心不全を予防し修正するための薬物

ある程度収縮の心臓の活動や、メンテナンスの問題は、その管理は、心原性ショックの重要ですが、多くの場合、それは大規模なリリースで、「磨耗」、病気の衰弱や心臓、冠状動脈性心臓病の患者では、治療の過程で任意の起源の衝撃を発生します微生物毒素、アナフィラキシーなど。n個の心筋の化学的要因の影響。薬物予防と急性心不全（AHF）の治療の一般的な戦略は、追加のスペイン語に限定されるものではなく、心筋の刺激によって心臓予備olzovaniyuと含まれています。

1. 心臓の働きを促進する条件の作成：OPSの低下、小円血管の圧力、左心室の充填圧力、左心室手術および心臓の一般的なO2要求を伴う前および/または後負荷の血行動態のこの状態で許容される。
2. 心臓予備力の急速な枯渇、低酸素症およびリズム障害の深化をもたらす交感神経過活性化を減少させるためのβ-アドレナリン遮断薬（β-アドレナリン受容体）の使用;
3. 心筋およびエネルギー状態（ホスホクレアチン、repolyarizuyuschy溶液Riboxinum）（oksigenogiperbaroterapiya含むkoronarodilyatatory、酸素）の酸素送達を増強する薬剤の使用。
4. 左心室の収縮機能の顕著な低下を伴う強心およびペースメーカーの使用であり、他の手段によって防止することはできない。

AHFの予防および治療への最初のアプローチは、厳密な指示をすることによって実現された血管拡張剤。第2のアプローチは、通常、虚血領域で急激交感神経副腎心臓活性（HR上昇、酸素要求凹部心筋の低酸素症を増加による感情的ストレスおよび疼痛に対する心筋梗塞の初期段階におけるβ-adrenolytics、主プロプラノロール（インデラル、obzidan、プロプラノロール）の使用を含みますそして、ボーダーゾーン、および不整脈mの発生。P。）。多くの場合、心筋梗塞の初期段階中に検出された不当な状態血行動態多動循環型は、影響を受けた左心室に追加の負担を作成し、それに続くOCHの開発が深まる加速します。

これらの条件下では、プロプラノロールの使用（心筋梗塞の症状の発症後最初の6時間以内）初期（0.1 10mg / kgのおよその用量、IV）20-30％によって心拍数を低下させ、20~25％は、（臨床的指標に）壊死のゾーンを減少させます三回は、最初の48時間での心室細動の発生率と心筋梗塞の急性期後の患者のその後の死亡率を低減します。ベータadrenolyticsの使用（選択的β1-adrenolytics（AL）、それにanaprilinomまたはさらに悪い上明らかな利点を持っている）は、少なくとも110ミリメートル水銀柱のBPに示します。アート。心拍数が毎分60以上である。徐脈の存在は、そのような状況では、β-ARユニットが悪化し、洞を誘発することができるブロックの禁忌です。明らかに、異なる起源のショックでは、β-ALの使用に対する病態生理学的な正当化はない。さらに、それらの導入はプロセスを複雑にする可能性がある。

それは他の方法は、多くの場合、血管拡張薬と併用されている警告に失敗した場合には心臓と心臓の還元剤は、心のパフォーマンスで使用されます。いくつかの新しいOCHのcardiotropic薬の治療の実践への発見と導入は、典型的な強心剤（強心配糖体）とkardiostimuliruyuschy（イソプロテレノール、エピネフリン）の間の中間位置を占めるこれらのグループ間の境界が不明確になることを意味します。これらの薬物の作用の主要なメカニズムは、かなり彼らは、実際には、AHFの治療のために使用される基、それらの陽性変力効果を、異なるが、最終的には心筋細胞に外部由来のカルシウムイオンの量（約10〜15％の増加によって判定、同一であり、そして）および細胞膜の相励磁（脱分極）に筋デポーおよびミトコンドリア（85〜90％）から放出。多くのcardiotropic薬、メディエーターおよびホルモンがプロセスに影響を与えるので、より詳細にそれを考慮することは理にかなって。

