結核の治療

結核の治療には、結核の臨床症状の除去と結核性変化の永続的な治癒、そして患者の労働能力と社会的地位の回復という特定の目標があります。

結核患者の治療の有効性の基準：

• 結核性炎症の臨床的および検査的徴候の消失：
• 顕微鏡的および細菌学的研究によって確認された細菌排泄の持続的な停止。
• 結核の放射線学的所見（局所性、浸潤性、破壊性）の退縮。
• 機能的能力と労働能力の回復。

最近、「生活の質」という概念を用いて結核治療の有効性を評価する試みがなされています。この概念は非常に一般的であり、様々な疾患において実用的な価値を示しています。

結核の治療は、衛生的な食事療法を背景に包括的に行う必要があります。結核患者の治療の主な構成要素は、化学療法、外科的治療、病因治療、そして虚脱療法です。

化学療法（結核の病因に基づく抗結核治療）は結核治療の主要な構成要素です。抗結核療法は必ず併用療法（「多剤併用化学療法」）が必要であり、複数の抗結核薬を十分な期間にわたって同時に使用します。

呼吸器結核の外科的治療は、新規診断患者と慢性結核患者の両方において、適応に応じて行われます。これらの適応は、結核合併症の発現、薬剤耐性結核菌の存在、抗結核薬への不耐性などに応じて決定されます。従来の治療法が奏効しない慢性結核の場合、外科的治療は治療の最も重要な要素です。

結核の病因治療は、抗炎症作用と抗低酸素作用を有し、抗結核薬の毒性・アレルギー作用の発現を抑制し、修復過程を促進します。病因治療薬の使用は、結核の進行段階と病因に基づく抗結核療法の段階に応じて行う必要があります。

治療内容は、結核の病態と進行段階を考慮した、特定の患者群を対象とした治療計画である標準治療に基づいています。標準治療の範囲内で、疾患の動態特性、病原体の薬剤感受性、使用する薬剤の薬物動態と相互作用、薬剤耐性、背景疾患および併存疾患の有無を考慮し、個別化された治療戦略が策定されます。この原則により、疾患の標準治療と個々の患者に合わせた治療戦略を組み合わせることができます。

結核の治療は結核専門医の監督の下で行われ、治療の正確性と有効性に責任を持ちます。

結核患者の治療全体、あるいは個々の段階は、24時間または日中のみ入院可能な病院、療養所、外来診療所などで実施できます。治療形態は、病気の重症度、患者の感染リスク、患者の物質的・生活環境、心理的特性、社会適応の程度、そして地域の状況を考慮して決定されます。

組織形態に関わらず、診療水準やその実施管理に関する要件、また診療組織形態を変更する場合の医療機関間の継続性に関する要件を満たす必要があります。

治療結果は、有効性に関するすべての基準を用いて評価され、関連する文書が作成されます。結核治療の有効性は、上位の結核対策機関によって監視されます。

各化学療法コースの有効性を評価するには、標準的な結果定義を使用した四半期ごとのコホート分析が必要です。

個々の複合化学療法を選択するには、臨床形態、結核の有病率、結核菌の薬剤感受性、併発疾患だけでなく、微生物学的レベルおよび薬物動態レベルでの抗結核薬の相互作用の特徴も考慮する必要があります。

抗結核薬

抗結核薬は主に2つのグループに分けられます。第1グループには、イソニアジド、リファンピシン、エタンブトール、ピラジナミド、ストレプトマイシンが含まれます。これらは必須薬または第一選択薬と呼ばれます。これらの薬は、主に初めて結核と診断され、病原体がこれらの薬に感受性のある患者の治療に使用されます。第二選択薬には、プロチオナミド、エチオナミド、リファブチン、アミノサリチル酸、シクロセリン、フルオロキノロン系薬剤（オフロキサシン、ロメフロキサシン、レボフロキサシン、カナマイシン、カプレオマイシン）が含まれます。第二選択薬は予備薬と呼ばれます。病原体が第一選択薬に耐性がある場合、またはこれらの薬に不耐性がある場合に、結核患者の治療に使用されます。現在、結核の悪化により、結核菌の薬剤耐性の増加を考慮すると、抗結核薬の両グループは不可欠かつ必要であると考えられるべきです。

第一選択薬

• イソニアジド
• リファンピシン
• ピラジナミド
• エタンブトール
• ストレプトマイシン

第2選択薬

• カナマイシン（アミカシン）
• エチオナミド（プロチオナミド）
• シクロセリン
• カプレオマイシン
• アミノサリチル酸
• フルオロキノロン

3番目の放射線治療薬*

• クラリスロマイシン
• アモキシシリン + クラブラン酸
• クロファジミン
• リネゾリド

* 使用に関する証拠はありません。

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抗結核薬の併用

複合抗結核薬は、2成分、3成分、4成分、または5成分からなる剤形で、各成分の固定用量が配合されています。複合薬は、各成分を単独で使用した場合と比べて、その効果に劣ることはありません。複合薬は、薬剤の服用量をより確実に管理し、個々の抗結核薬の過剰摂取のリスクを低減し、病院、特に外来診療での使用に便利であり、結核の化学予防にも有効です。一方で、個々の抗結核薬に対する不耐性や結核菌の薬剤耐性のために、個別療法の選択が制限される可能性があります。

併用薬と抗結核薬（別々に処方される）の薬物動態パラメータおよび用量コンプライアンスの互換性が実証されています。これらの薬剤は、急性期および経過観察期の両方で使用されます。併用抗結核薬は、主に新規診断された薬剤感受性結核の治療に使用されます。例外として、ロメコンブとプロチオコンブは、イソニアジドおよびリファンピシンに対する中等度の耐性がある場合に使用できます。ロメフロキサシンを配合することで、非特異的菌叢の添加により、結核の進行期における治療効果を高めることができます。併用薬の副作用の性質は、個々の抗結核薬の副作用と同じです。

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結核の化学療法

結核化学療法は、結核菌群を死滅させる（殺菌効果）か、その増殖を抑制する（静菌効果）ことを目的とした、結核の病因特異的治療です。化学療法は結核患者の治療において重要な位置を占めています。

結核化学療法の基本原則は、ロシアで科学的に証明され承認されている抗結核薬の使用、治療の複雑さ、継続性、適切な治療期間、そしてその管理です。ロシア国内外において、抗結核薬の使用に関する豊富な経験が蓄積されており、結核患者における化学療法の基本原則の確立を可能にしました。国内の結核専門医は、常に化学療法を他の治療法と組み合わせて用いてきました。

化学療法の有効性は常に臨床的観点から評価されてきました。主な目的は、細菌排泄の持続的な停止だけでなく、疾患の臨床症状の完全な除去、罹患臓器における結核病巣の治癒、そして障害された身体機能と労働能力の最大限の回復でもありました。抗結核薬の臨床的有効性は、結核菌集団の数、使用される薬剤に対する感受性、薬剤の濃度、患部への薬剤の浸透度と活性、細胞外および細胞内（貪食された）結核菌に対する薬剤の作用能力など、さまざまな要因によって影響を受けます。化学療法の有効性を評価する際には、活動性特異的炎症の病巣に、局在（細胞外または細胞内）、薬剤耐性、および代謝活性が異なる4つの結核菌集団が存在することを想定する必要があります。代謝活性は細胞外結核菌では高く、細胞内結核菌では低く、持続型では最小限です。

化学療法を行う際には、結核菌の薬剤耐性が非常に重要です。大規模かつ活発に増殖する結核菌群には、抗結核薬に耐性を持つ「野生型」変異株が常に少数存在します。イソニアジドまたはストレプトマイシン耐性の変異菌は1:1,000,000の頻度で発生し、リファンピシン耐性は1:100,000,000、エタンブトール耐性は1:100,000の頻度で発生します。直径2cmの空洞には約1億個の結核菌が存在するため、抗結核薬に耐性を持つ変異株が必ず存在します。化学療法が適切に実施されていれば、これらの変異株の存在は問題になりません。しかし、不適切な化学療法レジメン、抗結核薬の不合理な組み合わせの使用、そして誤った投与量の使用は、薬剤耐性結核菌の増殖に好都合な条件をもたらします。結核菌における薬剤耐性発現の主な危険因子は、効果のない治療、特に中断されたり未完の治療です。

化学療法中に結核の炎症が治まると、結核菌が破壊され、結核菌の個体数が減少します。臨床的には、喀痰中の細菌数の減少として現れます。

化学療法中、一部の結核性抗酸菌は患者の体内に残留します。これらは持続感染状態にあります。持続感染した結核性抗酸菌は、栄養培地に播種しても増殖しないため、顕微鏡検査によってのみ検出されることがよくあります。結核性抗酸菌の持続感染の変異の一つは、超小型で濾過可能なL型への変化です。この段階では、結核菌集団の活発な増殖が持続感染状態に置き換わり、病原体は主に細胞内（食細胞内）に存在します。イソニアジド、リファンピシン、プロチオナミド。エタンブトール、シクロセリン、フルオロキノロンは、細胞内および細胞外結核性抗酸菌に対してほぼ同等の活性を示します。アミノグリコシドおよびカプレオマイシンは、細胞内型に対する殺菌活性が著しく低いです。ピラジナミドは、比較的低い殺菌作用を有しますが、イソニアジド、リファンピシン、エタンブトールなどの薬剤の作用を増強し、細胞への浸透性が非常に高く、乾酪性病変の病巣部に生じる酸性環境において顕著な活性を示します。複数の抗結核薬（少なくとも4種類）を同時に投与することで、結核菌の薬剤耐性が出現する前に治療を完了するか、病原菌の1種類または2種類の薬剤に対する耐性を克服することができます。

結核の化学療法は、病気の進行段階によって結核菌群の状態が異なるため、2つの期間、つまり2つの治療段階に分けることが科学的に正当化されています。初期治療段階、すなわち強化治療段階は、結核菌群の急速な増殖と活発な代謝を抑制することを目的としています。この治療段階の目標は、薬剤耐性変異株の数を減らし、二次的な薬剤耐性の発生を防ぐことです。強化段階における結核の治療には、イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミドの5つの主要な抗結核薬が使用されます。エタンブトールまたはストレプトマイシンを2～3ヶ月間投与します。イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミドは、結核菌に対する併用療法の中核を成します。イソニアジドとリファンピシンは、結核の炎症の中心に位置する結核菌群のすべてのグループに対して同等に効果的であることを強調しておく必要があります。イソニアジドは、両薬剤に感受性のある結核性抗酸菌に対して殺菌効果を有し、リファンピシン耐性の病原菌も殺菌します。リファンピシンは、両薬剤に感受性のある結核性抗酸菌も殺菌し、最も重要な点として、イソニアジド耐性の結核性抗酸菌に対しても殺菌効果を有します。リファンピシンは、持続感染した結核性抗酸菌が「目覚め」、代謝活動を活発化させ始めた場合に有効です。このような場合には、イソニアジドよりもリファンピシンを使用する方が適切です。これらの薬剤にピラジナミド、エタンブトール、フルオロキノロン系薬剤を併用することで、病原菌への効果を高め、二次薬剤耐性の形成を予防します。

薬剤耐性結核の場合、予備の抗結核薬の使用について疑問が生じますが、その組み合わせや投与期間は依然として主に経験的なものです。

治療の継続段階では、残存するゆっくりと増殖する結核菌群が影響を受けます。このような結核菌群における結核菌の代謝活性は低く、病原体は主に細胞内に持続感染します。この段階での主な課題は、残存菌の活発な増殖を阻止し、肺の修復プロセスを促進することです。結核菌群は代謝活性が低いため、抗結核薬で駆除することが困難であり、この菌群を中和するには長期間にわたる治療が必要です。

患者が治療期間全体を通して抗結核薬を定期的に服用することが重要です。服薬の規則性を確保する方法は、入院、療養所、外来といった治療形態と密接に関連しており、患者は医療従事者の立ち会いのもとでのみ処方薬を服用する必要があります。

抗結核薬を使用する場合、特定の薬剤の有効性は投与量と投与経路にも依存することを念頭に置く必要があります。抗結核薬の1日量は一度に投与され、副作用がある場合にのみ最大2回に分けて投与できます。このような状況では、投与間隔は可能な限り最小限にする必要があります。結核の原因物質への効果の有効性の観点から、このような抗結核薬の服用レジメンは最適と考えられています。しかし、抗結核薬の副作用に関連する問題がしばしば発生します。このような場合、薬の服用レジメンの変更は避けられません。1日用量の薬剤を毎日分割投与するか、全用量を間欠投与（週3回）することができます。また、異なる薬剤の服用間隔を長くしたり、薬剤の投与経路を変更したりすることもできます。

化学療法薬の毎日投与に加えて、薬剤を間欠的に使用する方法があります。薬剤を間欠的または断続的に投与することで、副作用の可能性を低減できます。この方法は、化学療法薬の副作用に基づいています。化学療法薬は、血清中の高濃度状態だけでなく、体外に2日以上排出された後でも結核菌に対して殺菌効果を発揮します。イソニアジド、リファンピシン、ストレプトマイシン、カナマイシン、アミカシン、エタンブトール、ピラジナミドなど、ほとんどすべての抗結核薬は間欠的使用に適しています。これらは週3回使用すれば十分な効果があります。間欠化学療法では、薬剤の投与量を毎日投与する場合よりも高くする必要があります。

個々の抗結核薬は、経口投与や筋肉内投与だけでなく、点滴やジェット噴射による静脈内投与も可能であることに留意すべきである。気管支内注入、エアロゾル吸入、直腸投与（浣腸、坐剤）などが用いられる。

化学療法の効果を評価するために、四半期ごとのコホート解析（治療期間が同一である患者群を観察）が用いられます。このアプローチにより、標準的な化学療法レジメンの結果を評価することで、抗結核薬の服用頻度を管理し、個別の治療戦略の修正が必要な患者を特定することができます。

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結核化学療法レジメン

結核化学療法のレジメン、すなわち抗結核薬の最適な組み合わせ、投与量、投与経路、使用頻度、治療期間の選択は、以下の点を考慮して決定されます。

• 結核菌の抗結核薬に対する地域的な薬剤感受性の性質。
• 患者の疫学的危険性（感染性）
• 病気の性質（新規診断、再発、慢性経過）
• プロセスの蔓延と重症度。
• 結核菌の薬剤耐性;
• 臨床的および機能的指標の動態;
• 細菌排泄の動態;
• 肺の局所的変化の退縮（浸潤の再吸収および空洞の閉鎖）。

