急性腎盂腎炎
最後に見直したもの： 04.07.2025
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原因 急性腎盂腎炎
急性腎盂腎炎は、腎盂および腎実質の炎症として現れる急性細菌感染症です。尿路感染症のほとんどは、大腸に生息する細菌によって引き起こされます。便中に大量に存在する大腸菌は、一次性尿路感染症の80～90%の原因となります。
尿の細菌学的検査で分離された大腸菌株は、外尿道口周囲の皮膚、膣内、そして直腸にも存在します。すべての大腸菌株が毒性因子を持っているわけではありません。150種類を超える多数の大腸菌株のうち、尿路病原性を示すのはごく一部であり、特に血清型01、02、04、06、07、075、0150が挙げられます。
尿路感染症の頻繁な原因菌には、腸内細菌科に属するグラム陰性細菌（肺炎桿菌、エンテロバクター・アエロゲネス/アグロメランス、プロテウス属）およびグラム陽性細菌（エンテロコッカス・フェカリス、腐性ブドウ球菌）も含まれます。腸内に大量に存在する嫌気性細菌が腎臓に影響を与えることは極めて稀です。また、クラミジアとウレアプラズマは急性腎盂腎炎の原因菌とはならないことにも留意する必要があります。萎縮性膣炎、性感染症（クラミジア、淋菌、ヘルペスウイルス感染症による）、カンジダ膣炎やトリコモナス膣炎など、頻尿を引き起こす疾患は尿路感染症には分類されません。
病原体の中で、プロテウス・ミラビリスは重要な役割を果たします。この菌は尿素分解酵素を産生し、尿素を二酸化炭素とアンモニアに分解します。その結果、尿はアルカリ性となり、三リン酸結石が形成されます。結石に定着した細菌は抗生物質の作用から保護されます。プロテウス・ミラビリスの繁殖は、尿のさらなるアルカリ化、三リン酸結晶の沈殿、そして大きなサンゴ状結石の形成を促進します。
ウレアーゼを生産する微生物には以下のものも含まれます。
- ウレアプラズマ・ウレアリティカム：
- プロテウス属
- 黄色ブドウ球菌;
- クレブシエラ属
- シュードモナス属
- 大腸菌。
原発性急性腎盂腎炎では、尿から複数の病原体が分離される混合性尿路感染症はまれです。しかし、院内感染した微生物株によって引き起こされる複雑性急性腎盂腎炎、特に様々なカテーテルやドレーンを留置されている患者、尿路結石のある患者、膀胱の腸管形成術後の患者では、混合性感染症がしばしば分離されます。
病因
急性細菌性腎盂腎炎の発症は、当然のことながら、細菌が尿路に侵入することから始まります。その後、微生物と大腸菌に固有の要因とそれらの相互作用に応じて進行します。全身および局所の防御機構の状態が、尿路感染症に対する感受性を決定します。腎臓における対応する解剖学的病変は、腎臓の間質腔および尿細管腔に多数の多形核白血球が集積することから成り、膿瘍を形成するのに十分な密度に達することもあります。膿瘍は多巣性で、血流からの転移による拡散（菌血症）を示唆する場合もありますが、より一般的には、腎乳頭から腎臓の一部に広がる局所感染として現れ、楔状病変を形成して腎皮質まで広がります（感染の上行経路）。
重症急性腎盂腎炎（急性大葉性腎症）では、静脈性尿路造影、CTスキャン、または超音波スキャンにおいて、1つまたは複数の腎小葉に限局した栄養のない膨隆が認められることがあります。この病変は、腫瘍や膿瘍との鑑別が困難な場合があります。
病原微生物が尿路に侵入する方法は 3 つ知られています。
- 上行性（腸内細菌が尿道の外部開口部に定着し、そこから尿道と膀胱に侵入する）
- 血行性（例えば、ブドウ球菌性菌血症では病原体が腎臓に広がり膿瘍を形成する）
- 接触（隣接する臓器からの微生物の拡散、例えば、膀胱腸瘻、腸の一部からの膀胱の形成）。
通常、細菌は糸球体濾過によって尿路に入りません。
最も一般的な感染経路は上行性です。女性の尿道は短いため、外口に定着した尿路病原微生物は、特に性交中に膀胱に容易に侵入します。そのため、性的に活動的な女性では尿路感染症がより一般的です。男性の場合は、尿道が長く、外口から肛門までの距離が長く、前立腺分泌物の抗菌作用があるため、上行性感染のリスクは低くなります。包皮を切除していない乳児、性的に活動的な若い男性、高齢男性では、包皮のひだに細菌が蓄積し、衛生状態が悪く、便失禁があるため、尿路に尿路病原細菌が定着しやすくなります。膀胱カテーテル挿入や尿路に対するその他の内視鏡的介入は、男女ともに感染のリスクを高めます。1回のカテーテル挿入後、リスクは1～4％です。カテーテル挿入と開放型排泄システムの使用を継続的に行うと、数日以内に尿と尿路の感染症が必然的に発生します。