カルシウムイオンは、心筋を含む様々な組織において、対応する細胞応答への膜の興奮を実現するユニバーサルコンジュゲート因子の役割を担う。心筋細胞へのCa 2+の摂取は、2種類のイオンチャネルをゆっくりと伝導（「ゆっくり」）することによって行われる。電位依存性カルシウムチャネル（タイプ1）は、ナトリウムチャネルbystroprovodyaschihナトリウム電流（フェーズ0と1つの電気サイクル）内側励起波長膜によるシーケンシャル「爆発的」開口部の広がり以下開かれます。膜の厚さおよび細胞質ゾル中のナトリウムイオンの濃度の増加が主な刺激であるようであり、ゆっくりと伝導する電位依存性カルシウムチャネルを開く。細胞質ゾルへのCa2 +の最初の侵入は、細胞内デポーからの大量の排出を導く（電気サイクルの第2相）。sarkoplaz-マチックネットワークにおけるカルシウムチャネルを開く化学メディエーターを - また、細胞膜脂質の脱分極のプロセスでは、（ITP）inozintrifosfat切断されてもよいと考えられます。心筋細胞における細胞質カルシウムイオン（筋原繊維中の濃度、その立ち上がり時間より）は、特にタンパク質アクトミオシントロポニン複合体に結合します。障害物がアクチンとミオシンの相互作用のために除去されるように最終突然ピークATPアーゼミオシンの活性および心臓の機械的仕事にATPの複雑な化学結合エネルギーを変換する能力をほぼゼロから増加し、その立体構造が変化します。

第二段階medlennoprovodyaschih膜カルシウムイオンチャネル、またはそれらがアドレナリン受容体（およびおそらく他の要因、体液性調節）を伴うためと呼ばれるホルモンmediatorzavisimymiおよび心臓に対する交感神経副腎系の刺激効果を媒介します。プロテインキナーゼ不活性に結合し、活性型に変換する相互作用受容体作動薬（ノルエピネフリン、エピネフリン、およびそれらのアナログ）アデニル酸シクラーゼの活性化をもたらす、心筋細胞におけるcAMPの形成。最後のチャンネルが開かれ、カルシウムイオンの濃度勾配に応じて、サイトゾルに通過されるカルシウムチャネルタンパク質、のいずれかをリン酸化します。細胞膜、ミトコンドリア膜及び筋におけるホルモンゆっくり導電チャネルは、増幅を提供する、電位依存性チャネルと2-4倍の機能に対する調節効果は、心臓の繊維へのCa2 +流入を増加させます。洞結節が、これはyrovodyascheyシステムにおける自動性と心拍数の増加につながる - 導電性を向上させるために（ある程度;のCa2 +の細胞の過負荷は、導電性を低下させる）、および前提条件の存在（例えば、低酸素症）に - 心筋における励起の従属病巣の発生に - に心臓の収縮を増強する。膜M-コリン作動性受容体を介して迷走神経への影響は、アデニル酸シクラーゼの機能を阻害し、それによってのCa2 +チャネルおよびホルモンさらに連鎖反応を介して入力を遅らせます。

多くの強心剤は、カルシウムチャネルの伝導性およびCa +の細胞質ゾルへの流入を変化させることによって、それらの強度および心拍数、他の心筋特性（伝導率、代謝変化、O2要求）に影響を及ぼす。これらの効果は、陽性 - イオン入力増加（陽性変力作用および経時変化効果）およびCa +インプットの陰性抑制（抗不整脈および心臓保護効果）のいずれかであり得る。両方の薬剤群は、緊急心臓学および蘇生に使用されます。カルシウムチャネルの伝導に対する薬物の作用機序は異なり、その性質を決定する。

