結核

体内の結核菌の拡散に伴って、キビ粒（ラテン語でミリウム）ほどの大きさの結節（結核または肉芽腫）の形で多数の非常に小さな病巣が出現した場合、粟粒結核と診断されます。

このようなタイプの病気における結核病巣は、肺だけでなく他の臓器にも見られることがある。[ 1 ]

疫学

WHOの2018年のデータによると、結核は約1,000万人が診断され、約160万人が死亡しました。同時に、専門家は世界規模で人口の約3分の1が潜在感染している可能性があると指摘しています（特に発展途上国において顕著です）。[ 2 ]

粟粒性肺結核は、この地域における結核症例全体の1～2％を占めています。また、肺外結核は、結核統計全体の少なくとも20％を占めています。[ 3 ]

原因 粟粒結核

ご存知のとおり、結核の原因は結核菌（Mycobacterium tuberculosis）による感染です。この同じ放線菌属の病原微生物は、空気中の飛沫を介して体内に侵入し、多発性小結核や播種性粟粒結核も引き起こします。

この進行性疾患は、結核菌が全身に血行性またはリンパ行性に播種（拡散）する過程で発生する可能性があり、また、既存の結核が治療されない場合には他の臓器にも影響を及ぼす可能性があります。

参照 -播種性肺結核。

粟粒結核は感染するのでしょうか？結核菌による感染症の感染力については、血液（またはリンパ液）を介して広がるため、他人への感染力は低いという意見があります。

結核菌は病人から感染し、病原体の活動を示す臨床症状が現れている場合にのみ感染性があります。しかし、結核菌が発病に至らない場合、つまり感染者が潜伏状態（無症状）にある場合、他の人に感染させることはできません。

同時に、臨床経験が示すように、ツベルクリン反応（マントー試験）の結果はしばしば偽陰性となり、100例中10例の確率で潜伏型ツベルクリンが最終的に活動型（伝染性）に変化します。そして、それがいつ起こるかを予測することは不可能です。[ 4 ]

危険因子

粟粒結核の発症の疑いのない危険因子は、患者との接触と、免疫抑制（体の免疫防御の弱体化）につながる状況です。

そして免疫システムが弱まります。

• HIVとAIDSでは、AIDS患者の10％に粟粒結核が認められます（「HIV感染における結核」を参照）。
• 栄養不良と慢性アルコール依存症
• 化学療法後を含む癌患者の場合;
• 慢性腎不全および持続透析の場合;
• 抗体欠乏症候群（低ガンマグロブリン血症）によるもの
• 免疫抑制薬やコルチコステロイドを長期使用している場合。

また、糖尿病では、潜在性感染が活動性結核に発展するリスクが高まります。

病因

結核は潜行性で複雑な病気であり、M.tuberculosis の病因は結核学者にはよく知られているにもかかわらず、粟粒型結核における損傷の正確なメカニズムは完全には解明されていません。

体内に最初に侵入した結核菌に感染した人では、通常、肺葉の上葉または後葉が侵され、肺胞マクロファージの活性化により結核菌の貪食が起こります。つまり、免疫によって結核菌の増殖が抑制され、このような感染症では通常、臨床症状は現れません。

しかし、潜伏期であっても、ゴーン病巣（莢膜に包まれた不活性細菌を含む一次結核複合病変）には、休眠状態の生菌が含まれている可能性があります。そして、免疫力が低下すると、M. tuberculosisの内因性再活性化が起こり、マクロファージ内で増殖し始め、血行性経路によって近傍の細胞や他の臓器に広がります。

粟粒結核の病巣は、均一な微小結節（直径1～3mm）の外観を呈し、密度が高く、肺全体に散在している。[ 5 ]

この場合、粟粒結核による肺の破壊的変化は、これらの結節による組織浸潤の形で現れ、これが結合してより大きな変化の焦点を形成し、肺組織の線維化を引き起こす可能性があります。

症状 粟粒結核

粟粒結核の最初の兆候は、全身状態の悪化と衰弱として現れます。

症状の組み合わせや病変の肺外局在の兆候は、病気の形態によって異なります。

粟粒結核の臨床病型としては、まず粟粒肺結核が挙げられます。これは、あらゆるタイプの結核患者の1～7%に認められます。結核の典型的な症状としては、夜間多汗症（発汗量の増加）、食欲不振、体重減少、咳（乾いた咳または粘液性の痰を伴う咳）、進行性呼吸困難などが挙げられます。

