慢性腎盂腎炎

細菌性慢性腎盂腎炎は、長期にわたる感染症が腎臓に及ぼす影響を表す用語です。これは、持続感染を伴う活動性疾患の場合もあれば、過去の腎感染症の結果である場合もあります。活動性慢性腎盂腎炎と非活動性（治癒）慢性腎盂腎炎という2つの病態は、感染の形態学的徴候、白血球尿、細菌尿の有無によって区別されます。非活動性疾患には治療の適応がないため、この区別は重要です。

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原因 慢性腎盂腎炎

細菌性腎盂腎炎は、複雑性尿路感染症または糖尿病の患者にほぼ必ず発生します。病態は宿主菌の状態や尿路の構造的・機能的変化の有無によって大きく異なります。損傷が修復されない場合、病態は長年にわたって持続する可能性があります。長期感染は菌の衰弱と貧血を引き起こします。腎アミロイドーシス、動脈性高血圧、末期腎不全などの合併症を発症する確率が高くなります。

慢性腎盂腎炎ほど多くの議論と論争を呼ぶ疾患は他にほとんどありません。「慢性」という言葉は、進行を止めなければ腎臓の破壊に不可避的に繋がる、持続的にくすぶる病態、つまり腎硬化症と腎萎縮に至らざるを得ない病態を想起させます。実際、尿路感染症の患者の多くは、たとえ頻繁な再発性発作を起こしても、末期腎不全に至ることはほとんどありません。尿路に器質的または機能的な変化がない再発性感染症の後では、（少なくとも成人においては）一次性急性腎不全後と同様に、腎硬化症や慢性腎不全は発症しません。これらは、糖尿病、尿路結石症、鎮痛剤腎症、または尿路閉塞を背景として最も多く発生します。だからこそ、用語とリスク因子を正確に定義することが非常に重要なのです。

もう一つの混乱の原因は、排泄性尿路造影検査でみられる局所的な腎瘢痕や奇形腎杯を、治癒した古い腎盂腎炎瘢痕や逆流性腎症の結果としてではなく、「慢性腎盂腎炎」と解釈する傾向です。成人における所見の主な原因は、急性腎盂腎炎や小児期の膀胱尿管逆流症後に生じた瘢痕であることが知られています。腎瘢痕の発症における膀胱尿管逆流症の重要な役割は、複数の研究者の研究に基づいています。

慢性腎盂腎炎は、感染と尿路の器質的または機能的変化による尿流動態障害の複合作用の結果です。

小児では、腎硬化症はしばしば膀胱尿管逆流症（逆流性腎症）を背景に発症します。未熟な腎臓は、形成された臓器よりも細菌感染によるダメージを受けやすいです。一般的に、年齢が若いほど、腎実質への不可逆的な損傷のリスクが高くなります。4歳以上の膀胱尿管逆流症の小児では、新たな硬化領域が形成されることは稀ですが、既存の硬化領域が拡大する可能性があります。小児の年齢に加えて、逆流性腎症の重症度は膀胱尿管逆流症の重症度に直接左右されます。

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症状 慢性腎盂腎炎

慢性腎盂腎炎の症状は、発熱、貧血、高窒素血症など、非特異的な感染症の徴候として現れることが最も多くあります。慢性腎盂腎炎は無症状の場合もあれば、急性型の疾患や症状が繰り返し現れる場合もあります。

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合併症とその結果

腎臓における制御不能な感染は、周囲の組織に広がり、腎周囲膿瘍を形成する可能性があります。感染の範囲は、放射線学的検査なしには判断が困難です。抗菌化学療法を継続しているにもかかわらず、側腹部痛、発熱、白血球増多が持続する場合は、腎周囲膿瘍が疑われます。通常、外科的ドレナージが必要となります。患者は尿路性敗血症を発症する可能性があり、多くの場合、菌血症およびエンドトキセミアを伴います。

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診断 慢性腎盂腎炎

慢性腎盂腎炎の臨床検査

臨床検査所見は急性期のものと類似しています。感染が長期にわたる患者では、鉄結合タンパク質とフェリチンが正常な正細胞性正色素性貧血を呈することがあります。

C反応性タンパク質は、活動性感染症の患者では通常上昇します。重度の両側性感染症の患者では、血清尿素およびクレアチニンが上昇します。腎臓の濃縮能は著しく低下していますが、末期腎不全を除き、過剰なタンパク尿はまれです。

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慢性腎盂腎炎の機器診断

放射線学的所見は、主に感染過程における構造変化や後遺症に関連する解剖学的変化から構成されます。腎皮質は、腎盂の局所的な襞を伴う不規則な皮質瘢痕により、皺状になることがあります。これらの変化は、膀胱尿管逆流症や腎動脈性高血圧症で生じる変化と混同されることがあります。CT検査では、ガスを含んだ膿瘍（気腫性慢性腎盂腎炎）や腫瘍に類似した膿瘍（黄色肉芽腫性腎盂腎炎）が明らかになることがあります。

差動診断

活動性細菌性慢性腎盂腎炎の臨床診断は、病歴、臨床検査値、および放射線学的所見に基づいて行われます。再発性で合併症を伴う感染症、または糖尿病を合併し、細菌尿および膿尿を伴う症状を呈する患者の場合、診断はそれほど困難ではありません。主な問題は、以前の感染過程の残存病変（もはや活動性ではない）と、同様の放射線学的所見を示す他の疾患との鑑別です。

慢性腎盂腎炎に類似する症状としては、以下のようなものがあります。

臨床：

• 腎臓結石および尿管閉塞;
• 腎臓腫瘍;
• 横隔膜下膿瘍および腰椎膿瘍;
• 原因不明の発熱。

放射線学的:

• 逆流性腎症;
• 腎起源の動脈性高血圧;
• 腎動脈狭窄：
• 糖尿病性腎症;
• 間質性腎炎;
• 鎮痛剤腎炎。

処理 慢性腎盂腎炎

慢性腎盂腎炎の治療は、外科的治療と抗菌治療によって行われます。

このプロセスが治療されない場合、または慢性腎盂腎炎が適切に治療されない場合、このプロセスは何年も続く可能性があり、全身の衰弱、貧血などの合併症を伴い、徐々に腎アミロイドーシス、動脈性高血圧、末期腎不全へと進行します。