下肢の糖尿病性萎縮性潰瘍

なぜ糖尿病は体に潰瘍を形成することが多いのでしょうか？そして、なぜ潰瘍を治すのがそれほど難しいのでしょうか？糖尿病における潰瘍の形成については多くの疑問が残されていますが、医学はそれらを十分に説明することができます。

糖尿病は、血糖値の上昇だけにとどまらない複雑な病気です。多くの臓器の機能が損なわれ、皮膚の神経支配と栄養状態も悪化します。残念ながら、このプロセスは治療が難しく、同じ場所に再発する可能性があります。

疫学

潰瘍は最も一般的な糖尿病合併症であり、糖尿病患者の入院の約3分の1を占めています。

およそ 2 人に 1 人の患者では、潰瘍により手足 (または手足一組) の切断に至ります。

統計によると、糖尿病患者のうち、15～20年の罹患歴を持つ患者の80%に潰瘍性組織損傷が認められます。この場合、患者の3人に2人が壊疽の合併症で死亡します。

手術後、患者の約40%は運動能力を失うか、著しく運動が制限されます。約60%の症例では、反対側の肢に化膿性壊死が生じるため、そのような患者は反対側の肢も切断しなければなりません。

糖尿病患者における潰瘍の壊疽性合併症は、糖尿病のない人に比べて40倍も発生率が高く、85%の患者において足の潰瘍が切断に至ります。

糖尿病における潰瘍性病変の発症原因の 5 件中 4 件は、外部からの機械的損傷です。

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原因 糖尿病性潰瘍

糖尿病患者の主な障害は、血液細胞と全身の細胞構造の両方における炭水化物代謝のメカニズムの破綻であると考えられています。場合によっては、糖尿病の兆候、あるいは（多くの人は糖尿病とは関連がないと認識している）他の二次的疾患が現れるまで、この障害は全く現れません。二次的病態としては、脳卒中、急性心臓発作、視力の急激な低下、腎不全の発症などが挙げられます。潰瘍は2型糖尿病患者に最も多く見られます。これは、このタイプの疾患が、組織の代謝プロセスが既に破綻しているにもかかわらず、長期間にわたり無症状のまま進行する可能性があるためと考えられます。

医師たちは、糖尿病における潰瘍形成のもう一つの重要な原因を指摘しています。それは、患者が食事や生活習慣の改善を求める医師のアドバイスを無視し、不注意に陥っていることです。残念ながら、多くの患者は、医師が生活習慣から悪い習慣を排除するよう勧めているにもかかわらず、喫煙や飲酒を続けています。

個人のリスク要因も重要な役割を果たします。

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危険因子

• 皮膚への機械的な損傷（擦り傷、ひび割れ、火傷など）。
• 静脈瘤、その他の血管疾患。
• 質の悪い靴や履き心地の悪い靴を履く。
• 末端のリンパの流れが悪くなる。
• 血管の動脈硬化性変化、高血圧。
• 床ずれ、ギプス包帯を含む包帯の長期着用。
• 長期中毒、ケトアシドーシス、肝臓病および腎臓病。
• 糖尿病の栄養に関する医師の勧告に従わないこと、悪い習慣があること。

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病因

糖尿病における潰瘍の病態的特徴は多岐にわたります。その本質は次のとおりです。糖尿病は複雑な代謝病態であり、インスリン感受性と産生の障害を伴います。1型糖尿病はインスリン産生障害を伴います。2型糖尿病では、この症状は典型的ではありませんが、インスリン感受性が低下し、それが体内でインスリンの適切な利用につながっています。

インスリンは、グルコースの吸収と変換のプロセスに直接関与する重要なタンパク質ホルモンです。組織がインスリンを誤って認識すると、一連の障害、特に血糖値の上昇が起こり、神経血管系の変化が起こります。

