非特異的潰瘍性大腸炎

潰瘍性大腸炎は、大腸粘膜の慢性潰瘍性炎症性疾患で、最も多くは血便を特徴とします。非特異的潰瘍性大腸炎では、腸管外症状、特に関節炎がみられることがあります。大腸がんの長期的なリスクは高く、診断は大腸内視鏡検査によって行われます。非特異的潰瘍性大腸炎の治療には、5-ASA、グルココルチコイド、免疫調節薬、抗サイトカイン薬、抗生物質などが用いられ、場合によっては手術も行われます。

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潰瘍性大腸炎の原因は何ですか?

非特異的潰瘍性大腸炎の原因は不明です。病因として疑われているのは、感染（ウイルス、細菌）と栄養不良（低繊維食）です。多くの人は、後者が病気の発症に関与していると考えています。

潰瘍性大腸炎の原因

潰瘍性大腸炎は通常、直腸から始まります。病変は直腸に限局する場合（潰瘍性直腸炎）もあれば、口側へ進行し、結腸全体に及ぶ場合もあります。まれに、結腸全体が一度に侵されることもあります。

潰瘍性大腸炎の炎症は粘膜と粘膜下層に及び、正常組織と病変組織の間には明確な境界が保たれています。重症例のみ、筋層が侵されます。初期段階では、粘膜は紅斑を呈し、微細顆粒状で脆く、正常な血管パターンは消失し、しばしば不規則な出血部位を伴います。重症期には、粘膜に大きな潰瘍が形成され、多量の膿性滲出液を伴うのが特徴的です。比較的正常または過形成の炎症性粘膜（偽ポリープ）が、潰瘍粘膜領域の上に突出します。瘻孔や膿瘍は形成されません。

劇症大腸炎は、腸壁全体に潰瘍が生じ、局所的なイレウスと腹膜炎を引き起こすことで発症します。数時間から数日かけて、大腸の筋緊張が失われ、拡張が始まります。

中毒性巨大結腸症（または中毒性拡張症）は、重度の腸壁全体の炎症により結腸が拡張し、場合によっては穿孔に至る緊急事態を指します。最も多く発生するのは、増悪期に結腸の横径が6cmを超えた場合です。通常は重度の大腸炎の際に自然発生的に発生しますが、オピオイドや抗コリン性下痢止め薬によって誘発されることもあります。結腸穿孔は死亡率を著しく上昇させます。

非特異的潰瘍性大腸炎の病因

潰瘍性大腸炎の症状

血性下痢は、様々な強度と持続時間で、無症状の期間と交互に現れます。通常、増悪は急性期に始まり、頻便、下腹部の中等度のけいれん痛、便への血液および粘液の混入などが見られます。感染症（例：アメーバ症、細菌性赤痢）の後に発症する場合もあります。

潰瘍が直腸S状部に限定されている場合、便は正常で硬く乾燥した状態ですが、排便と排便の間に、赤血球と白血球が混じった粘液が直腸から排出されることがあります。潰瘍性大腸炎の一般的な症状はないか、軽度です。潰瘍が口側へ進行すると、便はより液状化し、排便回数が増加し、1日に10回以上になることもあります。激しい痙攣性疼痛と、夜間を含む不快なしぶり腹を伴います。便は水っぽく粘液を含む場合があり、ほとんどが血液と膿で構成されています。重症例では、数時間以内に大量出血が発生し、緊急輸血が必要になることがあります。

劇症大腸炎は、突然の重度の下痢、40℃までの発熱、腹痛、腹膜炎の兆候（例：筋性防御、腹膜刺激症状）、および重度の中毒症を呈します。

潰瘍性大腸炎の全身症状は重症型に特徴的な症状で、倦怠感、発熱、貧血、食欲不振、体重減少などが挙げられます。腸管外症状（特に関節や皮膚の症状）は、全身症状が現れる際に必ず現れます。

潰瘍性大腸炎の症状

非特異的潰瘍性大腸炎の診断

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潰瘍性大腸炎の初期症状

診断は、典型的な症状と徴候の出現、特に腸管外症状や同様の発作の既往歴を伴う場合に示唆されます。潰瘍性大腸炎は、クローン病やその他の急性大腸炎の原因（例：感染症、高齢者では虚血）と鑑別する必要があります。