化学療法レジメンは標準的または個別的のいずれかです。標準的化学療法レジメンは、最も効果的な抗結核薬を組み合わせて実施されます。これは、結核菌の薬剤感受性の判定に2.5～3ヶ月かかるためです。病原体の薬剤感受性に関する情報を得た後、治療法を調整し、個別の治療が処方されます。

患者ごとに異なる化学療法アプローチが必要であることを考慮して、患者は化学療法レジメンに応じてグループ分けされます。

化学療法レジメンを選択する際には、次の点を考慮する必要があります。

• 抗結核薬の使用適応と適切な化学療法レジメンを決定する。
• 各患者または個々の患者グループに対して、化学療法（外来、入院、または療養所での治療）の合理的な組織形態を選択する。
• 特定の状況において最も適切な化学療法レジメン、特定のプロセス形式に最も効果的なレジメン、抗結核薬の特定の耐性、ならびにそれらに対する結核菌の特定の感受性を決定すること。
• 病院、療養所、外来診療所の両方において、治療期間全体を通じて患者に対して処方された抗結核薬の組み合わせが管理された状態で投与されることを確保する。
• 治療プロセス中に患者の診療観察を組織し、治療の効果を監視し、その結果を評価するために定期的に患者を検査する。
• 患者を検査するための合理的な方法を選択し、その最適な使用タイミングを決定します。

化学療法に関するこれらの事項やその他の問題は、医師が個々の患者ごとに個別に決定します。治療効果が不十分な場合、検査は失敗の原因を特定し、別の治療戦略を選択するのに役立ちます。化学療法の方法やその組織形態の変更、追加薬剤の処方、虚脱療法、外科的治療などの他の治療法の実施などが挙げられます。治療戦略の選択は、一方では結核の病態とその動態の特性、他方では医師の能力によって決定されます。

レジームI化学療法

化学療法レジメンIは、肺結核が初めて診断され、喀痰の顕微鏡検査で細菌排泄が認められる患者に処方されます。また、このレジメンは、細菌排泄が確認されていない広範囲型肺結核の患者にも処方されます。化学療法レジメンIは、一次性多剤耐性結核菌の濃度が5%を超えない地域、および主要な抗結核薬に対する病原菌の感受性が完全に保たれている患者にのみ有効です。

強化治療期では、主要な抗結核薬（イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトール、またはストレプトマイシン）から4種類の薬剤を2～3ヶ月間（絶対濃度法による病原体の薬剤感受性の間接微生物学的測定データが得られるまで）投与します。この期間中、患者は処方された抗結核薬を少なくとも60回服用する必要があります。したがって、この治療期の期間は、薬剤の必要投与回数によって決定されます。このような治療期間の計算は、すべての化学療法レジメンに用いられます。

エタンブトールの代わりにストレプトマイシンを使用するかどうかは、特定の地域におけるストレプトマイシンおよびイソニアジドに対する結核菌の薬剤耐性率に関するデータに基づいて判断する必要があります。イソニアジドおよびストレプトマイシンに対する一次耐性の場合、エタンブトールは4番目の薬剤として使用されます。これは、このレジメンにおいて、イソニアジドおよびストレプトマイシンに耐性のある結核菌に効果的に作用するためです。

治療継続期への移行の適応は、細菌排泄の停止と、肺における細菌排泄過程の臨床的および放射線学的動態の良好さです。結核菌の薬剤感受性が維持されている場合、イソニアジドとリファンピシンによる治療を4ヶ月間（120回投与）継続します。これらの薬剤は毎日または断続的に服用します。治療継続期における代替レジメンとして、イソニアジドとエタンブトールを6ヶ月間併用する方法があります。主要治療コースの総期間は6～7ヶ月です。

結核菌の薬剤耐性が検出されても、初期治療期の2ヶ月後に細菌の排泄が停止した場合は、化学療法の継続期への移行が可能ですが、その際には必ず修正と治療期間の延長が必要です。病原体がイソニアジドおよび／またはストレプトマイシンに初期耐性を示した場合、継続期の治療は、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールを6ヶ月間、またはリファンピシンとエタンブトールを8ヶ月間併用して行います。この場合、治療期間は合計8～10ヶ月です。

リファンピシンおよび／またはストレプトマイシンに対する初期耐性の場合、治療継続期にはイソニアジド、ピラジナミド、エタンブトールを8ヶ月間、またはイソニアジドとエタンブトールを10ヶ月間使用します。この場合、治療期間は合計10～12ヶ月となります。

細菌の排泄が継続し、肺におけるプロセスの臨床的および放射線学的動態が陽性でない場合は、病原体の薬剤耐性に関するデータが得られるまで、標準的な化学療法レジメンによる治療の集中段階をさらに 1 か月 (30 回投与) 継続する必要があります。

結核菌の薬剤耐性が検出された場合、化学療法を調整します。病原体が感受性を保持している主要薬剤と予備薬剤の併用は可能ですが、併用は5種類の薬剤から構成され、そのうち少なくとも2種類は予備薬剤である必要があります。病原体が薬剤耐性を獲得するリスクがあるため、予備薬剤を1種類だけ化学療法レジメンに追加することは絶対に避けてください。

化学療法の修正後、新たな抗結核薬の組み合わせによる強化治療期が再開され、病原体の薬剤感受性に関する新たなデータが得られるまで2～3ヶ月間継続されます。その後の治療戦略、化学療法の継続期への移行、およびその期間は、強化期の有効性と結核菌の薬剤感受性に関する反復試験のデータに基づいて決定されます。

病原体がイソニアジドとリファンピシンに対して多剤耐性であることが判明した場合、患者には IV 化学療法レジメンが処方されます。

化学療法レジメンIIa

化学療法レジメンIIaは、肺結核の再発患者、および1か月以上不適切な化学療法（薬剤の組み合わせが不適切、投与量が不十分）を受けた患者に処方されます。結核菌の薬剤耐性発現リスクは低いと考えられます。化学療法レジメンPaは、一次性多剤耐性結核菌のMDRレベルが5%を超えない地域、または主要な抗結核薬に対する病原菌の感受性が完全に保たれている患者にのみ有効です。

このレジメンでは、強化療法としてイソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトール、ストレプトマイシンの5種類の主要な抗結核薬を2ヶ月間投与し、その後、イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールの4種類の薬剤を1ヶ月間投与します。この期間中、患者は処方薬を90回投与する必要があります。強化療法では、ストレプトマイシンの使用は2ヶ月間（60回投与）に制限されます。細菌の排泄が持続し、臨床的および放射線学的病理学的変化が陰性であれば、結核菌の薬剤感受性に関するデータが得られるまで、強化療法を継続することができます。

治療継続期への移行の適応は、細菌排泄の停止と、特異的プロセスの臨床的および放射線学的動態の良好さです。結核菌の感受性が維持されている場合、イソニアジド、リファンピシン、エタンブトールの3剤による治療を5ヶ月間（150回投与）継続します。これらの薬剤は毎日または断続的に服用できます。

強化治療期の終了までに細菌の排泄が継続し、病原体がアミノグリコシド、イソニアジド、またはリファンピシンに対する薬剤耐性を示した場合、化学療法レジメンを変更します。結核菌が感受性を維持している主要薬剤はそのままに、少なくとも2種類の予備化学療法薬をレジメンに追加します。これにより、強化治療期がさらに2～3ヶ月延長されます。治療期間は合計8～9ヶ月です。

イソニアジドおよびリファンピシンに対する多剤耐性結核菌が検出された場合、患者には IV 化学療法レジメンが処方されます。

レジームIIb化学療法

化学療法レジメンIIbは、病原菌の薬剤耐性発現リスクが高い患者に用いられます。このグループには、疫学的（地域における一次性多剤耐性結核菌の5%を超える）、既往歴（診療所で多剤耐性結核菌を排泄することが知られている患者との接触）、社会的（刑務所から釈放された者）、および臨床的（化学療法レジメンI、IIa、IIIに従った治療が無効であった患者、以前の段階で適切な治療が受けられなかった患者、治療が中断された患者、新規診断および再発の両方の形態で広範囲に及ぶ肺結核を患っている患者）の適応症を有する患者が含まれます。

この群の患者に対する化学療法レジメンIおよびIIaによる治療は、結核菌の多価薬剤耐性の増加という現象によって著しく複雑になります。この現象は、病原体に対する初期の多価薬剤耐性（MDR）を有する患者に顕著に現れます。このような場合、2～3ヶ月目末までに化学療法レジメンIおよびIIaによる治療を行うと、結核菌はピラジナミド、エタンブトール、アミノグリコシドだけでなく、プロチオナミド（エチオナミド）、そして場合によっては他の予備薬に対しても薬剤耐性を形成します。

このような患者には、結核菌の薬剤耐性に関するデータが得られるまで、2～3ヶ月間の強化治療期に標準的な化学療法レジメンが用いられます。レジメンには、イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトール、カナマイシン（アミカシン）、フルオロキノロン、またはプロチオナミドが含まれます。

フルオロキノロン系薬剤（シプロフロキサシン、ロメフロキサシン、オフロキサシン、レボフロキサシン）と第一選択薬であるリファンピシン、イソニアジド、ピラジナミド、エタンブトールの併用作用に関するin vitro試験において、相加効果が認められました。新規結核患者および再発患者に対する様々な治療レジメンの解析により、主要な抗結核薬とフルオロキノロン系薬剤を併用した併用化学療法は、エタンブトールよりも効果的であることが示されました。結核菌に対する高い殺菌活性と、肺組織および肺体液ならびに貪食細胞系細胞における高濃度のフルオロキノロン系薬剤による最適な薬物動態に加えて、肝毒性がなく、副作用発生率が低いことも非常に重要です。レジメン IIb 化学療法は現在、病原菌の薬剤感受性の研究データが得られるまで、結核菌が分離された肺結核患者に対する主な標準治療レジメンです。

この選択は、現在の流行状況が、抗結核診療所に慢性肺結核患者が集中していることを特徴としており、これらの患者は多くの抗結核薬に耐性を持つ結核菌を恒常的に排出しているという事実による。このような患者は感染源となり、既に薬剤耐性となっている結核菌株を健康な人に感染させる。その結果、化学療法レジメンIおよびIIaは必ずしも効果的ではない。第一に、薬剤耐性結核菌株による一次感染のリスクが高いこと、第二に、適応レジメンが不適切である場合、肺結核患者において病原菌の二次薬剤耐性を発現するリスクが高いことが挙げられる。

したがって、結核菌の一次および二次薬剤耐性が顕著な現代の疫学的状況では、新たに診断された患者と病気が再発した患者の両方において、細菌排泄を伴う破壊性肺結核の治療では化学療法のレジメン IIb が主なものとなるべきであり、フルオロキノロンは基本的な抗結核薬のグループの中で価値のある位置を占めるべきである。

新たに結核と診断された患者と病気が再発した患者にとって、病院で行われる集中治療段階が重要であり、化学療法の成功を大きく左右することを留意する必要があります。

IIb化学療法レジメンに提案されている抗結核薬の組み合わせは、通常、殺菌効果をもたらします。リファンピシン、イソニアジド、エタンブトールは、それらに感受性のある結核菌の増殖を抑制し、ピラジナミドは乾酪性病変に存在する細菌に作用し、フルオロキノロン系薬剤は、イソニアジドまたはリファンピシンに対する薬剤耐性がある場合に効果を発揮します。多剤耐性（MDR）においては、フルオロキノロン系薬剤、ピラジナミド、エタンブトールが殺菌効果をもたらします。これらの薬剤は、他の抗結核薬に対する耐性の発現も抑制します。

結核菌の薬剤感受性に関するデータを受け取った後、化学療法が調整され、病因学的方法、崩壊療法、外科的介入を使用して、さらなる治療戦術と治療期間が決定されます。

イソニアジドおよびリファンピシンに対する多剤耐性結核菌が検出された場合、患者には IV 化学療法レジメンが処方されます。

レジームIII化学療法

モードIII化学療法は、細菌排泄が認められない、新たに診断された軽度の肺結核患者に処方されます。主に、局所性で限定的な浸潤性結核および結核腫の患者がこれに該当します。

2ヶ月間の強化化学療法期間中は、イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールの4種類の抗結核薬が使用されます。4つ目の薬剤であるエタンブトールが化学療法レジメンに導入されたのは、結核菌がストレプトマイシンに対して初期から高い耐性を示したためです。強化化学療法は2ヶ月（60回投与）続きます。細菌排泄に関する情報が得られても、病原菌の薬剤感受性に関するデータがない場合、強化化学療法の期間が2ヶ月（60回投与）を超えても治療は継続されます。

肺におけるプロセスの臨床的および放射線学的動態が良好でない場合、標準的な化学療法レジメンによる強化治療期をさらに1ヶ月（30回投与）延長する必要があります。その後の治療戦略は、肺におけるプロセスの動態と微生物学的研究データに基づいて決定されます。

治療継続期への移行の適応は、疾患の臨床的および放射線学的経過が顕著に良好である場合です。イソニアジドとリファンピシンによる化学療法は、連日投与と間欠投与を併用しながら、4ヶ月間（120回投与）実施します。もう一つの選択肢は、イソニアジドとエタンブトールを6ヶ月間併用することです。

この患者群には、肺の活動性に疑問のある変化が限定的である患者も含まれます。集中治療期終了後、臨床的および放射線学的動態が認められない場合、プロセスは非活動性であると評価され、治療は中止されます。放射線学的動態が陽性の場合、プロセスは活動性であると評価され、患者は継続治療期に移行します。治療期間は合計6～8ヶ月です。

イソニアジドまたはリファンピシンに避けられない毒性副作用が生じても、結核菌が感受性を維持している場合は、薬剤の切り替えが可能です。薬剤の切り替えは、その類似体のみで可能であり、他の予備的な抗結核薬への切り替えはできません。したがって、イソニアジドはフェナジド、フチバジド、またはメタジドに、リファンピシンはリファブチンに切り替え可能です。避けられないアレルギー反応が生じた場合は、類似体への切り替えは適応とならず、このグループの薬剤は化学療法レジメンから除外されます。この場合、イソニアジドまたはリファンピシンは、2種類の予備的な薬剤に切り替えられます。

肺結核患者において化学療法レジメンI、IIa、IIb、IIIを実施する際には、抗結核薬の併用が適切であることに留意すべきです。主要な抗結核薬を1錠に最適化することで、厳密に管理された化学療法が可能になり、これは結核患者の治療において最優先事項です。

2003 年 3 月 21 日のロシア保健省命令第 109 号で制定された、新たに肺結核と診断された患者および肺結核が再発した患者の治療のための上記の標準的な化学療法レジメンは、現在の疫学的状況では歴史的な関心事であり、改訂が必要です。

