糖尿病足の治療

糖尿病足症候群の保存的治療の原則：

• 糖尿病の補償;
• 抗生物質療法。

糖尿病性足症候群の予防の原則

• 患者の治療;
• 整形靴を定期的に着用すること。
• 角質増殖症の定期的な除去

必要な医療処置の量は、病気の進行度によって異なります。糖尿病足症候群のステージIの患者に対する治療は、創傷欠損部と足の患部への適切な治療です。ステージIAの患者は、血液循環の状態を評価するために、より詳細な検査が必要です。糖尿病足症候群のステージIIでは、抗菌療法、局所療法、および四肢への負荷軽減が適応となります。糖尿病足症候群のステージIV～Vの患者は、外科病院への緊急入院、複合的な保存的治療と外科的治療が必要です。

重篤な虚血がある場合、血管外科医への緊急診察とX線造影血管造影検査を実施し、血流を回復させるための血管再建手術の実施可能性を検討します。再建手術は、遠位バイパス術またはステント留置を伴う経皮的バルーン血管形成術のいずれかとなります。血管外科的介入は通常、保存的治療によって補完されますが、その中でも感染性炎症の抑制と創傷過程の局所制御は特に重要です。保存的治療は、プロスタグランジン（アルプロスタジル）またはヘパリン類似薬（スロデキシド）の投与によって補完されることがあります。

急性変形性関節症の治療は、個別除荷包帯 (IUPB) を使用した早期固定で構成されます。

慢性神経性骨関節症の兆候がある場合、治療の基本は治療用整形外科用靴の使用と足のケア規則の遵守です。

必要に応じて糖尿病性神経障害の治療を行います。

糖尿病の補償

高血糖、動脈性高血圧、脂質異常症の改善は、糖尿病のあらゆる晩期合併症の予防の基本です。この場合、個々の薬剤の長所や短所ではなく、これらの指標の目標値を達成し維持することを重視する必要があります。

抗生物質療法

抗生物質療法は、創傷感染または感染リスクが高い場合に処方されます。創傷感染の全身症状が認められる場合、抗生物質療法の必要性は明らかであり、直ちに適切な用量で投与する必要があります。しかし、糖尿病患者（特に高齢者）では免疫系の反応性が低下するため、重度の創傷感染においてもこれらの症状が認められない場合があります。したがって、抗生物質療法を処方する際には、創傷感染の局所症状に焦点を当てる必要がある場合が多くあります。

最適な薬剤または薬剤の組み合わせの選択は、創傷感染を引き起こす病原体とその抗生物質に対する予測感受性、薬剤の薬物動態、そして感染過程の局在に関するデータに基づいて行われます。抗生物質療法の最適な選択は、創傷分泌物の細菌学的検査の結果に基づいています。現代の抗生物質でさえ耐性を示す微生物の蔓延率が高いことを考慮すると、「盲目的に」薬剤を処方した場合の成功率は通常50～60%を超えません。

糖尿病足症候群の患者から最も頻繁に分離される細菌：

• グラム陽性菌叢:
  • 黄色ブドウ球菌;
  • 連鎖球菌;
  • エンテロコッカス;
• グラム陰性菌叢:
  • クレブシエラ;
  • 大腸菌;
  • エンテロバクター;
  • シュードモナス;
  • シトロバクター;
  • モルガネラ・モルガニー;
  • セラチア;
  • アシネトバクター;
  • プロテウス;
• 嫌気性菌：
  • アクテロイデス;
  • クロストリジウム;
  • ペプトストレプトコッカス;
  • ペプトコッカス。

蜂窩織炎、深部膿瘍、湿性壊疽、敗血症など、生命や四肢を脅かす重度の創傷感染症の場合、抗生物質療法は、化膿巣の完全な外科的ドレナージ、解毒、および炭水化物代謝の修正と組み合わせて、病院環境で非経口薬のみを使用して実施する必要があります。

軽度から中等度の創傷感染（局所的な創傷感染の徴候と浅い化膿性病巣のみ）の場合、抗菌薬は外来で経口投与できます。自律神経障害の兆候として消化管における薬剤の吸収障害が認められる場合は、薬剤投与を非経口投与に切り替える必要があります。

抗生物質療法の期間は、臨床像と細菌学的分析データに基づき、個々の症例ごとに決定されます。骨髄炎の保存的治療を試みる場合、最長で数ヶ月間の抗生物質療法が用いられることもあります。

