結核と消化器疾患

肺結核に伴う慢性の非特異的疾患の中で、消化器疾患は中心的な位置を占めています。最も多くみられるのは、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、十二指腸炎です。これらの疾患が組み合わさることで、診断と治療を困難にする複雑な病態が新たに生じます。結核患者における治療中の消化器機能障害の症状の出現は、抗結核薬の副作用と解釈されることが多く、消化管疾患の早期発見につながります。

結核における胃と十二指腸の病気の症状

萎縮性胃炎は、主に中高年の肺における慢性的な病態に関連しています。重度の脱力感、食欲不振、神経麻痺症候群といった症状が現れます。げっぷ、吐き気、胃の膨満感もよく見られます。肺結核と診断されたばかりの若年者や、慢性胃炎の幽門型患者は、酸性症候群（胸やけ、酸っぱいげっぷ、吐き気）を経験する可能性が高くなります。

慢性十二指腸炎の臨床症状は十二指腸潰瘍の症状と類似しています。食後1～2時間で痛みが生じ、吐き気やげっぷを伴うことがあります。栄養障害が特徴的です。

結核患者の治療において、消化性潰瘍との合併は大きな困難をもたらします。ほとんどの患者では、消化性潰瘍が結核に先行しますが、3分の1の患者では結核を背景に消化性潰瘍が発症します。

消化性潰瘍患者における結核の発症は、頻繁な増悪によって引き起こされる顕著な神経体液性疾患および代謝障害によって引き起こされます。胃切除後の消化管の吸収過程、ビタミン代謝、分泌機能および運動機能の変化は、体の抵抗力を低下させ、二次的な疾患の発症の前提条件を作り出します。

肺結核患者における潰瘍形成の素因としては、胃および十二指腸の循環障害、組織低酸素症および高炭酸ガス血症の発現、粘膜再生能力の低下、そして局所免疫不全などが挙げられます。消化管機能障害の重要性は否定できず、抗結核薬の長期使用も悪影響を及ぼします。

結核、消化性潰瘍、およびそれらの合併症の病因において、免疫恒常性の様々な障害が重要な役割を果たしており、特に顕著な増悪症状を呈し、長期にわたり再発を繰り返す患者において顕著です。合併症の頻度が高いのは、病因や薬剤が結核患者の消化管に及ぼす悪影響だけでなく、患者における社会的・行動的要因の蔓延によっても説明されます。

肺結核の発症に関して最も危険な時期は、潰瘍発症後5～10年、または外科的治療直後です。胃切除は、症例の2～16%において結核の活性化または発症を促進します。

疾患の進行の順序によって、具体的な臨床症状と予後が決まります。原発性疾患は症状がより重篤なのが特徴です。いずれの場合も、併発すると両方の疾患の経過が悪化します。

消化性潰瘍を併発する肺結核は、早期発見された場合でも、進行傾向、肺組織の破壊、線維性海綿状血管腫の発生を特徴とします。進行は緩やかですが持続的です。回復は、より顕著な残存変化の形成を特徴とします。患者においては、結核菌の薬剤耐性とその耐性の低さがしばしば判明します。結核は、高齢者の初発、胃の潰瘍性病変の局在、他の慢性疾患との併発において特に好ましくありません。胃切除を受けた人の結核では、複数の破壊的変化と気管支播種を伴う急速な進行傾向が典型的です。

結核を合併した消化性潰瘍には2つのタイプがあります。増悪期に初めて発症した場合、より重篤な経過を辿り、顕著な臨床症状を呈します。主症状は心窩部痛で、その強さ、周期性、律動性は食事摂取や病変部位と関連しています。胃噴門部および噴門下部の潰瘍では、食後に剣状突起下に早期に痛みが生じ、胸骨後方、胸部の左半分に放散する場合もあります。吐き気やげっぷもよく見られます。

吐き気を伴う、上腹部右半分の発作性疼痛は、幽門潰瘍の典型です。上腹部右半分の痛みが背中、右胸部、または右季肋部へと放散するのは、幽門潰瘍および十二指腸潰瘍の典型です。食後1～3時間、空腹時、夜間に、様々な強度の痛みが生じます。痛みがピークに達すると嘔吐することもあります。増悪の季節性は顕著です。触診では、腹筋の抵抗、胃と十二指腸の突出部における点状の圧痛が認められます。

結核の場合、消化性潰瘍は軽度の症状を特徴とします。疼痛症候群や消化不良症状はしばしば軽度に発現します。疼痛の周期性や食物摂取との関連性が欠如している場合もあります。この疾患は、出血、穿孔、胃周囲炎、幽門狭窄、悪性腫瘍といった合併症の症状を呈することが多くあります。

複数の疾患を併発する患者では、胃の分泌機能の亢進が最も多く認められます。しかし、慢性期の結核を背景に潰瘍を発症した症例では、胃酸量は正常または減少していることがより多く認められます。胃運動機能の低下型は、胃の運動機能の最も特徴的な型です。

