ガス壊疽

ICD-10コード

A48.0 ガス壊疽。

ガス壊疽の原因は何ですか?

ガス壊疽は、4 種の胞子形成嫌気性クロストリジウム（Clostridium perfringens、Clostridium oedematiens、Clostridium septicum、Clostridium histolyticum、および場合によっては Clostridium novyi）によって引き起こされます。

ガス壊疽はどのように発症するのでしょうか?

クロストリジウムは外部環境、主に土壌中に広く分布しており、胞子の形で存在し、擦り傷や引っかき傷などの皮膚の損傷を通じて人体に入り込みます。

• 嫌気性感染症の発症に寄与する重要な要因は、酸素供給の障害です。
• 通常、この状況は、深い管、腔と外部環境との連絡不良、主要血管の損傷、四肢への止血帯の長期使用、および慢性動脈不全の患者で発生します。
• 好ましい背景には、押しつぶされて傷ついた組織の大きな塊と、身体全体の抵抗を低下させる要因の存在があります。
• 嫌気性条件下では、微生物が急速に増殖し、周囲の組織に損傷を与える毒素を形成し、壊死の急速な拡大に寄与します。
• クロストリジウムは、顕著な全身的および局所的効果を持つコロイド構造のいくつかの画分からなる複雑な外毒素を分泌します。最も活性の高い画分は次のとおりです。
  • レシチナーゼC（顕著な壊死作用および溶血作用）
  • 溶血素（顕著な壊死作用、特異的な心毒性作用）
  • コラーゲナーゼ（タンパク質構造を溶解する）
  • ヒアルロニダーゼ（浸透因子）
  • フィブリノリジン、
  • ノイラミニダーゼ（赤血球上の免疫受容体の破壊）
  • ヘマグルチニン（貪食作用を阻害する）など。
• 糖分解機能はグリコーゲンの破壊につながり、タンパク質分解機能はタンパク質の破壊と溶解につながります。
• クロストリジウムはガス生成と浮腫を特徴とし、血管神経束に沿って急速に広がり、皮膚や皮下組織の浮腫形成よりもかなり先行します。
• 毒素の影響により、静脈と動脈の血栓症、麻痺、微小循環床の血管の透過性低下が発生します。
• 血液中の血漿と有形成分が壊死領域に入ります。
• 局所的な循環障害は壊死の進行に寄与し、細菌毒素および腐敗産物の急速な吸収は重度の中毒および全身血圧の低下を引き起こします。
• 嫌気性クロストリジウム感染症の潜伏期間は数時間から2～3週間、平均1～7日間ですが、潜伏期間が短いほど経過が重篤で予後が不良となります。

ガス壊疽はどのように発症するのでしょうか?

急性クロストリジウム感染症は、顕著な壊死過程、大規模な浮腫およびガス形成を特徴とします。

• 捻髪音は、特定の症状であると考えられます（指の下を触診すると、雪が砕けるような感覚があります）。
• ほとんどの場合、病気の発症は激しく、重度の中毒が急速に進行します。
• 古典的なクロストリジウム感染症の特徴は次のとおりです。
  • 充血を伴わない顕著な浮腫、
  • 激しい破裂する痛み、
  • 皮膚に出血性の内容物と緑色の斑点を伴う水疱、
  • 局所的な気温の低下、
  • 結合組織と筋肉構造の大規模な壊死、腐敗産物の吸収、このため筋肉が煮た肉のように見える、傷口への脱出、
  • 膿性ではない濁った滲出液で、しばしば出血性で、不快な臭いがある。
  • ガス蓄積の症状：捻髪音、傷の縁を押すと泡が現れる、X 線検査では軟部組織が羽毛状で層状の外観になる。
• 嫌気性感染症は、局所症状の急速な進行と感染過程の拡大を特徴とします。
• 数日後には、化膿性感染の兆候を示す好気性微生物叢が嫌気性微生物叢に加わるのが一般的です。

ガス壊疽には4つの段階がある

初期段階（限定性ガス壊疽）では、患者は疼痛を訴えます。創傷は乾燥し、汚い灰色の被膜を形成します。壊死は実質的に分泌物がない、または少量の褐色の滲出液を伴う程度です。浮腫は創傷周囲にのみ認められ、その部位の皮膚は緊張し、光沢があり、わずかに黄色みがかった青白く見えます（「白色浮腫」、「白顔」）。

拡散段階。病状が進むにつれて、腫れとガス発生が増加し、四肢に沿って広がります。痛みの性質は変化し、破裂するような痛みになります。傷口の組織は生気を失い、乾燥し、筋肉は傷口から突出し、鈍く、脆くなり、血流がなくなります。皮膚の黄色がかった青白い色が傷口から広く広がり、患部には青銅色または大理石色の斑点が見られます。