抗菌療法

ブドウ球菌感染症（黄色ブドウ球菌）に対する抗菌療法：

• ゲンタマイシンを5mg/kgを1日1回静脈内投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるか、
• クリンダマイシンを経口で300mgを1日3～4回、または静脈内に150～600mgを1日4回、臨床的および細菌学的改善がみられるまで投与する。
• リファンピシンを経口で300mg、1日3回、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• 臨床的および細菌学的改善がみられるまで、フルクロキサシリン 500 mg を経口または静脈内投与し、1 日 4 回投与します。

メチシリン耐性ブドウ球菌（黄色ブドウ球菌MRSA）感染症に対する抗菌療法：

• バンコマイシンを1g静脈内投与し、1日2回、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• ドキシサイクリン100mgを1日1回経口投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるか、
• リネゾリドを経口または静脈内投与で600mgを1日2回、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• リファンピシン300mgを1日3回経口投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• 臨床的および細菌学的改善がみられるまで、トリメトプリムを経口で 200 mg、1 日 2 回投与します。

連鎖球菌感染症に対する抗菌療法：

• アモキシシリン500mgを1日3回経口または静脈内投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• クリンダマイシンを経口で300mgを1日3～4回、または静脈内に150～600mgを1日4回、臨床的および細菌学的改善がみられるまで投与する。
• フルクロキサシリン500mgを1日4回経口投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• 臨床的および細菌学的改善がみられるまで、エリスロマイシン 500 mg を 1 日 3 回経口投与します。

腸球菌感染症に対する抗菌療法

• 臨床的および細菌学的改善がみられるまで、アモキシシリン 500 mg を経口または静脈内に 1 日 3 回投与します。

嫌気性感染症に対する抗菌療法

• クリンダマイシンを経口で300mgを1日3回、または静脈内に150～600mgを1日4回、臨床的および細菌学的改善がみられるまで投与する。
• 臨床的および細菌学的改善がみられるまで、メトロニダゾールを経口で 250 mg、1 日 4 回、または静脈内で 500 mg、1 日 3 回投与します。

大腸菌感染症（E. coli、Proteus、Klebsiella、Enterobacter）に対する抗菌療法

• メロペネムを0.5～1g静脈内投与し、1日3回、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• タゾバクタムを1日3回4.5g静脈内投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• チカルシリン/クラブラン酸3.2gを1日3回静脈内投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• トリメトプリムを経口または静脈内投与で1日2回200mgを、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• セファドロキシルを1回1g、1日2回経口投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるか、
• セフタジジムを1日3回1～2g静脈内投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• セフトリアキソンを1日1回2g静脈内投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるか、
• シプロフロキサシン500mgを1日2回経口投与、または200mgを1日2回静脈内投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるまで投与する。

緑膿菌感染症（P. aeruginosa）に対する抗菌療法：

• ゲンタマイシンを5mg/kgを1日1回静脈内投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるか、
• メロペネムを0.5～1g静脈内投与し、1日3回、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• チカルシリン/クラブラン酸3.2gを1日3回静脈内投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• セフタジジムを1日3回1～2g静脈内投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるまで、または
• シプロフロキサシン500mgを1日2回経口投与し、臨床的および細菌学的改善がみられるまで投与する。

足の負荷軽減と局所治療

糖尿病性足症候群患者の下肢の栄養性潰瘍の局所治療の主な原則は次のとおりです。

• 足の患部への負担を軽減する。
• 潰瘍性欠損の局所治療;
• 無菌ドレッシング。

糖尿病性足症候群における潰瘍性欠損の多くは、足底表面または趾間部に局在します。歩行中に足の支持面にかかる機械的圧力は、正常な組織修復プロセスを阻害します。この点において、足の創傷欠損の効果的な治療には、足の患部への負荷を軽減することが不可欠です。シャルコー足の急性期には、足と下腿への負荷軽減が主な治療法となります。

荷重除去の方法は、潰瘍性欠損の部位（指、中足骨突出部、踵、土踏まず部）と病変の形態（神経性骨関節症、神経障害性潰瘍、神経虚血性潰瘍）によって異なります。創傷が支持面（脛、足背）にない場合は、肢の荷重除去は必要ありません。

現在、臨床現場では主に 3 種類の除荷装置が使用されています。

• 個別荷降ろし包帯;
• 多機能個別除荷包帯シューズ（MIRPO）
• 治療用および荷重軽減用の履物。

IRPはシャルコー足の治療に加え、踵部および足底部の潰瘍性欠損の局所診断にも用いられます。IRPの禁忌は、皮膚疾患の重篤な虚血状態、および患者の同意が得られないことです。

