慢性肝炎

慢性肝炎は- 6ヶ月以上持続する肝臓の炎症、拡散polietiologichesky（欧州ガイドライン（ローマ、1988）と世界（ロサンゼルス、1994）消化器議会）。慢性肝炎の肝硬変とは異なり、肝臓の建築様式に違反しません。

主な原因はウイルス性肝炎BまたはC、自己免疫プロセス（自己免疫性肝炎）および薬物である。多くの患者に急性肝炎の病歴はなく、慢性肝炎の最初の兆候は、アミノトランスフェラーゼのレベルの無症状の増加である。一部の患者では、疾患の最初の症状は、肝硬変またはその合併症（例えば、門脈圧亢進症）である。肝生検は、診断、分類、および重症度を確認するために必要です。

治療は、合併症および根底にある原因（例えば、自己免疫性肝炎におけるグルココルチコイド、ウイルス性肝炎に対する抗ウイルス療法）を治療することを目的とする。肝臓移植は、原則として、疾患発症の最終段階に示される。

慢性肝炎は広範な疾患である。AF BlugerおよびN. Novitsky（1984）によると、慢性肝炎の罹患率は、100,000人あたり50-60人である。

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慢性肝炎の原因は何ですか？

原則として、肝炎は6ヶ月以上にわたりこの病気の期間がある慢性と定義されるが、これらの期間は条件付きである。慢性肝炎の最も頻繁な原因は、B型肝炎ウイルス（HBV）およびC型肝炎ウイルス（HCV）である。HBV感染（D型肝炎ウイルスとの同時感染の有無にかかわらず）の5~10％およびHCV感染の約75％の症例が慢性型になる。A型肝炎ウイルスおよびE型肝炎ウイルスは、慢性肝炎を引き起こさない。慢性プロセスの発症メカニズムは完全には解明されていませんが、肝臓の損傷は主に感染に対する免疫応答によって決定されます。

多くの症例が特発性である。特発性慢性肝炎の症例の高い割合は、血清免疫マーカーの存在を含む、肝細胞損傷、免疫（自己免疫性肝炎）の顕著な特徴を検出することができます。自己免疫疾患に特徴的ハプロタイプの組織適合性抗原と関連し、（例えば、HLA-B1、HLA-B8 、HLA-DR3、HLA-DR4）。肝臓の患部の組織学的調製物中のTリンパ球および形質細胞の有病率; インビトロ研究における細胞性免疫および免疫調節機能の障害; 他の自己免疫疾患との通信（例えば、関節リウマチ、自己免疫性溶血性貧血、増殖glomerolunefritom）およびグルココルチコイドまたは免疫抑制剤による治療に対する陽性反応。時には、慢性肝炎および自己免疫性肝炎の症状を有し、そして他の慢性肝疾患（例えば、原発性胆汁性肝硬変、慢性ウイルス性肝炎）。これらの状態をクロスオーバー症候群といいます。

イソニアジド、メチルドーパ、ニトロフラン、時にはパラセタモールを含む多くの薬物は、慢性肝炎を引き起こす可能性があります。肝炎発症のメカニズムは薬物に依存し、修飾された免疫応答、細胞傷害性中間代謝物の形成または遺伝的に引き起こされる代謝障害を含み得る。

慢性肝炎の他の原因には、アルコール性肝炎および非アルコール性脂肪性肝炎が含まれる。慢性B型肝炎の稀な原因はよくの不足である₁ -アンチトリプシンまたはウィルソン病。

以前は、慢性肝炎は組織学的パターンに基づいて分類され、慢性持続性肝炎、慢性小葉および慢性活動性肝炎が分離された。後者の分類は、組織学的検査によって決定された病因、炎症および壊死（重症度）の強度ならびに線維症の程度（段階）を考慮する。炎症および壊死は潜在的に可逆的である。線維症は通常不可逆的である。

慢性肝炎の原因 

慢性肝炎の症状

臨床症状は異なる。症例の約3分の1は急性肝炎後に発症するが、徐々に進行することが多い。多くの患者において、この疾患は無症候性であり、特に慢性HCV感染症では無症状である。多くの場合、このような上腹部における倦怠感、食欲不振、疲労、時には不確実subfebrile温度や不快感などの機能があります。黄疸は通常欠けている。多くの場合、HCV感染最初の臨床症状は、慢性肝疾患の兆候がある場合は特に（例えば、脾腫、血管クモや星、手掌紅斑、右側の痛み）。慢性肝炎患者では、胆汁うっ滞が発症することがあります。自己免疫プロセス、特に若い女性で、病気の症状は、身体のほとんどすべてのシステムを伴い、そのようなにきび、無月経、関節痛、潰瘍性大腸炎、肺線維症、甲状腺炎、腎炎、および溶血性貧血などの機能を含めることができます。

