妊娠中の慢性心不全

WHOの定義によると、妊娠中の心不全とは、安静時および／または中程度の運動中に、心臓が代謝の必要量に応じて体組織へ血液を供給できない状態を指します。心不全の主な症状は、運動耐容能の低下と体内の水分貯留です。

心不全（HF）は、心血管系のさまざまな疾患（先天性および後天性心疾患、虚血性心疾患、急性心筋炎および心筋症、感染性心内膜炎、動脈性高血圧、不整脈および伝導障害）の自然かつ最も重篤な合併症です。

妊娠中の心不全の発症と進行は、心臓リモデリング（心室の腔の形状とサイズ、質量、および心筋の構造、超微細構造、代謝の一連の変化として理解される）と神経体液性システム（主に交感神経副腎系（SAS）、レニンアンジオテンシン（RAS）、エンドセリン、バソプレシン）の活性化という、相互に関連する 2 つの病態生理学的メカニズムに基づいています。

妊娠は心不全の発症と進行に寄与します。心不全は、血行動態の著しい変化（BCC、心拍数、全末梢抵抗の増加、胎盤循環の増強）、代謝プロセスの加速、内分泌および神経液性因子の顕著な変化によって引き起こされます。心不全の発症と進行は、ほとんどの場合、妊娠26～32週、つまり血行動態負荷が最大となる時期と産褥期に発生します。

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妊娠中の心不全の症状

妊娠中の心不全の臨床症状は多岐にわたります。身体活動への耐性低下や体内の水分貯留を示す兆候などが挙げられます。呼吸困難、肢端チアノーゼ、心臓喘息は肺循環のうっ血を示唆し、体循環では肝腫大、頸静脈の腫脹と脈動、腹水、浮腫、夜間頻尿などがみられます。

急性心不全 - 肺水腫

妊娠中の急性心不全は、妊婦と分娩中の女性の生命にとって深刻な脅威となります。多くの場合、左室不全（心臓喘息または肺水腫）として発症します。

肺水腫は、毛細血管から間質組織および肺胞への液体の浸透により肺の水分量が急激に増加し、換気が妨げられる状態です。

肺水腫発症の病態生理学的メカニズムは次のとおりです。

• 肺毛細血管内の静水圧の上昇;
• 血液膠質浸透圧の低下;
• 肺胞毛細血管膜の透過性の増加;
• 肺組織のリンパ排出の阻害。

最初のメカニズムは心原性肺水腫（つまり左心不全そのもの）を引き起こし、他の 3 つは非心原性肺水腫の特徴です。

病気の女性の妊娠は、血行動態の特殊性（BCC の大幅な増加）および神経体液調節機構、体液およびナトリウム貯留の傾向、細胞膜の機能不全、継続的な精神的ストレス、血液の膠質浸透圧の低下につながる相対的低タンパク血症、および特に横隔膜の高い位置に関連する機械的要因に関連するリンパの流出不足に関連する肺水腫のリスクを大幅に増加させます。

心原性肺水腫は最も一般的な変異であり、左心の急性不全の結果として発生し、さまざまな心臓病、後天性および先天性心疾患、急性心筋炎、心筋症、大規模巣状心硬化症、動脈性高血圧症などを伴って発生します。ほとんどの場合、妊婦の肺水腫は僧帽弁狭窄症を伴って発症し、その発症の主な病因は血液量過多です。

肺水腫の発症には4つの段階があります。

• ステージ I - 気管支周囲浮腫のみが観察されます。
• ステージ II - 肺胞中隔に液体が蓄積します。
• II（ステージ - 肺胞に液体が浸透する）
• IV（最終）段階 - 間質液の量が初期レベルから30％以上増加し、大気管支と気管に現れます。

これらの段階に応じて、間質性肺水腫（臨床的には心臓喘息として現れる）と肺胞性肺水腫が診断されます。肺胞への急速かつ大量の体液漏出は「電撃性」肺水腫を引き起こし、窒息を伴うことが多く、死に至ります。病因によって、リウマチ性心筋炎と非リウマチ性心筋炎に区別されます。後者は、細菌性、ウイルス性、寄生虫性、その他の感染症など、感染性を伴う場合があります。

非リウマチ性心筋炎は、心筋に対する感染性または非感染性因子（薬剤、血清、食品など）のアレルギーまたは自己免疫のメカニズムを介した感染の直接的または間接的な作用の結果です。

心筋硬化症（心筋線維症）は、様々な心疾患の最終段階です。心筋炎（心筋炎性心硬化症）、冠動脈の動脈硬化（動脈硬化性心硬化症）、心筋梗塞（心筋梗塞後心硬化症）などが挙げられます。心筋炎性心硬化症（心筋線維症）は、主に妊婦に多く見られます。

妊婦における心筋炎の診断は、臨床データ（息切れ、動悸、心臓の痛み、身体活動の制限、不整脈、心不全が認められる）、心電図検査および心エコー検査に基づいて行われます。