結核菌や真菌などの微生物は、他の臓器の感染原発巣（例えば、ブドウ球菌や化膿性連鎖球菌による腎膿瘍や腎傍炎）から血行性経路で腎臓、膀胱、前立腺に侵入することがあります。腸管から膀胱への感染の直接的な伝播は、膀胱腸瘻（憩室炎、大腸癌、クローン病の合併症として）で発生し、尿中には多種類の腸内細菌（混合感染）、ガス（気尿）、および便がしばしば検出されます。
これまで国内文献では、腎臓への血行性感染経路が腎臓への感染経路の主要かつほぼ唯一の経路であると考えられてきました。この概念は、モスカロフをはじめとする実験者たちが動物に病原体を静脈内投与し、尿管を結紮することで膀胱上部の閉塞を作り出した時代から、人為的に作り出されたものです。しかし、前世紀初頭の泌尿器科学の古典でさえ、腎臓における急性感染および炎症の局所的形態を「腎盂炎、急性腎盂腎炎、および化膿性腎炎」に明確に分類していました。現代の海外文献の著者のほとんど、そしてWHOの最新の分類（ICD-10）の専門家も、腎臓への尿行性感染経路を主要な経路とみなしています。
上行性（尿路性）感染経路は、国内外の多数の研究者による実験研究で確認されています。膀胱に侵入した細菌（プロテウス属、大腸菌、その他の腸内細菌科微生物）は急速に増殖し、尿管を上昇して腎盂に達することが示されています。尿管腔内での上行過程は、テプリッツとザングウィルによる細菌の蛍光顕微鏡観察によって証明されました。腎盂から増殖した微生物は、腎皮質に向かって広がりながら髄質に達します。
微生物培養物を血流に導入すると、微生物は血流から無傷の腎臓を通って尿に侵入しないということが確実に証明されました。つまり、虫歯が急性腎盂腎炎の原因になるという医師の間で一般的に受け入れられている概念は、この理由と、急性腎盂腎炎と虫歯の病原体の違いに対する批判に耐えるものではありません。
尿路と腎臓の感染経路が主に上行性であることは、臨床データと一致しています。女性では片側性の合併症のない急性腎盂腎炎の頻度が高く、膀胱炎との関連があり、大腸菌にはP線毛が存在し、それによって尿路上皮細胞に付着し、女性の原発性急性腎盂腎炎の尿、便、膣から分離された細菌の遺伝的同一性があります。
腎臓の急性炎症のさまざまな局所形態は、異なる感染経路によって特徴付けられます。腎盂炎の場合、上行性（尿性）感染経路が一般的であり、腎盂腎炎の場合、尿性および尿性血行性感染経路、化膿性腎炎の場合、血行性感染経路です。
腎臓への血行性感染または再感染は、合併症のない尿性急性腎盂腎炎の経過を悪化させ、細菌血症を発症させる可能性があります。この場合、感染した腎臓自体が体内の感染源となります。国際多施設共同研究PEP研究によると、急性腎盂腎炎において、尿路敗血症は各国で24%の症例で診断されていますが、研究者によるとわずか4%にとどまっています。ウクライナでは、細菌血症を合併した化膿性急性腎盂腎炎の重症度が過小評価されているようで、海外の研究者はこれを尿路敗血症と解釈しています。
腎膿瘍の発生リスク因子としては、尿路感染症、尿路結石症、膀胱尿管逆流症、神経性膀胱機能障害、糖尿病、妊娠の既往に加え、病原性遺伝子、高毒性遺伝子、抗菌薬耐性を産生・獲得する微生物自体の特性などが挙げられます。膿瘍の発生部位は感染経路によって異なります。血行性の場合は腎皮質が、上行性の場合は髄質と皮質が侵されます。
急性腎盂腎炎の経過と合併症のリスクは、感染症の原発性か続発性かによって決まります。原発性（合併症のない）急性腎盂腎炎は抗菌薬療法によく反応し、腎障害を引き起こしません。重症の原発性急性腎盂腎炎は皮質萎縮を引き起こす可能性がありますが、この合併症が腎機能に及ぼす長期的な影響は不明です。続発性腎感染症は、重度の腎実質病変、膿瘍、および腎傍炎を引き起こす可能性があります。
症状 急性腎盂腎炎
急性腎盂腎炎の症状は、グラム陰性細菌による敗血症から、腰部に軽い痛みを伴う膀胱炎の兆候まで多岐にわたります。
急性腎盂腎炎の症状は、ほとんどの場合、局所的な炎症の兆候が弱く現れることで現れます。患者の状態は中等度または重度です。急性腎盂腎炎の主な症状は、倦怠感、全身倦怠感、39～40℃の体温上昇、悪寒、発汗、脇腹または腰部の痛み、吐き気、嘔吐、頭痛などです。