全患者は、腸管病原体の有無について便検査を受けるべきであり、排尿直後の便検査により赤痢アメーバを除外すべきである。疫学的地域からの旅行者でアメーバ症が疑われる場合は、血清学的力価の測定と生検を行うべきである。抗生物質の使用歴または最近入院した患者では、便中のクロストリジウム・ディフィシル毒素の検査を行うべきである。リスクのある患者は、HIV、淋病、ヘルペスウイルス、クラミジア、およびアメーバ症の検査を行うべきである。免疫抑制剤を服用している患者では、日和見感染症（例、サイトメガロウイルス、Mycobacterium avium-intracellure）またはカポジ肉腫を除外すべきである。経口避妊薬を使用している女性では大腸炎が起こることがあるが、このような大腸炎は通常、ホルモン療法の中止後に自然に治まる。

S状結腸鏡検査を実施すべきです。この検査により、大腸炎の視診による確認、顕微鏡的評価および細菌学的評価のための直接培養、そして病変部位の生検が可能になります。しかし、類似した病変が異なる種類の大腸炎でも発生するため、視診と生検のいずれも診断に至らない場合があります。重度の肛門周囲病変、直腸機能障害、出血の欠如、および非対称性または分節性の結腸病変は、潰瘍性大腸炎ではなくクローン病を示唆します。大腸内視鏡検査は直ちに行うべきではなく、炎症がS状結腸鏡の届かない範囲に近位に及んでいる場合に適応となる場合にのみ実施すべきです。

貧血、低アルブミン血症、電解質異常を検出するために臨床検査を実施する必要があります。肝機能検査では、アルカリホスファターゼおよびγ-グルタミルトランスペプチダーゼ値の上昇が明らかになることがあり、原発性硬化性胆管炎の可能性を示唆します。核周性抗好中球細胞質抗体は、潰瘍性大腸炎に比較的特異性が高く（60～70%）、抗サッカロミセス・セレビシエ抗体はクローン病に比較的特異性があります。しかし、これらの検査では両疾患を明確に鑑別することはできず、日常的な診断には推奨されません。

X線検査は診断には至りませんが、時に異常が明らかになることがあります。腹部単純X線検査では、罹患腸管の粘膜浮腫、ハウストラクション消失、有形便の欠如が認められることがあります。注腸造影検査では同様の変化がより鮮明に認められ、潰瘍形成も明らかになることがあります。しかし、急性期には実施すべきではありません。発症から数年後には、萎縮性または偽性ポリポーシスを伴う短縮性硬結結腸がしばしば認められます。X線画像における拇指圧痕や分節性病変は、潰瘍性大腸炎よりも腸虚血、あるいはクローン病性大腸炎を示唆する所見です。

潰瘍性大腸炎の再発症状

病状が確立し、典型的な症状が再発した患者は検査を受けるべきですが、必ずしも詳細な精査が必要というわけではありません。症状の持続期間と重症度に応じて、S状結腸鏡検査または大腸内視鏡検査、および血球算定を行う場合があります。長期寛解後、感染症、抗生物質使用後、あるいは臨床的に疾患が疑われる場合に、再発または症状悪化の非典型的な特徴が認められる場合は、便中の細菌叢、虫卵、寄生虫の培養、およびC. difficile毒素検査を実施する必要があります。

潰瘍性大腸炎の劇症症状

重度の急性増悪期には、更なる評価が必要です。仰臥位および立位腹部X線検査を実施する必要があります。これらの検査では、筋緊張の低下により麻痺結腸の全長を完全に満たす巨大結腸症または管腔内ガスが明らかになることがあります。大腸内視鏡検査およびバリウム注腸検査は、穿孔のリスクがあるため避けるべきです。血算、赤沈、電解質、プロトロンビン時間、APTT、血液型、および交差適合試験を実施する必要があります。

腹膜炎や穿孔の有無を注意深く観察する必要があります。打診で「肝濁音消失」の徴候が出現した場合、特に高用量のグルココルチコイドの使用により潰瘍性大腸炎の腹部症状が隠蔽されている患者では、遊離穿孔の最初の臨床徴候となる可能性があります。結腸拡張、腔内ガス、および腹腔内遊離ガスの有無を観察するため、1～2日ごとに腹部X線写真を撮影する必要があります。

非特異的潰瘍性大腸炎の診断

非特異的潰瘍性大腸炎の治療

潰瘍性大腸炎の一般的な治療

生の果物や野菜を避けることで、炎症を起こした大腸粘膜への損傷が軽減され、症状が軽減される可能性があります。牛乳の摂取を避けることは効果的かもしれませんが、効果がない場合は継続すべきではありません。比較的軽度の下痢には、ロペラミド2.0mgを1日2～4回経口投与します。より重度の下痢には、より高用量（朝に4mg、排便ごとに2mg）の経口投与が必要になる場合があります。下痢止め薬は、中毒性拡張を誘発する可能性があるため、重症例では細心の注意を払って使用する必要があります。