新規診断患者および再発性肺結核患者の治療には、標準的な化学療法レジメンを2つだけ選択することが推奨されます。最初の化学療法レジメンは、病原菌に対する薬剤耐性発現リスクが低い患者の治療に用いるべきです。このグループには、結核菌を排泄せず、肺におけるプロセスが限定的で、肺組織の破壊がなく、一次多剤耐性（MDR）レベルが5%を超えない地域に居住する新規診断患者が含まれます。このような場合、治療の強化期には、イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールを含む抗結核薬を併用する必要があります。

2つ目の化学療法レジメンは、病原菌に対する薬剤耐性発現リスクが高い患者を治療するために用いるべきである。このグループには、新規診断患者、および一次多剤耐性（MDR）レベルが5%を超える地域に居住し、結核菌を排泄する再発性肺結核患者が含まれる。このレジメンは、薬剤耐性結核菌を排泄する患者との接触歴が証明されている患者、および1か月以上治療を中断した患者にも用いられる。これらの場合、治療の強化期には、抗結核薬としてイソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトール、カナマイシン（アミカシン）、フルオロキノロン系薬剤、またはプロチオナミドを併用すべきである。

IV化学療法レジメン

静脈内化学療法レジメンは、多剤耐性結核菌（MDR-McAb）を放出する肺結核患者を対象としています。このような患者の圧倒的多数は、破壊性変化を伴う乾酪性肺炎、線維性海綿状肺結核、慢性播種性肺結核および浸潤性肺結核の患者です。比較的少数ですが、肝硬変結核の患者もいます。

WHOの定義によれば、MDR結核菌には、少なくともイソニアジドとリファンピシンに耐性を示す結核病原体が含まれます。しかし、この分類は純粋に疫学的な性質のものであり、臨床現場での使用は正当化されません。なぜなら、患者のベッドサイドにいる医師は、病原体の抗結核薬に対する特異的耐性を把握している必要があるからです。臨床的観点から最も妥当な分類は、V. Yu. Mishinによる分類です。この分類によれば、MDR結核菌を排泄する肺結核患者は、以下の2つのグループに分けられます。

• 多剤耐性結核菌感染症患者の主な抗結核薬：
• MDR 結核菌感染症の患者には、主要な抗結核薬と予備的な抗結核薬を組み合わせて使用します。

グループ1の患者は、静脈内化学療法レジメンに従って予備抗結核薬を併用できるため、予後は比較的良好です。グループ2の患者は予後が不良で、予備抗結核薬が十分に揃っていないため、治療に一定の困難が生じます。

化学療法を開始する前に、結核菌の薬剤感受性を判定し、治療開始前に患者を検査する必要があります。この点では、細菌学的検査と薬剤感受性判定には迅速法を用いることをお勧めします。

治療は個々の化学療法レジメンに従って行われます。患者は結核専門施設で治療を受けます。そこでは微生物学的検査の集中的な品質管理が行われ、必要な抗結核薬が備蓄されています。

静脈内化学療法レジメンによる集中治療期は6ヶ月間であり、この期間中に少なくとも5種類の抗結核薬が併用されます。この場合、病原体がこれらの薬剤に感受性を維持している限り、予備薬と主要薬の併用が可能です。

MDR 結核菌を分泌する肺結核患者に対する IV 化学療法レジメンにはさまざまな選択肢があります。

集中治療期は、臨床経過および放射線学的経過が良好で、顕微鏡検査および喀痰培養で少なくとも2回の陰性結果が得られるまで継続する必要があります。この期間中、人工気胸と外科的介入は、多剤耐性結核菌による肺結核の複合治療において重要な要素となります。ただし、化学療法は全コース実施する必要があります。

治療継続期への移行の適応は、細菌排泄の停止、肺における特異的プロセスの臨床的および放射線学的動態の良好、そして病状の安定化です。抗結核薬の併用療法には、病原体が感受性を維持する予備薬または主薬を少なくとも3種類含める必要があります。治療期間は少なくとも12ヶ月とします。

しかし、たとえ適切な治療法を用いたとしても、化学療法の効果が病原体の抗結核薬に対する感受性のみに依存するという見解には同意できません。肺組織の線維化を伴う慢性結核の過程では、患部における血液とリンパの循環が阻害され、薬剤の拡散が著しく低下します。このような状況では、殺菌効果があり組織への浸透性に優れたイソニアジドでさえ、線維性腔の壁や内容物において血清よりも低い濃度で存在します。予備的な抗結核薬を長期間投与された患者の肺の形態学的研究でも、広範囲の乾酪病巣の治癒が遅いというデータが確認されています。この点において、このような患者を治療する際には、外科的治療の可能性も考慮すべきです。外科的治療を妨げる可能性のある合併症が発生する前に手術を行う必要があることを強調することが重要です。このような形態の結核患者の治療における抗結核薬の役割は過大評価されています。多剤耐性結核による結核菌の放出を伴う慢性の破壊過程の発症において、抗結核薬を用いて病態を安定化させ、細菌の放出を阻止できない場合は、外科的介入が必要となります。手術は、治療が限定的な場合、経済的であり、その後の化学療法が健康維持に役立つため、必要となります。良好な開発が進めば、小さな解剖学的欠陥があっても治癒が達成される可能性があります。

患者の治療期間は、肺における特定のプロセスの初期の性質と蔓延状況、多剤耐性菌（MDR）の性質、病巣の吸収速度と時期、肺腔の閉鎖、細菌排泄の停止、そして疾患の臨床症状の消失、そして虚脱療法や外科的治療の可能性によって決定されます。予備抗結核薬の併用による治療効果が不十分になるリスクや、MDRを伴う結核菌による結核の再発の可能性を考慮し、化学療法は少なくとも12～18ヶ月間実施されます。この場合、予備抗結核薬を用いた長期治療を確実に行うことが非常に重要です。

肺結核患者において、主要薬剤と予備薬剤の併用に対して多剤耐性（MDR）を示す病原体が検出された場合、医師は化学療法の可能性に関して極めて困難な立場に立たされます。この場合、化学療法レジメンを強制的に実施することになり、治療レジメンには感受性が温存されている予備薬剤と、ピラジナミドやエタンブトールといった主要薬剤が含まれる場合があります。これらの薬剤とアミノサリチル酸に対する薬剤耐性の発現は非常に緩やかですが、他の抗結核薬に対する薬剤耐性の発現はある程度抑制されます。一方で、ピラジナミド、エタンブトール、フルオロキノロン系薬剤、カプレオマイシンの併用はMDR株に対して有効ですが、残念ながら感受性病原体に対するイソニアジド、リファンピシン、ピラジナミドの併用よりも効果は劣ります。

強制化学療法レジメンは、特に外科的介入の準備段階および術後期に必要です。現在、以下の化学療法レジメンが最も効果的と考えられています。

• イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールなどの主要な抗結核薬の組み合わせを含む治療法で、これらの薬剤に感受性のある結核菌によって引き起こされた新たに診断された肺結核の治療に使用される。
• 新たに結核と診断された患者および多剤耐性結核菌による肺結核の再発患者を治療するための、フルオロキノロンおよびカナマイシン（カプレオマイシン）と組み合わせた必須の抗結核薬の組み合わせを含む治療法。

多剤耐性結核菌による肺結核患者の治療に用いられる化学療法レジメン（予備的抗結核薬の併用を含む）については、コンセンサスが得られていません。ほとんどの場合、この化学療法レジメンとその使用時期は経験的に決定されます。

結核の外科的治療方法

ヨーロッパ、北米、オーストラリア、日本といった経済的に繁栄した国では、結核の蔓延が減少したため、手術の必要性と手術件数が大幅に減少しました。

結核の罹患率が高いことを背景に、結核の外科的治療は依然として必要かつ広く普及した治療法であり、年間1万人以上の患者が手術を受けています。

手術の適応

肺結核の患者の場合、通常、以下の場合に手術が適応となります。

• 特に結核菌の多剤耐性の場合、化学療法の効果が不十分である。
• 結核の過程によって引き起こされる肺、気管支、胸膜、リンパ節の不可逆的な形態変化。
• 結核の合併症および結果には、生命を脅かすもの、臨床症状を伴うもの、または望ましくない結果につながるものなどがあります。

外科的治療は結核腫および線維性海綿状結核に対して最も頻繁に行われ、肺肝硬変、結核性胸膜膿胸、リンパ節の乾酪壊死性病変、および乾酪性肺炎に対してはそれほど頻繁に行われません。

結核の過程による合併症や結果に対しては外科的治療が推奨されます。

• 肺出血;
• 自然気胸および膿気胸;
• 結節性気管支瘻;
• 主気管支または葉気管支の瘢痕性狭窄;
• 化膿を伴う気管支拡張症;
• 気管支炎（気管支結石）
• 喀血を伴う肺線維症;
• 呼吸機能と循環機能の障害を伴う胸膜炎または心膜炎。

結核手術の大部分は計画的に行われます。しかし、患者さんの生命に差し迫った脅威を排除する必要がある場合、緊急性や緊急性を要する手術が必要となることもあります。

緊急手術の適応となる可能性のあるもの:

• 強力な化学療法を背景とした結核プロセスの進行。
• 肺出血の繰り返し。緊急手術の適応となる可能性のある症例：
• 多量の肺出血;
• 緊張性気胸。

新規診断患者においては、併用化学療法の条件下で、計画的肺切除の適応と手術時期の選択は個別に決定されます。通常、化学療法が病状の改善をもたらすまで治療は継続されます。病状の改善が見られなくなった時点で、外科的介入の必要性について検討することになります。

限定範囲結核病変の患者のほとんどは、治療開始から4～6ヶ月後には検査で細菌排泄が検出できなくなりますが、病理学的変化を示す安定したX線画像が認められれば、軽微な肺切除の根拠となる場合があります。活動性結核と新たに診断された患者のうち、手術の適応となるのは全体の約12～15%です。結核腫の場合、適切な時期に肺切除を行うことで、結核の進行を防ぎ、治療期間を短縮し、臨床面、労働面、社会面における患者の完全なリハビリテーションを可能にします。場合によっては、手術を行うことで、結核腫と末梢性肺癌の鑑別診断における誤りを防ぐことができます。

線維性海綿状結核の患者において、保存的治療は例外であり、原則ではありません。残念ながら、この症例群では手術療法が禁忌となる場合が非常に多く、通常、手術が可能なのはわずか15%です。

肝硬変結核および乾酪性肺炎の結果としての肺破壊においては、治療戦略の問題は、外科的治療の適応だけでなく禁忌を評価する上でも重要です。

多剤耐性結核菌の場合、肺切除は、実行可能であれば、第二選択薬による長期化学療法の代替となり、または第二選択薬による長期化学療法が効果的でない場合はその補完療法となります。

手術の禁忌

肺結核患者に対する外科的治療の禁忌は、ほとんどの場合、その病態の蔓延状況に起因します。また、患者の全身状態不良、高齢、呼吸器系、循環器系、肝機能、腎機能の障害も、外科的治療の禁忌となることが多いです。これらの疾患を評価するには、患者に対する多科的アプローチが必要です。

多くの患者において、感染および中毒の主な原因を除去すると、機能指標が改善し、正常化することさえあることを念頭に置く必要があります。これは、乾酪性肺炎、肺出血、広い気管支胸膜瘻を伴う慢性胸膜膿胸で最もよく見られます。

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手術の準備

患者の手術準備期間中は、患者の全身状態を最大限に改善し、結核菌の放出を阻止または減少させ、中毒を軽減し、プロセスを制限し、非特異的フローラを抑制することが必要です。結核に対するすべての外科的介入において、術前および術後に併用化学療法が行われます。病原性療法、脱感作療法、免疫療法、併発疾患の治療も行われます。特別な適応症に応じて、血液吸着、血漿交換、経腸栄養が行われます。手術後、多くの患者を療養所に送る必要があります。臨床、検査、および放射線学的データによって決定される寛解期に手術を行うことをお勧めします。患者の手術準備が長すぎると、しばしば有害となることを考慮する必要があります。結核菌の薬剤耐性の増加や結核プロセスの再発につながる可能性があります。臨床経験によれば、手術の待ち時間が長い場合、患者は提案された外科的介入を拒否することが多いこともわかっています。

肺結核の手術の種類

肺、胸膜、胸腔内リンパ節、気管支の結核に対しては、以下の外科的介入が行われます。

• 肺切除、肺全摘出術：
• 胸郭形成術：
• 胸膜外充填;
• 洞内手術（ドレナージ、洞切開術、洞形成術）
• 胸腔のビデオ補助下胸腔鏡による衛生管理。
• 胸膜切除術、肺の皮剥術。
• 胸腔造設術;
• 気管支の手術（閉塞、切除および形成手術、断端の再切断）
• 胸腔内リンパ節の切除;
• 人工気胸を矯正するために胸膜癒着を破壊する。

別途、気管支鏡検査中の内視鏡的肉芽腫または気管支結石除去、および肺出血時のX線的気管支動脈血管内閉塞術についても言及する必要がある。肺の神経や主要血管に対する手術は、独立した介入として現在行われていない。

胸壁、肺、胸膜、胸腔内リンパ節、気管支に対するすべての手術は、気管または気管支への挿管と肺の人工呼吸を伴う麻酔下で行われます。

肺切除、肺全摘出術

肺切除術は、その大きさが様々です。結核患者では、いわゆる小切除術または経済切除術が最も多く用いられます。これらの手術では、肺葉の一部が切除されます（分節切除、楔状切除、辺縁切除、平面切除）。さらに経済的なのは、病巣、結核腫、または空洞の集合体をごく薄い肺組織層とともに切除する精密（高精度）切除術です。ほとんどの小肺切除術は、縫合器の使用とタンタルステープルによる機械的縫合によって技術的に大幅に容易になります。精密切除術は、ポイント電気凝固法またはネオジムレーザーを用いて行われます。比較的大きな血管および気管支枝には結紮術が行われます。

肺の片葉切除（肺葉切除）または両葉切除（肺葉切除）は、通常、肺の片葉に1つ以上の空洞がある海綿状結核または線維性海綿状結核の症例で行われます。また、乾酪性肺炎、片葉に大きな病巣がある大きな結核腫、肺葉の肝硬変、肺葉または区域気管支の瘢痕性狭窄の場合にも肺葉切除が行われます。肺の残存部分が胸腔全体を満たすのに不十分な場合は、横隔膜を挙上するために気腹術が追加で行われます。場合によっては、対応する胸郭の容積を減らすために、3本または4本の肋骨の後部を切除することもあります。