膀胱炎の症状がしばしば観察されます。特徴的な症状は、患側の肋骨脊柱角部の触診および打診時の痛み、顔面紅潮、頻脈です。合併症のない急性腎盂腎炎の患者は通常、正常血圧です。糖尿病、構造的または神経学的異常を背景とした急性腎盂腎炎の患者は、動脈性高血圧を呈することがあります。患者の10～15%に、微量血尿または肉眼的血尿がみられる可能性があります。重症例では、グラム陰性菌による尿路性敗血症、腎乳頭壊死、乏尿または無尿を伴う急性腎不全、腎膿瘍、腎傍炎が発症します。患者の20%に菌血症が認められます。
入院患者や恒久的尿道カテーテル留置患者を含む二次性合併症性急性腎盂腎炎の臨床症状は、無症候性細菌尿から重度の尿路敗血症や感染性毒素性ショックまで多岐にわたります。病状の悪化は、腰部の疼痛の急激な増強、または腎盂からの尿路流出障害による腎盂痛発作から始まる場合があります。
典型的な発熱は、39～40℃の高体温から、微熱まで体温が急激に低下し、大量の発汗と徐々に痛みが軽減し、最終的には完全に消失する発熱です。しかし、尿路閉塞が解消されない場合、患者の状態は再び悪化し、腎臓の痛みが増し、悪寒を伴う発熱が再発します。この泌尿器疾患の臨床像の重症度は、年齢、性別、腎臓および尿路の過去の状態、現在の入院歴などによって異なります。高齢者や老齢期の患者、衰弱した患者、免疫抑制状態を背景に重篤な併存疾患がある場合、疾患の臨床症状は消失または歪曲されます。
小児における急性腎盂腎炎の症状には、発熱、嘔吐、腹痛、そしてときに軟便などがあります。乳児や幼児では、急性腎盂腎炎の症状は漠然としており、興奮と発熱のみとなる場合もあります。母親は、尿の不快な臭いや、排尿時にいきむような兆候に気付くことがあります。採尿直後の尿検査で膿、白血球、細菌が検出されれば診断が下されます。
複雑性尿路感染症を引き起こす病原体は、しばしば混合性で、治療が困難で、毒性が強く、抗菌薬に対する耐性があります。入院患者が突然敗血症性ショックの兆候を呈した場合（特に膀胱カテーテル挿入後または尿路内視鏡手術後）、尿路感染症の症状がない場合でも、尿路敗血症を疑う必要があります。複雑性（二次性）尿路感染症では、尿路敗血症、腎乳頭壊死、腎膿瘍、腎傍炎のリスクが特に高くなります。
診断 急性腎盂腎炎
合併症のない（閉塞性ではない）急性腎盂腎炎の診断は、膿尿を伴う尿培養陽性（細菌数10 4 CFU/ml以上）によって確定されます。この臨床症候群はほぼ女性にのみ見られ、18歳から40歳の間で最も多く見られます。腰痛や発熱のある患者の約50%は下部尿路細菌尿を有しています。一方、膀胱炎の症状の有無にかかわらず、上部尿路が細菌尿の発生源となることがよくあります。合併症のない急性腎盂腎炎患者の約75%は、下部尿路感染症の既往歴を有しています。
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急性腎盂腎炎の臨床診断
急性腎盂腎炎の診断は、患者の状態の重症度、尿路閉塞の検出のために重要です。腎臓における感染および炎症プロセスの進行段階を判断することは困難な場合があり、必ずしも疾患の臨床像と一致するとは限りません。下部尿路感染症と上部尿路感染症は臨床データによって区別されますが、それらによって感染の局在を正確に判断することは不可能です。発熱や脇腹の痛みなどの兆候は、下部尿路感染症（膀胱炎）でも発生するため、厳密には急性腎盂腎炎の診断にはなりません。また、その逆も同様です。急性腎盂腎炎患者の約75％は、以前に下部尿路感染症の病歴がありました。
身体診察では、肋骨脊柱角の深部触診で筋緊張が明らかになることが多い。急性腎盂腎炎は、腹痛、吐き気、嘔吐、下痢などの消化器症状に類似する症状を呈することがある。免疫不全患者においては、明らかな症状を伴わないまま、無症候性に急性腎盂腎炎が慢性化することがある。
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急性腎盂腎炎の臨床検査
急性腎盂腎炎の診断は、尿検査（一般尿検査）、尿中の細菌叢および抗菌薬に対する感受性検査に基づいて行われます。急性腎盂腎炎が疑われる場合は、臨床症状に加えて、感染部位を明らかにするための検査も必要です。
