結核の衛生的・社会的予防

結核の衛生予防

結核の衛生予防 - 健康な人への結核菌の感染予防。衛生予防の目標：結核菌の分離源と結核病原体の伝播経路。

感染源は、結核に罹患した人間（人為的結核）と病気の動物（人獣共通結核）です。

最も大きな流行の危険は、細菌排出者、つまり活動性結核患者によってもたらされます。彼らは大量の結核菌を環境中に排出します。細菌排出者から採取された病理学的材料または生物学的基質の細菌学的検査では、かなりの数の結核菌が検出されます。

結核感染の最も危険な感染源は、呼吸器疾患を患い、結核の炎症部位で肺組織が破壊されている患者です。このような患者は、咳、くしゃみ、大声で感情的に話す際に、痰の微粒子とともに多量の結核病原体を排出します。細菌の排出源となる患者の周囲の空気には、多量の結核菌が含まれています。このような空気が健康な人の呼吸器に侵入すると、感染につながる可能性があります。

肺外結核患者のうち、瘻孔排泄物、尿、便、月経血、その他の分泌物から結核菌が検出される患者は、細菌の排泄者であると考えられる。これらの患者の流行リスクは比較的低い。

穿刺、生検、または手術標本で結核菌の増殖が認められる患者は、細菌排出者としてカウントされません。

結核患者に関する情報を有するすべての医療機関は情報交換を行っています。活動性結核と診断された患者（死後を含む）については、医師は発見場所で「活動性結核と診断された患者に関する初回届」を作成します。結核菌の分離が確定した患者については、医師は地域衛生疫学センターに緊急届を提出します。

結核の診断が確定した場合、PTDは3日以内に、特定された患者に関する情報を地区ポリクリニック、患者の職場または学校に送付します。患者に関する情報は地区住宅管理局にも報告され、患者のアパートに新たな入居者が入居したり、結核患者が共同アパートに入居したりすることを防ぎます。

農村部の住民において新たに呼吸器結核と診断された症例は、獣医サービスに通知されます。

獣医サービスは、動物におけるツベルクリン反応陽性の症例を衛生疫学センターに報告します。人獣共通結核の発生巣は、結核学、衛生疫学、獣医学の各サービスの専門家によって共同で検査されます。動物に結核が発生した場合、農場は不衛生と宣言され、検疫が実施され、病気の蔓延を防ぐために必要な措置が講じられます。

結核感染拡大のリスクは、物質的・生活環境、住民の文化水準、患者および患者と接触する人々の習慣によって異なります。衛生予防の対象は、結核菌の直接的な発生源だけでなく、その周囲に形成される結核感染の流行地も考慮する必要があります。

結核感染の病巣は、細菌の排泄場所とその環境を含む、従来の概念です。感染病巣において、結核菌は健康な人に感染し、結核を発症する可能性があります。感染病巣には空間的および時間的な境界があります。

人為的感染源の空間的境界は、患者の居住地（アパート、家、寮、寄宿学校）、勤務先、就学先、または養育先の施設です。患者が入院している病院も結核感染源とみなされます。結核患者の家族や患者と交流する人々の集団も感染源とみなされます。住民同士が密接な交流を持ち、その中で活動性結核患者が見つかった小規模な集落（村、集落）も感染源とみなされます。

結核感染の発生期間は、細菌保有者との接触期間と、感染接触者における病気のリスクが増加する期間によって決まります。

結核感染の発生の危険度を判断できる要因の中で、特に注意すべきものは以下のとおりです。

• 結核プロセスの局在化（呼吸器系に損傷のある患者は最も危険である）
• 患者から分離された結核菌の量、生存力、毒性および抗結核治療に対する耐性。
• 発生事例の中に、結核感染に対する感受性が高まっている青少年、妊婦、その他の個人が存在すること。
• 住居の性質（寮、共同または独立したアパート、個人の家、閉鎖型施設）および衛生および共用のアメニティ。
• 防疫対策の実施の適時性と質。
• 患者とその周囲の人々の社会的地位、文化レベル、健康リテラシー。

上記の要因を考慮したアウトブレイクの特徴により、流行の危険性の程度を評価し、結核感染拡大のリスクを予測することが可能になります。得られた情報に基づいて、アウトブレイクにおける予防措置の量と戦術を決定します。