肺切除、特に小さな切除は両側で可能です。この場合、3～5週間の間隔をあけて順次手術を行うか、一期的介入を行うかが区別されます。小さな肺切除は患者の忍容性が高く、非常に効果的です。手術を受けた患者の大多数は結核から治癒します。

肺全摘出術は、主に片側性病変が広範囲に及ぶ症例に行われます。例えば、片肺に多空洞性病変、気管支播種を伴う線維性海綿状結核、巨大海綿状肺炎、乾酪性肺炎、主気管支の瘢痕性狭窄などです。広範囲の肺病変に胸膜腔膿胸を合併している場合は、胸膜肺全摘出術、すなわち膿性胸膜嚢を伴う肺の切除が適応となります。肺全摘出術は、多くの場合、唯一可能で、絶対的に適応があり、効果的な手術です。

胸郭形成術

この手術では、患側の肺の肋骨を切除します。その結果、胸郭の対応する半分の容積が減少し、肺組織の弾性張力が低下します。肋骨の完全性と呼吸筋の機能が損なわれるため、肺の呼吸運動は制限されます。そして、残存する肋骨骨膜から、動かない骨が再生します。虚脱した肺では、毒性物質の吸収が低下し、空洞の虚脱と線維化の発症につながる条件が整います。このように、胸郭形成術は、その機械的効果に加え、結核の修復に寄与する特定の生物学的変化を引き起こします。

胸郭形成術後の空洞が瘢痕や緻密な被包性乾酪壊死巣を形成して閉鎖することは稀です。多くの場合、空洞は上皮化した内壁を持つ狭い隙間に変化します。多くの場合、空洞は単に潰れるだけで、内側からは乾酪壊死巣を伴う肉芽組織で覆われたままです。当然のことながら、このような空洞が温存されると、術後の様々な時期に病状の悪化や進行を引き起こす可能性があります。

胸郭形成術は通常、肺切除の禁忌がある場合に行われます。この手術は、肺組織および洞壁に顕著な線維化が進行していない、小規模および中規模の洞を伴う結核の進行が安定している段階で行われます。洞からの出血は、胸郭形成術の緊急適応となる場合があります。気管支胸膜瘻を伴う慢性胸膜膿胸において残存胸膜腔を有する患者では、胸郭形成術と筋形成術（胸郭形成術）を組み合わせることが、しばしば不可欠かつ効果的な手術となります。

胸郭形成術は、若年層および中年層では忍容性に優れています。55～60歳以上の方には適応が限られています。上肋骨5～7本後部を切除する単期胸郭形成術が最も多く用いられます。肋骨は、胸腔下縁の位置から1～2本下（前後像による）に切除します。上葉の胸腔が大きい場合は、上肋骨2～3本をほぼ完全に切除する必要があります。術後1.5～2ヶ月間は圧迫包帯を装着します。

胸郭形成術後の合併症として、手術側の肺無気肺が発生する可能性があります。これを予防するためには、喀痰の排出を抑制し、必要に応じて気管支鏡検査中に気管支を消毒する必要があります。

肺虚脱は胸膜外気融解によっても達成される。胸膜外腔の維持は、定期的に空気を注入するか、シリコン充填材などの充填材を挿入することで達成される。

洞窟の操業

ドレナージのために、胸壁を穿刺してカテーテルを洞内に挿入します。カテーテルを通して、特殊な吸引システムを用いて洞内容物を持続的に吸引します。薬剤を定期的に洞内に注入します。細いドレナージカテーテル（マイクロイリゲーター）を使用することで、局所的な薬剤投与による洞内の衛生管理を長期間にわたって行うことができます。

良好な症例では、患者は臨床的に著しい改善を経験します。洞の内容物は徐々に液状化し、透明になり、漿液性となり、洞内容物内の結核菌は消失します。空洞の大きさは縮小しますが、洞の治癒は通常は起こりません。そのため、ドレナージは、切除術、胸郭形成術、または海綿体形成術といった他の手術の前に補助的な方法として用いられることがよくあります。

洞窟の切開と治療（洞切開術）は、他の手術が禁忌である場合（通常は手術の広範囲にわたる性質または患者の機能状態が悪いため）、硬い壁を持つ大きく巨大な空洞に使用されます。手術前に、コンピューター断層撮影を使用して洞窟の位置を正確に特定する必要があります。手術後、タンポナーデと化学療法による開放的な局所治療が4～5週間行われます。空洞は低周波超音波またはレーザーで治療されます。空洞の壁は徐々に洗浄され、細菌の排泄が止まり、中毒が軽減されます。外科的治療の第2段階では、胸郭形成術、筋肉形成手術、またはこれらの方法の組み合わせである胸郭形成術によって空洞が閉じられます。

単一の空洞の衛生状態が良好で、内容物に結核菌が存在しない場合は、一期手術（空洞切開術と空洞形成術）が可能です。この手術では、空洞を開き、壁を削り取って消毒薬で処理し、排出気管支の入口を縫合した後、肺の空洞を縫合します。また、脚の筋肉弁で空洞を閉じることも可能です（空洞筋形成術）。場合によっては、近接した2つの空洞でも空洞形成術が可能です。手術中に、これらの空洞は互いに接続され、1つの空洞になります。一期的空洞形成術は臨床的に効果的な手術であり、患者の忍容性も良好です。

ビデオ補助胸腔鏡下胸腔洗浄

手術の本質は、胸腔から膿、乾酪性塊、およびフィブリン沈着物を機械的に除去することです。病理学的内容物の蓄積を除去し、胸腔を抗結核消毒薬溶液で洗浄する。このような衛生管理は、通常、診断用ビデオ胸腔鏡検査の延長として行われます。モニターに接続された光学胸腔鏡で胸腔を検査した後、2つ目の胸腔ポートの位置を選択します。そこから吸引器、鉗子、その他の衛生器具を胸腔内に挿入します。これらの操作が完了したら、持続吸引のために2本のドレーンを胸腔ポートから挿入します。

胸膜切除術、肺の皮剥術

結核においては、慢性胸膜膿胸、膿気胸、慢性滲出性胸膜炎の患者にこの手術が行われます。この手術では、膿、乾酪性腫瘤、フィブリンを含む胸膜全体を切除します。壁側胸膜と臓側胸膜への沈着物によって形成されるこの胸膜嚢の壁の厚さは、2～3cmを超えることがあります。この手術は、胸膜膿胸の場合の根治手術であることを強調するため、「膿胸摘出術」と呼ばれることもあります。膿胸と同時に肺損傷を呈する多くの患者では、膿胸嚢の切除と肺切除が同時に行われます。場合によっては、膿性胸膜嚢とともに肺全体を切除する必要があります（胸膜肺全摘出術）。

肺から膿胸嚢と線維性膜が除去されると、膿胸はまっすぐになり、胸腔の対応する半分を埋めます。肺の呼吸機能は徐々に改善します。胸郭形成術とは異なり、肺皮質剥離を伴う胸膜切除術は修復手術です。

胸腔造設術

手術の本質は、膿胸腔を開放した状態で肋骨を2～3節切除することです。皮膚の縁は創傷深層まで縫合されます。胸壁に「窓」が形成され、この窓から胸腔の洗浄とタンポナーデ、低周波超音波による治療、レーザー照射による胸膜膿胸の開放治療が可能になります。かつては、結核性膿胸に対する胸腔形成術の前段階として、胸腔瘻造設術が広く行われていました。現在では、胸腔瘻造設術の適応は狭まっています。

気管支手術

罹患肺葉の気管支を縫合および交差させると、閉塞性無気肺が発生します。その結果、空洞領域で修復過程のための条件が整えられ、気管支腔の閉鎖は細菌排泄を止めるのに役立ちます。しかし、閉塞性無気肺を作成することを目的とした手術は、気管支の再疎通のために臨床的有効性が低いことがよくあります。この点で、特別な適応症に応じて、めったに使用されません。はるかに重要なのは、気管支吻合を施行する気管支切除です。これは、結核後主気管支狭窄、気管支結節瘻、気管支結節瘻の患者に適応されます。気管支の罹患部分を切除し、気管支の開存性を回復することで、一部の患者では肺全体または一部を温存できます。

リンパ節の切除

慢性原発性結核では、肺根部および縦隔の乾酪壊死リンパ節が、しばしば中毒および結核感染の拡大の原因となります。時には、同時に発生する結核性気管支病変、気管支結節瘻を伴う乾酪腫瘤の気管支腔への穿通、そして気管支における結石（気管支結石）の形成が観察されます。罹患リンパ節の大きさ、地形、石灰化の程度、そして起こりうる合併症は多岐にわたります。乾酪壊死リンパ節の外科的切除は非常に効果的な手術です。合併症の数は少なく、術後および術後の予後は良好です。両側への介入が必要な場合は、手術を順次または同時に行うことができます。

手術後の合併症

肺結核の合併症に対する緊急手術は、臨床現場ではほとんど行われていません。しかし、患者の命を救う唯一の手段となる可能性があるため、重要な手術です。肺出血の場合、肺切除、肺全摘出、または虚脱療法介入と併せて、X線血管内手術が非常に効果的です。これは、気管支動脈へのカテーテル挿入、気管支動脈造影、そしてカテーテルを通して挿入される特殊な材料を用いた動脈の治療的閉塞から構成されます。

緊張性気胸の場合、直ちに胸腔ドレナージを行う必要があります。これにより、直ちに死に至る危険は回避されます。その後、胸腔破裂や肺胞破裂が生じた場合は、肺手術の適否を判断します。

軽微な肺切除術後の死亡率は現在1%未満で、結核が治癒した人の数は93～95%に達します。肺葉切除術後の死亡率は2～3%、肺全摘術後の死亡率は7～8%です。術後のリハビリ期間は、合併症のない経過で、軽微な切除術の場合は2～3週間、肺全摘術の場合は2～3ヶ月です。軽微な切除術および肺葉切除術後の機能的結果は通常良好です。作業能力は2～3ヶ月以内に回復します。肺全摘術後の機能的結果は通常、若年者および中年者では非常に満足のいくものです。高齢者の場合は状況が悪化するため、身体活動を制限する必要があります。

化学療法剤に対する多剤耐性結核菌（Mycobacterium tuberculosis）患者における感染症やその他の術後合併症は、通常、薬剤耐性自体が原因ではなく、他の多くの原因によって引き起こされます。主な原因としては、病状の長期化、広範囲かつ複雑な破壊過程、免疫力の低下、手術の複雑さ、薬剤耐性の低下などが挙げられます。肺結核患者の治療成績を向上させるには、手術の可能性を最大限に活かし、適応があれば適切なタイミングで手術を行うことが重要です。そのため、保存的治療が奏効せず、経過が複雑な場合は、胸部外科医に肺結核患者を相談することをお勧めします。

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肺外結核の治療

肺外結核の治療には以下の目標があります。

• 地域特有のプロセスとその複雑さの排除。
• 患部の臓器の機能の回復;
• 病気の予測可能な結果が生じるリスクの排除。

これらの問題は、適切なタイミングで適切な外科的治療を行わなければ、必ずしも解決できるとは限りません。外科的介入の方法は（肺外結核の部位ごとに）それぞれ異なりますが、手術の一般的な原則と種類を特定することは可能です。

目的に応じて、診断操作、治療操作、または治療診断操作（操作）が区別されます。

診断手術（マニピュレーション）の目的：

• 病理学的形成の構造と性質の解明
• 研究のための材料の入手（細菌学、細胞学、組織学、生化学）
• 病理学的プロセスの蔓延度、影響を受けた臓器の関係の明確化。
• 影響を受けた臓器の視診。

診断介入には、膿瘍、病巣、臓器および組織の穿刺および生検、膿瘍造影および瘻孔造影、内視鏡検査（関節鏡検査、腹腔鏡検査、膀胱鏡検査）、診断掻爬術およびその他の介入が含まれます。

治療介入は、特定の臨床効果を達成するために用いられます。治療介入には、根治手術、修復手術、再建手術、補助手術などがあります。

根治手術とは、患部臓器のすべての病変組織を完全に除去する介入です。根治手術の方法には、壊死組織切除術（病変組織の除去）、切除術（健常組織内の患部臓器の除去）、摘出術（臓器全体の除去）、そしてこれらと膿瘍および瘻孔の除去を組み合わせた手術などがあります。

最良の解剖学的および機能的結果を得るために、根治手術は通常、修復および再建介入によって補完されます。このような場合、根治手術は複合介入の主要段階となります。

再建手術は、破壊または切除された臓器の一部を、類似の（または構造が類似の）組織または人工材料で形成的に置換することにより、解剖学的構造を修復する手術です。

再建手術は重度の臓器損傷に対して行われ、失われた（破壊または除去された）解剖学的構造を、臓器またはその断片や組織を人工的に不自然な位置に移動させることで修復します。再建手術の選択肢の一つに、人工器官（損傷した臓器の一部または全体を人工器官で置換する）があります。

補助手術は、根治手術、修復手術、再建手術に加えて、あるいは独立した治療法として、病理学的過程のあらゆる要素に影響を与えるために用いられます。ほとんどの場合、補助手術である膿瘍切開術（膿瘍切除術）と瘻孔切開術（瘻孔切除術）は、合併症や疾患の後遺症を排除することを目的としています。これらの手術は、根治的介入が不可能な場合に、臓器（部分）の変形や大きさを修正するために行われます。可動性および安定化手術（例えば、器具固定）、患部臓器への血流改善を目的とした介入（血行再建術）、その他の種類の手術が用いられます。

活動性結核に対する最適な手術は、複数の問題（病的組織の完全な除去、臓器の解剖学的完全性と機能の回復）を同時に解決する必要があるため、実施される手術は多くの場合、根治的修復手術、根治的再建手術、矯正手術などの組み合わせの性質を持ちます（結核性脊椎炎の場合、椎骨の切除、脊柱管の減圧、前方脊椎固定術、後方器具固定術を含む脊椎の根治的再建術が行われます）。

治療および診断操作には、リストされている介入の要素が含まれます。

使用される運用アクセスとツール:

• 十分な視界を確保しながら皮膚切開によりアクセスする従来の（オープン）方法。
• 特殊な装置や器具を使用する顕微手術法（顕微手術介入には視覚器官の結核に対して行われるレーザー手術が含まれる）
• 特殊な光学機器を使用する内視鏡的方法（関節鏡検査、腹腔鏡検査、細胞検査）。

