高齢者の心不全

高齢者の心不全は、様々な臓器や器官系における構造的・機能的変化の複合的な原因によって引き起こされます。これらの変化は、一方では加齢に伴う生体に固有のものであり、自然な生理的老化の兆候として作用する一方で、他方では、中年期に既に存在していた疾患、あるいはその後に発症した疾患によって引き起こされます。動脈硬化が主要な役割を果たす、加齢に伴う病態生理学的メカニズムの重層的な変化は、心臓と血管の構造と機能に重大な変化をもたらし、心筋における代謝プロセスの障害を引き起こします。

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高齢者の心不全はどのように現れるのでしょうか?

高齢者の心不全は、加齢性変化および脳硬化性変化による脳循環の低下の程度に依存します。加齢性肺気腫や肺硬化症の重症度が重要な役割を果たし、これらは肺機能予備能の低下と血管抵抗の上昇、腎臓の血液循環の変化、腎臓機能の変化を引き起こします。

多くの場合、心臓の一回拍出量（SV）の減少による脳への血流悪化の兆候は、他の臓器や器官系の鬱血現象よりもはるかに早く現れます。脳血流レベルの低下は、睡眠障害、全身倦怠感、めまい、耳鳴りによって示されます。夜間に増加し、しばしば不眠症を伴う混乱、焦燥、運動不穏は、心拍出量の低下に関連する脳循環不全の初期症状である可能性があります。

左室の衰弱と肺うっ血の初期症状として、軽い咳が現れることもあります。これは、運動後や垂直姿勢から水平姿勢に体を動かす際に現れる、あるいは悪化することがよくあります。運動中の息切れは、通常、心臓代償不全の最も初期の機能的兆候の一つと考えられています。老年医学の現場でこの症状を評価する際には、心血管系だけでなく呼吸器系の生理的機能低下も考慮する必要があります。高齢者の息切れは、心不全ではなく、併存する肺疾患が原因である可能性があります。加齢とともに、運動中の息切れの閾値は低下します。息切れは、過剰な二酸化炭素による呼吸中枢の刺激の結果であり、肺血管の血液循環障害（肺循環の停滞）により血液が十分に酸素で飽和していない場合に発生します。心臓や血管に動脈硬化症のある高齢者における喘息発作の最も一般的な原因は、血圧の急激な上昇（高血圧性危機）、冠動脈の循環障害（狭心症、心筋梗塞）、そして心筋の収縮力の急激な変化です。心臓由来の喘息発作中は、吸入が困難、つまり吸気性の呼吸困難が生じます。これは、気管支喘息のように呼気が困難になる呼気性の呼吸困難とは対照的です。

虚脱を伴わない重度の呼吸困難のある患者は、下肢を下げた半座位（循環血液量が減少し、横隔膜が下がる）とし、酸素を投与する必要があります（医師の指示による集中換気または酸素療法）。入院治療を受けている患者に発作が発生した場合、看護師は医師に連絡し、静脈内処置用の注射器と針、四肢に装着するための止血帯、必要な薬剤（オムノポン、塩酸モルヒネ、ストロファンチンK、ユーフィリン、グルコース、ジバゾール、ニトログリセリン、ノシュパまたは塩酸パパベリン、コルジアミン、メサトンなど）を緊急に準備します。薬物療法は血圧レベルを考慮して行われます。

右室不全の場合、患者は食欲不振、吐き気、時には嘔吐、腹部膨満、肝臓のうっ血による右季肋部の重苦しさ、足首や足の腫れなどを訴えます。

末梢浮腫、特に下肢浮腫は、それ自体が心不全の初期症状とは限らない。多くの場合、タンパク質含量の減少（低タンパク血症）、皮膚張力の低下、組織膠質浸透圧の低下を伴う。浮腫の発生傾向は加齢とともに増加する。

客観的検査では、心室中隔鈍音の境界が主に左方向にシフトし、心尖拍動が拡散し、心音は弱まります。洞調律では、心尖部で収縮期雑音がしばしば聴取されます。リズム障害（心房細動）は、若年者と比較して有意に多くみられます。心房細動は、しばしば心筋不全と同時に発生します。心臓代償不全中に心房細動が出現することは、予後不良の兆候です。

高齢者の心不全はどのように治療されますか?