一般的な血液検査では、白血球数の左方偏移を伴う白血球増多が通常認められます。血清中の尿素およびクレアチニン濃度は通常正常範囲内です。長期にわたる合併症を伴う感染症の患者では、両腎が炎症過程に関与している場合、高窒素血症および貧血を呈することがあります。また、合併症のない急性腎盂腎炎と合併症を伴う急性腎盂腎炎の両方で、タンパク尿がみられることもあります。腎臓の濃縮能の低下は、急性腎盂腎炎の最も顕著な徴候です。
検査のための尿の適切な採取は非常に重要です。尿道の細菌叢による尿の汚染は、膀胱の恥骨上穿刺によってのみ回避できます。この方法は、乳児や脊髄損傷患者の尿を採取する際に使用できます。また、他の方法で尿を採取できない場合にも使用されます。
この研究では、自力で排尿した際の尿の中間部分を採取します。男性の場合、まず包皮を剥ぎ（割礼を受けていない男性の場合）、陰茎の先端を石鹸と水で洗います。最初の10mlは尿道からの洗浄液で、次に膀胱からの尿を採取します。女性の場合、汚染の可能性ははるかに高くなります。
急性腎盂腎炎の患者全員において、尿検査で白血球尿および細菌尿が検出されるわけではありません。感染巣が主に皮質部位にある患者（アポストマトーシス性急性腎盂腎炎、腎膿瘍、腎周囲膿瘍）や閉塞性急性腎盂腎炎（患腎からの尿流が閉塞している状態）の尿検査では、白血球尿および細菌尿が認められない場合があります。
尿検査では、赤血球は壊死性乳頭炎、尿路結石、膀胱頸部の炎症プロセスなどの存在を示している可能性があります。
急性腎盂腎炎が疑われる場合は、尿中の細菌叢と抗生物質感受性を調べるための細菌学的検査が必須です。女性における合併症のない急性腎盂腎炎の診断には、一般的に10 4 CFU/mlという診断上重要な微生物価が用いられるとされています。尿培養検査では、微生物の同定は症例の3分の1にしか不可能です。症例の20%では、尿中の細菌濃度は10 4 CFU/mlを下回ります。
患者は細菌叢の血液検査も受けます（陽性率は15～20%です）。血液中の微生物培養検査では、特に複数の微生物が検出された場合、傍腎膿瘍が疑われることが多くなります。
したがって、抗菌治療は経験的に、つまり、診療所（科）での細菌学的モニタリングデータ、病原体の耐性に関するデータ、文献から知られている臨床研究、および私たち自身のデータに基づいて処方されることがよくあります。
急性腎盂腎炎の機器診断
急性腎盂腎炎の診断には、放射線診断法（超音波検査、X線検査、放射性核種検査など）も含まれます。診断を確定し、病期や合併症を特定し、患側腎と対側腎の機能状態および尿流動態を把握するには、検査法の選択、適用順序、検査量を十分に考慮する必要があります。診断法の中では、腎臓の超音波検査が最も重要です。しかし、必要に応じて、尿路閉塞の有無を確認するためのクロモシストスコピー、または腎臓と尿路のX線検査から検査を開始します。
急性腎盂腎炎の超音波診断
急性腎盂腎炎の超音波画像は、病期や尿路閉塞の有無によって異なります。初期段階の漿液性炎症期にある原発性（非閉塞性）急性腎盂腎炎では、腎臓検査中に正常な超音波画像がみられることがあります。二次性（合併性、閉塞性）急性腎盂腎炎では、この炎症段階では尿路閉塞の徴候、すなわち腎臓の大きさの増加、腎杯および腎盂の拡張のみが認められます。感染および炎症過程が進行し、間質浮腫が増加すると、腎実質のエコー輝度が高まり、皮質および腎錐体の分化がより鮮明になります。アポステマ性腎炎では、超音波画像は漿液性炎症期と同じになることがあります。しかし、腎臓の可動性は低下または消失することが多く、腎臓の境界が不明瞭になったり、皮質層と髄質層の分化が不十分になったり、不均一なエコー輝度を伴う不定形な構造が明らかになることもあります。
腎炭疽の場合、外郭が隆起し、低エコー構造が不均一で、皮質と髄質の区別がつかないことがあります。膿瘍形成の場合、低エコー構造が検出され、時には液面や膿瘍被膜が観察されます。腎傍炎の場合、化膿過程が腎線維被膜を越えると、エコー陰性成分が優位な不均一な構造像が描出されます。腎外郭は不均一で不明瞭です。
上部尿路の様々な閉塞（結石、狭窄、腫瘍、先天性閉塞など）により、腎杯、腎盂、そして時には尿管の上部3分の1の拡張が観察されます。膿、炎症性組織片、そして均一および不均一なエコー陽性構造物が存在する場合、これらの構造物に出現します。急性腎盂腎炎の進行過程の動態観察には、超音波モニタリングが広く用いられています。
急性腎盂腎炎のX線診断