内視鏡手術の選択肢 - ビデオ支援下で行われる介入（ビデオ補助手術）。手術は特殊なマニピュレーターを用いて閉鎖（経皮）アクセスから行われ、介入のプロセスはモニターを用いて制御されます。

組織欠損部や患部臓器を置換する方法が用いられる場合もあります。骨や関節、泌尿器系の臓器の結核に対しては、形成外科手術が最も広く行われています。生物由来のプラスチック材料（移植）または合成インプラント（インプラント）が使用されます。動物由来の生物組織を肺外結核の手術に使用する可能性については、実験的に研究されています。しかし、その使用には法的、倫理的、免疫学的、疫学的に厳しい制限があるため、今後数年間でこの方法が臨床診療に導入されることは期待できません。

移植用の可塑性材料は、患者自身の組織（自家移植）またはドナー（同種移植）から得られます。皮質骨移植、海綿骨移植、骨軟骨移植、軟骨膜移植は、骨組織および関節欠損の置換に用いられます。遊離骨移植と非遊離骨移植に区別されます。栄養茎は、血管のみによって形成される場合と、組織（血管、骨膜、筋肉）によって形成される場合があります。血行再建術は、特別なタイプの移植栄養（人工的に作製された栄養茎）です。

泌尿生殖器系への介入では、局所組織を使用したり、消化管の空洞臓器（胃、小腸、大腸）の断片を移動させたりして形成外科手術が行われます。

骨や関節の損傷に使用される特定のタイプのインプラントは、影響を受けた臓器（部分）を人工の人工器官で完全に置き換えるものです。

近年の医療技術の急速な発展により、肺外結核、その合併症、そしてその結果に対する外科的治療は著しく拡大しました。肺外結核の主な臨床病型と外科的介入の適応は既に特定されています。特定の病型の肺外結核またはその合併症に対する治療法として外科的治療が選択される場合、外科的介入の適応は絶対的なものと定義されます。個々の適応：外科的治療を行うかどうかは、個々の患者における臨床症状の特徴によって異なります。科学のさらなる発展により、肺外結核に対する外科的介入の適応は拡大（または縮小）する可能性があります。

結核の病因治療

「結核の病因的治療」とは、身体に対する非特異的な作用手段を用いることを意味します。その作用標的は、結核の病因の個々の要素、すなわち、疾患の経過と転帰の特性を規定するメカニズムです。病因物質の合理的な使用は、病因のメカニズムと、それらに対する内因性および外因性因子の影響を考慮に入れた場合にのみ可能です。

結核に対する抗菌薬の長期使用経験は、病巣の殺菌と特定の形態学的変化の除去だけでは、患者の臨床的および「社会的」回復には不十分であることを示しています。病巣の治癒は硬化につながり、初期の結核病変よりも広い範囲に影響を及ぼします。したがって、病原体の役割は大きく、抗結核抗菌薬の作用を増強するだけでなく、不完全な修復過程の制御も可能にします。病原体治療の有効性は、病原体治療によって活性が高まる身体の防御状態によって決まります。

現在、結核専門医が利用できる非特異的な病原体の種類は膨大です。炎症反応を抑制するために、グルココルチコイド、抗炎症薬、ヘパリンナトリウムが使用され、線維性変化の発症を予防するために、グルココルチコイド、ヒアルロニダーゼ、ピロゲナール、ペニシラミンが使用されます。抗生物質の副作用は、抗ヒスタミン薬、ピリドキシン、グルタミン酸、ピラセタムなどの薬剤によって予防または排除されます。免疫調節薬と免疫補正薬も広く使用されています。多くの場合、長期の抗結核化学療法を受けている患者は、複数の病原体および対症療法薬を同時に投与されます。これにより、身体の適応能力に対する薬物負荷が増加します。

共通のメカニズムによって引き起こされる多数の病態生理学的障害を同時に予防または排除することができる多価作用を持つ病原体に主な注目が集まっています。

肺結核の種類の違い

すべての患者が病因論的治療を必要とするわけではありません。新規に肺結核と診断された患者の20%は、標準的な化学療法で肺組織の残存変化を最小限に抑えながら臨床治癒を達成できます。しかし、多くの患者は、臨床症状と疾患経過の特徴（治療前および抗菌薬治療の様々な段階の両方）を考慮した個別の病因論的治療を必要とします。

技術的な困難により、包括的な臨床検査のモニタリングを常に実施できるわけではないため、病気の臨床症状が明確に定義されている個々のグループの患者の全般的な変化（病気の検出時と治療中のさまざまな段階の両方）が特に重要です。

結核の進行には 2 つのタイプがあり、病因の臨床的側面と生化学的側面が異なります。

第一の病型は、急性（亜急性）発症、顕著な結核中毒症状、細菌検査による結核菌の検出、X線写真による肺組織の破壊像を特徴とする。肺では滲出性組織反応が優勢で、浸潤過程は葉間裂炎（葉間裂への浸潤）、乾酪壊死巣の形成を伴う葉炎として現れる。

第二の経過：軽度の症状（または症状なし）、緩徐な経過、中毒症状なし。肺組織における増殖性組織反応が優勢であり、これらの患者において結核病原体が検出される頃には、肺の病理学的変化は限定的であり、個々の乾酪壊死巣の周囲に結合組織膜および線維化巣が形成されている。通常、このような患者における結核菌は播種法によってのみ検出され、肺組織の破壊は標的断層撮影検査によってのみ診断される。

肺結核の種類の違いは、抗炎症ホルモンと炎症誘発ホルモンの相互作用によるものです。抗炎症ホルモンにはグルココルチコイド（抗ヒスタミン作用、毛細血管壁と細胞膜の透過性を低下させる作用、線維芽細胞の増殖を抑制する作用、抗体と抗原の相互作用を阻害する作用）が含まれます。ミネラルコルチコイドと下垂体成長ホルモン（STH）は炎症の発生に寄与します。これらの化合物の炎症誘発作用はそれぞれ異なります。ミネラルコルチコイドは内因性ヒスタミンの動員を引き起こし、肉芽腫の成熟、ムコ多糖類および結合組織の基質の変性を促進します。STHは抗壊死作用を有し、滲出液の分泌を刺激し、線維芽細胞数を増加させます。通常、様々なホルモンの相互作用はバランスが取れています。このバランスが崩れると、アレルギー反応やアネルギーの発生につながります。

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非特異的病原体の一貫した使用

抗菌療法を背景とした非特異的な病原性薬剤は、患者の薬剤耐性と結核菌の薬剤耐性を考慮して使用されます。病原性薬剤の使用は、結核の進行段階と病因に基づく抗結核化学療法の段階によって異なります。治療の強化期において、病原性薬剤は抗炎症作用と抗低酸素作用を有し、抗結核薬の副作用である毒性アレルギー作用の発現を予防します。抗結核療法の第二期においては、病原性薬剤は修復過程を促進するために使用されます。

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グルココルチコイド

結核の治療に使用されるグルココルチコイドには、次のような特性があります。

• 抗炎症効果（血管からの細胞の浸出や遊走を抑える能力）
• 脱感作効果（免疫抑制作用および抗ヒスタミン作用）
• コラーゲンの生合成の抑制。

薬物動態

最も活性の高い天然グルココルチコイドである17-ヒドロキシコルチコステロン（ヒドロコルチゾン、コルチゾール）が現在、補充療法として使用されています。臨床現場では、ミネラルコルチコイド活性が最小限の合成グルココルチコイドが使用されています。

自然条件下では、グルココルチコイドは体内で周期的に分泌され、分泌増加期は1日に8～12回発生し、朝に最大分泌量に達し、夕方には分泌量が減少します（血中コルチゾール濃度は時間帯によって10倍も異なることがあります）。個人差はありますが、概日リズムは一定であるため、グルココルチコイド療法を行う際にはこれを考慮する必要があります。

合成グルココルチコイドは、コルチゾールよりも肝臓での不活性化が遅く、作用持続時間が長い。プレドニゾロンとメチルプレドニゾロンは中等度作用型グルココルチコイド（血漿からのT _{1/2は約200分）、トリアムシノロン（T1/2}は200分以上）、およびデキサメタゾン（T _1/2は300分以上）は長時間作用型グルココルチコイドである。デキサメタゾンは、血中グルココルチコイド濃度の概日リズムを乱すため、持続投与には使用されない。

合成グルココルチコイドはアルブミン（約60%）に結合しますが、ホルモンの40%は遊離型で血中を循環しています。アルブミンが不足すると、結合していない生物学的に活性なグルココルチコイド分子の数が増加し、副作用が現れます。一部の薬剤（例えば、インドメタシン）は、タンパク質との複合体からグルココルチコイドを置換し、その効果を高めます。

主な合成グルココルチコイド

プレドニゾロン（プレグナジエン-1,4-トリオール-11β,17α,21-ジオン-3,20、またはδ'-デヒドロヒドロコルチゾン）は薬力学的療法における標準的な薬剤であり、グルココルチコイドの投与量はプレドニゾロンの量に基づいて示されることが多い。グルココルチコイドの活性とミネラルコルチコイドの活性の比は300:1である。

メチルプレドニゾロン（6-α-メチルプレドニゾロン）は、食欲を刺激する能力が低く（プレドニゾロンと比較して）、ミネラルコルチコイドの作用がありません。メチルプレドニゾロン4 mgは、プレドニゾロン5 mgに相当します。

トリアムザノロン（9α-フルオロ-16α-オキシプレドニゾロン）は、ナトリウム排泄を促進し、利尿作用を増強し、食欲をわずかに刺激します。また、ミオパチー、多毛症、皮膚発疹を引き起こす可能性があります。プレドニゾロン5mgに相当する用量は4mgです。

デキサメタゾン（9α-フルオロ-16α-メチルプレドニゾロン）は、ミネラルコルチコイド活性を持たず（「純粋」グルココルチコイド）、下垂体機能を阻害し、カルシウム代謝に悪影響を及ぼし、食欲を著しく増進させ、精神刺激作用を有する。プレドニゾロン5mgに相当する用量は0.75mgである。デキサメタゾンは長時間作用型薬剤であるため、連続使用には適さない。

使用上の注意

プレドニゾロンは、第一型の結核患者には治療開始直後（適切な病因療法の実施直後）に処方されます。第二型の結核患者には、治療開始後1.3～2ヶ月からグルココルチコイドが複合療法に組み込まれます。これは、この期間にミネラルコルチコイドの活性が上昇するためです。

グルココルチコイドはコラーゲンの生成を促進し、コラーゲナーゼ阻害薬を活性化することで線維化の形成を刺激します。コラーゲナーゼは成熟コラーゲンを分解する唯一の酵素であるため、プレドニゾロンの使用は、範囲は狭いものの、より重度で持続的な線維化変化の形成を促進します。

プレドニゾロンの影響下での線維化巣形成の促進と、その使用に対する多数の禁忌は、その使用を制限する正当な理由となります。プレドニゾロンは、肺組織の広範な炎症変化および重度のアレルギー反応に対して処方されます。

禁忌

併発疾患（糖尿病、高血圧症ステージ II-III、胃潰瘍および十二指腸潰瘍、潰瘍性大腸炎、精神疾患）、慢性アルコール依存症、瘢痕性創傷の存在。

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使用方法

結核の病因治療におけるグルココルチコイドの投与量は（プレドニゾロン換算で）、体重65 kg未満の患者では1日15 mg、体重65 kgを超える患者では1日20 mgです。患者はこの投与量を4週間服用します。9:00～10 mg（2錠）、14:00～5 mg（1錠）を1日15 mgの用量で服用します。9:00～10 mg（2錠）、14:00～10 mg（2錠）を1日20 mgの用量で服用します。16:00以降に服用することは推奨されません。

グルココルチコイド治療の主要コース中、主治医は少なくとも週2回血圧を測定し、患者の全身状態を注意深く観察する必要があります（不安の出現や睡眠の悪化に注意）。治療中は、血液中に中等度の白血球増多および白血球組成の左方偏移が現れることがあります。グルココルチコイドの投与を中止すると、変化した臨床パラメータおよび検査パラメータは正常化します。

グルココルチコイドは、投与開始6週目から徐々に中止し、その後1週間ごとにプレドニゾロン換算で1日投与量を5mgずつ減量し、グルココルチコイドの投与を完全に中止します。薬剤の減量過程においては、患者の全身状態を注意深く観察する必要があります。

グルココルチコイドの投与量を減らしている間に関節痛、脱力感、または食欲不振が生じた場合は、治療期間を 1 ～ 2 週間延長し、その間、患者は 1 日あたり 2.5 mg のプレドニゾロンを投与されます。

グルココルチコイドの使用期間中は、カリウム（アスパラギン酸カリウムおよびアスパラギン酸マグネシウム）およびアスコルビン酸を含む製剤を標準用量で投与する必要があります。グルココルチコイドの異化作用を考慮すると、休薬中および休薬後7日間は抗ヒスタミン薬を標準用量で処方することが推奨されます。

ヒアルロニダーゼ

使用上の注意

ヒアルロニダーゼは、第2型の肺結核患者の治療開始時に使用されます。第1型の肺結核患者の場合、プレドニゾロンによる治療終了から2～3週間後の第2期に、結核菌の分離が継続していることを条件に、ヒアルロニダーゼが処方されます。第3期には、第1型および第2型の肺結核患者において、肺組織の残存変化の重症度を軽減するためにヒアルロニダーゼが使用されます。

禁忌

副作用：抗菌薬に対するアレルギー反応、繰り返しの出血。手術後の回復期、骨折後の回復期には使用しないでください。

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適用方法

ヒアルロニダーゼは、64単位を隔日で筋肉内投与します。1コースあたり15回注射します。結核菌が引き続き分離される場合は、治療コースを繰り返します。2コース間の間隔は1ヶ月です。

発熱性

ピロジェナルは、第一型疾患の患者における治療の第2期（治療開始後2～4ヶ月）に処方されます。これはプレドニゾロン治療の終了時期と一致します。プレドニゾロン治療終了からピロジェナル治療開始まで2～3週間の間隔をあけることをお勧めします。

発熱性薬剤の使用適応

肺組織の線維性変化と乾酪壊死領域を背景に空洞が保存され、結核腫が形成される傾向があります。

禁忌

発熱、抗菌薬による重篤なアレルギー副作用、繰り返す肺出血。

第 3 期 (治療開始から 4 か月以上) では、ピロジェナルは、残留空洞が存在する第 1 型および第 2 型の疾患の患者の複合療法に使用されます。

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申請スキーム

ピロジェナルは、1日おきに50 MPD（最小発熱量）の用量で筋肉内投与され、用量は50～100 MPDずつ徐々に増加し、最大単回用量は1800～2000 MPDに達し、コース用量は19,000～20,000 MPDになります。