結腸左側面の病変

直腸炎または大腸炎が脾弯曲部より近位に及んでいない患者には、病変の重症度に応じて、5-アミノサリチル酸（5-ASA、メサラミン）浣腸を1日1回または2回行います。坐薬はより遠位の病変に有効であり、通常は患者に好まれます。グルココルチコイド浣腸およびブデソニド浣腸は効果が低いですが、5-ASAによる治療が無効で忍容性がある場合にも使用すべきです。寛解が得られたら、用量を維持量まで徐々に減量します。

理論的には、5-ASA の経口投与を継続すると、病気が近位結腸に広がる可能性を減らすのに効果がある可能性があります。

中程度または広範囲の被害

炎症が脾弯曲部近位部または左側腹部全体に広がり、局所薬剤に反応しない患者には、5-ASA注腸に加えて経口5-ASAを投与する。より重篤な症状には高用量グルココルチコイドを追加し、1～2週間後に1日用量を毎週約5～10mgずつ減量する。

病気の重篤な経過

1日に10回以上の血便、頻脈、高熱、重度の腹痛を伴う患者は、高用量のグルココルチコイド静脈内投与療法のため入院させるべきである。潰瘍性大腸炎に対する5-ASAによる治療は継続してもよい。脱水および貧血に対しては、点滴による補液を行うべきである。中毒性巨大結腸症の発症について患者をモニタリングすべきである。経腸栄養は栄養補給として用いられることがあるが、一次治療としての価値はなく、食物不耐症のない患者には経口栄養を与えるべきである。

3～7日以内に治療効果がみられない患者には、シクロスポリン静注療法または外科的治療が行われます。治療効果がみられる場合は、プレドニゾロン60mgを1日1回経口投与に切り替え、約1週間投与します。臨床効果に応じて、外来治療に移行する際に徐々に減量することができます。

劇症大腸炎

劇症大腸炎を発症した場合、または中毒性巨大結腸症が疑われる場合:

1. 下痢止め薬はすべて除外されます。
2. 食事摂取は禁止され、定期的な吸引を伴う長いチューブによる腸管挿管が行われます。
3. 0.9% NaCl 溶液および塩化カリウムを含む液体および電解質の積極的な静脈内輸血が処方され、必要に応じて輸血が行われます。
4. 高用量のグルココルチコイドが静脈内投与され、
5. 抗生物質（例：メトロニダゾール500 mg IV、8時間ごと、シプロフロキサシン500 mg IV、12時間ごと）。

患者は2～3時間ごとにベッド上で仰向けになり、腹臥位に回転させることにより、結腸全体のガスを再分配し、膨張の進行を防ぐ必要があります。軟性直腸チューブの挿入も効果的ですが、結腸穿孔を避けるため、細心の注意を払って行う必要があります。

集中治療によって 24 ～ 48 時間以内に著しい改善が見られない場合は、外科的治療が必要になります。そうでなければ、穿孔による敗血症で患者が死亡する可能性があります。

潰瘍性大腸炎の維持療法

増悪が効果的に治療された後、グルココルチコイドの投与量は減量され、臨床効果に応じて中止されます。グルココルチコイドは維持療法としては効果がありません。維持療法の中断はしばしば疾患の再発につながるため、患者は病変の部位に応じて5-ASAを経口または直腸投与する必要があります。直腸投与の間隔は、2～3日に1回まで徐々に増やすことができます。

グルココルチコイドを中止できない患者は、アザチオプリンまたは 6-メルカプトプリンに切り替える必要があります。

非特異性潰瘍性大腸炎の外科的治療

広範囲に及ぶ潰瘍性大腸炎の患者の約3分の1は、最終的に外科的治療を必要とします。結腸全摘出術は根治的治療であり、平均余命と生活の質は統計的基準まで回復し、病気の再発は起こらず（クローン病とは異なり）、大腸がんのリスクも排除されます。

緊急結腸切除術は、大量出血、劇症中毒性大腸炎、または穿孔に対して適応となります。重症患者の多くは、より広範な介入に耐えられないため、通常は結腸亜全摘出術と回腸瘻造設、腸管直腸S状部端の縫合、または瘻孔修復が第一選択となります。直腸S状部瘻は、適応があれば後日閉鎖するか、単独ループによる回腸直腸吻合術に用いることができます。疾患の活性化や悪性転化のリスクがあるため、正常直腸領域は無期限にモニタリングせずに放置すべきではありません。