かつては排泄性尿路造影が主に用いられていました。しかし、この検査では変化が認められる患者は25～30%に過ぎません。合併症のない急性腎盂腎炎の患者では、治療に影響を与えるような異常が認められるのはわずか8%でした。
非閉塞性急性腎盂腎炎の初期段階（漿液性炎症）では、放射線学的症状は軽度です。急性腎盂腎炎発症後数日間は、以下の理由により、静脈性尿路造影検査は推奨されません。
- 腎臓が造影剤を濃縮できない。
- 近位尿管の拡張部分は尿管閉塞と混同される可能性があります。
- RVC は脱水患者に急性腎不全を引き起こす可能性があります。
静脈性尿路造影検査は、症状のある尿路感染症の女性に対する定期的な検査としては適応されません。
腎機能、排泄性尿路造影における尿流動態は正常範囲内です。腎輪郭のわずかな肥大や可動性の低下がみられる場合があります。しかし、化膿期に移行し、癰や膿瘍の形成、腎傍炎の発症を呈すると、X線画像に特徴的な変化が見られます。
一般的な尿路造影では、腎臓の輪郭の大きさの増大、（吸気および呼気時の）可動性の制限または消失、浮腫組織による腎臓周囲の希薄化ハロー、癰または膿瘍による腎臓の輪郭の隆起、結石影の存在、大腰筋の輪郭のぼやけおよび平滑化、腰筋の硬直による脊椎の湾曲、および腎臓の変位が見られます。排泄性尿路造影では、腎機能、尿流動態、腎臓および尿路のX線解剖に関する重要な情報を得ることができます。間質組織の炎症および浮腫により、患者の20％に腎臓またはその一部が肥大します。腎造影相では、皮質の横紋が見られます。浮腫や腎血管の狭窄によって尿細管内で尿が停滞すると、造影剤の排泄が遅くなります。尿路閉塞の場合、閉塞の症状が現れます。「無症状または白腎」（ネフログラム）、腎臓の輪郭の拡大、可動性の制限または消失などが見られます。部分的な尿路閉塞の場合、30～60分後の排泄性尿路造影では、拡張した腎杯、腎盂、閉塞部位までの尿管が観察されます。拡張した腎腔における右心室（RVC）の停留は、長期間にわたって観察されることがあります。
急性壊死性乳頭炎（尿路閉塞または糖尿病を背景とする）では、乳頭の破壊、その輪郭の侵食、円蓋弓の変形、尿細管逆流による造影剤の腎実質への浸透が見られます。
コンピューター断層撮影
超音波CT検査は、腎膿瘍および腎周囲膿瘍の評価と局在の特定に最も特異性の高い方法ですが、費用が高額です。画像診断ではしばしば楔形の濃染領域が認められますが、数週間の治療で消失します。急性腎盂腎炎では、細動脈が狭窄し、腎実質の虚血を引き起こします。
虚血領域は造影CTで検出されます。断層像では、単一または複数の低密度病巣として現れます。びまん性腎障害の可能性もあります。CT検査では、腎周囲膿瘍に伴う腎変位や腎周囲腔内の液体またはガス貯留が明らかになります。現在、CTは超音波検査よりも感度の高い検査法です。閉塞性急性腎盂腎炎、菌血症、下半身麻痺、糖尿病、または薬物療法で数日以内に改善しない高体温の患者に適応となります。
その他のX線診断法（核磁気共鳴画像法、急性腎盂腎炎における血管造影法など）は、まれにしか使用されず、特別な適応がある場合に使用されます。これらの検査法では正確な診断ができない場合、後期の化膿性症状や、癰、膿瘍、腎盂傍炎、腫瘍を伴う化膿性嚢胞、その他の疾患の合併症の鑑別診断に適応となることがあります。
急性腎盂腎炎の放射性核種診断
急性腎盂腎炎の緊急診断のためのこれらの検査法は、ほとんど用いられていません。腎臓の機能、血液循環、尿流動態に関する貴重な情報を提供しますが、その有用性は動態観察や晩期合併症の検出段階に限られます。
腎シンチグラフィーは、急性腎盂腎炎における虚血の検出においてCTと同等の感度を有します。放射性標識11Tcは腎皮質の近位尿細管細胞に局在するため、機能性腎実質の可視化が可能になります。腎スキャンは特に小児における腎障害の検出に有用であり、逆流性腎症と局所性急性腎盂腎炎の鑑別に役立ちます。
原発性非閉塞性急性腎盂腎炎のレノグラムでは、血管部分と分泌部分が平坦化して2～3倍に拡張し、排泄部分は弱く表現されるか、追跡されません。化膿性炎症の段階では、循環障害により、血管部分のコントラストが大幅に低下し、分泌部分が平坦化して遅くなり、排泄部分が弱く表現されます。化膿性プロセスによって腎臓が完全に損傷された場合、上部尿路の閉塞がなくても閉塞性の曲線が得られることがあります。二次性（閉塞性）急性腎盂腎炎では、炎症のすべての段階でレノグラムで閉塞型の曲線が得られ、血管部分が低く、分泌部分が遅くなり、影響を受けた側の排泄部分が欠けています。
