腎結核 - 症状と診断

腎臓結核の症状

残念ながら、腎結核の症状は少なく、非特異的です。炎症巣が臓器組織のみに存在する実質期には、臨床症状はごくわずかで、軽度の倦怠感や、時に微熱程度にとどまります。30～40%の患者では、臨床症状が全く現れないこともあります。病状が進行するにつれて、腰痛、肉眼的血尿、排尿困難が生じることがあります。

患側の痛みは、初期段階では患者の7%に認められ、進行した破壊過程においては95%に認められます。浸潤性炎症の進行と、腎臓からの尿の排出を妨げる段階的な進行を背景に、鈍い痛みが生じることがあります。破壊が進行し、壊死性乾酪腫瘤が拒絶され、特に腎盂尿管部分および尿管の変化を伴う場合、痛みは腎疝痛の臨床的特徴すべてに類似し、悪寒、発熱、中毒症状を伴います。しかしながら、腎臓における急性炎症過程の明確な症状が見られない場合もあります。

無痛性の肉眼的血尿は患者の17%に認められます。特異的な腎障害の兆候である動脈性高血圧は、初期段階では1%、進行期結核では20%の症例で認められます。肉眼的血尿は、要約統計によると、症例のわずか8～10%に認められ、血尿は大量ではなく、血栓が尿中に排出されることはまれです。

腎結核の最も一般的な症状は、排尿困難、頻尿（初期段階では2%、亜完全破壊および完全破壊段階では59%）です。排尿困難は、膀胱の早期損傷によって発生します。既往歴は重要な情報を提供します。肺結核、リンパ節結核、滲出性胸膜炎、骨および関節結核などの既往歴は、腎結核の可能性を疑わせるものです。家族や家庭、職場、刑務所などで結核患者と長期にわたって接触したことは、既往歴として非常に重要です。

腎臓結核の診断

肺結核または他臓器結核の既往歴、腎結核と併存する腎外結核、近親者の結核、結核患者との接触、肺のX線検査で明らかになる過去の結核の特徴的な変化など、これらすべてから、腎疾患の具体的な性質を推測することができます。腎結核の患者の多くでは、包括的な検査により、特定の過程による他の臓器や器官系の損傷が明らかになります。我が国では肺結核の発生率が顕著に増加傾向にあるため、泌尿生殖器結核の診断と治療は特に重要です。

残念ながら、診断が必ずしも適切なタイミングでなされるとは限りません。そのため、患者は十分な保存的治療を受ける機会を奪われ、結果として病状の予後が不良となることがよくあります。新たに腎結核と診断された患者の多くは、重症化して腎摘出術を必要とする重篤な病態を呈しています。腎結核の診断が遅れる原因は、病状の非典型性や潜伏性というよりも、この深刻かつ頻度の高い疾患について、医師が十分な情報を提供していないことにあります。

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腎結核の臨床診断

腎結核の臨床診断は重要な役割を果たします。臨床血液検査は概して非特異的です。酵素免疫測定法は、ヒトおよびウシの結核菌に対する抗体の検出を可能にし、結核の進行過程の検出に高い特異性を示しますが、結核の局在を特定するには役立ちません。

結核を疑うための重要かつ信頼できる情報は、尿検査によって得られます。尿検査では、持続性で強い酸性反応、偽尿であるタンパク尿（患者の92%）（0.001gを超えず、シリンダー形成を伴わない）、顕著な白血球尿（患者の70～96%）、そして、一般的な微生物叢が認められない、それほど顕著ではない顕微鏡的血尿（患者の30～95%）が明らかになります。この場合、腎臓および尿路の炎症の確実な兆候があるにもかかわらず、通常の尿培養は通常無菌性（無菌性膿尿）です。これらの臨床検査所見の組み合わせは、結核性腎障害の疑いがある医師にとって確実に警戒すべきものであることを強調しておきます。

定量尿検査（ネチポレンコ試験）は、カテーテルを用いて患腎から直接尿を採取した場合、より信頼性の高いデータを提供します。疑わしい症例では、ツベルクリン皮下投与（コッホ試験の原型）による誘発前と誘発中の白血球尿を比較分析することが可能です。ツベルクリン皮下投与は、特定のプロセスの存在下で白血球尿の強度を増加させます。患腎から直接採取した尿の播種および細菌学的検査の結果も同様に重要です。

腎結核は、特に機器診断検査と大量の抗菌療法を受けた患者において、非特異的腎盂腎炎を併発することがあります。このような併発は、二次的な非特異的菌叢の関与（最大70%）により尿反応が中性またはアルカリ性に変化するため、結核の進行過程の診断を非常に困難にします。腎盂腎炎患者において、通常の抗菌・抗炎症療法を行っても効果が見られない場合、非特異的菌叢が存在する場合でも、結核診断のためにポリメラーゼ連鎖反応、尿培養、細菌学的検査を行う必要があります。

この疾患の診断における主要な方法の一つは、当然のことながら細菌学的検査と言えるでしょう。この検査では、医療従事者の監督下、無菌条件下で、朝の尿を滅菌容器に採取し、専用の培地に播種します。これにより、2～3週間後に蛍光顕微鏡を用いて結核菌の初期増殖を確認し、おおよその診断結果を得ることができます。さらに2～3ヶ月以内に、薬剤に対する感受性を判定しながら、結核菌の増殖状況を確認することができます。患者の尿をモルモットの腹腔内に投与し、2～4週間観察する生物学的検査は、その感度（結核菌が1個しかない場合でも、極めて低い力価でも陽性反応を示す可能性がある）にもかかわらず、費用が高額なため、現在では広く実施されていません。