妊娠中絶の適応症は次のとおりです。

• 急性心筋炎;
• 重度のリズム障害を伴う心硬化症;
• CHステージIIA以上;
• III-IV FC;
• 冠動脈病変の兆候。

心筋炎の治療措置の範囲：慢性感染巣の治療、NSAID、抗生物質、グルココルチコステロイド（NSAIDが効果がない場合）、脱感作薬、代謝薬、ベータ遮断薬。

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妊娠中の心不全の分類

ウクライナ心臓専門医の第6回全国会議（2000年）で承認された妊娠中の心不全の分類には、臨床段階、機能クラスおよび変異の定義が含まれています。

心不全の臨床段階（ND Strazhesko、V. Kh. Vasilenko の分類による慢性循環不全の段階に相当）：

• CH I - 潜在性、または初期性;
• CH II - 発音されます（IIA - 長期段階の始まりとIIB - この段階の終わりに分かれています）。
• CH III - 末端、ジストロフィー。

妊娠中の心不全の段階は、このプロセスの臨床的進行段階を反映していますが、患者の機能クラスは治療の影響を受けて変化する可能性のある動的な特性です。

NYHA 基準によれば、患者の機能クラス (FC) は次の 4 つに分類されます。

• I FC - 心臓病患者が息切れ、疲労、動悸を起こさずに通常の身体活動に耐えられる。
• II FC - 通常の身体活動を行う際に息切れ、疲労、動悸を経験する、中程度の身体活動制限のある患者。
• III FC - 身体活動に著しい制限があり、安静時には症状はありませんが、軽い身体運動でも息切れ、疲労、動悸が起こります。
• IV FC - あらゆるレベルの身体活動および安静時に、示された主観的症状が発生します。

心臓病を患う妊婦のほとんどは FC I および II に属し、FC III および IV に属する患者は 20% 未満です。

心不全の種類：収縮機能障害を伴う場合 - 収縮期 HF（駆出率、EF < 40%）、収縮機能が保持される場合 - 拡張期 HF（EF > 40%）。

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妊娠中の心不全の診断

妊娠中の心不全の診断は、臨床症状、心筋機能障害および心臓リモデリングを客観化できる機器による研究方法（ドップラーによる心エコー検査、心電図検査、放射線検査）からのデータ、および循環障害の除去を目的とした治療の良好な結果に基づいて行われます。

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心不全妊婦の出産

心不全ステージIIA以上、IIIおよびIV FCが存在する場合、心臓病の性質に関係なく、穏やかな出産方法が必要になります。合併症のないケースでは、分娩鉗子を使用する手術の助けを借りていきむのを止め、好ましくない産科状況（骨盤位、狭い骨盤）では、帝王切開による出産となります。

CH IIB および CH III 段階の場合、授乳を中止することが必須です。CH IIA の場合、夜間の授乳は通常除外されます。

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妊娠中の心不全の治療

妊婦の慢性心不全の治療には以下が含まれます。

• 負荷の制限：心不全IIAの場合 - 半ベッドでの安静と中程度の身体活動（「快適な」運動モード）。心不全IIBおよび心不全IIIの場合 - ベッドでの安静とベッド上での呼吸訓練。
• 心不全の原因となる基礎疾患の治療
• 水分と塩化ナトリウムの摂取を制限した食事（I-II FCの場合は3 g/日未満、III-IV FCの場合は1.5 g/日未満）。

薬物療法

妊娠中、心臓専門医が心不全治療に最も多く使用するアンジオテンシン変換酵素阻害薬は厳禁です。このグループの薬剤は、胎児の成長遅延、四肢拘縮、頭蓋骨および砕石術、肺低形成、羊水過少症、さらには出産前死亡を引き起こします。胎児への直接的な悪影響に加え、子宮胎盤血管のけいれんを引き起こし、胎児の苦痛をさらに悪化させます。

アンジオテンシン II 受容体遮断薬も、妊娠中は厳格に禁忌です。

妊婦のCHFの治療には、さまざまなグループの薬剤が使用されます。

• 体内の体液貯留の明らかな臨床症状に対する利尿薬。選択される薬剤はフロセミド（1日40 mg、週2～3回）です。
• 強心配糖体（ジゴキシン0.25～0.50mg/日）は、頻脈性心房細動に処方されます。心不全ステージIIA以上、FC III～IVの場合。
• 末梢血管拡張薬は、肺うっ血の兆候がある心不全に使用されます：モルシドミン 3～8 mg を 1 日 3 回（妊娠初期には禁忌）。
• ベータ遮断薬は、うっ血性心不全 FC II-IV のすべての患者に処方されます。最小用量から始めて、毎週徐々に目標用量まで増量します: メトプロロールまたはアテノロール (6.25～50 mg)、カルベジロール (3.125～25 mg)、ビソプロロール (1.25～10 mg)、ネビボロール (1.25～10 mg)。ベータ遮断薬を処方する場合、ベータ遮断薬は子宮の緊張を高め、妊娠中絶が迫っている場合は流産を引き起こす可能性があることを覚えておく必要があります。また、子宮胎盤の血流を低下させます。妊娠中のベータ遮断薬の使用によって証明されている悪影響の 1 つは、胎児発育遅延です。ベータ遮断薬は新生児に徐脈と低血圧を引き起こす可能性があることを考慮して、分娩の 48 時間前に中止する必要があります。
• 心筋代謝を正常化する薬剤：リボキシン（0.2 g、1日3回）、ビタミン、オロト酸カリウム（0.25～0.5 g、1日3回）、トリメタジジン（20 mg、1日3回）。

左室拡張機能不全を伴う妊婦の心不全の治療には、ベラパミルとβ遮断薬が使用されます。強心配糖体、利尿薬、および硝酸塩（収縮期型心不全に処方される）は避けるべきです（または極めて控えめに使用してください）。