ほとんどの場合、この病気の症状は亜急性または慢性ですが、まれに急性粟粒結核が発生することもあります。

全身性結核の急性期には、悪寒と高熱（体温の急上昇を伴う）、頻脈、呼吸困難、皮膚のチアノーゼ、吐き気と嘔吐（中毒の兆候）、意識障害などがみられます。この病態は、腸チフスの症状と類似していることから、腸チフス型または腸チフス性粟粒結核と定義され、初感染時に最も多く発症します。

肺外感染の場合、感染は一度に複数の臓器に影響を及ぼす可能性があります。そして、患者は多発性粟粒結核と診断されます。この結核は、しばしば非特異的な様々な症状を呈し、感染した臓器または特定の臓器系の機能不全につながります。

そのため、肝臓の粟粒結核は、無症状の場合もあれば、発熱や多汗症を伴い、臓器肥大（肝腫大）につながる場合もあります。

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肺外局在性結核の中でも稀に診断される病型の一つに皮膚粟粒結核があります。これは成人では二次感染（原発巣からの血行性感染による）と考えられ、小児期および青年期には接触感染による一次感染と考えられています。最も多く発症する部位は顔面、頸部、四肢伸側、体幹です。結核の全身症状を背景に、皮膚に多数の小さな赤い結節が現れます。痒みや痛みは伴いませんが、すぐに潰瘍へと変化するため、皮膚および皮下組織の粟粒潰瘍性結核と診断されます。[ 6 ]

合併症とその結果

肺胞壁の病理学的変化および血液への酸素拡散障害を伴う酸素欠乏（呼吸窮迫症候群）、線維胸を伴う胸膜膿瘍、気管支胸膜瘻の形成 - 肺の粟粒結核の合併症。

肝粟粒結核は、血中ビリルビン値の上昇や黄疸の発現、脂肪肝、アミロイド変性といった合併症を伴うことがあります。腸閉塞は粟粒結核の最も一般的な合併症です。

髄膜粟粒結核（小児ではリスクが高い）は、頭蓋内圧亢進、水頭症、脳神経麻痺を引き起こす可能性があります。この疾患が全身性に発症すると、多臓器不全に陥ります。[ 7 ]

診断 粟粒結核

早期診断は粟粒結核を効果的に治療し、感染のさらなる伝播を減らすのに役立ちますが、結核患者を診察する専門家は、この病気の多様な種類と、多くの形態の臨床症状の非特異性のために、特定の困難が存在することを認めています。

標準的な検査が必要です：喀痰および気管支洗浄液からのM.tuberculosisの分離、結核菌DNAのPCR検査、血中アデノシンデアミナーゼ値の分析、赤沈。組織生検サンプルの組織学的検査も行われます。[ 8 ]

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• 結核の検出方法

機器診断がどのように行われるかは、その主な方法は依然としてレントゲン撮影であり、超音波、高解像度 CT、MRI を使用して診断を明確にすることができます。詳細は、「結核の機器診断」という出版物に記載されています。

粟粒結核は、胸部X線写真において両肺の微小局所播種（境界明瞭なびまん性線維結節陰影の集塊）として描出されます。患者によっては、臓側胸膜および壁側胸膜の肥厚を伴う片側胸水貯留を認める場合があります。

差動診断

鑑別診断が重要です。粟粒肺結核は、肺のクリプトコッカス症およびサルコイドーシス、悪性胸膜中皮腫と区別する必要があります。脳の粟粒結核は、髄膜炎菌性またはブドウ球菌性髄膜炎と区別する必要があります。皮膚の粟粒結核は、皮膚疾患、梅毒（結核性梅毒）の発疹などと特に注意深く区別する必要があります。

詳細は資料をご覧ください:

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処理 粟粒結核

あらゆる形態の結核の主な治療は原因療法であり、6～12 か月間続きます。主な薬剤は抗結核抗菌薬（イソニアジド、リファンピシン、マクロサイド 500（ピラジナミド、ピラジジン）、パラアミノサリチル酸ナトリウムなど）です。

副作用、禁忌、使用方法、投与量の詳細については、「結核用錠剤」という出版物をご覧ください。

病変の膿瘍形成や組織壊死の場合は外科的治療が行われます。

防止

主な予防法はBCGワクチン接種または結核ワクチン接種です。

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潜在感染が検出された場合は、結核の予防的治療が可能です。

予測

粟粒結核は生命を脅かす病気であり、成人患者では約27％、小児患者では15％以上の症例で致命的な結果が観察されています。[ 9 ]、[ 10 ]

感染をできるだけ早期に検出し、効果的な抗生物質療法を行うことによってのみ、良好な予後を達成することができます。