差動診断
急性腎盂腎炎の患者は、特徴的な側腹部痛や腎臓痛ではなく、下腹部痛を訴えることがあります。急性腎盂腎炎は、急性胆嚢炎、虫垂炎、または憩室炎と混同されることがあり、細菌尿や膿尿を伴うこともあります。尿管または膀胱に隣接する虫垂膿瘍、卵管卵巣膿瘍、または憩室膿瘍は、膿尿を伴うことがあります。尿管を通過する結石の痛みは、急性腎盂腎炎に類似することがありますが、通常、発熱や白血球増多はみられません。尿路感染症を併発していない限り、細菌尿や膿尿を伴わずに、尿中に赤血球が認められることがよくあります。
連絡先
処理 急性腎盂腎炎
入院の適応
吐き気、嘔吐、脱水症状、敗血症（全身性の反応）の症状がない場合、急性腎盂腎炎の治療は外来で行われますが、患者が医師の指示に従うことが条件となります。それ以外の場合、原発性腎盂炎および急性腎盂腎炎の患者（および妊婦）は入院となります。
急性腎盂腎炎の薬物治療
急性腎盂腎炎のすべての種類において、安静が指示されます。
急性腎盂腎炎の抗菌薬治療は、外来患者に2週間処方されます。欧州泌尿器科学会ガイドライン（2006年）では、大腸菌のフルオロキノロン耐性率が持続的に低い（10%未満）地域において、軽症急性腎盂腎炎の第一選択治療として、経口フルオロキノロンを7日間投与することを推奨しています。グラム染色塗抹標本の顕微鏡検査でグラム陽性菌が検出された場合は、阻害剤保護アミノペニシリンによる治療が推奨される場合があります。
合併症のない急性腎盂腎炎の重症例では、患者の入院と、患者の状態と病原体の抗生物質感受性に関する現地データを考慮し、フルオロキノロン（シロフロキサシンまたはレボフロキサシン）、第三世代セファロスポリン、または阻害剤保護アミノ/アシルアミノペニシリンによる急性腎盂腎炎の非経口治療が適応となります。患者の状態が改善した場合は、それぞれ1週間または2週間の経口フルオロキノロンで治療を完了することができます。フルオロキノロンに対する大腸菌の耐性増加が観察されている地域、およびフルオロキノロンの禁忌（例：妊娠中、授乳中、小児期）のある患者には、第二世代または第三世代セファロスポリンの経口剤が推奨されます。
疾患の症状がない場合、治療後の尿培養検査は適応とはなりません。その後の経過観察には、試験紙を用いた定期的な尿検査で十分です。治療後2週間以内に急性腎盂腎炎の症状が再発した女性患者では、分離された病原体の抗生物質に対する感受性を確認するために尿培養検査を再度実施し、尿路の構造的異常を除外するための追加検査を実施する必要があります。
再発性感染症の場合、急性腎盂腎炎の抗菌治療は最大6週間継続されます。合併症のない急性腎盂腎炎の治療開始後72時間以上発熱と腰部および側腹部の痛みが続く場合は、尿路閉塞、解剖学的異常、腎膿瘍、腎傍炎などの合併症を除外するために、尿と血液の細菌学的検査、腎臓の超音波検査およびCT検査を再度実施する必要があります。治療後2週間後に尿の細菌学的検査を再度実施します。尿路結石、腎硬化症、糖尿病、腎乳頭壊死などの理由で尿路感染症が悪化した場合は、通常 6 週間の抗菌療法が必要ですが、再発性感染の場合にのみ 2 週間のコースに制限して継続することができます。
急性腎盂腎炎を発症した妊婦は全員入院し、体温が正常化するまで数日間、非経口抗生物質（阻害薬保護型β-ラクタム系、セファロスポリン系、アミノグリコシド系）を投与します。その後、経口抗生物質の使用が可能になります。治療期間は2週間です。尿の細菌学的検査結果を受けて、治療内容を調整します。
フルオロキノロン系薬剤は妊娠中は禁忌です。尿路感染症および急性腎盂腎炎におけるスルファメトキサゾール/トリメトプリムの使用は、尿路感染症を引き起こす微生物の耐性株の発生率が高い（20～30%以上）ため、推奨されません。妊婦において、スルホンアミド系薬剤はビリルビンとアルブミンの結合を阻害し、新生児に高ビリルビン血症を引き起こす可能性があります。ゲンタマイシンは、胎児の蝸牛神経を損傷するリスクがあるため、慎重に処方する必要があります。
急性腎盂腎炎は適切な治療を行えば完全に回復し、後遺症を残すことはありません。小児では、腎臓の形成がまだ完了していないため、急性腎盂腎炎は腎硬化症や腎不全につながる可能性があります。急性腎盂腎炎の最も危険な合併症は、敗血症と感染性中毒性ショックです。腎膿瘍を形成する可能性があり、その場合はドレナージが必要になります。