高齢者の心不全は総合的に治療する必要があります。

心不全の病態治療の主な方向性：

• 心筋の収縮力を高める;
• 体内のナトリウムと水分の保持を減らす;
• 心臓への負荷と後負荷を軽減します。以下の薬剤群がこの目的に使用されます。
• 血管拡張剤：
  • 静脈緊張に主な影響を及ぼすもの（硝酸塩、コルディケット、モルシドミン）
  • 細動脈緊張に主な影響を及ぼす（ヒドララジン、フェントラミン、ニフェジピン、コリンファー）。
  • 細動脈と静脈の緊張に同時に作用する - 混合作用（プラゾシン、カプトプリル）
• 強心配糖体（コルグリコン、ジゴキシン）
• 利尿剤（ヒポチアジド、トリアムプール、ベロシュピロン、フロセミド、ウレギット）。

高齢者の心不全：ケアの特徴

慢性心不全の患者は、定期的な薬物療法（強心配糖体、利尿薬など）に加えて、綿密なケアが必要です。治療の条件：感情の安定、食事療法、水分摂取量と排泄量の管理。老年期の臥床は、うっ血性肺炎、血栓塞栓症、床ずれを引き起こすため、良いことよりも悪いことの方が多いです。したがって、身体活動を制限し、「患者が疲れるまで」運動を行うだけで十分です。肺循環のうっ血を軽減するために、患者はベッドの頭側を高くした姿勢をとる必要があります。

水分の量は1日1500～1600ml以下に抑えてください。食事は低カロリーで、タンパク質、脂肪、炭水化物、カリウム、マグネシウム塩を十分に含み、食塩は1日6～7gに制限します。これらの患者には、体内からのカリウム排出を促進する強心配糖体や利尿薬が処方されることを考慮し、カリウムを豊富に含む食品（ドライアプリコット、レーズン、ベイクドポテト、バナナなど）を食事に取り入れます。

浮腫の動態は定期的にモニタリングする必要があります。体内の体液貯留が増加していることを示す指標として、日中の水分摂取量が利尿量を上回っていることが挙げられます。食塩の制限量と投与する水分量の間には一定の相関関係があるはずです。重度の浮腫に対処するには、水分摂取量を制限し（1日1リットルまで）、食塩の使用量を1日5gまでに制限する必要があります。退院時または自宅療養時には、患者とその家族に対し、水分代謝のバランスを維持するために、あらゆる流動食（スープ、コンポート、ゼリー、フルーツ、牛乳、お茶、水など）を含む水分摂取量と、1日あたりの利尿量を考慮する必要があることを説明する必要があります。患者は診察時に担当医と看護師にこの情報を伝える必要があります。

長期にわたる浮腫は、場合によっては皮膚の二次的な変化を引き起こし、皮膚の変色、皮膚の薄化、弾力性の喪失を引き起こします。そのため、スキンケアと褥瘡の予防は非常に重要です。擦り込みやマッサージは効果的ですが、高齢者の皮膚は薄く脆弱であるため、非常に慎重に行う必要があります。高齢者では乾燥肌が見られることが多く、激しいかゆみやたこができ、運動能力の低下につながります。乾燥した皮膚には、保湿効果と殺菌効果のある専用のクリームを塗布し、たこは速やかに除去する必要があります。

腹腔または胸膜腔内に臓器機能を阻害するほどの大量の体液がある場合は、穿刺が行われます。高齢者の場合、放出された体液による血管の機械的圧迫が除去された後に血液循環が大幅に再構築され、急性血管不全（虚脱）が発生する可能性があるため、この処置には細心の注意が必要です。特に正常血圧または低血圧の人では、穿刺前に血管緊張を維持する強心剤（コルジアミン、メサトン）を投与する必要があります。浮腫状の体液は腔からゆっくりと除去する必要があります。放出された体液の量は、病歴に記録する必要があります。病理学的プロセスの性質（心臓代償不全、腎浮腫、腫瘍プロセス中の体液蓄積、癌転移による胸膜または腹部臓器の損傷など）を判断するには、臨床検査が必要です。

循環不全の高齢患者は酸素欠乏に非常に敏感であるため、患者のいる部屋の空気は新鮮で十分な湿度を保つ必要があります。重度の呼吸困難がある場合は、必要に応じて、消泡剤（40～95℃のアルコールまたは消泡剤シランを含む10%アルコール溶液）を通した酸素混合ガスの吸入を行います。