従来、結核感染巣は5つのグループに分けられる。

最初のグループは、最も流行の危険性が高い感染源です。これには、細菌の排泄が確認された肺結核患者の居住地、すなわち「地域的」な結核感染源が含まれます。これらの感染源における結核蔓延の危険性は、多くの要因によって悪化します。例えば、家族内に小児、青年、結核菌に対する感受性の高い人がいること、劣悪な生活環境、防疫体制の不遵守などです。このような「社会的に負担の大きい」感染源は、患者に個室を用意することが不可能な寮、共同アパート、閉鎖施設などで発生することが最も多いです。

2つ目のグループには、社会的に恵まれた地域が含まれます。結核を患い、結核菌を排出する患者は、子供や青少年がいない快適な独立したアパートに住み、衛生状態が保たれています。

3つ目のグループには、結核菌の分離が確立されていない活動性肺結核患者が居住しているが、小児・青年、あるいは感受性の高い個人が患者と接触している感染源が含まれます。このグループには、肺外結核患者が居住している感染源も含まれます。

第4の感染源群は、活動性肺結核患者で、結核菌の排泄が停止していることが確認された患者（条件付き排泄者）の居住地と考えられる。これらの感染源群では、患者と接触した者の中に、小児、青年、または結核菌に対する感受性が高まっている者は含まれておらず、悪化させる社会的要因も存在しない。第4のグループには、排泄者が以前居住していた感染源（対照群）も含まれる。

第 5 グループは人獣共通感染症の病巣です。

結核感染巣を特定の流行群に所属させるかどうかは、疫学者の協力を得て、地域結核専門医によって決定されます。感染巣の特性に変化が生じ、その危険性が増減する場合は、感染巣を別の流行群に移管する必要があります。

結核感染センターでの作業は3つの段階から構成されます。

• 初期検査および早期介入の実施。
• 動的観測;
• 結核拠点病院の登録抹消および除外に向けた準備。

結核感染センターにおける予防的防疫活動の目的：

• 健康な人の感染を防ぐこと
• 結核菌に感染した人の病気の予防;
• 患者および患者と接触する人々の健康リテラシーと一般的な衛生文化の向上。

感染拠点における疫学対策は、結核診療所と衛生疫学センターが協力して実施しています。結核感染拠点のモニタリング結果と疫学対策の実施状況に関するデータは、特別な疫学調査カードに反映されています。

疫病対策活動の大部分は結核サービスに委ねられています。結核診療所職員の職務は以下のとおりです。

• 発生状況の調査、感染リスクの評価、予防措置計画の策定、動的モニタリング。
• 継続的な消毒の組織化。
• 患者の入院（または発生地域内での隔離）および治療
• 患者および患者と接触する者に対し衛生規則および消毒方法を指導する。
• 住宅条件の改善に関する文書の登録：
• 子どもの孤立;
• 患者と接触した人の検査（蛍光透視検査、2TEによるマントーテスト、細菌学的検査）
• 未感染接触者へのBCG再接種。化学予防。
• アウトブレイクを疫学的記録から削除できる条件の決定。
• 発生状況の観察マップを維持し、その特徴と講じられた対策のリストを反映します。

衛生疫学監督当局の職員の責任：

• 発生に関する一次疫学調査を実施し、その境界を決定し、予防措置計画を策定する（結核専門医と共同で）。
• 結核の発生に関する疫学的調査および監視のために必要な文書を保管すること。
• 流行時の防疫対策の組織化と実施（結核専門医と共同で）
• 発生状況を動的に監視し、行動計画に追加や変更を加える。
• 流行時の一連の防疫対策の適時性と質の管理。
• 結核発生地の状況の疫学的分析、予防活動の有効性の評価。

地域の結核診療所から大幅に離れた小さな集落では、結核専門医と疫学者の方法論的支援を受けて、一般外来と総合診療所ネットワークの専門家がすべての疫病予防対策を実施する必要があります。