第三段階では、四肢は冷たくなり、末梢の脈動は感知されず、痛みは消失し、感覚は低下します。四肢は蒼白になり、急激に腫大し、浮腫とガスが全身に広がり、褐色または出血性の滲出液を伴う水疱が認められます。創傷は生気を失い、内部の筋肉は「ゆで肉」のようになり、創傷の奥深くから血膿性の分泌物が出ることがあります。

第 4 段階 (敗血症) では、傷口に膿性の分泌物があり、重度の中毒と遠隔の化膿性転移巣が観察されます。

嫌気性菌感染症の初期症状：患者の著しい不安、興奮、多弁、続いて極度の抑制、無気力、時間的・空間的見当識障害、体温上昇、頻脈、低血圧。病状が進行するにつれて、肝不全および腎不全が進行し、実質性黄疸を呈する。これは中毒性溶血、乏尿、無尿によって悪化する。

分類

ガス壊疽には3つの形態があります。

• クロストリジウム筋炎（主に局所的な筋肉の損傷）
• クロストリジウム蜂窩織炎（主に皮下脂肪と結合組織、血管周囲および神経周囲鞘に影響を与える）
• 混合形式。

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ガス壊疽はどのように認識されますか?

ガス壊疽は、疼痛症候群の性質、浮腫および壊死の増加速度、捻髪音の存在、滲出液の性質、および皮膚の色の評価に基づいて診断されます。

• 非クロストリジウム感染によって引き起こされる炎症とは対照的に、患肢の温度が低下することが観察されます。
• X 線検査や超音波検査により、軟部組織にガスが蓄積していることが明らかになり、通常、ガスは細胞組織のゆるい空間に広がり、筋肉の断片化を伴います。
• 臨床検査: ヘモグロビンおよびヘマトクリット値の低下、白血球増多が15～20x109/lに達し、白血球式が左にシフト、ESRが上昇。
• 創傷分泌物の細菌検査と標本のグラム染色により、「粗い」不均一に肥厚したグラム陽性桿菌が示され、クロストリジウム感染症の診断が確定します。

鑑別診断

嫌気性連鎖球菌性筋壊死、尿路浸潤、捻髪性蜂窩織炎、および糖尿病性血管症の壊死に対して行われます。

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ガス壊疽はどのように治療しますか?

患者は別の部屋に隔離されます。部屋の衛生状態は、感染物質の接触による拡散の可能性を排除するものでなければなりません。

医療器具、設備、施設、トイレタリー、包帯などを適時に適切に消毒する必要があります。

病因治療複合体には、次の主な構成要素が含まれます。

• 創傷の適切な外科的デブリードマント
• 抗菌剤と特定の血清を使用して感染部位に酸素を供給することで細菌の増殖と拡散を防ぐ。
• 点滴および抗凝固療法、免疫補正および免疫刺激を用いた臓器およびシステムの機能の変化の補正。
• 特定の毒素の導入と体外解毒法の使用により、循環する毒素の作用を中和します。

ガス壊疽には、3 種類の外科的介入が必要です。

• 患部組織の広範囲にわたる切除 - 創傷部の十分な通気と多量の毒素を含む浮腫液の除去を目的とした、腱膜、筋膜鞘を骨まで開く「ランプ」切開。
• 影響を受けた組織、主に筋肉の切除。
• 一次縫合を行わずに、視覚的に生存組織のレベルより上で手足を切断（関節切断）すること。

クロストリジウム感染症に対する抗菌療法は、病原体の感受性が判明するまで、高用量のペニシリン（1日あたり2000万～3000万IUの静脈内投与）で実施されます。

より効果的なのは、ペニシリンとアミノグリコシド、セファロスポリンとアミノグリコシドの組み合わせを使用することです。

嫌気性菌に選択的に作用する薬剤が広く使用されています：クリンダマイシン（ダラシン）、クロラムフェニコール、メトロニダゾール、カルベニシリン、リファンピシン、フラジジン溶液、ジオキシジンなど。

血清療法では抗壊疽血清を投与します。

標準多価血清1アンプルには、3種類の病原体（Cl. perfringens、oedematiens、septicum）に対するアナトキシンがそれぞれ10,000 IU含まれています。Clostridium histolyticumはまれです。

損傷が広範囲にわたる場合や創傷汚染がひどい場合には、予防目的で多価抗壊疽血清を平均予防量 30,000 IU で投与します。

酸素圧療法（酸素圧を高めた状態での圧力室での治療）は治療において重要な役割を果たし、病原体の数を減らし、耐性菌の形成を防ぎます。

ガス壊疽の予後はどのようなものですか？

ガス壊疽の予後は不良ですが、早期診断と適切な治療を適時に受ければ患者は回復します。