心臓破裂

心破裂（心筋破裂）は、ST部分上昇を伴う心筋梗塞の全症例の2～6%に発生します。これは、病院における直接的な死亡原因の中で2番目に多いものです。心破裂は通常、発症後1週間以内に発生しますが、場合によってはそれ以降（最長14日目）に観察されることもあります。発症後1日目と3～5日目は特に危険と考えられています。

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心臓破裂の原因は何ですか?

• 高血圧;
• 身体活動に関する制限に従わないこと。
• 制御不能な疼痛症候群を背景としたストレス状態の持続。
• 血栓溶解療法および抗凝固療法の影響;
• 強心配糖体の大量投与の早期投与。

原則として、心破裂のリスクがある患者は、より重篤な状態（循環不全、心原性ショック、または左室不全）で入院します。痛みの持続時間、強度、および回数から、医師は心筋破裂の可能性を察知する必要があります。典型的な特徴としては、切れるような、引き裂かれるような、激しい、持続的で再発性の痛みが挙げられます。これらの痛みに対する鎮痛療法は効果がありません。痛みが止まらないほど激しくなると、致命的な結果をもたらす大惨事に陥ります。また、何の兆候もなく健康状態が改善したにもかかわらず、時には夢の中で、急速に致命的な結果に至るケースもあります。

心臓破裂は通常、外破裂（急性血タンポナーデを伴う）と内破裂（心室中隔の穿孔および乳頭筋の破裂）に分けられます。

外部心臓破裂

心筋梗塞症例の3～8%に外破裂がみられます。心室中隔破裂は外破裂よりも頻度が低いです。心破裂には、急速な破裂と緩徐な破裂があります。心タンポナーデの進行速度は、破裂の大きさ、形状、部位、そして血栓の形成速度に依存することが分かっています。血栓は、一方では出血を抑制して止血する一方で、他方では心臓を圧迫します。この点で、このような状況における患者の生命は数分から数日間にわたります。心破裂に対する適切な蘇生措置は、患者の生命を「ある程度まで最適に延長」させることができ、緊急開胸術と破裂部位の縫合に十分な場合もあります。

ほとんどの患者にみられる急速な心臓破裂の場合、心タンポナーデが瞬時に発生します。それまで比較的良好であった心筋梗塞患者の全身状態は、急激に悪化します。意識消失を伴う疼痛症候群の悪化、血圧の急激な低下、脈拍消失、呼吸困難がまれに不整脈性に変化します。心音は突然聞こえなくなり、びまん性チアノーゼが現れ、頸静脈が腫脹し、絶対的な心臓の鈍麻の境界が拡大します。睡眠中に死亡することもあります。

心破裂が徐々に進行すると、持続性狭心症発作が臨床像として顕在化し、麻薬では全く緩和されないケースもあり、治療抵抗性の心原性ショックを発症します。呼吸困難が増し、心音は鈍化し、心尖上部および胸骨に沿って心膜摩擦音が聴取されることもあります。心筋破裂がゆっくりと進行する場合には、非常に激しい痛みが生じ、裂けるような、引き裂かれるような、刺すような、焼けるような痛みが伴います。痛みは完全に破裂するまで持続します。ゆっくりと進行する心破裂では、その激しさゆえに痛みの中心を特定することが困難です。

緩徐に流れる心破裂は、数十分から数日間（通常は24時間以内）持続し、2段階または3段階の経過をたどることがあります。外科的治療を行えば、このタイプの予後はより良好です。

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心室中隔破裂

急性心室中隔破裂は、心室基底部および心室心尖部心筋梗塞の患者の2～4％に認められます。最も多くみられるのは発症後1週間以内です。これらの心室中隔破裂は、しばしば肺水腫の発生を伴います。

心室中隔穿孔の臨床像は、心筋梗塞の再発に類似しており、胸骨後部の激しい痛み、頻脈、心臓全体に広がる「擦過痛」のような収縮期雑音の出現を伴い、その震源地は左側の4-5胸肋関節付近です。雑音の振幅、持続時間、および形状は、左心室の収縮力、心室中隔欠損の大きさ、形状、右心室および肺動脈の圧力に依存します。疼痛症候群は、10～20分から8～24時間まで、無痛性の間隔を経ることがあります。心室中隔穿孔の前に、狭心症発作の頻度の増加や全身状態の悪化がみられることがあります。

心室中隔破裂は、右室循環不全の急激な悪化、心縁の右方への拡大、頸静脈の腫脹、肝臓の腫大、そして動脈性低血圧の発現を特徴とする。心エコー検査は、心室中隔破裂の診断において非常に有益な情報となる。

乳頭筋の断裂

乳頭筋断裂は非常に危険な合併症ですが、治療可能です。後内側筋断裂は、ほとんどの場合、発症2日目から1週間後までに下壁心筋梗塞の結果として発生します。乳頭筋断裂は、薬物療法に抵抗する重度の心不全として現れます。最初の2週間の死亡率は90%です。逆流音は、たとえ非常に顕著であっても、聞き取れない場合があります。心エコー検査では、浮遊する僧帽弁尖と独立して動く乳頭筋頭が認められます。左房への大量の逆流は、左心室壁の過活動を引き起こします。