臨床的に発現した複雑性二次性急性腎盂腎炎の経験的治療における抗菌薬の選択においては、比較的多くの病原菌が考えられ、疾患の重症度も考慮する必要があります。急性腎盂腎炎および敗血症を伴う入院患者には、まず緑膿菌、腸内細菌科、腸球菌属に有効な広域スペクトル抗生物質（チカルシリン/クラブラン酸またはアモキシシリン/クラブラン酸＋ゲンタマイシンまたはアミカシン、第三世代セファロスポリン、アズトレオナム、シプロフロキサシン、レボフロキサシン、またはカルバペネム）が経験的に処方されます。尿および血液の細菌学的検査を実施した後、結果に応じて治療を調整します。
二次性で合併症を伴う急性腎盂腎炎の場合、臨床症状に応じて2～3週間治療を継続します。治療終了から1～2週間後に尿の細菌学的検査を再度行います。臨床的に再発性感染症が認められる場合は、より長期の抗菌療法（最長6週間）が処方されます。
複雑性または続発性の急性腎盂腎炎を治療する際には、尿路、結石、およびドレナージの解剖学的または機能的障害が除去されなければ、急性腎盂腎炎は再発することを覚えておくことが重要です。尿路に永久ドレナージを有する患者は、治療が成功したにもかかわらず、細菌尿と尿路感染症の増悪が持続します。このような感染症のリスクは、無菌規則を遵守し、閉鎖式ドレナージシステムを使用することで軽減できます。バイオフィルムが腎盂に流入して細菌血症や腎臓の再感染を引き起こすのを避けるため、ドレナージをフラッシュしないことを強くお勧めします。膀胱への定期的な間欠的カテーテル挿入は、永久カテーテルの設置よりも細菌尿を引き起こす可能性が低くなります。永久カテーテルおよびドレナージを有する患者に対する尿路感染症の薬物予防は効果的ではありません。
急性腎盂腎炎の外科的治療
抗菌薬は敗血症や感染拡大を抑制するために不可欠ですが、腎膿瘍または腎周囲膿瘍が検出された場合、まずはドレナージが行われます。薬物療法のみを受けた患者では、腎膿瘍手術を受けた患者（23%）と比較して、詳細な転帰が向上しました（65%）。手術または腎摘出術は、機能不全腎または重度の感染腎に対する古典的な治療法です。超音波およびCTによる観察下での膿瘍の経皮吸引・ドレナージは可能と考える研究者もいますが、粘稠な膿が充満した大きな膿瘍では経皮ドレナージは禁忌です。
急性化膿性腎盂腎炎の外科的治療は、通常、緊急の適応がある場合に行われます。尿管閉塞の場合のカテーテル挿入は、必ずしも尿路ドレナージの適切な方法とは限りません。しかし、結石、尿管狭窄、腫瘍などによる閉塞性の急性腎盂腎炎には適応となります。
患者の手術準備中、また患者に重篤な併存疾患があり手術が不可能な場合に実施できます。急性腎盂腎炎における尿路回復のための尿管ステント（自己留置型カテーテル）の使用は、ステント機能のモニタリングと腎利尿作用の判定が不可能であること、および尿が腎臓に逆流する可能性があるため、制限されています。閉塞性急性腎盂腎炎の適応症に応じて、経皮穿刺腎盂造設術を行うことができます。患者の状態が悪化し、腎盂造設術が機能しているにもかかわらず腎臓に化膿性炎症の最初の兆候が現れた場合は、開腹手術により化膿性病巣（腎膿瘍、腎傍膿瘍）を排膿します。
手術前に、患者は特に腎摘出術中に起こりうる合併症について知らされなければならず、そのことについて書面による同意を与えなければなりません。
腎膿瘍および腎周囲膿瘍の診断の遅れは、疾患の予後に大きく影響することを覚えておくことが重要です。急性腎盂腎炎と腎膿瘍、腎周囲膿瘍の鑑別診断は非常に重要です。鑑別診断に役立つ2つの要因があります。
- 合併症のない急性腎盂腎炎の患者のほとんどでは、病気の臨床症状は入院の 5 日以内に現れましたが、腎周囲膿瘍の患者のほとんどでは、病気の臨床像は 5 日以上経過していました。
- 急性腎盂腎炎の患者の場合、抗菌療法の開始後、発熱は 4 日以内に治まりますが、腎周囲膿瘍の患者の場合、発熱は 5 日以上、平均して約 7 日間続きます。
慢性腎不全、多発性嚢胞腎の患者は、急性尿路感染症から腎周囲膿瘍へと進行するリスクが特に高くなります。
手術前には、心電図、胸部X線、脈拍、血圧に加えて、対側腎臓の機能に関する情報が必要です。
臓器温存手術の主な段階と選択肢は以下のとおりです。腰椎切開後、傍腎組織を切開し、浮腫や炎症所見の有無を確認します。次に、腎盂と腎盂尿管移行部を分離します。腎盂腎茎炎、傍腎組織および傍尿道硬化症の場合は、変性組織を除去します。腎盂の切開は、ほとんどの場合、後方横行洞内腎盂切開術によって行われます。