待機手術は、2 人の病理医によって確認された高度粘液性異形成、明白な癌、腸全体の臨床的に明らかな狭窄、小児の成長遅延、または最も一般的には、身体障害またはグルココルチコイド依存につながる重度の慢性疾患に対して適応となります。大腸炎に関連する重度の腸管外症状 (例、壊疽性膿皮症) も、外科的治療の適応となることがあります。括約筋機能が正常な患者に対する待機手術の選択肢は、回腸直腸吻合術を伴う修復的直腸結腸切除術です。この手術では、肛門につながる遠位回腸から骨盤内腸管リザーバーまたはポーチを作成します。損傷のない括約筋は閉鎖機能を保持し、通常 1 日に 8～10 回の排便が可能です。ポーチの炎症は、この手術後に患者の約 50% に観察される炎症反応の結果です。細菌の過剰増殖が原因と考えられており、抗生物質（例：キノロン系）で治療します。プロバイオティクスには保護作用があります。嚢炎のほとんどは治療によく反応しますが、5～10%の症例では薬物療法への不耐性により反応が不十分です。代替の外科的治療選択肢としては、腸管リザーバーを用いた回腸瘻造設術（Koeck法）、またはより一般的には従来の回腸瘻造設術（Brooke法）があります。

いかなる種類の結腸切除術にも関連する身体的および心理的問題に対処する必要があり、患者がすべての推奨事項に従い、手術の前後に必要な心理的サポートを確実に受けられるように注意する必要があります。

非特異的潰瘍性大腸炎の治療

潰瘍性大腸炎の予後はどのようなものですか？

潰瘍性大腸炎は通常、増悪と寛解を繰り返す慢性の病態です。約10%の患者では、初回発作時に大量出血、穿孔、または敗血症や中毒症といった急性症状が現れます。1回の発作後に完全な回復がみられる患者は10%に見られます。

局所性潰瘍性直腸炎の患者は、予後が比較的良好です。重篤な全身症状、中毒性合併症、腫瘍性変性は起こりにくく、長期的には、病変の播種は患者の約20～30%にしか起こりません。外科的介入が必要になることは稀で、平均余命は統計学的に標準的な範囲です。しかしながら、病状の経過は持続し、治療への反応が悪い場合があります。さらに、播種性潰瘍性大腸炎は直腸から始まり、口側へ進行する可能性があるため、直腸炎は6ヶ月以上経過するまで局所性病変とはみなされません。局所性病変が6ヶ月以上経過すると、より重症化し、治療に対する耐性が強くなることがよくあります。

大腸がん

大腸がんを発症するリスクは、罹患期間と大腸病変の程度に比例しますが、必ずしも疾患の活動性には比例しません。広範囲に及ぶ大腸炎を呈する患者では、通常、発症から7年後にがんが発現し始めます。がんを発症する全体的な確率は、発症から15年後で約3%、20年後で約5%、25年後で約9%で、10年後以降は年間約0.5～1%の割合でがんリスクが増加します。小児期から大腸炎を患っている患者は、罹患期間が長くても、がんを発症するリスクはほぼゼロです。

罹病期間が8～10年を超える患者（孤立性直腸炎を除く）には、できれば寛解期に定期的な大腸内視鏡検査によるサーベイランスを行うことが望ましい。内視鏡的生検は、結腸全長にわたって10cmごとに行うべきである。大腸炎の影響を受けた領域内の確立された異形成は、程度の差にかかわらず、より進行した腫瘍形成や癌に進行する傾向があり、結腸全摘出の厳密な適応である。異形成が厳密に1つの領域に限定されている場合は、ポリープを完全に切除すべきである。確立された腫瘍性異形成を、炎症における反応性または二次的な再生性異型と鑑別することは重要である。しかし、異形成が明確に定義されている場合、さらなるサーベイランスのために結腸切除を遅らせることはリスクの高い戦略である。偽ポリープは予後価値がないが、腫瘍性ポリープとの鑑別が困難な場合があるので、疑わしいポリープはすべて切除生検を行うべきである。

大腸内視鏡検査の最適な頻度は定義されていませんが、一部の研究者は、病気の20年間は2年ごとに、その後は毎年検査することを推奨しています。

潰瘍性大腸炎関連がんの診断後の長期生存率は約 50% であり、これは一般人口の大腸がんと同等です。

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