左室動脈瘤

心臓の左心室（心室左隅）の動脈瘤は、血液循環の大循環が始まる場所で、心臓構造の弱くなった壁の領域に生じる、血液で満たされた局所的な繊維性の隆起です。

疫学

左室瘤の 95% 以上は心筋梗塞および冠状動脈疾患が原因であり、統計的には心筋梗塞後の左室瘤が症例の 30 ～ 35% で報告されています。

症例の少なくとも3分の1は、心臓および冠動脈の先天異常を伴います。成人で初めて診断される先天性左室瘤（ほとんどの場合無症状）はまれです。40歳以降の成人で診断され、有病率は0.3～0.4%です。

小児の心室瘤は非常にまれである。[ 1 ]

原因 左室動脈瘤

一般的に、心室の形状を変化させ、心室機能に悪影響を及ぼす心壁の損傷は、心筋梗塞、すなわち心筋層全体（心外膜、心筋、心内膜）に影響を及ぼす心筋梗塞によって引き起こされます。このような場合、心筋梗塞後左室瘤と定義されます。[ 2 ]

さらに、この心血管病変の原因は以下に関連している可能性があります:

• 冠状動脈疾患（CHD）
• 孤立性収縮期動脈性高血圧;
• 心臓の筋肉の炎症 -心筋炎;
• 外傷または心臓手術;
• さまざまな病因による変性または心筋変性ジストロフィー。

左室瘤は、次のような先天性/遺伝性欠陥によっても発生することがあります。

• 左室肥大;
• 大動脈弁の機能不全（左心室と大動脈の間）により慢性大動脈弁閉鎖不全症が生じる。
• 僧帽弁逸脱症および三尖弁（三尖弁）異形成;
• 開いた心室管;
• 左冠状動脈が肺動脈から分岐し、循環間で心臓内シャントが生じる冠動脈異常。

こちらもご覧ください -急性および慢性心室瘤：心室中隔瘤、心筋梗塞後瘤、先天性

危険因子

急性心筋虚血、心不全、前述の先天性欠損症に加えて、専門家は左心室瘤形成の危険因子として以下を考慮しています。

• 動脈硬化および心臓の動脈血管の閉塞による冠状動脈循環の問題。
• 血圧の上昇 -動脈性高血圧;
• 拡張型心筋症では、左心室心筋の内部が海綿状の構造（いわゆる非緻密心筋）を示す。
• 結核またはリウマチ（リウマチ熱）の既往歴;
• サルコイドーシスは、左心室壁の薄化や腔の拡張、心臓アミロイドーシスや血管炎を引き起こすことが多い。
• 甲状腺ホルモンの産生増加（甲状腺機能亢進症）は、全体的な血行動態に影響を及ぼし、心筋損傷、心室拡張、左心室肥大を伴う甲状腺中毒性心筋症を引き起こす可能性があります。

また、アスリートはアナボリックステロイドの長期使用によって冠動脈硬化の発症や心室心筋の損傷が増加することを認識しておくべきである。[ 3 ]

病因

先天性心室瘤の形成機序は、心臓の発生（胎芽形成）における異常と関連していると考えられ、その結果として心室容積の増大につながります。子宮内虚血性心筋障害や心内膜線維弾性症（線維組織の過剰増殖により異常な心臓拡大と左心室肥大を引き起こす）も否定できません。

この部位の後天性動脈瘤に関しては、心筋梗塞の合併症としての発症機序が最も研究されている。

梗塞後、急性虚血の結果として心室壁の心筋の一部が損傷するか、心筋細胞の死を伴った壊死を起こします（成人では、心筋細胞が細胞周期の活動期を離れ、実質的に生殖有糸分裂および再生能力を失っているため）。

この場合、損傷した心筋は線維組織に置き換えられ、心室壁に形成された領域は薄くなるだけでなく、強度が低下するだけでなく、不活性状態になります。つまり、この領域は収縮期（心臓から全身血流へ血液を送り出す心室収縮）においても心筋の収縮に関与せず、徐々に拡大し、心室壁の外側に膨らんでいきます。[ 4 ]

症状 左室動脈瘤

左室瘤のほとんどは無症状で、心エコー検査で偶然発見されます。[ 5 ]

一般的な臨床像は、動脈瘤の大きさや形状だけでなく、損傷を受けていない（機能している）壁組織の量によっても決まり、さまざまな程度の左室不全から成り、その症状は次のように現れます。

• 息切れ（運動時および安静時）
• 急激な疲労、めまい、失神;
• 胸骨の後ろの重苦しさ、左肩と肩甲骨に広がる痛み - 狭心症。
• 持続性心室（心室）頻脈性不整脈 - 心室収縮の頻度の増加を伴う収縮期心室収縮のリズムの乱れ。
• 吸入時の喘鳴、呼吸音が大きい。
• 足の腫れ。

フォーム

左室瘤には統一された分類はありませんが、その発生原因に応じて先天性動脈瘤と後天性動脈瘤に分けられます。

一部の専門家は、後天性病変を虚血性または心筋梗塞後（心筋梗塞後の左室瘤）、外傷性（心臓手術後）、感染性（感染性心内膜炎、心リウマチ、結節性多発性動脈炎、結核などの患者に形成）、および特発性（病因不明）に区別しています。