新たに結核と診断された患者の居住地への初回訪問は、診断確定後3日以内に、地域の結核専門医および疫学者によって行われます。患者とその家族には、居住地、職業、勤務先（パートタイムを含む）、学歴に関する情報が尋ねられます。患者と接触した人物が特定されます。患者とその家族の生活環境と衛生管理能力のレベルが詳細に評価されます。結核専門医および疫学者は、患者と接触した人々の健康状態に留意し、今後の結核検査の時期と内容、そして疫病対策を中心とした保健対策計画について通知する必要があります。発生時の初期の疫学調査では、入院の必要性または患者の自宅隔離（衝立で仕切られた別室またはその一部の割り当て、個別のベッド、タオル、リネン、食器の提供）の必要性が決定されます。結核拠点を訪問する際は、結核診療所や衛生疫学センターで統一された用紙に結核拠点疫学検査観察カードを記入します。

衛生疫学監視サービスは、結核菌を排泄する患者の入院プロセスを監視します。職業上、感染が急速に伝播する可能性のある状況下で多数の人々と接触する患者（児童養護施設、学校、職業訓練校、その他の教育機関の職員、医療機関・予防機関、飲食施設、商業施設、公共交通機関、図書館職員、サービス業従事者）、および寮、寄宿学校、共同アパートで働いている、またはそこに居住している者は、まず入院の対象となります。

結核患者と特定された時点から 2 週間以内に、患者と接触した人々の完全な一次検査を実施する必要があります。検査には、結核専門医による診察、2 TE を用いたマントーツベルクリン試験、胸部透視、臨床血液および尿検査が含まれます。痰、瘻孔からの排出物、またはその他の診断材料が存在する場合は、結核菌の検査が行われます。結核の肺外局在が疑われる場合は、必要な追加検査が行われます。診療所のスタッフは、検査を受けた人々の情報を、結核患者と接触した人々の職場または学校にある総合診療所および保健センター (または医療ユニット) に送信します。2 TE を用いたマントー試験で陰性反応を示した若者には、BCG の再接種が行われます。細菌キャリアと接触した人には、化学予防が処方されます。

結核感染巣の消毒は、結核の衛生予防に不可欠な要素です。消毒を行う際には、結核菌が環境要因に対して高い耐性を持つことを考慮することが重要です。結核菌に対する最も効果的な効果は、紫外線照射と塩素系消毒剤の併用です。結核感染巣の消毒には、5%クロラミン溶液、0.5%活性クロラミン溶液、0.5%活性漂白剤溶液を使用します。患者が消毒剤を使用する機会がない場合は、煮沸、特にソーダ灰を添加した煮沸消毒が推奨されます。

消毒は、現在消毒と最終消毒に区別されます。現在消毒は、結核対策サービスが企画し、患者本人とその家族が実施します。作業の定期的な品質管理は、疫学者が行います。最終消毒は、患者の入院、退院、死亡後、または細菌排泄者登録簿から抹消された場合、結核専門医の要請により、衛生疫学センターの職員が実施します。

アウトブレイクにおける現在の消毒は、感染患者の特定後直ちに実施されます。現在の消毒には、施設の毎日の清掃、換気、食器や食べ残し、身の回り品の消毒、結核菌を含む生物学的物質の消毒が含まれます。

病室では、日用品の数を制限し、清掃、洗浄、消毒が容易な物品を使用しています。布張りの家具にはカバーが掛けられています。

患者が居住する部屋の清掃、食器や食べ残しの消毒を行う際は、患者の親族は専用の衣類（ガウン、スカーフ、手袋）を着用する必要があります。寝具の交換時には、4層ガーゼマスクを着用する必要があります。専用の衣類は、蓋をしっかりと閉めた別のタンクに集められ、消毒されます。

患者の居住空間は、石鹸水または消毒液に浸した布で毎日清掃します。清掃中はドアと窓を開けて清掃します。配管設備とドアノブは、消毒液で2回拭いて消毒します。室内は1日に少なくとも2回、30分間換気します。室内に虫がいる場合は、事前に消毒対策を実施します。布張りの家具は、定期的に掃除機で清掃します。

食後、患者が使用した食器は、食品の残留物を洗浄した後、まず2%ソーダ灰溶液で15分間煮沸消毒します（ソーダを加えない水で30分間煮沸消毒）。または、消毒液に浸漬した後、流水で洗います。生ごみは、水で30分間煮沸消毒するか、2%ソーダ灰溶液で15分間煮沸消毒します。生ごみの消毒は消毒液を用いて行うこともできます。この場合、生ごみを消毒液と1:5の割合で混合し、2時間消毒します。