腎盂または尿管の上部3分の1に結石がある場合は除去します。尿管の下部にある結石は、炎症が治まった後の治療の次の段階で、ほとんどの場合はDLTによって除去されます。腎臓の再手術中に、腎臓の肥大、浮腫、静脈うっ血、線維性被膜下の漿液膿性液体の蓄積、膿瘍、炭疽、アポステマ、梗塞、腎傍炎が観察されます。さらに、検出された変化に応じて戦略が異なります。腎臓から排液する必要がある場合は、腎臓の線維性被膜を開く前に腎瘻を設置することをお勧めします。湾曲したクランプを切開部から腎盂に挿入し、腎実質を中部または下部のカップから穿孔します。腎瘻ドレーンを腎瘻に挿入し、先端が内腔内で自由に移動できるようにすることで、腎実質と線維性被膜を固定します。腎瘻を縫合した後、必要に応じて腎被膜を剥離します（腎組織の浮腫と虚血を軽減し、化膿性病巣を排出するため）。炎症性変化を起こした腎実質片を組織学的および細菌学的検査に送ります。炭疽が存在する場合は切除し、腎膿瘍は切開するか被膜ごと切除します。腎周囲腔の広範囲にわたるドレナージ、炭疽の切除領域、膿瘍、腎傍膿瘍の除去を行って手術は完了です。安全ドレーンを設置します。局所に軟膏や抗生物質は使用しないでください。
化膿性急性腎盂腎炎における腎摘出術の決定は困難であり、医師との協議が必要です。化膿性急性腎盂腎炎の転帰についてはコンセンサスが得られておらず、エビデンスに基づく研究もありません。臓器温存手術後の腎硬化症や腎萎縮に関するデータもありません。急性腎盂腎炎における腎臓の解剖学的および機能的障害を評価し、腎摘出術の可否を判断するための明確な基準もありません。
個々の症例において、腎摘出術の適応は、腎臓の形態学的および機能的障害、身体の状態、もう一方の腎臓の状態、患者の年齢（特に小児）、併存疾患の有無、炎症過程の性質、術後における敗血症やその他の合併症の可能性などを考慮し、厳密に個別に決定する必要があります。血栓症の兆候を伴う腎臓の化膿性破壊性変化、腎塊の2/3を超える化膿性過程の関与、複数の合流性カルブンクル、閉塞した機能不全の腎臓における長期にわたる化膿性過程などがある場合には、腎摘出術が絶対的に適応となる場合があります。
化膿性急性腎盂腎炎における腎摘出術の適応は、代償不全期および代償不全期の併存疾患による衰弱患者、高齢者および老齢患者、尿路敗血症、および感染性毒性ショック後の重要臓器の不安定な状態において発生する可能性があります。化膿性過程の影響を受けた腎臓からの生命を脅かす出血のため、手術中に腎摘出術が行われることがあります。急性期に生命維持の適応症として、経皮穿刺腎瘻造設術を含む腎周囲膿瘍または腎膿瘍の排液のみを実施することが可能であった衰弱患者では、第2段階で腎臓が摘出されることがあります。術後に抗菌療法、解毒療法、局所療法が効果的でない場合は、手術を繰り返すことが決定されます。つまり、腎周囲組織の広範囲切除と創傷の排液を伴う腎摘出術です。
国際的な研究によると、院内急性腎盂腎炎の24%に尿路敗血症が合併していることに留意する必要があります。少なくとも1つの化膿性感染巣の存在下で全身性炎症反応の兆候を含む敗血症性合併症が疑われる場合は、体外血液浄化法および解毒法の適用を検討する必要があります。
予測
合併症のない急性腎盂腎炎は、通常、抗生物質療法によく反応し、残存する腎障害は最小限です。再発はまれです。小児では、急性腎盂腎炎の急性変化は通常可逆的であり、ほとんどの場合、新たな腎瘢痕の形成や腎機能の低下につながることはありません。動態腎シンチグラフィーで認められる小さな瘢痕は糸球体濾過率を低下させず、瘢痕の残存の有無による腎機能の差はありません。急性腎盂腎炎を繰り返し発症し、大きな瘢痕を有する小児は、排泄性尿路造影検査で健康な小児よりも糸球体濾過率が低くなります。
成人患者では、合併症のない急性腎盂腎炎後に残存腎機能の低下や腎瘢痕化が生じることはまれです。腎瘢痕化は通常、小児期に罹患した逆流性腎症が原因です。合併症のない急性腎盂腎炎は良性の経過をたどるにもかかわらず、この臨床病態に伴う急性腎不全の散発例が報告されており、片腎患者、鎮痛剤乱用患者、妊婦などにおいても同様です。全例、血液透析を行わずに回復しました。
低血圧と播種性血管内凝固症候群を特徴とする敗血症症候群も、急性腎盂腎炎の患者では比較的まれです。糖尿病の患者ではより一般的です。