糖尿病におけるつま先の乾性および湿性壊疽

慢性高血糖（高血糖）に関連する深刻な問題の1つは、糖尿病の壊疽です。これは、組織への血液供給の不足と栄養の低下により、この代謝性疾患の患者に発生します。

疫学

WHOの統計によると、世界の糖尿病の平均有病率は6.3％に達し（北米では2倍高い）、増加し続けています。 [1]、 [2]

毎年、糖尿病によって引き起こされる栄養性潰瘍および組織壊死が患者の2〜5％に現れ、慢性高血糖のこれらの合併症のリスクは15〜20％と推定されています。

患者の約3人に1人が最終的に糖尿病性足症候群を発症し、それを治療しなかった結果、糖尿病の足壊疽になります。症例のほぼ85％で、それは手足の切断で終わり、症例の5.5％で-死に終わります。 [3]

外科医によると、今日、すべての下肢切断の60〜70％が糖尿病に関連しています。

原因 糖尿病性壊疽

専門家は、次のような糖尿病患者の組織死（壊疽）につながるそのような根本的な原因に注目しています。

• 血管損傷-  下肢の糖尿病性血管障害、すなわち、遠位端への血流が制限された末梢血循環障害および局所組織虚血。これは、創傷治癒プロセスに悪影響を及ぼし、損傷した細胞の自然な再生を遅らせ、最小の創傷であっても、再上皮化の速度を低下させ、解剖学的完全性の回復をもたらします。 [4]
• 糖尿病性ニューロパシー -敏感な神経線維への損傷。その結果、神経インパルスの伝達が損なわれ、感度および/または痛みの感覚が失われます。したがって、目立たない傷害（切り傷、擦り傷、引っかき傷など）および炎症の進行の進行の前提条件があります。 [5]

血管および神経線維の慢性病変の存在は、糖尿病における下肢の壊疽によって引き起こされ、ほとんどの場合、それは 足の 壊疽または指（足または手）の壊疽である。

さらに、高血糖は局所免疫に悪影響を及ぼし、感染症に対する免疫担当細胞の反応とその保護機能を低下させます。 [6]

危険因子

糖尿病患者における壊疽の発症の疑いのない危険因子は次のとおりです。

• 皮膚および軟部組織への機械的損傷（外傷）;
• 脚に糖尿病を伴う栄養性潰瘍;
• 感染を伴う皮膚および皮下組織の潰瘍形成、糖尿病性足と呼ばれる足の結合組織関節構造および骨組織の変化は、  4〜5段階の発達の病理学的過程に達したとき。

（ブドウ糖を血中に輸送するタンパク質化合物をブロックすることによって）血糖値を下げる薬カナグリフロジンとダパグリフロジンは、肛門性器領域の壊疽を発症する可能性を高めるという情報がありました- フルニエの壊疽。症状には、倦怠感や発熱、性器の皮膚の腫れや赤みなどがあります。専門家によると、このタイプの壊疽はまれであり、水分摂取量が不十分で尿路感染症による機能性腎不全の糖尿病患者に発生する可能性があります。[7]

病因

壊疽は  、血液供給の停止による組織壊死であり、多くの場合、皮膚の完全性の侵害領域が炎症を引き起こす細菌、特に黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）、化膿レンサ球菌（β -溶血性連鎖球菌）、緑膿菌）、Proteus mirabilis（プロテウス）など。

それらによって引き起こされる組織壊死の病因は、資料-壊疽で詳細に議論されてい ます。

糖尿病における壊疽の発生のメカニズムを説明する医師は、この内分泌疾患（その特徴的な代謝障害を伴う）では、炎症誘発性サイトカインの発現が増加するが、通常の治癒過程の主な段階は遅くなることを強調します。そして、これは糖尿病の非治癒性の栄養性潰瘍につながり 、膿瘍や壊疽の形で合併症に感染することがよくあります。

症状 糖尿病性壊疽

壊疽は糖尿病でどのように始まりますか？壊疽は乾燥、湿潤、嫌気性（ガス）である可能性があるため、これはそのタイプに直接依存します。

ほとんどの場合、つま先は糖尿病の乾燥壊疽の影響を受けます-細菌の関与なしに、組織の虚血によって引き起こされ、凝固壊死の形で発達します。その最初の兆候：しびれ、うずき、局所的な皮膚温度の低下（血液の流出により手足の患部が冷たく青白くなる）。その後、患部の深部に激しい痛みがあり、それが褐色緑色の潰瘍に変わり、縁に沿って皮膚が急速に黒くなります。 [8]、 [9]

