糖尿病における足指の乾性および湿性壊疽

慢性高血糖（高血糖）に関連する深刻な問題の一つは糖尿病性壊疽です。これは、この代謝疾患の患者において、組織への血液供給が乏しく、組織の栄養状態が悪化することで発生します。

疫学

WHOの統計によると、世界における糖尿病の平均有病率は6.3%に達し（北米ではその2倍）、増加し続けています。[ 1 ]、[ 2 ]

毎年、糖尿病による栄養性潰瘍および組織壊死は患者の 2 ～ 5% に発生し、慢性高血糖によるこれらの合併症のリスクは 15 ～ 20% と推定されています。

約3人に1人が最終的に糖尿病性足症候群を発症し、治療を受けない場合、糖尿病に伴う足の壊疽に至ります。約85%の症例で四肢切断に至り、5.5%の症例で死亡に至ります。[ 3 ]

外科医によれば、現在、下肢切断手術の60～70%は糖尿病に関連しているという。

原因 糖尿病性壊疽

専門家は、糖尿病患者における組織死（壊疽）につながる根本的な原因として以下を指摘しています。

• 血管障害 -下肢の糖尿病性血管症、すなわち末梢循環の障害により四肢末端部への血流が制限され、局所組織虚血が生じる。これは創傷治癒過程に悪影響を及ぼし、損傷した細胞の自然再生を遅らせ、たとえ軽微な創傷であっても、再上皮化と解剖学的完全性の回復の速度を低下させる。[4 ]
• 糖尿病性神経障害- 敏感な神経線維が損傷を受け、その結果、神経インパルスの伝達が阻害され、感覚や痛覚が失われます。こうして、気づかないうちに損傷（切り傷、擦り傷、引っかき傷など）が生じ、炎症が進行する条件が整います。[ 5 ]

糖尿病では、血管と神経線維の慢性病変の存在により下肢の壊疽が起こり、最も頻繁に起こるのは足の壊疽または指（つま先または手）の壊疽です。

さらに、高血糖は局所免疫に悪影響を及ぼし、感染に対する免疫担当細胞の反応や保護機能を低下させます。[ 6 ]

危険因子

糖尿病患者における壊疽発症の絶対的危険因子には以下のものがあります。

• 皮膚および軟部組織への機械的損傷（外傷）
• 糖尿病における脚の栄養性潰瘍;
• 病理学的プロセスが進行段階 4～5 に達すると、皮膚および皮下組織の潰瘍の感染、足の結合組織、関節構造、骨組織の変性を伴い、糖尿病足と呼ばれます。

血糖値を下げる薬剤カナグリフロジンとダパグリフロジン（グルコースを血液中に輸送するタンパク質化合物を阻害することで）は、肛門性器領域の壊疽（フルニエ壊疽）の発生リスクを高めるという情報があります。その症状には、倦怠感や発熱、性器領域の皮膚の腫れや発赤などがあります。専門家によると、このタイプの壊疽はまれであり、水分摂取不足の糖尿病患者や尿路感染症による機能性腎不全患者に発生する可能性があります。[ 7 ]

病因

壊疽は血液供給の停止による組織の壊死であり、多くの場合、炎症を引き起こす細菌、特に黄色ブドウ球菌（黄金色ブドウ球菌）、化膿連鎖球菌（β溶血性連鎖球菌）、緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）、プロテウス・ミラビリス（Proteus）などによる皮膚の完全性の損傷部位の感染を伴います。

これらによって引き起こされる組織壊死の病因については、 「壊疽」の項で詳しく説明しています。

糖尿病における壊疽の発生メカニズムを説明する際、医師たちは、この内分泌疾患（特有の代謝障害を伴う）において、炎症性サイトカインの発現が増加する一方で、正常な治癒過程の主要段階が遅延することを強調します。そして、これが糖尿病における治癒しない栄養性潰瘍につながり、膿瘍や壊疽といった合併症を引き起こすことがよくあります。

症状 糖尿病性壊疽

糖尿病における壊疽はどのように始まるのでしょうか？壊疽は乾性、湿性、嫌気性（ガス性）の3種類があり、その種類によって大きく異なります。

糖尿病患者では、多くの場合、足指に乾性壊疽が発症します。これは細菌の関与を伴わず、組織の虚血によって引き起こされ、凝固壊死の形で進行します。最初の兆候は、しびれ、チクチクする感じ、そして局所的な皮膚温度の低下です（患肢の患部は血液の流出により冷たく青白くなります）。その後、患部の奥深くに激しい痛みが生じ、茶緑色の潰瘍へと変化し、その縁に沿って皮膚が急速に黒くなります。[ 8 ]、[ 9 ]

