心タンポナーデ

心タンポナーデは、心臓の機械的な圧迫により心拍出量が減少する状態です。

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心タンポナーデの原因は何ですか?

• 最近心臓手術を受けた場合、特に以下の場合:
  • 手術後、ドレーンからの出血が大量に発生しました。
  • 手術中に胸膜は切開されなかった。
  • 操作は繰り返されました。
• 胸部外傷（鈍的または穿通性）。
• 凝固障害（凝固亢進および凝固低下の両方）。
• 低体温症。

心タンポナーデはどのように現れるのでしょうか?

• 心室充満圧（RA（CVP）およびLA（PCWP））の上昇および均等化を伴う全身性低血圧、脈圧の低下、外頸静脈の圧力上昇、奇脈、中心静脈の脈波の「y」の減少の欠如。
• 乏尿。末梢灌流の低下、チアノーゼ、代謝性アシドーシス、低酸素血症。
• 呼吸困難/人工呼吸器の「抵抗」。
• 心臓手術後の患者の胸膜ドレナージシステムを通じて活発に流れる血液が突然減少または消失する。
• 心不全。

心タンポナーデはどのように認識されますか?

• 胸部X線写真（縦隔の拡大）。
• ECG（低電圧、電気的交互脈、T波の変化）。
• 心エコー図/TEEドップラー（心膜液貯留、小さく充満していない心室）。
• 浮遊性肺動脈カテーテル（心拍出量の低下、全身血管収縮、PCWP の上昇）。

鑑別診断

• 緊張性気胸。
• 心臓性ショック / 心筋不全 / 心筋梗塞。
• 肺塞栓症。
• 過剰な輸血、体液過剰。
• アナフィラキシー。

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心タンポナーデになったらどうすればいいですか？

• 呼吸器 - 呼吸 - 循環...100％02。
• 生命機能の状態を評価します。
• まだ行われていない場合は適切な静脈アクセスを確立し、静脈内輸液、強心薬によるサポートを開始します。
• 心臓手術後：ドレナージチューブを解放／「ミルク」し、柔らかいカテーテルで吸引して血栓を内腔から除去します。外科医に連絡し、手術室に連絡し、開胸手術の準備をします（必要であれば、心臓内科の回復室で）。
• 貫通異物が存在する場合は、それを取り除かないでください。
• 胸を開く前に麻酔を開始します。交感神経の緊張を維持する技術が必要です (例: エトミデート/ケタミン、スキサメトニウム/パンクロニウム、フェンタニル)。胸を開くと、挿管と換気が必要になります。麻酔導入後すぐに胸を開く準備をしてください (ワイヤー カッター)。
• 血行動態を制御できない場合は、直ちに胸部を開いてください。
• 心嚢穿刺は時間を稼ぎ、血行動態の破局を緩和するのに役立ちます。
• 必要に応じて血液および凝固因子を注文します。

さらなる管理

• 充満圧と交感神経の緊張を維持し、徐脈を避けます。
• 血管拡張薬の使用は議論の余地がある。
• 胸部を開いてタンポナーデを除去した直後には血圧が急上昇することが予想されますが、通常は縦隔内容物の排出後すぐに血行動態が安定します。
• 外科医が出血源を見つけ、排水管から血栓を取り除いたことを確認してください。
• 代謝性アシドーシスを是正する。
• 機械的人工呼吸はタンポナーデを悪化させ、低血圧を悪化させる可能性があります。
• 胸が開いた場合は、抗生物質を繰り返し投与します。

小児科の特徴

• 心タンポナーデは、非常に少量の血液が縦隔に入ると発生することがあります。
• 心タンポナーデは突然に起こり、心停止として直ちに現れることがあります。
• チアノーゼ状態、複雑な再手術、および肝臓うっ血を伴う凝固障害の場合、リスクは増大します。

特別な考慮事項

電気的交代性心室頻拍 - QRS波の軸が収縮期から収縮期へと移行する現象で、大量の心液貯留下で心臓が機械的に揺れ動きます。心タンポナーデなどの疾患に特徴的な所見ですが、必ずしも観察されるとは限りません。

心臓手術後は、心タンポナーデなどの病態に対して高い警戒が必要です。

確定診断は胸部を開いて初めて可能となります。心エコー検査で心膜内に少量の液体が溜まっていることが検出されても、それが右心房を圧迫すると、血行動態に重大な影響を及ぼす可能性があります。

心タンポナーデの診断は、特に心不全や過負荷の可能性がある場合には、非常に困難になる可能性があります。

重度の冠動脈血流障害は心筋虚血を引き起こし、診断をさらに複雑にする可能性がある。臨床像は緩徐に進行する場合もあれば、非常に急速に進行する場合もある。低凝固能を有する患者は心膜出血を発症する可能性が高く、高凝固能を有する患者は胸膜ドレナージ血栓症を発症する可能性がより高い（注：術後重度の出血に対するアプロチニンの使用はドレナージ血栓症を引き起こす可能性がある）。

刺傷や銃創など、心臓への穿通創の場合、患者は直ちに手術室へ搬送され、心膜を切開する必要があります。心膜の経皮ドレナージは通常効果がなく、手術が不可能な場合にのみ行うべきです。