潰瘍性疾患は高齢者にとって特に好ましくありません。粘膜における局所的な栄養変化の発現、修復プロセスの遅延により、潰瘍欠損部の治癒が困難になり、症状の軽微な発現、つまり診断の遅れにつながります。

肺結核と消化性潰瘍が併発した場合、臨床像は両方の疾患の症状から構成されます。しかし、それぞれ単独の経過よりも、脱力感、睡眠障害、食欲不振、栄養障害、体重減少といった症状がより顕著に現れます。多くの場合、他の臓器や器官系もこの過程に関与します。

結核における胃および十二指腸疾患の診断の特徴

消化性潰瘍患者および胃切除を受けた患者は結核のリスクが高いため、年1回のX線透視検査による綿密な臨床観察が必要です。中毒症状や呼吸器症状が現れた場合は、痰中の結核菌検査と肺のX線検査が必要です。

結核患者の消化器疾患を早期に発見するために、病歴と客観的検査データを綿密に分析します。消化器官の機能不全の兆候、または消化器官における病理学的プロセスの進行が疑われる場合は、標的検査を実施します。

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消化管疾患における結核の治療

複合病態の患者を効果的に治療するには、まず第一に、消化器疾患の増悪を抑制し、長期にわたる完全な抗結核療法を確実に継続できるようにする必要があります。これは、複合治療の基本原則を遵守することで達成できます。

• 結核に関連する消化器疾患は抗結核薬の投与の禁忌ではありません。
• 治療は患者の個々の特徴を考慮し、抗結核薬と胃腸疾患の治療の両方を含む包括的なものであるべきである。
• 治療計画は、病状の形態、段階、相、罹患率、臓器および器官系の機能状態、薬物の吸収および代謝の性質、薬物耐性、合併症およびその他の併発疾患の存在を考慮して策定されます。
• 病気が悪化している時期には、病院で治療が行われます。
• 消化器疾患の増悪時には、抗結核薬の非経口投与（筋肉内、静脈内、気管内、海綿体内、直腸内）を優先すべきである。消化性潰瘍の増悪時および胃切除術時には、吸収過程に重度の障害が生じるため、抗結核薬の非経口投与が必要となる。その結果、血中および結核病巣において抗結核薬の高濃度が生じる。
• 複合疾患のそれぞれに同時に良い効果をもたらす薬を処方することが望ましい。
• 胃十二指腸疾患の寛解中には、一般的に認められた方法を使用して抗結核療法が実施され、外来治療が可能です。
• 病気の悪化期にある患者の場合、広範囲にわたる外科的介入は可能な限り避けるべきです。

抗結核療法は基本原則に従って行われます。

抗結核薬の副作用は、主に胃腸疾患の増悪期に使用した場合や粘膜を刺激する薬剤を使用した場合に発生します。

カナマイシン、ストレプトマイシン、メタジドは胃への副作用が最も少ないです。エタンブトールは3%の症例で腹痛と消化不良を引き起こします。イソニアジドとフチバジドは3～5%、リファンピシン、チオアセタゾンは6～10%、ピラジナミドは12%の症例で起こります。

胃腸疾患の治療目的：

• 病気の悪化の症状の緩和、胃粘膜と十二指腸の活動性炎症の抑制、潰瘍性病変の治癒。
• 病気の悪化、合併症、再発の予防。

正しく治療を実施すれば、胃十二指腸疾患の増悪は1.5～2ヶ月以内に緩和されます。複合治療の基本は以下のとおりです。

• 精神的および機能的な平和を生み出す養生法。
• ダイエット;
• 薬物療法および非薬物療法。
• スパトリートメント：
• 診療所の観察。

病状の悪化期には、7～10日間の半臥床が処方されます。その後、機械的、熱的、化学的に穏やかな1日5回の分割食が与えられます。食事は徐々に増加しますが、寛解期においても、辛い食品、燻製食品、揚げ物、濃厚なスープを避け、分割食療法を継続する必要があります。

術後に切除後症候群の機能障害が発現した場合、治療栄養は生理学的に完全であるべきですが、機械的に過少な栄養摂取であってはなりません。乳製品、菓子、刺激性の食品は避けるべきです。

胃十二指腸炎および消化性潰瘍の発症における主な病因は、現在、ヘリコバクター・ピロリ感染とされています。これらの細菌の感染によって引き起こされる炎症は、胃および十二指腸粘膜の抵抗力を低下させ、内因性攻撃因子（酸およびペプシンの過剰生成、水素イオン濃度の上昇とそれらの逆拡散）の増強の条件を作り出します。その結果、粘液バリア、血液循環、および十二指腸洞の酸バリアが侵害されます。胃炎および消化性潰瘍において、H. pyloriは症例の90～100%で検出されます。この微生物はヒトの体内で長期間生存し、炎症性変化を引き起こし、場合によっては潰瘍の再発を引き起こします。