MIRPOは、潰瘍性欠損が前足部（指、趾間、中足骨頭の投影部）に限局している場合に適用可能です。MIRPOは、両側性病変に適用可能な唯一の除荷装置です。

片側性病変、すなわち潰瘍性欠損が前足部に限局している場合、治療用・除圧用靴（TOU）が使用されます。TOUの使用禁忌は、変形性関節症の兆候がある場合です。

IRPとMIRPOは、臨床現場でソフトキャストおよびスコッチキャスト固定ポリマー材料から製造されています。LROは、整形外科企業で製造される整形外科用製品です。

四肢の負荷軽減は、パミドロン酸などのビスホスホネートの投与によって補うことができます。

• パミドロン酸90 mgを3ヶ月に1回、長期にわたり静脈内投与する。

虚血性または神経虚血性の四肢損傷の場合、欠陥の局所治療には、影響を受けた四肢の血行動態障害を矯正するための措置と抗菌療法が必ず伴わなければなりません。

潰瘍欠損部の局所治療は、専用の設備を備えた治療室または化膿性ドレッシングルームで行われます。創傷部位の外科的治療には、壊死組織、血栓、異物の除去、および角質増殖巣からの創縁の完全な剥離が含まれます。欠損部は緻密な痂皮または線維素性プラークで覆われており、表面が完全に清潔になるまでプロテアーゼおよびコラーゲナーゼ活性を有する軟膏を使用することができます。外科的治療後、栄養性潰瘍の表面を徹底的に洗浄する必要があります。この目的のために、液体消毒薬と滅菌生理食塩水の両方を使用できます。

現代の無菌ドレッシング材に求められる一般的な要件は、非外傷性（傷口への非付着性）と、傷口内に最適な湿潤環境を作り出す能力です。

創傷治癒プロセスの各段階では、局所的な治療法に対する独自の要件が決まります。

第一段階（同義語：回復期、滲出期、洗浄期）では、吸収性の高い非外傷性ドレッシング材を使用し、創面から壊死塊と滲出液をできるだけ早く完全に除去する必要があります。この治療段階では、一般的な抗菌療法と抗生物質およびタンパク質分解酵素の局所塗布を組み合わせることが可能です。直径の小さい深い創傷の場合は、粉末、顆粒、またはゲル状の薬剤を使用することをお勧めします。これにより、麻酔組織の除去プロセスを容易にし、促進し、滲出液の流出を防ぐことができます。

滲出期のドレッシングは少なくとも24時間に1回、また、滲出液の量が多い場合は8時間ごとに交換する必要があります。この期間中は、血糖値を厳密に管理する必要があります。持続的な高血糖は、感染過程の抑制とその汎化能力を阻害する上でさらなる困難をもたらすためです。

第 2 段階 (同義語、再生段階、肉芽形成段階) および第 3 段階 (同義語、瘢痕組織化および上皮化段階) では、さまざまな非外傷性ドレッシングを使用できます。

虚血の兆候がある場合は、創傷治癒を促進する包帯を巻くことが推奨されます。

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患者教育

栄養性潰瘍の患者のほとんどは、この合併症の発症を予防できます。神経障害性潰瘍は、足の皮膚に機械的損傷やその他の損傷が生じた場合にのみ発生することが知られています。糖尿病性足症候群の神経虚血性または虚血性型では、損傷が皮膚壊死の発症を誘発する要因となることも少なくありません。