寝具は定期的に濡れたシーツで叩き洗いし、洗浄後は煮沸消毒する必要があります。患者の汚れた寝具は蓋をしっかり閉める専用の容器に集め、消毒液（乾燥寝具1kgあたり5リットル）に浸すか、2%の重曹水で15分間煮沸するか、重曹を加えずに水で30分間煮沸消毒します。上着（スーツ、ズボン）は週に1回スチーム消毒することをお勧めします。夏場は、患者の持ち物を日光の当たる場所に保管してください。

患者ケア用品および清掃用具は、使用後に毎回消毒剤を使用して消毒されます。

患者が痰を出した場合、それを採取して消毒する必要があります。この目的のために、患者には痰を採取するための特別な容器（「痰壷」）が2つ提供されます。患者は一方の容器に痰を採取し、もう一方の容器に痰を入れて消毒します。痰の入った容器は、2%の炭酸ナトリウム溶液で15分間煮沸するか、炭酸ナトリウムを加えない水で30分間煮沸します。痰の消毒は、痰の入った容器を消毒液に浸すことでも行うことができます。浸漬時間は使用する消毒液によって2時間から12時間まで異なります。

患者の分泌物（尿、便）から結核菌が検出された場合は、それらも消毒されます。消毒には消毒剤を使用し、指示を厳守し、適切な曝露時間を遵守します。

患者が感染発生地を離れる際には必ず最終消毒を実施します。居住地を変更する場合は、患者の引っ越し前（物のあるアパートや部屋を消毒）と引っ越し後（空き部屋やアパートを消毒）に消毒を実施します。また、分娩中の女性が産院から戻る前、結核患者が居住していた老朽化した建物の解体前、自宅で結核により患者が死亡した場合、そして死亡した患者が診療所に登録されていなかった場合には、臨時最終消毒を実施します。

教育機関における最終的な消毒は、児童・青少年、幼稚園、学校、その他の教育機関の職員において活動性結核患者が検出された場合に適用されます。産科病院やその他の医療機関においては、分娩中の女性、出産中の女性、医療従事者、サービス従事者において結核が検出された場合、消毒が義務付けられています。

結核感染センターにおける効果的な衛生予防には、患者とその家族への衛生教育が不可欠です。結核診療所の職員は、患者に個人衛生のルール、最新の消毒方法、痰を採取するための容器の使用方法を教え、患者の衛生および医学に関する一般的な知識を向上させ、すべてのルールと推奨事項を厳守するための強い動機付けを行います。患者との繰り返しの会話は、起こりうる誤りを修正し、衛生基準を遵守する習慣を維持するために不可欠です。患者の家族にも同様の取り組みを行う必要があります。

緊迫した疫学的状況下では、結核患者が一般病棟に入院する可能性が高くなります。これは、院内感染における結核の割合の増加につながります。一般病棟における結核の流行の中心地の形成を防ぐため、以下の措置が講じられています。

• 高リスク群の個人の外来検査：
• 総合病院で長期治療を受けている全患者に対する結核検査：
• 結核感染源である患者を適時に隔離し、結核専門の医療機関に移送する。
• 一般医療機関および予防機関ネットワークの従業員の年次健康診断、透視検査。
• 感染者および結核菌に対する感受性が高まっている者の診療所での観察。
• 医療機関に定められた衛生体制の遵守状況を監視する。

長期入院を伴う一般医療機関及び予防施設においては、結核の流行が発生した場合には、その他の防疫措置と併せて、少なくとも2か月間の隔離措置が設けられます。

結核予防施設における衛生規則の厳格な遵守は、結核予防の重要な原則です。衛生体制の遵守状況のモニタリングは、衛生疫学センターの職員によって行われます。

活動性結核患者を診る医療従事者の間で結核が蔓延するのを防ぐために、以下の措置が講じられています。

• 結核予防サービス機関は18歳以上の者を雇用しており、予備健康診断が義務付けられており、その後の管理検査は6か月ごとに実施されます。
• 結核菌に感染しておらず、ツベルクリン反応が陰性である人は、BCGワクチン接種の対象となります。就労は、ワクチン接種後にアレルギー反応が現れ、安定した免疫が形成された後にのみ可能です。
• 採用時（およびその後は毎年）、院長（または部門長）がスタッフ向けに内部規則の説明会を実施します。
• 結核診療所および病院の管理者は、衛生疫学センターの監督の下、消毒措置を実施する。
• 結核対策施設の職員は、IVB国家院内の結核診療所で監視され、定期的に検査を受けます。