医師はこれらの変化を様々な用語で表現します。例えば、糖尿病におけるニューロンの損傷は「糖尿病性神経障害」、細小血管の変化は「糖尿病性血管症」と呼ばれます。前者と後者の病態はどちらも、代謝プロセスの全身的不全の結果です。

まず第一に、これらの障害は血管壁の薄化と脆化に関係します。毛細血管は詰まり、大血管は徐々に動脈硬化の影響を受けます。しかし、糖尿病に伴う潰瘍はすべての患者に現れるわけではなく、主に治療を怠り、医師の指示に従わず、血糖値をコントロールしていない患者に現れます。実際、潰瘍は「突然」現れるわけではなく、高血糖とケトアシドーシス状態が先行して現れます。

潰瘍の形成は、ほとんどの場合、湿疹や皮膚炎の出現を伴います。治療せずに放置すると、潰瘍性病変は拡大し、壊疽に進行することもあります。

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症状 糖尿病性潰瘍

潰瘍は糖尿病の一般的な合併症の一つで、発症後一定期間を経て発症します。例えば、非代償性糖尿病では、1年以内に潰瘍が形成されることがあります。

医療専門家は潰瘍の出現の条件付き分類を決定しました。これらは病気の一種の段階であり、別々の一連の症状によって特徴付けられます。

1. 潰瘍形成前段階では、潰瘍はすでに形成され始めていますが、患者自身にはほとんど気づかれません。初期段階の最初の兆候としては、以下のようなものが挙げられます。

• 受容体の感受性の低下（痛みや温度に対する感受性が悪化する）
• 足首部分にほとんど感じられない痛み、および軽い灼熱感や痒みの感覚が現れます。
• 足首部分に軽いけいれんが起こる。
• 四肢の腫れ（程度の差はありますが）
• 皮膚の色の変化、色素沈着の増加、赤みや青み、血管の模様の出現。

2. 初期臨床段階 – この段階では、患者は既に最初の兆候に注意を払っていますが、必ずしも医師の診察が必要だとは考えていません。しかし、この段階での治療が最も良好な予後につながる可能性があります。第2段階の最初の兆候は以下の通りです。

• 軽度の皮膚欠陥、びらんの出現;
• 治癒が困難な潰瘍の形成。

3. 明らかな臨床症状の段階:

• 皮膚の上層の破壊、潰瘍の痂皮形成;
• 血の混じった分泌物が現れ、その後膿が出る。
• 潰瘍性病変の規模の拡大;
• その他の病変の出現。損傷の大きさや深さはさまざまです。

4. 進行段階：

• 小さな栄養性潰瘍が化膿性の感染巣に変化すること。
• 中毒の出現（体温の上昇、発熱、頭痛、脱力感が観察される）
• 悪化する脚の痛み;
• 深部組織（骨まで）への損傷。

5. 壊疽段階 – 手足の一部に湿性壊疽が発生します。

他の外傷と同様に、糖尿病性潰瘍にも痛みが伴いますが、初期段階では痛みが弱く、ほとんど気づかれないこともあります。症状が悪化すると、特に夜間に症状が顕著になり、かゆみ、こむら返り、手足が「詰まった」ように感じることがあります。

糖尿病における潰瘍はどのように見えるのでしょうか?

糖尿病による潰瘍の形成に先立って物理的な損傷が生じている場合、最初は皮膚に小さな傷、引っ掻き傷、擦り傷が現れることがあります。その後、傷は出血し始め、時間の経過とともに大きくなります。傷が感染すると、外部からの感染および炎症プロセスが発生し、分泌物は化膿し、病変周囲の組織は腫れて赤くなります。

潰瘍性病変は拡大しますが、最初は患者は痛みを感じません。これは組織の神経支配が損なわれた結果です。

糖尿病による潰瘍は従来の方法では治療することがほぼ不可能であり、これはこの病気の典型的な症状でもあります。

フォーム

糖尿病性潰瘍は種類によって治療法が異なります。もちろん、糖尿病性潰瘍はどれも毛細血管網と神経線維の損傷によって発生しますが、それぞれの潰瘍には独自の特徴があり、医師は治療方針を決定する際にそれらを考慮します。そのため、下肢潰瘍は以下の種類に分類されます。