下肢損傷のリスクを十分に低減できる一連の予防措置は、「禁止」ルールと「許可」ルールの形で提示できます。

「禁止」ルールは、足の組織にダメージを与える可能性のある要因を排除することを目的としています。

• 足の皮膚のケアをする際には、鋭利な刃物の使用は厳禁です。
• 足の感覚が低下している、視力が低下している、または爪の手入れ中に皮膚に損傷を受けたことがある患者は、自分でハサミで爪を切ってはいけません。爪はヤスリで切るか、家族の手を借りて切ることができます。これらの「危険因子」がない場合は、ハサミの使用は可能ですが、爪を短く切りすぎたり、角を切りすぎたりしてはいけません。
• 足が冷たい場合は、カイロ、電気ヒーター、スチームヒーターなどで温めないでください。患者の温度感受性が低下している場合は、熱さを感じません。
• 同じ理由で、熱い足湯も避けてください（お湯の温度は37℃以下にしてください）。また、足湯は長時間行わないでください。長時間行なうと肌がたるみ、様々なダメージを受けやすくなります。
• 靴を履かずに歩くことは（家の中でも）お勧めできません。足底圧が著しく高まるだけでなく、すでに患部が損傷したり感染症にかかるリスクもあります。ビーチでは、水着を着用し、足を日焼けから守る必要があります。
• 不快できつい靴やハイヒールの靴は避けましょう。足にかかる圧力が大きくなるからです。新しい靴を履く際は注意が必要です。初めて履く際は1時間以上は履かないようにし、濡れた靴下を履いたまま履かないようにしてください。特につま先の間にストラップが付いているような、足が開いた靴は、怪我をする可能性が高くなります。
• 足にたこがある場合は、たこ用絆創膏や角質溶解軟膏、液体を使用して除去しようとしないでください。これらの製品には、皮膚を傷つける物質が含まれています。
• 靴下のゴムバンドには注意が必要です。ゴムバンドがきつすぎるとすねの皮膚が圧迫され、血液循環が妨げられます。

「許容」勧告には、衛生対策の正しい実施についての説明が含まれています。

• 糖尿病の場合、定期的に足を検査する必要があります。これにより、感覚が低下している患者でも、足の損傷を早期に検出することができます。
• 爪は安全な方法で（できればヤスリを使って）処理する必要があります。爪の角はそのままに、端はまっすぐにヤスリで削りましょう。
• 角質や角質増殖部を除去するのに最適な方法は軽石です。足を洗う際に軽石を使用し、一度に角質を除去しようとしないでください。
• コヨーテの乾燥した部分には、尿素を含む水性クリームを塗布してください。これにより、感染の侵入口となる可能性のあるひび割れの発生を防ぐことができます。
• 足を洗った後は、こすらずにしっかりと乾かし、特に足指の間は湿らせてください。この部分の湿度が高くなると、おむつかぶれや真菌性疾患の発生につながります。同じ理由で、フットクリームを使用する際は、足指の間には塗らないでください。
• 足が冷たい場合は、適切なサイズの、きついゴムバンドのない暖かい靴下を履いて足を温めましょう。靴下が靴に絡まないように注意してください。
• 靴を履く前には必ず手で靴の内側を触って、足を傷つけるような異物が入っていないか、インソールが丸まっていないか、鋭い釘が突き出ていないかを確認するようにしてください。
• 糖尿病患者は毎日、足、特に足底と足指の間を注意深く観察する必要があります。高齢者や肥満の人は、この検査が困難な場合があります。床に設置した鏡を使用するか、家族に手伝ってもらうことをお勧めします。この検査により、傷、ひび割れ、擦り傷を早期に発見することができます。軽度の怪我でも医師に見せるべきですが、患者自身で応急処置ができるようにしておきましょう。
• 足の検査で見つかった傷やひび割れは、消毒液で洗浄する必要があります。これには、1％ジオキシジン溶液、ミラミスチン溶液、クロルヘキシジン、アセルビン溶液を使用できます。洗浄した傷口は、滅菌包帯または殺菌性絆創膏で覆う必要があります。通常の絆創膏、アルコール溶液、または過マンガン酸カリウムの濃縮溶液は使用しないでください。オイルドレッシングや脂肪ベースのクリームは、感染の発症に適した栄養培地となり、傷口からの分泌物の排出を妨げます。1～2日経っても効果が見られない場合は、「糖尿病足病科」の医師に相談してください。

患者の救急箱には、必要な備品（滅菌ワイプ、殺菌絆創膏、消毒液）をすべて入れておくことをお勧めします。

炎症の兆候（発赤、局所的な腫れ、膿性分泌物）が現れた場合は、緊急の医療処置が必要です。創傷の外科的洗浄と抗菌薬の処方が必要になる場合もあります。このような状況では、脚を完全に安静にすることが重要です。患者は臥床安静を指示され、必要に応じて車椅子や特別な荷重装置を使用する必要があります。

患者がこれらの簡単なルールに従えば、壊疽やそれに続く切断のリスクは大幅に軽減されます。

すべての「すべきこと」と「すべきでない事」は、患者の自己管理トレーニング プログラムの一環として、フットケア クラス中に詳細に説明される必要があります。

整形外科用の靴を履く

患者の半数では、足の検査により、潰瘍が発生するずっと前に、その発生部位（リスクゾーン）を予測することができます。潰瘍発生前の皮膚損傷や、その後の栄養性潰瘍の発生原因としては、足の変形（嘴状趾や槌状趾、外反母趾、扁平足、足の切断など）、爪甲の肥厚、きつい靴などが挙げられます。