結核感染の人獣共通感染症発生地では、衛生疫学サービスが畜産農家への結核検査の義務化を監視しています。結核患者は動物や鳥類の飼育が禁止されています。結核菌に感染していない人は結核ワクチンを接種しています。結核発生率が不利な農場の動物の乳は2回低温殺菌され、管理されています。肉類やその他の製品は加熱処理されています。結核に感染した動物は安楽死させられます。獣医衛生疫学サービスは、屠殺場の状況を注意深く監視し、結核発生率が不利な農場で衛生対策を実施しています。

結核感染巣の動的モニタリングは、その流行の危険性を考慮して行われます。

結核専門医は第 1 グループの拠点を四半期に 1 回以上訪問し、看護師は月に 1 回以上、疫学者は 6 ヶ月に 1 回以上訪問します。結核専門医は第 2 グループの拠点を 6 ヶ月に 1 回以上、看護師は四半期に 1 回以上、疫学者は年に 1 回訪問します。第 3 グループの拠点では感染リスクが最小限であるため、結核専門医と疫学者が年に 1 回これらの拠点を訪問できます。看護師は 6 ヶ月に 1 回です。初回検査後の結核感染の流行拠点の第 4 グループには、特別な適応がある場合、結核サービスと衛生疫学センターの専門家が訪問します。人獣共通感染症の拠点 (第 5 グループ) には、結核専門医と疫学者が年に 1 回訪問します。診療看護師は適応がある場合に訪問します。

動的観察は、アウトブレイクにおける変化の抑制と、防疫対策の適時な是正を確実にします。アウトブレイクからの回復に向けて毎年策定される計画には、組織形態、期間、治療の性質と結果、進行中の消毒の質と最終消毒の時期、患者と接触した人々の検査の適時性、予防措置の定期性などが反映されます。動的観察の結果は疫学カードに記録されます。

結核患者は、効果的な初期治療を終えた後、MBT排泄停止後12ヶ月は流行の危険をもたらさないことが一般的に認められています。細菌排泄がないことは、2～3ヶ月間隔で2回連続して細菌鏡検査および微生物学的検査を実施し、陰性であることで確認する必要があります。もしそうであれば、虫歯窩の閉鎖に関するX線断層撮影データを取得する必要があります。悪化要因（劣悪な生活環境、アルコール依存症、薬物依存症、精神疾患、発生時の子供、青少年、妊婦の存在、患者による衛生規則の遵守の不履行）が特定された場合は、MBT排泄がないことを確認するために、6～12ヶ月間の追加観察が必要です。

患者と接触した者の観察は、患者によるMBT排泄期間中、全期間にわたって行われます。患者が治癒（または退院）し、細菌排泄者として登録簿から抹消された後も、以前に形成された結核感染巣は依然として危険な状態にあり、1年間のモニタリングが必要です。疾患が致命的となった場合は、さらに2年間、感染巣の観察を継続します。

結核の社会的予防

社会予防とは、結核だけでなく他の疾患の予防にも役立つ幅広い保健対策を組織化し、広く実施することです。社会予防は普遍的な性質を持つ一連の対策ですが、結核予防においてその重要性は極めて大きいです。予防対策は、環境状況の改善、貧困対策、国民の物質的豊かさ、一般教養、社会リテラシーの向上を目的としています。社会志向の対策は、健康の増進と健康的なライフスタイルの促進に必要な条件を整えます。これらの対策の実施は、国の社会経済状況、国家の政治構造、そしてそのイデオロギーに左右されます。

ロシアにおける結核対策は、国家的課題です。国民結核対策に関する国家コンセプトは、予防重視、国家としての性格、そして医療の無償提供という原則に基づいています。このコンセプトは、国家の規制文書、すなわち「ロシア連邦における結核蔓延防止に関する連邦法」、ロシア連邦政府の決議、そしてロシア保健社会発展省の命令「ロシア連邦における結核対策の改善について」に反映されています。これらの文書は、結核の社会的予防のための法的根拠であり、結核予防に必要なあらゆる医療・社会対策への国家による財政支援を保証しています。

結核の社会的予防は、流行過程のあらゆる段階に影響を及ぼします。それは、他のレベルでの予防措置の実施に必要な基盤を築き、その全体的な有効性を大きく左右します。