発熱性反応は、薬剤投与後2時間（またはそれ以降）に現れ、全身状態の低下、頭痛、関節痛、微熱といった症状として現れます。翌日にはこれらの症状は治まり、白血球組成の変化（白血球数1万個までの増加、白血球組成の左方シフト）とESRの15～20mm / hへの上昇が見られます。一部の患者では、記載されている変化にもかかわらず、臨床症状が見られない場合もあります。

重度の反応（悪寒、体温の38 ^℃への上昇）が現れた場合、ピロゲナールは反応を引き起こした用量で投与を継続します。ピロゲナール投与に対するより重篤な（最大の）反応（けいれん、吐き気、嘔吐、体温の40℃への上昇、白血球数の35,000～40,000への急激な増加、白血球数の顕著な左方シフト）が現れた場合は、ピロゲナールの投与を中止します。通常、すべての副作用は24時間以内に消失し、患者の状態は正常化します。

ピロジェナルの投与に対する副作用がない場合、治療の効果は最小限であることに注意する必要があります。

放射線学的ダイナミクスが陽性の場合、3 週間の休止後にピロジェナルによる別の治療コースが実施されます。

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抗酸化物質

ヒアルロニダーゼとピロゲナールは、線維性変化の形成を抑制したり、形成された線維性構造に作用したりするために単独で使用することは推奨されません。肺結核患者の治療には、抗炎症作用、抗アレルギー作用、抗毒性作用、抗線維化作用、修復プロセスの促進作用など、様々な作用を持つ非特異的な病原性薬剤を使用する必要があります。

抗酸化物質には、生体膜における脂質過酸化プロセス（多くの病理学的プロセスの発達における基本的な分子メカニズム）を調節する効果があります。

脂質過酸化とは、過剰なフリーラジカル（不対電子を持つ反応性の高い分子）の形成です。フリーラジカルは分子状酸素と結合することで、新たなフリーラジカル（過酸化ラジカル）を形成します。これらは生体膜の構成要素である不飽和脂肪酸分子と相互作用し、毒性の高いヒドロペルオキシドとフリーラジカルを形成します。この連鎖反応は、抗酸化物質との相互作用によってのみ遮断されます（この場合、連鎖反応を継続できない抗酸化ラジカルが形成されます）。脂質過酸化の問題が注目されるのは、この反応の激化が炎症反応の増加と線維性変化の形成、心血管系、肝臓、膵臓、その他の臓器における毒性反応の発生を伴うためです。LPO製品は、この修復プロセスを抑制します。

抗酸化物質の助けによるLPOプロセスへの影響は、結核患者の治療に新たな可能性をもたらします。結核において明らかになったLPO活性と、両疾患における抗酸化防御の不十分さ（人体の主要な抗酸化物質であるα-トコフェロールの血中濃度低下）は、結核科クリニックにおける患者の複合治療において抗酸化物質を使用することの妥当性を説明しています。

現在、ビタミンEとチオ硫酸ナトリウムという2種類の抗酸化剤が使用されています。これらの薬剤は、ストレス下で病態の発症に寄与するLPOの基本的なメカニズムに影響を及ぼす可能性があります。

抗酸化物質は、病気の第 1 タイプの場合は治療の初期段階で使用し、第 2 タイプの場合は治療開始後 2 ～ 3 か月後に使用することをお勧めします。

使用上の注意

ビタミンEは膜脂質の重要な構成成分であり、フリーラジカルと相互作用して過酸化物の蓄積を防ぎ、抗酸化ラジカルを形成します。チオ硫酸ナトリウムは抗ラジカル作用はありませんが、過酸化物の蓄積を抑制し、不飽和脂肪酸の酸化強度を低下させるため、抗酸化物質に分類されます。チオ硫酸ナトリウムの抗酸化作用はビタミンEの抗酸化作用よりやや劣りますが、幅広い薬理作用と顕著な抗アレルギー作用を有します。

ビタミンEは線維化巣の形成を予防します。この特性は、第二型結核の治療に不可欠です。

提示されたデータにより、肺結核患者の複合治療におけるビタミン E とチオ硫酸ナトリウムの使用に関する差別化された適応を決定することができます。

チオ硫酸ナトリウムは、抗結核薬のアレルギー性副作用の予防および除去に適応があります。チオ硫酸ナトリウムの使用は、滲出性組織反応が主である浸潤性結核および線維性海綿状結核の治療に最もよく用いられます。

ビタミンEは、浸潤性結核（産生性および滲出性組織反応の両方）の患者の治療において、毒性のある抗生物質の副作用を予防および排除するために使用されます。この薬剤は、線維性海綿状肺結核の患者における呼吸不全の発症を予防し、またはステージIIIの呼吸不全を改善するために処方されます。

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刺激療法

生体刺激剤（プラスモール、アロエエキス）は、慢性の休眠型（局所性、浸潤性、播種性、線維性海綿状）および2～3か月の化学療法後に新たに診断されたプロセスを持つ患者に処方されます。1mlを毎日または1日おきに皮下注射します。

発熱刺激剤（細菌性多糖類）は、浸潤性変化および病巣の吸収を促進し、洞の大きさを縮小させ、その後閉鎖させます。プロディジオサン - 1～2mlを週1回（5～6回）筋肉内注射します。

ピロジェナル - 20～25MPDを隔日で筋肉内注射することから開始し、徐々に25～50MPDまで増量します。最終投与量は1000MPDです（忍容性が異なるため、投与量は個別に決定してください）。

骨髄標本

ミエロピドは、豚または子牛の骨髄細胞成分を培養して得られるペプチド製剤です。免疫系のB細胞およびT細胞を修復し、抗体産生を刺激します。剤形：凍結乾燥粉末（10mlバイアル入り、製剤3mg）。1日1回または隔日で3～6mgを皮下投与し、3～5回に分けて注射します。

胸腺ホルモンは牛の胸腺から得られるポリペプチドであり、T 細胞のレベルを正常化し、T 細胞の分化と機能活性を高めます。

チマリン（胸腺抽出物）、放出型：バイアル入り、5～10mgを注射する。1日5～20mgを7～10日間筋肉内投与する。1～6ヶ月後に繰り返し投与することができる。

タクティビン（胸腺抽出物）、放出形態：0.01%溶液（1mlバイアル入り）。1日1回（夜間）、肩の上部3分の1に体表面積1m²あたり40mcg（1～2mcg/kg）の割合で皮下投与^し、5～14日間投与する。

チモスチムリン - 14 日間毎日 1 mg/kg、その後 12 週間にわたり週 2 回。

チモプチン - 製剤：100マイクログラムのバイアル入り。皮下投与。4～5回の注射を4日間の休薬期間を挟んで行います。

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結核治療における免疫療法

呼吸器結核の複合治療の構成要素の一つは、二次性免疫不全状態の改善です。メタアナリシスの結果では、免疫療法薬を高いエビデンスレベルを有するものと分類することはまだできません。活動性結核患者では、細胞性免疫および体液性免疫のほとんどの指標の異常が検出されます。特に、以下の点が変化することが報告されています。

• リンパ球の集団と亜集団の比率。
• 血液細胞の貪食活性;
• IgA、IgM、IgG、IgEの含有量;
• サイトカイン含有量。

免疫調節薬には様々な分類があります。RM KhaitovとBV Pinegin（1996、2002）が提唱した分類によれば、以下のように区別されます。

• 微生物由来製剤 - BCGワクチン、ツベルクリン、ピロゲナール、プロディジオサン、リボムニル、核ナトリウム、
• 胸腺（胸腺抽出物、イムノファンなど）を含む内因性由来の医薬品。
• 骨髄由来薬剤（ミエロピド）
• サイトカイン：ヒト白血球インターフェロン、IL-1β、IL-2、モルグラモスチム;
• 合成および半合成（レバミゾール、グルトキシム、ポリオキシドニウム、リコピッド）。

MM Averbakh (1980) が提唱した分類では、結核性炎症に特異的な免疫調節剤 (ツベルクリン、BCG ワクチン) と非特異的な薬剤 (レバミゾール、胸腺製剤、核ナトリウム、メチルウラシルなど) の割り当てが示唆されています。

結核学の診療において、近年最も広く使用されているのは、ヒト白血球インターフェロン、ポリオキシドニウム、リコピド、グルトキシム、組換えヒトインターロイキン-2といった現代的な免疫調節薬です。同時に、結核学において長年使用されてきた非特異的免疫調節薬、例えばレバミゾール、核ナトリウム、メチルウラシル、胸腺製剤など、そしてツベルクリンやBCGワクチンといった結核患者に対する特異的免疫療法薬も、その重要性を失っていません。

ツベルクリン療法

現在、ツベルクリン療法には標準希釈度の精製ツベルクリン（標準希釈度の精製液体結核アレルゲン）が使用されています。

ツベルクリン療法の作用機序：

• 神経系の興奮性の低下;
• リンパ循環の増加;
• 患部の毛細血管の拡張;
• 組織血液関門の透過性を高める：
• 網内系貪食機能の増強;
• 結核病巣における反応プロセスの激化;
• タンパク質分解系の活性化。

ツベルクリンの治療効果は「抗原-抗体」反応に基づいていると考えられています。一部の研究者は、ツベルクリンの脱感作作用を指摘しています。ツベルクリン療法は、感作度が高く、体全体の反応性が低下している肺結核患者において、より顕著な効果を示します。ツベルクリン療法は、肺における特定の変化をゆっくりと退縮させながら、修復反応を促進するために処方されます。

ツベルクリン電気泳動法

ツベルクリンの初回投与量は5TE PPD-Lで、毎回5TEずつ増量されます。投与量は患者ごとに個別に決定され、治療終了時には最大100TEとなります。

ツベルクリン電気泳動は、電気めっき用の電極を用いて行います。必要な量のツベルクリンを、温かい蒸留水で湿らせたパッドに塗布し、陽極から投与します。電極は、患者の胸部に、肺の患部を投影した位置に、横臥位でしっかりと密着させます。電流の強さは、患者の感覚（電極下の皮膚にわずかなチクチクする感覚）に基づいて決定しますが、10mAを超えてはなりません。組織電気泳動セッションの所要時間は20分です。平均20セッションを実施します。ツベルクリン療法は、間欠法（週3回、1日おきに実施）で実施することが推奨されます。ツベルクリン投与量と電気泳動回数は、肺結核の進行過程、臨床、放射線学的、臨床検査データ、ツベルクリン療法の処方目的に応じて個別に決定されます。また、ツベルクリン療法の実施中に、患者の処置に対する耐容性、X線断層撮影の動態、臨床検査データも考慮して決定されます。治療に対する耐容性が良好であっても、治療の途中（ツベルクリン投与量40～50TE）に対照X線検査を実施することをお勧めします。患者にツベルクリンに対する全身反応、局所反応、または複合反応が現れた場合は、前回の投与量で再度投与します。必要に応じて、1～1.5ヶ月の休止期間を挟んでツベルクリン療法を繰り返すことができます。

ツベルクリン療法は、十分な化学療法を受けた上で、開始後2週間以上経過した時点で、すべての症例において推奨されます。必須条件として、使用する化学療法剤に対する患者の耐容性が挙げられます。治療に対する患者の耐容性をより適切に管理するために、結核専門施設（専門科）で入院治療を受けている患者には、ツベルクリン療法を処方することをお勧めします。ただし、患者の耐容性が高いことを考慮すると、この要件は必須ではありません。

使用上の注意

• 臨床的;
• 肺結核の活動性形態で、被包化および結核腫形成の傾向があり、崩壊空洞がゆっくりと退縮する。
• 主に産生型の炎症反応。
• 免疫学的;
• ELISA における結核病原体に対する抗体 (IgG) のレベルが中程度から高い場合、それがツベルクリンに対する高レベルの感受性に相当します。

放出形態：精製ツベルクリン溶液5mlアンプル（0.1ml中に2TE PPD-L含有）。BCG療法

作用機序

• 体の反応を刺激します。
• 修復プロセスを活性化します。

ワクチン療法技術

ワクチン療法では、顕著な治療効果があり、患者にとって完全に安全な閾値下用量でワクチンを投与します。BCGの治療用量は、2 TEを使用したマントー試験の結果に基づいて決定されます。ワクチン用量は、ツベルクリン反応の重症度に反比例します。患者の浸潤径が1～15 mmの場合、より濃縮されたBCG懸濁液、つまりワクチンの3回目の連続10倍希釈液0.1 mlで治療を開始します。浸潤径が16～21 mmの場合、ワクチンの4回目の連続10倍希釈液0.1 mlが投与されます。浸潤径が21 mmを超える場合は、ワクチンの5回目の連続10倍希釈液0.1 mlが投与されます。ワクチンの初期投与量を確立した後、BCGワクチンの対応する希釈液を、次の計画に従って連続的に増加する投与量で、肩の外側表面の中央と上部の3分の1の境界に厳密に皮内投与します。

1. 0.000001 mg（ワクチンの5次10倍希釈液0.1 ml）
2. 0.00001 mg（ワクチンの4回目の10倍希釈液0.1 ml）
3. 0.0001 mg（ワクチンの3回目の10倍希釈液0.1 ml）
4. 0.001 mg（ワクチンの2回目の10倍希釈液0.1 ml）：
5. 0.01 mg（ワクチンの最初の10倍希釈液0.1 ml）。

次回の注射は、前回の注射部位の反応が消失してから3～4週間後に行います。原則として、最適な効果を得るには3回の注射で十分です。注射回数は患者様ごとに個別に決定されます。

使用上の注意

• 臨床：
  • 肺組織の浸潤および破壊を伴う活動性肺結核。
  • 主に滲出型の炎症反応。
• 免疫学的：
  • ツベルクリンに対する感受性のレベルとの関係に関係なく、ELISA における結核病原体に対する抗体の低力価および中力価 (IgG)。

リリース形式: 皮内投与用の乾燥結核ワクチン (BCG) - 溶媒 (0.9% 塩化ナトリウム溶液) を含む薬剤 0.5 mg (10 回分) または 1.0 mg (20 回分) を含むアンプル。

インターロイキン-2ヒト組み換え

内因性IL-2の構造的・機能的類似体であり、非病原性パン酵母Saccharomyces cerevisiaeの細胞から単離され、その遺伝子装置にヒトIL-2遺伝子が組み込まれている。組み換えヒトIL-2（ロコロイキン）の免疫賦活作用には、活性化CD4 ⁺細胞およびCD8 ⁺細胞による内因性IL-2産生の回復が含まれる。

