心臓発作後の心臓動脈瘤

急性心筋梗塞の患者は生存率を低下させるいくつかの合併症のリスクがあり、その1つが心筋梗塞後の心臓動脈瘤（心臓の弱くなった筋肉の壁が膨らむ）です。

疫学

研究によると、急性心筋梗塞の30～35%に左室瘤形成がみられます。このような動脈瘤の約90%は心室尖部に発生しますが、通常は心室前壁まで広がります。

非常に稀ですが、梗塞後の左室瘤が左室後壁に影響を及ぼし、孤立したケースでのみ、左室機能不全につながる心筋梗塞後弁下瘤が発生します。

原因 心臓発作後の心臓動脈瘤。

心筋梗塞後の心臓動脈瘤の主な原因は、血液供給不足による長期虚血と、それに続く局所組織壊死です。通常、これは心壁の筋層（心筋）だけでなく、心外膜と心内膜にも影響を及ぼす経壁性（全層性）梗塞です。このような梗塞は、左冠動脈の前下行枝または右冠動脈の閉塞によって発生します。

組織への血液供給不足による虚血性壊死により、心筋梗塞後の心硬化症が起こり、筋組織が線維組織に置き換わり、心臓が部分的に運動低下を起こします。

心筋梗塞後3ヶ月以内に、心臓の左心室の前壁（左心室）に心筋梗塞後左心室瘤が形成されることがあり、そこでは送り出される血液の圧力が右心室（右心室）よりも高くなります。[ 1 ]

急性心筋梗塞の急性期（48時間後または数日後）には急性心筋梗塞の瘤形成が認められ、亜急性期には慢性心筋梗塞の瘤形成が認められます。

心筋組織のかなりの部分に影響を及ぼし、心室中隔や側壁にまで及ぶ広範囲梗塞後の動脈瘤は、上室性不整脈、心房破裂、心原性ショック、血管血栓塞栓症などの他の合併症とともに発生します。

資料中の有用な情報：心筋梗塞：合併症

危険因子

心血管アテローム性動脈硬化症（冠動脈アテローム性動脈硬化症を含む）および冠状動脈疾患（CHD）、さまざまな病因による心筋ジストロフィー、不安定狭心症、冠循環不全などのさまざまな心筋症の患者は、心筋梗塞後の動脈瘤形成のリスクが高くなります。

臨床実践では、梗塞後数時間以内に左室瘤が形成される可能性が高いことが示されています。

• 高血圧の場合 - 心室壁の収縮期張力が過剰になるため。
• 虚血性壊死の病巣を囲む心筋の収縮力が保持されている場合;
• 心室拡張（心臓の心室の拡大）がある場合。

病因

心臓発作中に急性心筋瘤はどのように形成されるのでしょうか？心筋梗塞後心筋瘤は、心筋の硬化により影響を受けた部分が拡張し、心筋細胞（心筋細胞）のアポトーシスにより線維性（瘢痕）組織に置換され、コラーゲン細胞外マトリックスがリモデリングを受けることで形成されます。これにより、心筋の伸張傾向が亢進した病変部が形成されます。

影響を受けた領域は心拍周期の収縮期（収縮期）に参加できませんが、血圧は引き続き作用し、壁の膨らみが限定的になります。

左室瘤の発症機序も同様です。梗塞後数日から数週間以内に、心拍動によって心室内部に生じる圧力が、筋細胞の喪失により壁組織の構造が変化した損傷部位を引き伸ばします。このような動脈瘤は、ほとんどの場合、薄壁の「ポケット」の形で形成され、広い頸部で心室の他の部分と繋がっています。[ 2 ]

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症状 心臓発作後の心臓動脈瘤。

かなりの大きさの心筋梗塞後の左室瘤の最初の兆候は、運動中または横になっているときに感じる脱力感と息切れです。

その他の症状としては、心拍数の増加（心室頻拍）、心拍リズムの乱れ（不整脈）、足首、足、下肢の腫れなどが挙げられます。[ 3 ]