それぞれの変形は、その典型的な部位に「リスクゾーン」の形成につながります。歩行中にこのゾーンに圧力が加わると、皮膚に潰瘍前変化（角質増殖と皮下出血）が生じます。適切な時期に介入（メスで角質増殖部を除去する）が行われない場合、これらのゾーンに栄養性潰瘍が形成されます。

潰瘍性欠損の形成確率を2～3倍低減できる主な予防策は、整形外科用靴です。整形外科用靴の主な要件は、つま先キャップがないこと（靴の上部が柔らかくしなやかになること）、靴底が硬いこと（足の裏前部への圧力を大幅に軽減すること）、靴内部の空間がシームレスであること（擦り傷の可能性を排除すること）です。

角質増殖部の除去

糖尿病性足症候群の予防におけるもう一つの方法は、既に述べたように、「糖尿病足病専門外来」において、専用の器具（メスとスケーラー）を用いて角質増殖部を適時に除去することです。病的な角質増殖は皮膚にさらなる圧力をかけるため、この処置は美容目的ではなく、治療と予防を目的としています。しかし、角質増殖の原因が除去されるまでは、この処置の効果は一時的なもので、すぐに再び角質が形成されてしまいます。整形外科用シューズは角質増殖を完全に防ぎます。したがって、角質増殖部の機械的除去は定期的に行う必要があります。

爪甲が肥厚すると、指の爪下腔の軟部組織に圧力がかかります。爪の肥厚が真菌症によって引き起こされた場合は、抗真菌剤を用いた局所療法と爪甲の機械的治療を組み合わせることが推奨されます。これにより、肥厚した爪の下の皮膚における潰瘍前段階の変化が栄養性潰瘍へと移行するのを防ぐことができます。

治療効果の評価

神経障害性糖尿病足症候群の治療効果は、治療開始から4週間以内の創傷欠損の縮小率に基づいて評価されます。90%の症例において、神経障害性潰瘍性欠損の完全治癒には7～8週間かかります。すべての治療条件（特に四肢への負荷軽減）を満たし、主要血流の低下を除外した上で、4週間後の創傷サイズの縮小が元のサイズの50%未満である場合、修復プロセスが遅いといえます。このような場合は、治癒プロセスを促進するドレッシング材（例えば、ベカプレルミン）の使用が推奨されます。

虚血性糖尿病足症候群の治療効果は、血流低下の程度によって異なります。重症虚血の場合、潰瘍欠損部の治癒には血管外科手術による血流回復が不可欠です。軟部組織の血流は、再建血管外科手術後2～4週間以内に回復します。創傷欠損部の治癒時間は、創傷欠損部の大きさ、深さ、および部位によって大きく左右されます。かかと部の潰瘍欠損部は治癒が遅れます。

誤りと不当な任命

糖尿病性足症候群の患者は、糖尿病性腎症により腎排泄機能が低下していることがよくあります。通常の平均治療用量での薬剤の使用は、患者の全身状態を悪化させ、治療効果に悪影響を及ぼし、様々な理由により腎臓の状態に悪影響を及ぼす可能性があります。

• 腎臓の排泄機能が低下すると、薬物やその代謝物が体に毒性影響を及ぼす可能性が高くなります。
• 腎機能障害のある患者では、薬物の副作用に対する耐性が低下することが観察されています。
• 一部の抗菌薬は腎臓の排泄機能が低下すると効果が十分に発揮されません。

上記を考慮して、抗菌薬の選択や投与量を調整することが必要です。

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予報

足の潰瘍性病変の予後は、進行段階によって異なります。IA期およびIIA期では、適切な時期に治療を開始すれば予後は良好です。IB期では、血流低下の程度に応じて予後は異なります。IIB期およびIII期では、切断の可能性が高くなるため、予後は不良です。IV期およびV期では、切断は避けられません。

神経性骨関節症の予後は、急性期に生じた破壊の程度と慢性期における継続的な負荷に大きく左右されます。この場合、予後不良となるのは、足部の著しい変形、不安定な偽関節の形成であり、これにより潰瘍の発生リスクが高まり、感染症のリスクが高まります。

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