慢性HCV感染は、時々、扁平苔癬（扁平苔癬）、皮膚粘膜血管炎、糸球体腎炎、晩発性皮膚ポルフィリン症、およびおそらく非ホジキンB細胞リンパ腫を伴っています。患者の約1％がクリオグロブリン血症疲労、筋肉痛、関節痛、ニューロパシー、糸球体腎炎および皮膚発疹（蕁麻疹、紫斑または白血球破砕性血管炎）を発症します。より特徴的なのは無症状のクリオグロブリン血症である。

慢性肝炎の診断

診断は、アミノトランスフェラーゼのレベルの増加を時折検出し、急性肝炎の既往歴がある場合には、同様の症状を有する患者に期待されるべきである。血清中のALTおよびACT、アルカリ性ホスファターゼおよびビリルビンのレベルの測定を含むべき機能性肝臓試験（以前は研究されていない場合）が検討される。アミノトランスフェラーゼのレベルの増加は、最も特徴的な実験室の証拠である。酵素レベルは様々であるが、典型的には100〜500IU / Lである。ALTは通常ACTより高い。慢性肝炎におけるアミノトランスフェラーゼレベルは、疾患の経過が安定している場合、特にHCV感染の場合には正常である可能性がある。

アルカリ性ホスファターゼは、通常は正常またはわずかに上昇しているが、ときには著しく高くなることがある。ビリルビンは、原則として、軽度の経過および疾患の進行なしで、標準内にある。しかしながら、これらの検査室検査の変化は特異的ではなく、アルコール性肝疾患、急性ウイルス性肝炎および原発性胆汁性肝硬変の再発などの他の疾患の結果である可能性がある。

検査室検査の結果が肝炎の臨床症状を確認した場合、HBVおよびHCVを排除するためにウイルスの血清検査を実施する。これらの研究がウイルス病因を確認しない場合、さらなる研究が必要である。最初に、自己抗体、免疫グロブリン、およびα1-抗トリプシンのレベルの決定が含まれます。小児および青年は、セルロプラスミンのレベルの決定とともにウィルソン病のスクリーニング検査を受ける。検出された血清免疫グロブリンの増加は、慢性自己免疫性肝炎を示唆するが、最終的なものではない。自己免疫性肝炎は、典型的には1:80（成人）、または1：20（小児における）における抗核抗体（AHA）力価の存在によって診断され、肝臓および腎臓ミクロソームにantigladkomyshechnyh抗体または抗体は、（抗LKMI）1を入力します。

急性肝炎とは対照的に、慢性肝炎の疑いがある場合は肝生検が必要です。慢性肝炎の特定の例は、正常な建築と少し腺房または線維症なし線維症で、通常のポータル細静脈では、軽微な肝細胞壊死と炎症細胞浸潤を表示することができます。このような症例は臨床的にはほとんど見られず、原則として肝硬変に変わることはありません。より重篤な場合には生検は通常重症度を変化させるの胆管の単核細胞浸潤を伴う門脈周囲の線維化及び増殖を伴う門脈周囲の壊死が検出されます。Acinar architectonicsは損傷および線維症のゾーンによって変形することがあり、ときに肝臓の明らかな肝硬変が進行中の肝炎の徴候と組み合わされる。生検も、疾患の重篤度および病期を評価するために実施される。

HBV感染によって引き起こされる場合は、そのような「艶消し」色HBV及び特殊成分として肝細胞の存在によって区別することができるが、ほとんどの場合、慢性肝炎の特定の原因は、生検に基づいて設定することができません。自己免疫性肝炎は、通常、より顕著なリンパ球および形質細胞の浸潤を有する。慢性自己免疫性肝炎の組織学的であるが非血清学的な徴候を有する患者は、それの異なる変種で診断されるべきである。それらの多くはクロスオーバー症候群に対応することができる。