感度（1mlあたり1個以上の結核菌）の点では、尿ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）のみが生物学的検査に匹敵します。5時間後には、腎結核は感度94%、特異度100%で確定診断されます。したがって、現代の状況では、結核の確実な診断は、尿ポリメラーゼ連鎖反応、細菌学的検査（尿培養における結核菌の増殖）、そして形態学的検査（腎組織、尿路、膀胱壁の生検における組織学的検査で、ピロゴフ・ランガンス巨細胞の存在を伴う結核性炎症の特徴的な徴候が明らかになる場合）という診断方法によってのみ可能です。

ツベルクリン検査

他の診断方法の中でも、特に疑わしい場合には、いわゆるツベルクリン誘発試験が使用されます。この目的での投与量は通常20TEですが、必要に応じて100TEまで増やすことができます。皮下投与後、尿を検査して局所反応を評価します。この場合、炎症の具体的な性質は、特に腎尿を検査する場合、沈渣中の形成元素の力価の上昇によって確認されます。結核菌の増殖を達成できる場合があります。腎臓における結核プロセスはしばしば片側であり、膀胱では影響を受けていない腎臓のために尿が希釈されるため、細胞、特に結核菌の力価が急激に低下し、膀胱尿のみを検査した場合の誘発試験の結果が陰性になる可能性があります。したがって、必要に応じて、誘発性ツベルクリン検査と、対応する尿管のカテーテル挿入（腎臓から直接尿を採取する）および逆行性尿管腎盂造影検査を組み合わせて、検査の有用性を高めることが推奨されます。

腎結核の超音波診断

残念ながら、この方法では腎結核の初期症状を診断することはできず、破壊的な海綿状腎病変にのみ有効です。海綿状腎病変では、嚢胞とは異なり海綿の境界が密であるため、密なエコー陽性膜に囲まれた丸いエコー陰性形成物を特定できます。海綿の中央では、内容物が不均一なため、液体内容物中にエコー陽性封入体が個別に見えることがあります。超音波診断では、腎臓の特定のプロセスを確実に診断することはできませんが、破壊的変化の重症度と正確な位置を特定するのに大きく役立ちます。超音波検査の結果は、他の放射線検査の適応を明確にするだけでなく、治療中に特定のプロセスの退行または進行を判断することも可能にします。

腎結核のX線診断

全体画像および腎原発性断層撮影では、腎臓の輪郭の増大、石灰化領域、そして多くの場合腎臓の一部または全体の石灰化が認められます。排泄性尿路造影および逆行性尿管腎盂造影は、結核性病変の性質、局在、および有病率に関する情報を得る上で、伝統的に非常に重要な検査です。

腎結核のCTおよび磁気共鳴画像

腎結核患者において、特に造影剤を用いたマルチスパイラルCTおよびMRIを用いることで、腎実質に存在する破壊巣を明確に同定することが可能となります。これらの方法により、破壊巣と腎盂腎盂系、腎洞の構成要素、主要血管との関係を視覚的に評価できるほか、炎症過程における所属リンパ節の関与を明らかにすることも可能となります。

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腎結核の放射性核種診断

放射性核種検査（ダイナミックネフロシンチグラフィー）は、腎臓全体および腎部分ごとの機能的能力を把握し、放射性医薬品の摂取、実質への蓄積、そして尿路を通じた排泄の動態を評価するものです。この検査では、腎臓の血管系、糸球体系、尿細管系への親和性の高い同位体製剤を使用することが可能です。このような検査とツベルクリン誘発試験を組み合わせることで、効果的に検査を行うことができます。ツベルクリン投与開始後の腎機能指標の悪化は、投与開始時と比較して、特定の病変の可能性を間接的に示唆します。

腎結核の形態学的診断

病理学的過程が局所的であるため、結核性病変の場合、腎生検とそれに続く組織学的検査は効果的ではなく、感染が周囲組織に広がる危険性があります。排尿困難を伴う場合は、粘膜の変化した部位の生検を伴う内視鏡検査によって結核性病変を診断できます。しかし、腎結核患者の50%以上では、膀胱粘膜に目に見える変化がない場合でも、内視鏡的に採取した生検標本の徹底的な組織学的検査により、粘膜下層に巨大ピロゴフ・ランガンス細胞が検出され、特定の病変が示唆されます。

腎結核の鑑別診断

腎結核の鑑別診断は、水腎症、尿管水腎症、腎盂腎炎、特に膿腎症の経過と腰椎部の化膿性瘻の存在を鑑別診断として行う必要があります。この病変のX線画像所見は、化膿性腎盂腎炎の経過を複雑にする髄質壊死、髄質異常（海綿状腎、腎杯憩室、巨大腎杯、巨大腎杯症）と区別する必要があります。結核における除外された破壊性病巣は、実質における嚢胞状および高密度の腫瘍様形成に類似し、腎臓および腎杯腎盂系の輪郭を変形させる場合があります。主要な基準は、臨床、検査、超音波、放射線学的データ、その他のデータを組み合わせることです。持続性の排尿困難および膿尿は、尿を2回（男性の場合は前立腺分泌物検査を加えて3回）採取した検査と細菌学的検査、尿道膀胱鏡検査および膀胱内生検によって、単純な慢性炎症を除外するための指標となるはずです。

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