心筋梗塞後心室瘤は、急性心室瘤と慢性心室瘤に分けられます。急性左室瘤は心筋梗塞後2日以内（最長2週間）に発生し、慢性左室瘤は6～8週間以内に発生します。

病的な膨隆の局在も考慮されます。左室心尖部瘤（左室心尖瘤）は、左室壁の上部前部に生じる膨隆です。全症例の3分の1から半分を占め、最初の兆候は心室性頻脈性不整脈として現れます。

左室前壁動脈瘤は症例の約 10% に形成され、左室後壁動脈瘤は患者の 23% に診断され、下後壁動脈瘤は症例の 5% 以下、側壁動脈瘤は症例の 1% を占めます。

僧帽弁下環状左室動脈瘤はまれな心臓病変であり、梗塞後、先天性後部僧帽弁欠損、心内膜炎、または心リウマチ性疾患で発生することがあります。

動脈瘤は形状によっても分類されます。嚢状動脈瘤は、心室壁（様々な程度の線維性置換を伴う心筋で構成）の丸みを帯びた薄壁の隆起と、狭窄した「入口」（頸部）の存在を特徴としますが、左心室びまん性動脈瘤は心室腔との交通が広く、そのため視覚的にはより平坦に見えます。[ 6 ]

合併症とその結果

左室瘤は重大な症状を伴い、次のような合併症や後遺症を引き起こす可能性があります。

• 心臓の収縮期および拡張期機能の全般的な低下および二次性うっ血性心不全の発症。
• 血液うっ滞に関連する血栓症 - 左心室瘤内の壁血栓が剥がれて脳などを塞栓する恐れがあり、その後脳卒中を引き起こすリスクがあります。
• 心タンポナーデを伴う動脈瘤破裂。

診断 左室動脈瘤

左室心室瘤の診断は画像検査によって確定され、臨床機器診断では心電図、心エコー検査（2次元または3次元経胸壁心エコー検査）、胸部X線検査、MRI、コンピューター断層撮影冠動脈造影、その他いくつかの心臓検査機器法が使用されます。

基本的な血液検査には、一般検査、生化学検査、C反応性タンパク質検査、トロポニン、アルカリホスファターゼ、クレアチンキナーゼのレベル検査などがあります。

差動診断

このような動脈瘤は狭心症、たこつぼ型心筋症、心膜炎・心筋炎などに似ていることがあるため、鑑別診断が非常に重要です。

真性心室瘤は偽性心室瘤と鑑別する必要がある。真性心室瘤は心室壁が全層に膨隆することで形成されるのに対し、偽性左心室瘤は心室壁が周囲の心膜に囲まれて破裂することで形成される。偽性心室瘤は、左心室の後壁および下壁に最も多く発生する。[ 7 ]

処理 左室動脈瘤

左室瘤の治療法は、臨床所見と患者固有のデータに基づいて決定されます。症状のない小型から中型の動脈瘤は安全に管理でき、5年生存率は最大90%と予測されます。

薬物療法は、症状の強度を軽減し、合併症を予防することを目的としています。以下の薬理学的グループの薬剤が用いられます。

• 強心性強心配糖体 -セラニド（ラナトシド C）など
• 利尿薬（利尿剤）、およびアルドステロン受容体拮抗薬 -ベロスピロン（スピロノラクトン）またはインスプラ（エプレレノン）
• ベータ遮断薬 -バソカルジン（コルビトール）、カルベジロール、プロプラノロール、アロテンジンおよびその他の抗不整脈薬。
• 抗凝固剤（ワルファリン） - 血栓塞栓症を予防します（心臓発作後の最初の 3 か月間）、血栓溶解剤 - アスピリン、クロピドグレル（プラビックスまたはジロキソール）など。
• ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害剤 - リシノプリル、カプトプリル、ペリンドプリルなど

左室瘤が大きく膨らんでいる患者、心機能が悪化している患者（慢性心不全）、重大な心室性不整脈がある患者、塞栓症のリスクがある側方血栓形成がある患者、破裂のリスクがある関連合併症がある患者には、外科的治療を行う必要があります。

動脈瘤を切除し、心室壁にダクロンパッチを貼る手術は、ドーレ形成術または心室内円形形成術（EVCPP）と呼ばれます。[ 8 ]

防止

専門家は、心筋梗塞の合併症として形成される動脈瘤の発症率は、病気の急性期の早い段階で、損傷した虚血性心筋組織への血液供給の再開（血行再建）と、場合によっては ACE 阻害薬の使用によって軽減できると考えています。

予測

大きな症状のある左室瘤は突然心臓死を引き起こす可能性があります。心筋梗塞後3ヶ月以内の死亡率は67%、1年後には80%に達します。また、心筋梗塞後瘤のある患者では、心筋梗塞のない心臓発作と比較して、1年以内の死亡率が6倍以上高くなります。

症状のある心筋梗塞後動脈瘤の長期予後は、主に外科的介入前の左室機能のレベルと外科的治療の成功によって決まります。

いくつかの報告によると、主な障害が狭心症や心室不全に関連した患者の術後 5 年生存率は 75 ～ 86% です。