この章のこのセクションでは、異なる起源のショックにおけるOCHの予防および治療のための陽性変力作用を有する薬物の使用の特性および一般原則について論じる。これらの薬物は、心機能および全身血行動態に及ぼす影響がかなり異なる。臨床評価では、以下の基準が重要です。

1. アプローチの速度と陽性変力効果の信頼性、その用量依存性（調節）。
2. 虚血の焦点がある場合に特に重要である、心筋のO2要求の増加の程度;
3. 必要な変力効果を提供する用量における心拍数への影響;
4. 一般的な血管（OPS）および特定の領域（腸間膜、肺、腎臓、冠状動脈）の緊張に及ぼす影響の性質;
5. 心臓におけるインパルスの伝導、特に伝導の欠陥、薬物の不整脈の危険性に対する影響。

カルシウムチャネルの伝導に及ぼす薬物の影響

ドラッググループ	行動の仕組み
サイトゾルへのカルシウムイオンの進入を促進する
強心配糖体	膜のNa + K + -ATPアーゼは阻害され、Na +交換はCa +に増加し、細胞外Caは、主に電位依存性チャネルを介して筋電図ネットワークに入り、
ベータアドレナリン	選択的に、アデニル酸シクラーゼおよびcAMPの機能と相まって、Ca2 +のホルモン依存性インプットを活性化する。洞結節におけるβ-APのアゴニスト、心臓の導電性および収縮性の組織である
ホスホジエステラーゼ阻害剤	心臓線維におけるcAMPの不活性化を遅延させ、ホルモン依存性経路を介したCA +の作用に対するその作用を強化し、延長する
カルシウムアゴニスト	それらは、カルシウムチャネルの特異的受容体に結合し、Ca +
細胞質ゾルへのカルシウムイオンの侵入を阻害する
アゴニストカルツィア*	カルシウムチャネル受容体タンパク質と相互作用し、それらの開口を防ぎ、ホルモン依存性および（より弱い）電位依存性チャネルを介したCa +の侵入を阻害する
ベータアドレナリン受容体（β遮断薬）	選択的にシナプスおよびシナプス外のβ-APをブロックし、ホルモン依存性チャネルを介してCa +の入力に対する交感神経ドレナリン系の活性化効果を妨げる
M-コリノミメティクス、抗コリンエステラーゼ剤	アデニル酸シクラーゼホルモン依存性チャネルの阻害およびcAMPの形成、Caの進入を活性化する
キニジン群の抗不整脈薬、局所麻酔薬、大量のバルビツール酸塩	「速い」チャネルによるNa +の流入およびカルシウムチャネルの二次的開口は、Caの入口へのより弱い直接阻害効果を阻害する
* - カルシウムチャネルの伝導性に心筋選択的アゴニスト効果を有する薬剤の薬理学者によって集中的に研究されている有望な物質群は、まだ明らかにされていない。

心の中で薬の薬力学の様々な態様の関係を負担するために必要な衝撃やショックの脅威異なる起源で陽性変力作用を有する医薬品の場合は選択および使用。いずれの場合に変力作用に伴うmacroergs追加費用と、結果として、心臓に02要求、動員（消耗するまで）機能的および生化学的な埋蔵量を増加させます。しかし、Oの成長率_2は、変力効果よりも心拍数の増加にますます依存して要求し、埋蔵量の枯渇の可能性。したがって、初期の高い心拍数を低減しつつ、心臓の収縮性の増強は約消費量の相対的減少を伴うことができる₂、心臓の左心室及び効率が増大します。O下降₂ GPTは、（血管のα-APの活性化）を大きく血管収縮効果一方、強心血管拡張薬の作用を有するE.同時（血管ベータ2-AR、血管拡張剤の組み合わせの活性化）。すなわち、負荷の低減に寄与するを要求するとすると、追加の変力作用を与えるために_2の消費の増加。心原性ショックとその開発の脅威では重要な能力の変力薬は、冠血管を拡張し、虚血性心筋への血流を改善し、国境地域、左心室拡張終期圧（KDDLZH）と、影響を受けた心臓、最小催不整脈リスクへの負荷を軽減することになります。