血清アルブミンおよびアルブミンは、プロセスの重症度を評価するために検査されるべきである。肝不全は、低レベルのアルブミンおよび延長されたPVによって特徴付けられる。慢性肝炎、特に慢性C型肝炎で凍結グロブリン血症の症状または徴候が発症した場合、クリオグロブリンレベルおよびリウマチ因子を調べるべきである。高レベルのリウマチ因子および低レベルの補体も、クリオグロブリン血症を示唆する。

こうした戦術の費用対効果の意見が分かれるものの、肝細胞癌を回避するために、慢性B型肝炎の患者は、フェトプロテインnasyvorotochny年間の超音波検査や分析を受けるべきです。慢性C型肝炎の患者は、肝硬変の場合にのみHCCのスクリーニング検査を受けなければならない。

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慢性肝炎の治療

この治療の目的は、合併症（例えば、腹水、脳症）および根底にある原因を治療することである。肝炎を引き起こした薬は廃止すべきである。ウィルソン病のような主要な疾患は治療可能である。慢性ウイルス性肝炎Bでは、接触予防が有用であり得る。グルココルチコイドおよび免疫抑制薬は、ウイルスの複製を促進するので避けるべきである。HCV感染における接触の予防措置は必要ない。

自己免疫性肝炎の治療

グルココルチコイドは、アザチオプリンと併用して、または併用せずに、自己免疫性肝炎患者の平均余命を増加させる。プレドニゾロンは、通常、1日1回30〜40mgの用量で投与され、その後、用量は最低に低下し、アミノトランスフェラーゼを正常またはほぼ正常レベルに維持する。いくつかの研究者は、毛包の中で経口的に1回、1-1.5mg / kgのアザチオプリンを処方する。低用量のプレドニゾロンが抑圧を支持しない場合にのみ、アザチオプリンを加える。ほとんどの患者は、長期の低用量療法を必要とする。肝臓移植は、疾患の最終段階でのみ示される。

慢性B型肝炎の治療

HBe抗原陽性の患者では、アミノトランスフェラーゼのレベルが上昇していることが示されている。治療は、HBV DNAを除去し、患者をHBeAgから抗HBeに変換することを目的とする。血清からのHBsAgの消失は約10％の患者で観察される。治療のために、インターフェロン（IFN、通常はIFN-a 2b）またはラミブジンを使用する。

インターフェロンは、毎日500万IUの用量で皮下に投与されるか、または週に3回皮下で1000万IUで4ヶ月間投与される。患者の約40％において、このレジメンはHBV DNAを排除し、抗HBeへのセロコンバージョンを引き起こす。陽性効果の前兆は、通常、アミノトランスフェラーゼのレベルの一時的な増加である。インターフェロンは注射の形で使用され、しばしば耐容性が低い。最初の1-2回の投与はインフルエンザ様の症候群を引き起こす。その後、インターフェロンは、疲労、倦怠感、うつ病、骨髄抑制、およびまれに細菌感染または自己免疫障害を引き起こす可能性がある。進行性肝硬変患者では、インターフェロンは肝不全の進行を促進する可能性があるため、CPはその使用に対する禁忌である。他の禁忌には、腎不全、免疫抑制、臓器移植、血球減少および薬物乱用が含まれる。HBV感染および付随するD型肝炎ウイルス感染症の患者は、通常、治療にうまく反応しない。慢性B型肝炎の慢性C型肝炎とは異なり、ペグ化インターフェロンの使用については十分に研究されていませんが、最初の報告は有望です。

あるいは、ラミブジンは、1日1回100mg経口投与される。ラミブジンは、インターフェロンとは異なり、いくつかの望ましくない作用を有するが、しばしば長年の治療を必要とする。ラミブジンは、ほぼすべての患者においてHBV DNAおよびアミノトランスフェラーゼレベルのレベルを低下させるが、抗HBegに対するHBeAgによるセロコンバージョンの前に薬物再発の中断が生じた後に生じる。セロコンバージョンは、1年間の治療後に約15〜20％の患者に発生し、3年後には約40％に増加する。薬物に対する耐性の発現は、長期間にわたる治療において頻繁に起こる現象である。インターフェロンとは異なり、肝不全の進行を引き起こさないため、HBV感染を伴う肝臓の進行性肝硬変を有する患者にラミブジンを与えることができる。インターフェロンとラミブジンとの併用は、1つの薬物のみによる治療よりもうまくいかない。