作用機序

• 内因性 IL-2 の欠乏を補います。
• 標的細胞（NK細胞、Tヘルパー細胞、細胞傷害性Tリンパ球、Bリンパ球、単球）に作用し、それらの増殖と分化を活性化する因子となる。
• Th1/Th2バランスを調節します。
• 免疫寛容を解除し、活性化T細胞を早期死から保護します。
• 先天性免疫と獲得性免疫のメカニズムの相互作用と調節を実行します。
• 抗原依存性および抗原非依存性免疫応答の実行を刺激し、免疫の細胞性および体液性リンクに影響を及ぼします。

使用上の注意

• 臨床：
  • 滲出性炎症を主症状とする破壊性肺結核（薬剤耐性結核菌株によって引き起こされるものを含む）。
  • 多剤化学療法が継続されている状況下で、大量の細菌排泄を伴う難治性進行期にある肺線維性海綿状結核。
• 免疫学的：
  • 免疫細胞成分の不十分さ（リンパ球数≤18%、FGAによるRBTL≤50%、PPD-LによるRBTL<3%、FGA誘導性IL-2産生<10.0 U/ml）。
  • 手術準備期間中の線維海綿体結核患者において、リンパ球数が1200個/ml以下、成熟Tリンパ球が55%以下、CD4/CD8指数が1.5以下、FGAに対するRBTLが50%以下、PPDに対するRBTLが3%以下、FGA誘発性IL-2産生が5 U/ml以下と減少している。

応募スキーム：

• 進行性、急性進行性肺結核（浸潤性、播種性、乾酪性肺炎）の場合：0.9%塩化ナトリウム溶液500 mLに、安定剤（10%ヒト血清アルブミン）10 mLを1日おきに3回点滴静注する。投与速度は1分間に10～14滴。単回投与量500,000 IU、継続投与量1,500,000 IU。
• 進行性線維海綿体肺結核の場合：標準療法（コース用量300万IU）- 48時間ごとに100万IUを3回投与。長期療法（コース用量700万IU）- 最初の週は48時間ごとに100万IUを3回投与し、その後2週間、週2回100万IUを投与。

放出形態: 0.25 mg (250,000 IU)、0.5 mg (500,000 IU)、1 mg (1,000,000 IU) の凍結乾燥薬剤を含む中性ガラス製のアンプル。

インターロイキン-1βヒト組み換え体

この薬剤は大腸菌から遺伝子工学によって得られたものです。ヒト組換えインターロイキン-1β（ベータロイキン）は、分子量18kDaのポリペプチドです。

作用機序

• 好中球の機能活性を高めます。
• Tリンパ球前駆細胞の分化を誘導します。
• IL-2依存性細胞増殖を促進します。
• 抗体の産生を増加させます。

使用上の注意

• 臨床：
  • 新たに診断された、限定された範囲の肺結核で、主に生産型の組織反応（破壊の有無にかかわらず）を伴うもの。
  • 肺結核の初期形態にかかわらず、治療期間4～5か月間、肺組織内の結核病巣および「残存」空洞の平均サイズが維持される。
• 免疫学的：
  • リンパ球数≤18%、PPD-L RBTL <3% または ≥5%。PHA 誘導性 IL-2 産生は正常範囲内 (≥10.0 U/ml)。

使用方法

5 ng/kgの用量で、0.9%塩化ナトリウム溶液500.0 mLに溶解し、1日3時間かけて点滴静注します。投与回数は5回です。

放出形態: 中性ガラス製のアンプル (バイアル) で、凍結乾燥薬剤が 0.001 mg (1000 ng)、0.0005 mg (500 ng)、0.00005 mg (50 ng) 含まれています。

ポリオキシドニウム

ポリオキシドニウムは、N-オキシ-1,4-エチレンピペラジンと（N-カルボキシエチル）-1,4-エチレンピペラジニウム臭化物の共重合体であり、顕著な免疫向性特性を持つ高分子の生理活性化合物です。

作用機序

• 免疫調節剤は、食細胞の 3 つの重要なサブポピュレーション (移動性組織マクロファージ、循環血液中の食細胞、細網内皮組織の常在食細胞) の機能を回復し、活性化します。
• 解毒剤：ポリオキシドニウムの官能基が反応性の高い化合物と相互作用する能力。
• 抗酸化物質;
• 膜安定剤。

ポリオキシドニウムは顕著な解毒作用を有し、アレルギー反応を引き起こさず、患者の忍容性も高く、抗生物質、抗ヒスタミン薬、コルチコステロイドとの併用効果も良好です。この薬剤は、様々な感染性および非感染性疾患に使用されます。結核患者におけるポリオキシドニウムの使用による免疫状態の正常化は、循環血中の免疫複合体の迅速な除去と、以前に失われたマクロファージ細胞の機能活性の刺激によって現れます。ポリオキシドニウムは、貪食細胞の殺菌作用における酸素依存性および酸素非依存性メカニズムの両方を活性化します。ポリオキシドニウムの標的細胞は、主に単球／マクロファージ、好中球、およびNK細胞です。

肺結核患者の複合療法にポリオキシドニウムを組み込むと、顕著な臨床効果が得られ、中毒のより迅速な除去、浸潤性変化の再吸収プロセスの促進、および肺組織の破壊の閉鎖によって現れます。ポリオキシドニウムによる免疫療法の結果、単球の吸収能力の増加、CD3 ⁺リンパ球の相対含有量の増加、化学発光試験で評価された好中球の機能活性の初期増加の減少が認められます。免疫系への影響の性質上、ポリオキシドニウムは真の免疫調節剤です。好中球の機能活性の指標を増加または減少させますが、免疫学的指標の変化には影響を与えません。

呼吸器結核患者への使用適応

• 臨床：
  • 全身の中毒、浸潤、肺組織の破壊、進行性および急性進行性の肺結核を伴う活動性肺結核。

ポリオキシドニウムの気管支内投与の適応症：

• 気管支結核、破壊的な形態の肺結核。
• 免疫学的：
  • 血清IgA値が高い（400 mg/dL以上）、自発的ルミノール依存性化学発光（L3CL）値が高い（30 mV/分）、自発的ルミノール依存性化学発光が低い（1.5 mV/分以下）、末梢血中の相対リンパ球数が低い（20%以下）。

使用方法

ポリオキシドニウムを 6 mg ずつ週 2 回、筋肉内および気管支内 (超音波吸入) に投与します (5 週間で 10 回の注射)。

発売形態: ポリオキシドニウム 0.006 g を含む中性ガラス製アンプル。

ヒト白血球インターフェロン

これは、天然インターフェロン-αと免疫応答の第一段階の他のサイトカイン（IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α、マクロファージと白血球の移動を阻害する因子）の自然な比率での複合体であり、免疫調節、抗炎症、解毒効果があります。

作用機序

• Bリンパ球の貪食機能および活性の正常化;
• T細胞免疫に対する刺激効果、主に1型Tヘルパーの活性化：リンパ球の活性化は、Tリンパ球分化の刺激、CD4 ⁺ / CD8 ⁺比の正常化、炎症病巣のリンパ浸潤の刺激によって現れます。
• 貪食作用のすべてのパラメータの活性化：殺傷機能、貪食細胞の数とその活性。
• 血液学的パラメータの正常化（白血球増多、白血球減少の解消、血小板、リンパ球、好中球、赤血球の数の正常化）。

この薬剤を結核患者の複合療法に組み込むと、中毒症状の緩和が促進されるほか、抗結核薬の忍容性も向上します。

使用上の注意

• 臨床：
  • 新たに特定された活動性肺結核の形態 - 限定的および広範囲にわたる; 主に滲出型の炎症反応。
• 免疫学的：
  • 試験管内試験におけるロイキンフェロンによる多形核白血球の貪食活性の刺激効果、臨床血液検査における白血球組成の変化。

使用方法

筋肉内投与、気管支内投与（超音波吸入）、およびこれらの投与経路の併用。単回投与量は10,000 IU、継続投与量は100,000～160,000 IU。胸腔内、内リンパ、および気管支内（内視鏡検査時）投与も可能です。最短投与期間は3～4週間ですが、安定した寛解が得られるまで、より長期（3～6ヶ月以上）の投与が望ましいです。

発売形態：インターフェロンα 1万IUを含む中性ガラス製アンプル。

リコピッド

リコピド（グルコサミニルムラミルジペプチド）は、免疫調節作用を有するムラミルペプチド系列の薬剤です。化学構造はN-アセチルグルコサミニル-N-アセチルムラミル-L-アラニル-D-イソグルタミンです。本剤はヒトの免疫系に多面的な作用を有し、細胞性免疫応答と体液性免疫応答の両方の発達を刺激し、白血球生成を刺激し、抗感染および抗腫瘍作用を有します。リコピドは、あらゆる細菌の細胞壁成分の合成類似体であり、顕著な免疫調節作用を有します。

作用機序

体内でのリコピッドの主な適用点は、リコピッドが活性化する単球マクロファージ系の細胞です。

• リソソーム酵素の活性：
• 活性酸素種の形成;
• 微生物の吸収と殺菌;
• ウイルス感染細胞および腫瘍細胞に対する細胞毒性特性。
• HLA-DR抗原の発現;
• サイトカインの合成：IL-1、TNF、コロニー刺激因子、IFN-γ。

結核患者の複合療法にリコピドを組み込むことによる免疫学的効果は、Tリンパ球総数の増加、貪食細胞の吸収および殺菌機能の強化として現れます。肺結核患者におけるリコピドを用いた免疫療法の臨床効果は、全身中毒の除去、浸潤性変化の吸収、肺組織の破壊の閉鎖のプロセスの促進、そして細菌排泄のより迅速な停止を特徴とします。

使用上の注意

• 臨床：
  • 広範囲浸潤性結核、乾酪性肺炎、慢性結核の進行を含む、新たに診断された肺結核および慢性肺結核。
  • 中毒、広範囲の病変、肺組織の破壊、大量の細菌排泄を伴う肺結核の形態。
  • 肺における結核性変化の臨床的および放射線学的退縮が遅れている場合;
  • 結核および呼吸器の炎症性非特異的疾患を併発している場合;
• 免疫学的：
  • 食細胞の吸収機能および殺菌機能の低下、Tリンパ球およびそのサブポピュレーションの数および機能活性の低下。
  • ヘルパーリンパ球と細胞傷害性リンパ球と正常な T 細胞レベルの不均衡。

使用方法

• 呼吸器結核の限定型で、細菌排泄がわずかで、肺組織の破壊は見られないか、または肺組織に小さな空洞が生じ、病変がゆっくりと退縮する場合には、1回1錠（10mg）を空腹時に10日間連続で1～2回服用します。服用間隔は2週間です。
• 広範囲に及ぶ呼吸器結核の場合 - 朝の空腹時に1錠（10 mg）を2回に分けて10日間連続で服用します。
• 慢性結核の場合 - 10 mg を朝の空腹時に 3 コース、10 日間連続で服用し、2 週間の休憩を挟みます。

発売形態: 1 mg と 10 mg の 2 つの用量でブリスター 1 袋に 10 錠入っています。

グルトキシム

グルトキシム（ビス-(ガンマ-L-グルタミル)-L-システイン-ビス-グリシン-二ナトリウム塩）は、低分子免疫調節剤のサブグループに属します。この薬剤は、チオール代謝の細胞内プロセスを調節し、サイトカイン系の活性化、貪食作用の活性化、組織マクロファージの活性増加を促進する、新しいクラスの薬剤であるチオポエチンに属します。酸化グルタチオンの構造類似体であるグルトキシムは、高いバイオアベイラビリティを有します。多くの研究者が、放射線、化学物質、感染因子、急性および慢性のB型肝炎およびC型肝炎、そして術後合併症に関連する二次性免疫不全状態の予防および治療手段として、グルトキシムの高い有効性を示しています。

実験条件下では、グルトキシムの治療作用のメカニズムは腹腔マクロファージの機能活動に対するプラスの効果によって大きく影響されることが確認され、吸収および消化能力の刺激、ならびにスーパーオキシドラジカルの生成が検出されました。

作用機序

• 細胞の酸化還元代謝に影響を与えます。
• IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、TNF、IFN、エリスロポエチンなどのサイトカインおよびホモポエチン因子の内因性産生を刺激します。
• IL-2 の受容体の発現を通じて IL-2 の効果を再現します。
• 正常細胞（増殖と分化の刺激）と変異細胞（アポトーシスの誘導）に対して差別化された効果があります。
• 全身的な細胞保護効果を生み出します。

グルトキシムの肺結核患者における臨床的有効性は、中毒消失時間の短縮、臨床血液検査値の正常化（末梢血中の好中球、単球、リンパ球のレベルの回復）、および細菌を排泄する患者の喀痰の陰性化によって現れます。グルトキシムを結核の複合治療に組み込むことで、肺組織の浸潤性変化、病巣周囲および空洞周囲の浸潤のより顕著な吸収、病巣サイズの縮小、および乾酪性肺炎病巣の部分的な退縮が促進されます。

使用方法

結核の複合療法の一環として、グルトキシムは1日60mg（30mgを1日2回）を静脈内または筋肉内に2ヶ月間投与します。特異的炎症が増殖期に移行した後は、1日1～2回、週3回、1日1～2回、10～20mgを1～2ヶ月間筋肉内に投与します。

発売形態：注射液1％および0.5％（アンプル1mlおよび2ml）。

デリナット

デリナット（2 らせんの高度に精製された脱重合天然低分子量デオキシリボ核酸のナトリウム塩）には、抗酸化作用、膜安定化作用、解毒作用があります。

免疫促進効果は次のように現れます。

• リンパ球数の増加（Tリンパ球：成熟リンパ球、CD4 ⁺、CD8 ⁺、CD25 ⁺ T細胞の数および割合の増加、NK細胞の数の増加）。
• 白血球の殺菌活性の回復;
• 体液性因子への影響（補体活性化、CICの減少または増加、総Bリンパ球数および活性化Bリンパ球数の増加）：
• 貪食作用への影響（接着の増加、好中球とマクロファージの数と活性の増加）。

肺結核の複合療法におけるデリナットの使用は、免疫調節指数（Th1/Th2）を高め、使用される抗結核薬の悪影響を軽減し、患者の全般的な臨床状態を改善します。

使用方法

複合療法の一環として、デリナットは筋肉内注射（1コースあたり5～10回）されます。最初の5回は毎日注射し、次の5回は48時間後に注射します。

発売形態：注射液1.5％（5mlアンプル）。

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ティロローネ

チロロン（二塩酸塩-2,7-ビス[2(ジエチルアミノ)-エトキシ]-フルオレン-9-OH-二塩酸塩）は、内因性 IFN-γ の経口低分子合成誘導剤であり、直接的な抗ウイルス効果があります。