糖尿病の細菌感染に伴う脚の湿性壊疽の症状は、組織に生じる融解性壊死の特徴的な兆候を本質的にすべて示しています。具体的には、皮膚の腫れと発赤、出血と痛み（その後の感覚喪失）、そして組織の急速な弛緩が挙げられます。組織は灰緑色から赤紫色へと変化し、腐敗臭を放ちます。体温は上昇します。組織壊死の段階の一つとして、表面にかさぶたが形成され、その下に膿が溜まります。かさぶたが破れると膿が流れ出ます。[ 10 ]

糖尿病患者では、組織が嫌気性菌感染症、主にクロストリジウム（Clostridium septicum、Clostridium perfringensなど）に侵されるとガス壊疽が発生し、初期段階では患肢の重苦しさ、腫れ、そして破裂するような痛みを感じ始めます。その特徴と症状に関する詳細は、「ガス壊疽」という文献に記載されています。

糖尿病において下肢壊疽がどのように発生し、どのように治療されるかについては、「下肢壊疽」という出版物を参照してください。

合併症とその結果

乾性壊疽の合併症には、感染と湿性壊疽への変化、および患肢部分の自然切断（死んだ組織の拒絶反応による）などがあります。

湿性壊疽およびガス壊疽の最も深刻な結果は、全身の中毒と敗血症です。

診断 糖尿病性壊疽

診断は病変と患者の病歴の検査から始まります。

以下の検査が必要です：一般血液検査および生化学血液検査、血糖値、膿性滲出液の細菌培養、抗生物質感受性検査。

組織の生存能と四肢血管の修復の可能性を評価するために、機器診断法が用いられる：患部の軟部組織のX線および超音波、血管の超音波デュプレックススキャン、超音波ドップラーグラフィーおよび血圧測定、放射性同位元素シンチグラフィー。[ 11 ]

差動診断

糖尿病性壊疽の鑑別診断には、膿瘍、下肢動脈の静脈血栓症または塞栓症の炎症、膿皮症、ならびに筋肉組織の丹毒または連鎖球菌病変の壊死が含まれます。

処理 糖尿病性壊疽

糖尿病性壊疽は早期発見できれば治療可能です。壊疽の治療に主に用いられる薬剤は、広域スペクトル抗生物質です。これは、組織の炎症と壊死を引き起こす可能性のあるほとんどの細菌に作用します。アモキシクラブ、アンピリン＋クリンダマイシン、カルベニシリン、アミカシン、セファロスポリン（セファゾリン、セフトリアキソンなど）、メトロニダゾール、またはバンコマイシンが注射薬として使用されます。[ 12 ]

患部と包帯を治療するには、ジオキシジン溶液、抗生物質入り軟膏（バネオシン、レボシン、レボメコール）を使用します。

壊疽がガス状で中毒を伴う場合は、抗毒素の抗壊疽血清を筋肉内に投与します。

高圧酸素療法を用いた理学療法治療は、損傷した細胞への酸素供給を改善することで組織の治癒と再生を刺激します。

専門家は、壊疽の場合、ハーブ療法は効果がないと考えており、最も軽度の場合にのみ補助療法として認められており、例えば、セントジョーンズワート、カレンデュラ、アルニカ、オオバコ、カモミール、タイム、ローズマリーの煎じ液で損傷部分を洗浄し、灌水するといった方法があります。

ほとんどの場合、外科的治療が必要となります。まず、衛生処置（患部組織の除去）を行い、その後、再建手術を行います。再建手術では、患部を皮弁移植によって縫合します。[ 13 ]

乾性壊疽の場合、血管外科手術が行われ、患部の血流を回復させるために、血行再建術（ステント留置術または健康な血管の一部移植）が行われます。[ 14 ]

糖尿病による進行性壊疽が末期段階に達すると、患肢の一部を切断する必要があるかどうかの判断が下されます。

防止

壊疽を避けるためには、適切な食事と糖尿病およびそのすべての合併症の適切な治療で血糖値をコントロールする必要があります。詳しくは以下をご覧ください。

• 糖尿病における脚の栄養性潰瘍の治療
• 糖尿病性足病の治療

内分泌学者によると、すべての糖尿病患者がこの病気の性質とその起こりうる結果を認識することが重要である。[ 15 ]

糖尿病性足病の場合、専門家は以下の予防策を推奨しています：足を清潔に保ち、定期的に爪を切ること、快適な靴を履くこと（どこかが擦れたり圧迫されたりしないもの）、足を毎日検査すること（損傷の有無や皮膚の色の変化を確認するため）。

予測

乾性壊疽（細菌感染を伴わない）の患者は、治療が成功する確率がかなり高くなります。

糖尿病患者における湿性壊疽およびガス壊疽の予後は、敗血症のリスクがあるため、あまり良好ではありません。足壊疽を発症した糖尿病患者の死亡率は6～35%です。