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心臓の速効型配糖体

これらの薬物は、伝統的にOCH異なる起源の最初の医師の予定の一つとみなされています。作用のメカニズムは、Ca2 +のための増加膜内の交換のNa +、結果としてのNa + K + -ATPアーゼ膜（グリコシド受容体、及び意図内因性収縮の強度制御）の選択的阻害を説明するために採取し、細胞に外部から及びデポーから後者の入力を増加しました筋電図ネットワーク。多くの要因は、古典論に適合しないが、それはまだリードしています。の強心配糖体は、ホルモンの電圧に敏感なチャネルを通じたのCa2 +の流れと明らかにほとんど効果を高めます。心拍数に及ぼす影響がvtorichnyiと曖昧であるので、β-ARに対する直接作用は、（交感神経繊維のリリースの結末に迷走神経の影響の反射活性化を）持っていません。心拍数を遅くすることは、特にジギタリス配糖体のために、より一般的です。浅い治療幅、房室結節内の導電性に悪影響及びプルキンエ線維Hisタグ（存在する場合の前提条件）が十分高い不整脈リスクとして知られています。様々な心調律-薬物の過量投与し、これに患者の耐性を低下させるのに最も頻繁な合併症、ならびに薬物の数との組み合わせ。

強心配糖体の陽性変力作用は顕著ではなく、すぐには起こらず、比較的ゆっくりとピークに達するが、長時間持続し、用量とはほとんど無関係である。血行力学および生存に対するこれらの肯定的な効果は、実験における外傷性、火傷および毒性ショックにおいて証明された。薬物動態学的特徴のために、強心配糖体は、特に急性の重大な状況において、これらのタイプのショックにおける治療よりもAHFを予防する手段としてより多く考慮されるべきである。

有効性心筋梗塞および心原性ショック問題、T。Kにおけるグリコシド。そのアプリケーションに壊死領域を増加させるのに利用可能なデータ、および不整脈のリスクと遮断増加劇的。大部分の臨床医によると、心筋梗塞の患者における心臓発作性ショックおよびその予防のための強心配糖体の使用は、信頼性が低く、危険である。唯一の指標は入手可能です

強心配糖体の忍容性を低下させ、合併症を引き起こす要因

病態生理学的

• 患者の高齢
• 結腸硬化症
• 高カルシウム血症
• 肥満細胞腫
• 呼吸器および代謝性アルカローシス
• 高い体温
• 低血糖
• Gipotireodizm
• 肺の心臓
• 心筋梗塞

強心配糖体と組み合わせて危険な薬物

• ベータアドレノミミックス、ユーフィリン
• シクロプロパン、ハロゲン含有製剤
• 全身麻酔薬
• ジエチリン
• カルシウム製剤
• キニジンおよび類似体
• アミオダロン
• カルシウムアンタゴニスト

Veroshpiron洞頻脈性不整脈および心房細動。そのような場合には、中等度の冠状動脈性関節炎に関する実験データがあるが、ジギタリスの調製が優先される。

ショック、他の起源の強心配糖体の任命を決定するには、これらのファンド（より一般的な低カリウム血症）に対する耐性を下げる要因を除外すべきである、と飽和相はわずか合併症の可能性を減少させ、それらを保証するものではありません端数用量の静脈内投与することにより達成されます。repolyarizuyuschy panangina液または溶液の準備ができ可能性不整脈を排除します。

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副腎擬似薬

Adrenomimeticalkieファンドは、任意の起源のショックの深刻なAHFの変力治療の基礎を形成します。それらの作用は、主としてホルモン（メディエーター）依存性のCa 2+入力に向けられ、細胞反応におけるアデニル酸シクラーゼ機構の関与に関連する。アドレナミメントの陽性のクロノ、ドロモおよびイトロトロピック効果は、β-ARとのそれらの相互作用に起因する。少数の心筋α-ARの役割に関する見解は矛盾しており、明らかにこのタイプの受容体は、強さおよび心拍数の調節において重要な役割を果たしていない。