1. 糖尿病における足の毛細血管潰瘍は、毛細血管網の損傷によって発症します。このタイプの病変は最も多く診断されます。
2. 糖尿病における静脈性下肢潰瘍は、静脈系の障害によって引き起こされます。通常、静脈性潰瘍は、長期間にわたり医療機関を受診しておらず、糖尿病の治療を行っていない、あるいは不適切な治療を行っていた患者に発生します。このような場合、潰瘍は当初は足や足指には現れませんが、脚全体に広がるか、壊死過程の進行によって生じます。
3. 糖尿病における脚の動脈潰瘍は、動脈内腔が閉塞することで形成されます。これは血液凝固障害や動脈硬化症に伴ってよく起こります。このような障害は、動脈の病変部より下方に局所的な急速な組織壊死を引き起こします。
4. 糖尿病における化膿性潰瘍は、皮膚の小さな傷や引っかき傷の微生物感染によって生じます。

糖尿病では、潰瘍の種類によって発症率が異なる一方、あまり一般的ではない潰瘍もあります。例えば、足と下腿の潰瘍が最も多く診断されます。

糖尿病患者における踵潰瘍も非常に一般的で、ほとんどの場合、長年の踵のひび割れ、胼胝、または硬くて鋭利な物による踵の刺し傷が原因で発生します。糖尿病患者の場合、通常のささくれでも踵潰瘍が発生することがあります。

糖尿病患者における指の潰瘍は、不快な靴を履いたとき、擦り傷、水ぶくれなどが現れたときに発生します。このような病変は治療が非常に困難で、多くの場合、1本または複数の指を切除する手術が必要になります。

糖尿病における胃潰瘍は、糖尿病の典型的な栄養性病変のカテゴリーには属しません。むしろ、併発病変です。糖尿病に特徴的な栄養性潰瘍は、神経支配が障害された部位、つまり通常は下肢に形成されます。しかし、糖尿病を背景に胃潰瘍が存在する場合、特に複雑な治療と適切な食事療法の遵守が必要となります。

糖尿病患者では、手だけでなく体や頭部にも潰瘍が形成されることは極めて稀です。火傷、裂傷、開放骨折など、重度の外傷後にのみ、まれに潰瘍が形成されることがあります。生理学的特性上、下肢の血管網は腕の血管よりも病理学的変化の影響を受けやすいため、最初に脚が影響を受けます。しかし、例外もあり、潰瘍の診断においてはこの点を考慮する必要があります。

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合併症とその結果

潰瘍自体は糖尿病の合併症ですが、二次感染が起こると特に皮膚の傷も複雑になることがあります。

糖尿病における潰瘍の結果には、次のような合併症が含まれます。

• 丹毒 - 丹毒 - は、重度の中毒（連鎖球菌による組織損傷）を伴う微生物による皮膚感染症です。
• リンパ節、リンパ管における二次的な炎症プロセスは感染の拡大を示します。
• 敗血症（壊疽の発症を背景とした全身中毒）。

合併症の重症度は、基礎疾患の経過、栄養障害の持続期間と重症度、そして栄養障害の種類によって異なります。多くの患者は、四肢の一部または全体を切断しなければなりません。これは、病気が進行した段階で起こります。

糖尿病における潰瘍の自己治療や不適切な治療の結果として、他の問題が発生することがよくあります。

• 湿疹や皮膚炎などの皮膚疾患;
• 血管の損傷とそれに続く出血。
• 嫌気性感染症、破傷風の発症;
• 関節損傷;
• ハエヒメアシスは寄生虫病です。

糖尿病に伴う潰瘍には、深刻な注意が必要です。医師の勧告を無視すると、悲惨な結果、障害、さらには死に至る可能性があることを、すべての患者は認識しておく必要があります。