胃腸疾患の発症につながる素因には以下のものがあります。

• 遺伝;
• 食中毒;
• 栄養のリズムと質の乱れ
• 薬物の長期使用;
• 他の臓器やシステムからの胃や十二指腸への神経反射の影響。
• 神経精神的および身体的過負荷。

基本的な薬物療法の基本は、制酸剤と分泌抑制薬です。これらには主に制酸剤が含まれます。制酸剤は即効性はあるものの、非常に短期的な効果を特徴とするため、対症療法（痛みや消化不良の緩和）として用いられます。非吸収性制酸剤（水酸化マグネシウム、リン酸アルミニウム、ガスタル、ガストロファームなど）が推奨されます。これらの制酸剤は、包み込み作用、吸着作用、そしてある程度の修復作用も有します。

以下の胃酸分泌抑制薬が使用されます：H2受容体遮断薬_{ラニチジン}（150mgを1日2回）、ファモチジン（20mgを1日2回）。これらは胃酸とペプシンの産生を抑制し、胃粘液の産生と重炭酸イオンの分泌を促進し、粘膜の微小循環を改善し、胃十二指腸の運動を正常化します。

現在最も効果的と考えられているのは、プロトンポンプ阻害薬、オメプラゾール（20～40mg）、パントプラゾール（40～80mg）、ランソプラゾール（30mg）です。これらの薬剤は分泌抑制作用が18時間持続するため、1日1回の使用が可能です。分泌抑制作用に加えて、このグループの薬剤は抗菌作用も有し、「抗ヘリコバクター」薬の作用を高めます。

「抗ヘリコバクター」療法は治療の第二段階です。適切な抗菌薬を用いてH. pyloriを除菌することで、胃腸粘膜の炎症性および潰瘍性変化の退縮が促進され、粘膜の保護機能が回復し、合併症や再発を予防できます。抗ヘリコバクター作用を持つ主な薬剤としては、メトロニダゾール（500mg、1日3回）、クエン酸ビスマス三カリウム（120mg、1日4回）、クラリスロマイシン（250～500mg、1日2回）、アモキシシリン（500mg、1日3回）、テトラサイクリン（500mg、1日4回）などが挙げられます。

7日間の三剤併用除菌療法（クエン酸ビスマス三カリウム、メトロニダゾール、テトラサイクリンを含む）と、抗生物質とメトロニダゾールに抗結核薬1剤を併用するオプション（従来の三剤併用療法）の使用が推奨されます。これらの療法が不十分な効果しか得られない場合、または病状が複雑な場合は、7～10日間の4剤併用療法（抗結核薬、クエン酸ビスマス三カリウム、抗生物質、メトロニダゾール）が用いられます。その後、潰瘍性病変が瘢痕化し、結核の増悪過程が消失し、抗結核薬を経口で服用できるようになるまで、抗結核薬1剤を半量で投与し、治療を継続します。

肺結核患者における胃十二指腸疾患の治療レジメンは、薬剤投与量と胃炎または消化性潰瘍の重症度を考慮し、個々の症例ごとに決定されます。経過が良好な場合、短期的で稀な増悪、小さな潰瘍欠損、および抗分泌作用の弱い薬剤が使用されます。顕著な臨床症状、大きな潰瘍欠損、および合併症がある場合は、最も効果的な抗ヘリコバクター薬と併用して、長期的な抗分泌作用を持つ薬剤を使用することが推奨されます。

治療の有効性は、標的生検を伴う内視鏡検査とH. pyloriの除菌の確立によって確認する必要があります。

分泌不全性慢性胃炎の治療に対する根本的に異なるアプローチ。この形態では、以下のものが使用されます。

• 補充療法剤（天然胃液、ベタイン＋ペプシンなど）
• 胃の分泌機能を刺激する薬剤（インスリン、アミノフィリン、カルシウム製剤）
• 粘膜の組織代謝、栄養、再生プロセスに影響を及ぼす薬剤（核ナトリウム、酵素、ビタミン）。巨赤芽球性貧血の場合 - ビタミン B ₁₂、ヒドロキソコバラミン、シアノコバラミン。

療養所での治療は、結核や胃腸疾患が寛解状態または徐々に悪化している状態の患者に適応されます。

症状が少なく、経過が単純で、潰瘍欠損が小さい胃や十二指腸の病気も、療養所で初めて診断された場合は治療が可能です。

サナトリウムでの治療は、これまでに達成された結果を強化し、身体の適応能力を活性化し、パフォーマンスを向上させ、患者の積極的な職業活動の準備を完了することを目的としています。

予防的抗結核治療を実施する前の診療観察期間中は、食事療法、制酸剤、補修剤を処方することをお勧めします。