聴診では、肺底部の呼吸音（心膜摩擦による）と、「心室性ギャロップ」と呼ばれる増幅された心音（S3）が聴取されます。また、数週間にわたる心電図では、持続的なsTセグメントの上昇がしばしば認められます。

心臓周辺が締め付けられるような感覚に加えて、患者は安静時には治まる左側の胸の痛みの発作に悩まされます。

合併症とその結果

心臓発作後の心臓動脈瘤の危険性は何かという質問に答えて、心臓専門医は、その最も一般的な臨床的結果と合併症を次のように挙げています。

• 慢性のうっ血性心不全。
• 動脈瘤の部位での血液の停滞により血栓が形成され、脳卒中やその他の塞栓性合併症を引き起こす可能性があります。
• 心停止を引き起こす可能性のある重度の心室性頻脈。
• 収縮期における血管外出血および僧帽弁を通る血液の逆流 -僧帽弁逆流;
• 心室破裂、心タンポナーデ、ショック。

診断 心臓発作後の心臓動脈瘤。

心臓動脈瘤の検出は、心臓発作自体の診断とほぼ同じ方法で行われます。「心筋梗塞：診断」をご覧ください。

臨床検査には、血液検査：一般検査、生化学検査、血液凝固検査（凝固造影）、クレアチンキナーゼとそのMB分画、ミオグロビン、乳酸脱水素酵素1（LDH1）、血中トロポニンTが含まれます。[ 4 ]

機器診断では、心電図検査（ECG）、経胸壁心エコー検査（心エコー検査）、胸部X線検査、心筋シンチグラフィー、冠動脈造影、左室造影が使用されます。

差動診断

鑑別診断は、冠動脈瘤、心筋破裂、偽動脈瘤（心膜に癒着）、心臓または心室憩室、肺塞栓症および急性大動脈解離の間で行われます。

処理 心臓発作後の心臓動脈瘤。

心筋梗塞後の症状のある心動脈瘤では、様々な臨床症状を抑制・除去することを目的とした治療が必須である。[ 5 ]

使用される薬剤には以下のものがあります:

• 強心配糖体ジゴキシン;
• カリウム節約型利尿薬（ヒドロクロロチアジドまたはヒポチアジド）
• 抗凝固剤、具体的にはワルファリン。
• 血栓溶解剤または抗凝集剤：アスピリン、クロピドグレル、メドグレル、ジロキソールなど
• 不整脈治療薬（ベータ遮断薬：バソカルジン（コルビトール、メトプロロール、その他の商品名）、プロプラノロール、カルベジロール（カルビドックス、メドカルジル）など）
• ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害剤：カプトプリル、ベルリプリル（エナラプリル、レニテック）、ラミプリル、リシノプリル（ゾニクセム）など

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左室瘤が大きく拡張している場合や、進行性の合併症（血栓塞栓症）や心臓弁機能不全（僧帽弁逆流症）がある場合は、外科的治療が行われることがあります。

ほとんどの場合、開胸手術（大きな動脈瘤の外科的切除（動脈瘤切除術）と瘢痕組織の除去、続いて左心室の再建（心室内円形プラスチックパッチまたは人工パッチ）が行われます。

適応があれば、心筋への酸素供給を改善するために、この手術に加えて大動脈冠動脈バイパス手術を行うこともあります。[ 6 ]

防止

左室瘤は、急性心筋梗塞の最も重篤な合併症の一つです。そのため、左室瘤の形成予防には、梗塞に対する治療計画の厳格な遵守、薬物療法の遵守、心臓専門医による経過観察、心臓リハビリテーション、生活習慣の改善が不可欠です。

予測

いずれの場合も、心筋梗塞の合併症の予後は、患者の既往歴、心筋損傷の重症度と範囲、症状の有無とその強度など、多くの要因に左右されます。したがって、無症状の患者の場合、10年生存率は90%ですが、症状がある場合は50%を超えることはありません。

心筋梗塞後の左室瘤は心臓死亡率が高く、3 か月以内に 65%、1 年以内に 80% に達するという報告もあります。