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診断 糖尿病性潰瘍

まず、医師は患者の訴えに注意を払います。糖尿病を背景に、足のしびれ、疲労感の増加、腫れ、色素沈着などの症状が定期的に現れる場合、診断に関してある程度の結論を導き出すことができます。

患者の外部検査も必須です。潰瘍自体の特徴に加え、足部、足首の変形、神経性骨関節症などが検出される場合があります。温度、触覚、固有感覚、疼痛、振動覚などの感覚検査を行い、腱反射を確認します。

診察では、皮膚の色、腫れ、関節病変の有無にも注意を払います。特に、潰瘍の大きさと位置、分泌物の性質、境界の明瞭さ、健康な皮膚の状態に注意を払います。

以下のテストは必須です。

• 一般的な分析および血液生化学（炎症の存在を示し、血液凝固機能の質を評価することを可能にする）
• 一般的な尿検査（腎機能の変化を示します）
• 血糖値検査。

機器診断には、造影動脈造影、動脈循環のドップラー検査、コンピューター毛細血管鏡検査が含まれます。

多くの場合、診断プログラムには、レオリンパ血管造影、熱画像、インピーダンス測定が含まれます。

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差動診断

鑑別診断は、膠原病、血液疾患、職業性中毒と併せて行われます。以下の疾患は個別に鑑別診断の対象となります。

• アテローム性動脈硬化症を消滅させる;
• 食菌性潰瘍;
• 鬱血性潰瘍（心血管系の代償不全の結果）
• 結核性潰瘍、梅毒性潰瘍、ハンセン病性潰瘍、放射線性潰瘍。

稀に、いわゆる人工潰瘍、あるいは人工潰瘍が患者に見られることがあります。これは患者がシミュレーションのために自ら作り出したもので、一般的に、このような潰瘍は患者の精神的不安定さを示しています。

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処理 糖尿病性潰瘍

糖尿病性潰瘍の局所治療には、潰瘍の組織的な洗浄、創傷近傍の皮膚の治療、定期的なドレッシングの使用が含まれます。軟膏の使用については、主治医と相談の上決定します。糖尿病性潰瘍の治療法については、こちらの記事で詳しくご覧いただけます。

防止

潰瘍を予防するための主な条件は、主治医の勧告に従うことです。このような勧告は、糖尿病を患うすべての患者に必ず伝えられます。

糖尿病患者は、血糖値を常に適切に管理しないと、潰瘍が発生する可能性があります。したがって、予防はまず血糖値を正常化し、糖尿病の維持療法を行うことから始まります。

潰瘍を予防するための他の同様に重要なヒント:

• 足の衛生状態を注意深く維持し、爪を迅速かつ正しく切り、真菌感染症の発生を防ぐ必要があります。
• できるだけ頻繁に靴を洗い、乾燥させ、風通しを良くすることが重要です。これは健康な足にとって重要な条件です。
• 靴や靴下を選ぶときは、足に擦り傷、水ぶくれ、たこができないように、品質とサイズに特に注意する必要があります。
• 可能であれば、脚の過熱や過度の冷却を避け、脚に過度の負担をかけないようにする必要があります。
• 定期的に、例えば毎晩、足、つま先、足首を点検することをお勧めします。特に、外傷、刺し傷、破片の有無に注意してください。糖尿病の場合、このような軽度の損傷でも潰瘍の形成につながる可能性があります。

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予測

病気のその後の転帰は、基礎疾患である糖尿病の悪化の程度と、患者が医師の勧告をどれほど真剣に受け止めるかに左右されます。患者が神経障害性潰瘍と診断された場合、適切な時期に適切な治療が行われれば、予後は比較的良好と考えられます。

糖尿病が重度で血管障害が増加している場合、そのような状況では楽観的な予後を語ることはできません。

糖尿病に伴う潰瘍は治療が難しいです。しかし、問題に早く気づけば、治療も早く開始され、患者さんの状態が正常化する可能性が高まります。

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