作用機序

• Tヘルパー/Tサプレッサー比を回復します。
• ナチュラルキラーの活性を高めます。
• 体液性免疫反応を正常化します。
• 炎症誘発性サイトカインと抗炎症性サイトカインを調節します。

肺結核患者における臨床効果は、臨床症状のより急速な消失、細菌排泄のより頻繁な停止、および肺組織破壊のより頻繁な閉鎖として現れます。

使用方法

最初の 2 日間は 0.25 g、その後は 1 日おきに 0.125 g を 20 錠ずつ服用します。

剤形：0.125gおよび0.06gのフィルムコーティング錠。

レバミゾール

レバミゾールは合成免疫調節剤です。

作用機序

• Tリンパ球の分化と成熟を促進します。
• 成熟したTリンパ球の機能を刺激します。
• ナチュラルキラー、マクロファージ、Tサプレッサーの活性を高めます。
• インターフェロンの生成を刺激し、リンパ球を活性化します。
• 細胞性免疫を選択的に刺激します（胸腺ホルモンの作用を模倣します）。
• 免疫反応における役割に関係なく、リンパ球の機能を刺激します。
• リンパ球によるリンホカイン（リンパ球の遊走を阻害する因子およびマクロファージを活性化する因子）の産生を増加させる。
• マクロファージの機能状態に影響を与え、抗原提示機能と単核食細胞の貪食活性を高めます。
• 細胞性免疫障害およびTリンパ球とBリンパ球間の相互作用を回復します。Tリンパ球またはBリンパ球のレベルはあまり変化せず、むしろ不活性リンパ球の数が減少します。
• 免疫複合体および抗体の形成を阻害します。

免疫反応を正常レベル以上に増加させません。

使用方法

1日100 mgまたは150 mgを週3回、8週間経口投与します。

発売形態：1包あたり1錠（150mg）。

メチルウラシル

メチルウラシルは、非特異的防御因子に優位な効果を持つ合成（化学的に純粋な）物質です。

作用機序

• 細胞の再生プロセスを促進します。
• 細胞性および体液性の防御因子を刺激します。
• 免疫刺激作用と抗炎症作用があります。
• 白血球生成の刺激剤です。
• 同化作用と抗異化作用があります。

投与方法および投与量

成人：0.5gを1日4回食中食後に服用してください。

発売形態：500mg の錠剤。

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結核の物理的治療法

現代の化学療法レジメンは極めて重要で、その有効性は明らかであるにもかかわらず、物理的治療法は結核肺疾患において依然として広く用いられており、結核治療の有効性を高めるための重要な手段であり続けています。病態形成過程における物理的因子は、薬物療法の代替手段ではなく、また薬物療法に取って代わるものでもありませんが、抗菌薬の効力を補完し、増強するものです。

臨床場面における理学療法因子の適切な使用は、肺組織の修復過程を刺激し、結核性炎症の退縮を促進します。これは、破壊腔の閉鎖時間と細菌排泄の停止時間の短縮として現れ、入院治療期間の短縮により、臨床的効果だけでなく経済的効果も決定づけます。同時に、患者の複合治療における理学療法因子の不適切な使用は危険を伴う可能性があることを強調しておく必要があります。例えば、手術前や化学療法が無効の場合に刺激療法を行うことなどです。

理学療法の予約にあたっては、具体的なプロセスの性質を詳細に分析する必要があります。その際、以下の点に留意する必要があります。

• プロセスの臨床形態。
• 組織反応の種類（滲出性、増殖性）
• プロセスの場所と期間。
• 患者の年齢と適応能力
• 併発する病状の存在と重症度。

標準化された化学療法を背景にした物理的因子の使用の適応症は、新たに診断された呼吸器の活動性結核のすべての臨床形態ですが、それらの使用は最も適切です。

• 適切な化学療法の開始および中毒症状の軽減後に、広範囲（1 つ以上のセグメント）または臨床的に発現する形態で発生する場合;
• 特定の炎症の退縮が遅れる;
• 肺の破壊的な変化は持続します。
• 気管支閉塞症候群が同時に起こり、洞が「閉塞」する状態になります。

あらゆる物理的方法の使用に対する禁忌

一般的な禁忌:

• 高血圧ステージII-III、頻繁な危機を伴う。
• III-IV機能クラスの虚血性心疾患、生命を脅かすリズム障害。
• 悪性および良性腫瘍（子宮筋腫、前立腺腺腫、乳腺症、子宮内膜症、脂肪腫症、神経線維腫症）の存在。
• 循環器系、呼吸器系、血液凝固系、その他の基本的な生命維持系の代償不全障害。
• 妊娠;
• その要因に対する個人の不寛容。

結核の過程による禁忌：

• 発熱、中毒症候群の増加、浸潤性変化の増加、および新しい破壊空洞の出現という形での特定の炎症の進行。
• 化学療法薬に対する不耐性または結核菌集団の多剤耐性による不適切な抗菌療法。
• 喀血または肺出血。

さらに、それぞれの物理的要因には使用上の特定の制限があり、その情報は方法の説明に記載されています。

治療の主な身体的要因の特徴

結核の治療効果の複合体に使用されるすべての物理的因子は、治療効果の性質に応じて、ある程度の慣習に従って 3 つのグループに分類できます。

最初のグループには、主に抗炎症作用（結核抑制作用を含む）および減感作作用を有する物理的因子が含まれます。これらに基づく治療法は、炎症部位における抗菌薬の濃度上昇、局所的な保護組織反応の活性化にも寄与します。このグループの主な代表例としては、超高周波（UHF）領域の電磁放射線への曝露（UHF療法）、極超高周波（ミリ波）領域（UHF療法）、そして物理的効果と薬効効果の複合療法（吸入療法、電気泳動療法）が挙げられます。これらは、主に滲出性壊死性の炎症を伴う肺結核の初期段階に処方されます。

2番目のグループの因子には、超音波、レーザー、磁気療法が含まれます。これらは、結核プロセスの吸収を促進し、組織の再生および修復能力を高め、空洞の瘢痕化と瘻孔の治癒を促進します。このグループの因子は、本格的な化学療法の開始から2〜3か月間使用されます。この期間中、肺実質の特定のプロセスは逆の発達を遂げます。浸潤性変化の吸収、破壊空洞の瘢痕化、および病巣の線維化が発生します。2番目のグループの物理的因子の使用により、これらのプロセスを加速できます。さらに、レーザーおよび磁気レーザー療法の多成分臨床効果は、明確で非常にユニークな生体刺激および適応促進効果によって現れ、患者の体の恒常性の安定化と自然防御機構の活性化を促進します。第 2 グループの理学療法は、滲出性壊死型の炎症組織反応から増殖性反応への変化の期間中に最も効果的です。

3つ目の物理的因子群は、特定の炎症の増殖期の活動が徐々に減衰する状況において、残存結核変化を最小限に抑え、損傷した肺組織の完全な機能回復に役立ちます。最終段階における主な役割は、線維組織の過剰な形成、癒着および瘢痕の吸収を防ぎ、代謝活性を高め、肺組織の微小循環と栄養を改善することです。このグループの最も重要な代表例は、超高周波電磁場、すなわちマイクロ波療法の効果です。

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結核における体外血液補正法

体外血液浄化法は、血液を様々な吸着剤に通して灌流させる（血液吸着）か、血漿の一部と共に除去する（血漿交換）ことで、血流から毒性物質を除去することを基本としています。血液吸着は主に中分子量および高分子の毒性代謝物を除去しますが、血漿交換は血漿の一部と共に、低分子量の毒性物質や、血液吸着剤に吸着されない電気化学的に不活性な化合物の除去も確実に行います。これは、これらの体外血液治療法を併用するための前提条件です。この場合、肺または胸膜腔での主なプロセスの進行を悪化させ、その治療効果を低下させる要因（内因性中毒症候群、抗結核薬およびその他の薬剤に対する毒性アレルギー反応、肝機能障害、腎不全）を修正し、付随する疾患（気管支喘息、糖尿病）の臨床経過も改善します。

適応症

呼吸器結核患者における体外血液矯正法の使用は、結核プロセスの複合治療が十分に効果的でない場合、または以下の要因によりこの治療を実施できない場合（従来の方法では十分に矯正されない場合）に適応されます。

• 肺における特定のプロセスまたは胸膜腔における特定の化膿性プロセスの存在、結核に伴う非結核性病因の肺または胸膜病変の存在、他の臓器の急性化膿性病変によって引き起こされる内因性中毒症候群：
• 抗結核薬やその他の薬剤に対する毒性アレルギー反応、食物や家庭内のアレルギーにより、基礎にあるプロセスの治療が複雑になる。
• 様々な原因による肝機能障害（薬剤誘発性毒性アレルギー性肝炎、感染性肝炎の影響など）、肝機能改善療法への抵抗性。
• 肺と腎臓の複合結核病変の存在、長期の結核中毒、抗結核薬の毒性作用、およびその他の原因によって引き起こされる腎不全（急性および慢性）。
• 呼吸器結核の患者によく見られ、特定の過程を悪化させる併発疾患には、気管支喘息と糖尿病（特に多発神経障害、網膜症、血管症などの発症を伴う複雑な経過の場合）があります。

禁忌

体外血液補正手術の禁忌は、ヘパリン大量投与の一般的な禁忌と一致します。さらに、血液灌流の禁忌には、重度の動脈性低血圧または高血圧、および患者の死戦期が含まれます。

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方法の技術

体外血液補正法を計画的に使用する場合、呼吸器結核患者の血液灌流の準備は、初期の血液量減少、血液のレオロジー特性の変化を予防および排除し、水電解質障害、タンパク質欠乏、貧血、および恒常性におけるその他の変化を修正することを目的とすべきであり、これらの障害と、血液処理のこれらの方法を使用する理由となった要因との間に因果関係がない場合に限ります。

呼吸器結核患者における血液吸着は、臨床効果を最大限に高め、処置中の合併症リスクを最小限に抑える標準的な方法に従って実施する必要があります。体外循環回路には、吸着カラムを1つ含める必要があります。血液炭酸ガス灌流は、一時的な血液希釈条件下で静脈静脈法を用いて実施する必要があります。全身ヘパリン化は、体重1kgあたり250単位の速度で行う必要があります。血流速度は70～80ml/分を超えてはならず、処置時間は循環血液量の1～1.5倍の量の血液灌流が可能な時間である必要があります。

血漿交換法は、術者が使用する機器によって決定されます。遠心分離（重力法）血漿交換法では、血流から血漿を除去するために、「Gemakon」などの特殊な容器を用いて冷却遠心分離機で血液を遠心分離します（間欠血漿交換法）、または様々な連続流分離装置（持続血漿交換法）で血液を遠心分離します。血管へのアクセスは、末梢静脈または中心静脈のカテーテル挿入によって行われます。一般的なヘパリン投与量は、体重1kgあたり200単位と計算されます。

血漿フィルターを用いた濾過血漿交換（血漿濾過）は、PF-0.5、FK-3.5装置のポンプユニット、その他のローラーポンプ、または外国企業（フレゼニウス、ガンブロ、バクスターなど）の特別な血液分画装置を使用して行われます。一時的な血液希釈を背景に、静脈静脈法を使用して血液灌流を行う必要があります。一般的なヘパリン化、最大300 U / kg。国内の膜血漿フィルターPFM（サンクトペテルブルク、AO Optika）は、特別なラインシステムを使用して、重力の作用のみで単針非装置膜血漿交換を可能にします。呼吸器結核の患者にハードウェア遠心血漿交換または血漿濾過を実行する場合、1回のセッションで最大1リットルの血漿が排出され、0.9％塩化ナトリウム溶液、レオポリグルシン、および場合によっては天然血漿が補充されます。

各患者における体外手術の繰り返しの必要性と手術間隔は、以前の血液吸着または血漿交換の臨床的有効性と臨床検査値の動態、良好な臨床効果の持続期間、さらなる複雑な治療の戦略（保存的治療の継続または手術の準備）を考慮して、厳密に個別に決定する必要があります。また、重度の初期の異常プロテイン血症を伴う結核患者では、大量の血漿を注入する頻繁な血漿交換の可能性が限られていることも考慮する必要があります。使用されている体外血液補正方法の1つが十分に効果的でない場合は、血液吸着と血漿交換を組み合わせた計画が推奨されます。この場合、血液吸着と血漿交換（どの方法のバージョンでも）は3〜4週間交互に行われます。手順間の間隔は4〜6日です。

合併症

体外血液補正手術で最もよく見られる合併症は、発熱反応（悪寒、筋肉痛、痙攣、高体温）と血行動態障害（虚脱反応）です。このような合併症が発生した場合は、体外手術を中止し、適応に応じて適切な対症療法（抗ヒスタミン薬、トリメピジン、場合によってはプレドニゾロン30～60mgの投与、血漿補充液の静脈内投与など）を実施する必要があります。

技術的合併症の中でも、体外循環回路における血栓症とその減圧は特に注意すべきです。このような状況が発生した場合、直ちに血液灌流を中止し、体外循環を中止する必要があります。このような状況下で体外循環を継続すると、肺動脈系における血栓症、血栓塞栓症、または空気塞栓症の発生につながる可能性があるためです。技術の最大限の標準化、体外循環回路の慎重な準備、モニタリング管理、そして医療従事者のリテラシーの向上により、合併症の発生率とその発生件数を劇的に低減することができます。

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この方法を使用した結果

呼吸器結核患者における体外血液補正法の使用により、乱れた恒常性パラメータの大部分を補正することが可能です。心筋、中枢血行動態、肝臓、腎臓の状態を反映するパラメータの良好な変化が観察され、換気障害（主に閉塞性変化に伴う）が軽減されます。肺の微小循環が改善し、血清毒性が軽減されます。低カリウム血症、過酸化物恒常性パラメータ、酸塩基平衡および血液ガス組成の変化が補正されます。さらに、細胞性免疫および体液性免疫因子に対する免疫調節効果が発現し、貪食細胞（好中球および単球）の代謝活性が上昇し、結核菌に対する血液の殺菌活性も高まります。

血液吸着法と血漿交換法の活用は、結核治療クリニックにおける抗結核化学療法の主要過程に好ましい環境を作り出し、外科的治療の可能性を提供し、手術的治療の可能性を広げます。観察例の90%以上で良好な臨床効果が得られ、主要過程の進行を悪化させ、治療を複雑化させる様々な要因が75%で安定的に改善されます。