非選択的α-βadrenomimeticheskim作用を有する薬（ノルエピネフリン、メタラミノールら）により、β-APの活性化に陽性変力効果を発揮するが、それは大部分OPS急激な上昇につながる、α-AP容器にこれらの薬剤の強い影響が損なわれ心臓への負担を増やします。彼らは今、ほとんどkardiotropnyh薬として使用されていないが、急性低血圧、それらの治療におけるそれらの変力効果が有用であり、一般的に呼ばれる反射徐脈として考慮されるべきです。

AHFの治療における主要な場所は、アドレノおよびドーパミンミメティカミに属し、β-ARに対する顕著な選択的効果を有する。陽性変力および変時作用の比率は、洞結節細胞及び気道組織の活性化の程度、ならびに薬物の影響によって支配されるベータARのサブタイプによって決定されます。beta1-アゴニストおよびベータ2-AR及び注入速度（用量濃度）の相対的な増加に対する作用の選択性の程度、それらの間の製剤の差を消去することができます。一般に、選択的β1アドレナリン作動性アゴニストはますます心臓収縮の力を活性化し、それらの周波数よりも、及び非選択的beta2-のベータ1およびベータ2 - アゴニストと比較して、より経済的kardiostimuliruyuschy効果を提供します。

アドレナリン作動薬の心機能への影響と血行動態の基本的パラメータ

インジケータ	アルファ - ベータ - AM		非選択的β-AM	選択的β1-AM	選択的β2-AM	ドーパミンミメティックス
	NA、メタンアミン	A	イソプロテレノール、オルシプレナリン	ドブタミン、プレナロテロールなど。	サルブタモール、テルブタリンなどが含まれる。	ドーパミン、ゼパミンなどが含まれます。
心拍数	- +	+++	+++++	0+	++	0+
収縮期の心臓体積指数	+	++	+++++	+++	++	+++
心臓の微小体積の指標	+	+++	+++	+++	++	+++
心筋によるO2の消費	++	+++	+++++	0+	+	+
冠動脈血流	- +	++	++	+	++	+
A-Vノードにおける導電率	+	+	++	+	+	0+
不整脈の危険	+++	+++	+++++	0+	+	+
収縮期血圧	+	+++	+++	++	+	++
拡張期血圧	+++	-	-	0+	-	-0 ++
肺毛細血管内の圧力	+++	++	-	-0 +	-	- +
左心室の充填圧力	++	++		0-		- +
左心室の最終拡張期圧	- +
腎臓の血流	---	---	+	0+	0-	+++
内臓の血流	---	---	++	0	++	++ -
総末梢血管抵抗	+++	+	-	-	-	-0 +
*アドレノミミックスの作用方向は、注入速度（投与量）の増加に伴って変化する可能性があります。

β-ARアドレナリン作動性模倣物の特定のサブタイプに対する作用の優性に従って、以下のサブグループに分けられる。

非選択的ベータ2-β1アドレナリン受容体アゴニスト - イソプロテレノール（izadrin）オルシプレナリン（alupent）、エピネフリン（さらにアルファ-APは、活性化させます）。Kardiostimuliruyuschyが大幅に簡単に不整脈や心筋虚血における壊死ゾーンの増加を誘発または増強要求梗塞を高める顕著正の変時のアクション（いくつかの優勢を）持っている、と変力変伝導、02。彼らは、血管緊張に及ぼす影響が異なる：血管拡張薬ベータ2-ARの活性化のために最初の二つの薬は血管緊張とOPSを削減、また平均および拡張期血圧およびセカンダリ減らすことができます - 冠状動脈の血流を。薬は、気管支を拡張し、肺の毛細血管内の「ウェッジ圧力」を軽減します。一般的に、彼らは信頼性の高い変力効果がありますが、また心のためにその価格を最大化するため、かなり短い（駆動）効果を持っています。エピネフリンはアナフィラキシーショックの早期治療における第一選択薬です。グルココルチコイドの大規模な用量に続いては、静脈内に投与されます。 