Adefovir（経口摂取）は、慢性B型肝炎の治療薬の標準薬となりそうですが、さらなる研究が必要です。それは一般的に安全な薬であり、抵抗はほとんど発生しません。

肝移植のみHBV感染により引き起こされる肝臓疾患の最終段階で考慮が、積極的に他の適応症のために実行肝臓移植の場合よりも少ない良好グラフト及び予後を攻撃しなければなりません。移植後のラミブジンによる長期療法は、結果を改善する。

慢性C型肝炎の治療

慢性C型肝炎では、アミノトランスフェラーゼのレベルが上昇すると治療が指示され、生検の結果は線維症の発症に伴う活性な炎症過程を示す。治療は、HCV RNA（安定した応答）の排除を目的としており、これは、アミノトランスフェラーゼのレベルの一定した正常化およびプロセスの組織学的進行の終了を伴う。

ペグ化インターフェロン+リバビリンとの併用療法が最良の結果をもたらす。ペグ化インターフェロン-2bを週に1回1.5μg/ kgの用量で投与し、ペグ化インターフェロン2aを180μgの用量で週に1回皮下投与すると、同等の結果が得られる。リバビリンは、通常、ウイルス2および3の遺伝子型には400mg 1日2回で十分であるが、1日2回500-600mgの用量で1日2回投与される。

HCVの遺伝子型およびウイルス量は、治療レジメンがこれに依存するので、治療開始前に決定される。遺伝子型1が最も頻繁に起こり、治療に対して比較的耐性がある。併用療法は1年間処方される。約45〜50％の患者において安定した応答が観察される。結果は、疾患の初期段階の患者においてより有利であり、既に発症した肝硬変ではあまり好ましくない。HCVのウイルス量は3ヶ月後に決定されるべきである。RNAのレベルがこの時間までに低下しない場合、最初のRNAと比較して少なくとも2logである場合、治療は停止する。

あまり一般的でない遺伝子型2および3は扱いが簡単です。併用療法は6ヶ月間のみ必要であり、約75％の患者で完全な持続応答を引き起こす。治療時間を長くしても結果は改善されません。

ペグ化インターフェロンを使用する場合、標準的なインターフェロンの使用の場合と同様に、同様の望ましくない効果が生じるが、それらは幾分重症度がより低い可能性がある。重篤な有害事象のある患者では、治療を中止すべきである。薬物は慎重に投与すべきであり、薬物依存症または主要な精神障害を有する患者に処方すべきではない。リバビリンは通常、耐容性は良好であるが、しばしば溶血性貧血を引き起こす。ヘモグロビンが10g / dl未満に減少する場合は、投与量を減らす必要があります。リバビリンは男性および女性の両方にとって催奇性を有する薬物である。治療期間全体および治療終了後6ヶ月間、患者は確実な避妊措置を適用すべきである。リバビリンに対する耐性のない患者はペグ化インターフェロンを投与すべきであるが、インターフェロン単独療法は併用療法ほど効果的ではない。リバビリン単独療法は効果がありません。

成人患者のためのほとんどの移植センターにおいて、肝臓移植のための最も頻繁な適応症は、HCV感染の結果としての進行性肝硬変である。HCV感染は両方の移植片において再発するが、感染の経過は通常延長され、長期生存は比較的高い。

慢性肝炎の予後

予測は非常に可変です。薬物によって引き起こされる慢性肝炎は、薬物離脱後に完全に解決されることが多い。治療なしでは、HBV感染によって引き起こされる症例は、（まれに）解消され、10年以上にわたって急速にまたは徐々に進行し、肝硬変に変わる。このプロセスの解決は、しばしば疾患の一過性の重み付けから始まり、HBeAgの抗HBeへのセロコンバージョンをもたらす。付随するHDV感染により、最も重篤なB型慢性肝炎が現れます。治療なしでは、70％の患者において肝硬変が発症する。未治療の慢性C型肝炎は、20〜30％の患者で肝硬変の発症を引き起こすが、この過程は何十年も続く可能性がある。慢性自己免疫性肝炎は、通常、治療に寄与するが、進行性線維症およびしばしば肝硬変に至ることがある。

慢性B型肝炎は、肝細胞癌を発症するリスクを増大させる。リスクは慢性C型肝炎でも増加するが、肝硬変の場合にのみ増加する。