実際、糖尿病における脚の湿性壊疽に関連する細菌感染で現れる症状は、組織で発生する結石（融解）壊死のすべての特徴的な兆候を示しています-皮膚の腫れと発赤、出血と痛み（その後の感度の低下を伴う）、および腐敗臭を伴う最も珍しい色（灰緑色から紫赤色へ）になる急速に緩む布。体温が上がります。組織壊死の段階の1つで、表面にかさぶたが形成され、その下に膿が蓄積し、クラストにひびが入ると、かさぶたがこぼれます。 [10]

主にクロストリジウム菌（クロストリジウム・セプチカム、ウェルシュ菌など）による嫌気性感染によって組織が 損傷すると、ガス壊疽が糖尿病で発症し、初期段階で患者は患肢に重さ、腫れ、破裂性の痛みを感じ始めます。出版物のその特徴と症状に関するすべての詳細- ガス壊疽。

下肢の壊疽がどのように進行し、糖尿病で治療されるかについては、出版物-脚の壊疽を参照してください 。

合併症とその結果

乾性壊疽の合併症は、その感染と湿性壊疽への変化、および四肢の患部の自発的な切断（死んだ組織の拒絶による）です。

湿性壊疽とガス壊疽の最も深刻な結果は、体と敗血症の一般的な中毒です 。

診断 糖尿病性壊疽

診断は、病変と患者の病歴の検査から始まります。

分析が必要です：一般的および生化学的血液検査。血中のブドウ糖のレベルについて; 化膿性滲出液の細菌学的接種; 抗生物質感受性試験。 

組織の生存率と四肢の血管を回復する可能性を評価するために、器具による診断が使用されます：患部の軟組織のX線と超音波、血管の超音波二重スキャン、超音波ドップラーとスフィグモマノメトリー、ラジオアイソトープシンチグラフィー。 [11]

差動診断

糖尿病性壊疽の鑑別診断には、膿瘍、静脈血栓症を伴う炎症または下肢の動脈の塞栓症、膿皮症、ならびに丹毒または連鎖球菌の筋組織を伴う壊死が含まれる。

処理 糖尿病性壊疽

糖尿病性壊疽は、早期に発見されれば治療できます。壊疽に使用される主な薬は 広域抗生物質です。つまり、組織の炎症とその後の壊死を引き起こす可能性のあるほとんどの細菌に作用する可能性があります。アモキシシリン、アンピイリン+クリンダマイシン、カルベニシリン、アミカシン、セファロスポリン（セファゾリン、 セフトリアキソン など）、メトロニダゾールまたは バンコマイシンが注射されます。 [12]

患部と包帯を治療するため に、抗生物質軟膏（バネオシン、レボシン、レボメコル）であるジオキシジンの溶液 が使用され ます。

壊疽がガスであり、中毒を伴う場合、抗毒素抗壊疽血清が筋肉内注射されます。 

理学療法による治療は高圧酸素療法で可能であり 、損傷した細胞への酸素供給を改善することにより、治癒と組織再生を刺激します。

専門家は、壊疽の場合、ハーブ治療は効果がないと考えており、最も穏やかな形態でのみ、例えば、セントジョンズワート、キンセンカ、アルニカ、オオバコ、カモミール、タイムまたはローズマリー。

ほとんどすべての場合、外科的治療が必要です。まず第一に、衛生管理が行われます-影響を受けた組織の除去、その後の再建手術が可能であり、その間に手足の影響を受けた領域は植皮を使用して閉じられます。 [13]

乾性壊疽では、血管手術に頼ります。つまり、健康な血管の一部をステント留置または移植することにより、患部の血流を回復させます。つまり、血行再建術が行われます。 [14]

糖尿病の進行性壊疽が後期に達したとき、四肢の患部を切断する必要性について決定が下されます。

防止

壊疽を避けるためには、適切な食事療法と糖尿病とそのすべての合併症の適切な治療で 血糖値を制御する必要があります。続きを 読む：

• 糖尿病における栄養性下腿潰瘍の治療
• 糖尿病性足の治療

内分泌学者によると、糖尿病のすべての患者が病気の性質とその起こり得る結果を認識していることが重要です。 [15]

糖尿病性の足の場合、専門家は次の予防策をアドバイスします。足を清潔に保ち、爪を定期的に整える必要があります。快適な靴（どこでもこすったり押したりしない）を履き、毎日足を調べます（皮膚の損傷や変色の有無を確認します）。

予測

乾性壊疽（細菌感染に関連しない）の患者は、成功する可能性が高いです。

そして、糖尿病における湿性壊疽およびガス壊疽の予後は、敗血症の脅威のためにあまり良好ではありません。糖尿病患者の足の壊疽では、死亡率は6〜35％の範囲です。