。β1-選択的アドレナリン受容体アゴニスト - 等ドブタミン、プレナルテロール、キサモテロール、陽性変力応答（拡張終期左心室圧の低下、左心室のDP / dtは、SRを増加 - KDDLZH）は、心拍数および心臓02要求の大幅な増加を伴いません。前のグループの準備を適用する場合よりも少ない不整脈の危険性。逆に、血圧を低下させないため、また、α-AP船にない強力な活性化効果を有し、かつ実験的および臨床よりよく理解ドブタミン、で、それはかなりのOPSの成長なしに回復と維持に貢献しています。それは長いイソプロと制御性に悪い影響を持続します。強調したように、薬物の作用の選択性は相対グループ：比beta1- /ベータ-2 Adrenomimeticalkieアクションは1/2です。注入（ドーズ量）の割合を増加させることにより心拍数および血圧の増加。 

選択的β2-アドレノミミックス - サルブタモール、テルブタリン、フェノテロールなど.β2/β1模倣活性の比は1/3である。どうやら、なぜなら人間の心（約1/3ベータ-APの総数の）の心房と心室が小さい表現ベータ2-ARのこのサブグループにおける薬物はまた、心拍数の顕著な増加を伴うあまり明らかに陽性変力効果を持っています。β2-APの活性化のために、これらの薬物は、OPSおよび血圧の低下を伴う血管拡張を引き起こす。はるかに低い用量（10〜20倍少ないkardiotropnyh）で、それらは（気管支収縮現象とアナフィラキシーショック、喘息発作重積状態において好ましい）、強力な気管支拡張効果を発揮します。DOSの修正のために、頻脈とリズム障害の可能性のために、現在は限定された方法で使用されています。 

Dofaminomimetiki - ドーパミン（ドーパミン）、イボパミン及び他の陽性変力効果は、β1-ARおよび注入の速度（用量、濃度）を増加させることによって神経終末から放出ATに直接的な影響として、DA-Pの活性化にそれほどではないためです。ベータ2-AR弱いの影響（エピネフリンよりも2000倍弱い気管支上でテスト）。ドーパミンは異なる起源のショックで治療AHFのおそらく最もよく使われる手段で、今日です。注入の速度を増加させることによりドーパミン、心臓のβ1-ARおよび血管アルファAPのシリアル活性化の可能性を使用すると、受容体の種類や適切な薬理学的応答との合計興奮の日程に対して比較的選択的効果を得るために、単一の薬剤を使用することを可能にします。noradrenalinopodobnymで - 血管（腎臓および腸間膜拡張、皮膚と筋肉の収縮）にdofaminomimeticheskim効果と、さらに加速注入と組み合わせるベータ - アドレナリン受容体アゴニスト、投与と同様の陽性変力効果。心拍数の増加は小さいが（HAの放出に関連する）不整脈のリスクのような用量で増加し、この点に関して、ドブタミン、ドパミン利回りインチ NSO成長昇圧用量を使用して肺毛細血管内の「ウェッジ圧力」を増やしれる場合があります。ドーパミンOCHの治療に加えて、特にフロセミドと組み合わせて、腎機能を増強するために使用されます。ドーパミンの作用は非常によく制御されている。Ibofaminは、経口、十分に吸収されて使用され、延長された作用を発揮します。しかし、その使用の臨床経験がまだ小さい、postshokovom期間中維持療法のために使用することができます。

従って、薬理学は、様々なタイプの薬剤のかなり大きな武器を有し、その使用は、特に重大な状況において急性高血圧の心臓刺激療法の基礎を形成する。

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