与する物質を含む製品を制限する必要があります。したがって、尿酸結石症では、プリン体、アルコールを多く含む肉製品は除外され、シュウ酸尿症では、スイバ、ほうれん草、ルバーブ、豆類、ピーマン、レタス、チョコレートは除外されます。
動物性タンパク質を植物性タンパク質（大豆製品）に置き換えると、消化管でのカルシウム結合が増加し、尿中のカルシウム濃度が低下します。一方、カルシウム腎結石症の場合、カルシウム摂取量を極端に制限すべきではありません。低カルシウム食は消化管でのカルシウム吸収を増加させ、シュウ酸尿症を増加させ、骨粗鬆症を引き起こす可能性があります。高カルシウム尿症を軽減するために、血中尿酸、カルシウム、カリウム濃度を管理しながら、チアジド系薬剤（ヒドロクロロチアジド50～100 mg/日を毎月、年5～6回投与）が使用されます。重度の高尿酸尿症の場合は、アロプリノールが処方されます。アロプリノールの使用は、シュウ酸カルシウム腎結石症の予防にも効果的です。