足の壊疽
最後に見直したもの： 05.07.2025
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足の壊疽はどのくらい一般的ですか?
下肢動脈閉塞症は世界人口の最大2%に影響を及ぼし、その圧倒的多数は男性です。病状は5年かけて徐々に進行し、患者の10～40%が下肢の重篤な虚血に陥ります。死亡率は6～35%です。
壊疽は症例の30～60%において、主要動脈の急性閉塞によって引き起こされ、死亡率は45%に達します。また、比較的まれではあるものの極めて重篤な病態である回腸大腿静脈血栓症による四肢壊死の死亡率は60%に達します。
足の壊疽の原因は何ですか?
足の壊疽は、下肢の慢性動脈不全の末期に特徴的な病態です。これは、徐々に進行する主要動脈の疾患によって引き起こされます。下肢の主要動脈が塞栓症または血栓症によって突然閉塞すると、急性虚血を引き起こします。関節拘縮の発現は、筋組織の壊死を示唆します。このような患者の形態学的検査では、壊疽の外見的徴候が認められないにもかかわらず、下肢組織の壊死が明らかになります。
回腸大腿静脈血栓症は、いわゆる四肢の青痂疹の発症を伴い、小さな「非主」血管の血流障害（例えば、糖尿病や様々な動脈炎）、脚の末端部の外傷（機械的、熱的、化学的）などにより、組織の破壊と壊死を引き起こします。この疾患の結果として、片脚の切断だけでなく、中毒による死亡に至ることもあります。
足の壊疽にはどんな種類がありますか？
壊死巣の周囲の組織の反応に応じて、足の湿性壊疽と乾性壊疽が区別されます。
湿性病変の特徴は、充血、壊死塊周囲の組織の腫脹、そして特徴的な悪臭です。通常、その発症は腐敗性微生物によって引き起こされます。
足の壊疽はどのように認識されますか?
足の壊疽を呈する患者を診察する際には、壊疽の発生原因を特定し、様々なレベルで脚の組織の生存能力を評価することが重要です。全ての検査を行った後、壊死の進行を防ぐため、四肢の血行再建術を行う可能性を判断する必要があります。
動脈不全は、脚のしびれと持続的な痛みを特徴とし、脚を下げると痛みは軽減します。徐々に悪化する間欠性跛行の既往は、若年期の閉塞性血栓性血管炎または非特異的大動脈炎、高齢者の閉塞性動脈硬化症の特徴です。脚の急激な冷感、感覚および運動機能の低下は、脚の主要動脈の塞栓症または血栓症で認められます。急速な浮腫の進行は、静脈血栓症の典型的な症状です。壊死部に限局する中等度の疼痛は、微小循環障害に基づく疾患の特徴です。
下肢壊疽の患者を診察する際には、患者の体位に注意を払う必要があります。例えば、非代償性動脈不全の患者の場合、片方の足を下げてベッドに座り、定期的に足をさする姿勢が一般的です。一方、静脈疾患の患者は、通常、下肢を挙上して横臥位をとります。
壊死の原因は、四肢の外観からも判断できます。爪甲の萎縮、脱毛、真菌感染は慢性動脈不全の特徴的な徴候です。下肢の浮腫、チアノーゼまたは蒼白は、それぞれ急性静脈不全または動脈不全の典型的な所見です。
触診で皮膚が冷えている場合は、四肢虚血を示唆します。栄養障害患者の臨床検査において重要な段階は、患肢の動脈拍動を確認することです。末梢部で脈拍が検出されれば、主要血流の異常を除外できます。典型的な部位（鼠径部下、膝窩、背部、または内果後部）で脈拍が検出されない場合は、動脈不全を示唆します。足首または膝関節の拘縮は、重度の虚血に典型的に見られます。
足の壊疽には外科手術を受ける患者に対する標準的な検査が必要です。
- 一般的な血液検査;
- 生化学的血液検査;
- 血糖値の測定。
壊死巣の微生物学的検査は必須であり、微生物叢のさまざまな抗菌薬に対する感受性を決定する必要があります。
患者の機器検査は、超音波デュプレックス血管スキャンから始めることをお勧めします。この方法により、いくつかの基本的な疑問に答えることができます。
- 脚の主要血管に重大な病変はありますか?
- 手足の血行再建手術は可能ですか?
- 主要動脈の閉塞性狭窄病変は顕著な血行動態障害を伴いますか?
最後の疑問への答えは、超音波ドップラーを用いて下肢下3分の1の主要動脈の収縮期血圧を測定することで得られます。脛骨動脈の収縮期血圧が50mmHg未満、または足首上腕血圧比が0.3未満の場合、下肢遠位部の重篤な虚血を示唆します。壊疽患者における血管造影検査は、血管手術の準備としてのみ正当化されます。
脚の壊疽における組織血流状態を評価する最も有益な方法の一つは、11Tc-ピルフォテックを用いたシンチグラフィーです。この放射性医薬品は骨組織および壊死巣（特に病巣周囲の炎症）に親和性があります。静脈内投与後2.5時間で、脚における同位元素の分布を評価します。患肢における11Tc-ピルフォテックの集積レベルが、対側の「健常」肢の集積レベルの60%未満であれば、低レベルとみなされ、重度の虚血を示唆します。
レーザードップラー血流測定法は、組織血流障害の程度を非常に正確に判定することを可能にします。基礎血流指標に加えて、機能試験（体位試験および閉塞試験）に対する反応を評価する必要があります。重症虚血では、基礎血流は特徴的な単相性の低振幅の様相を呈します。体位試験に対する反応は逆転し、閉塞試験に対する反応は著しく低下します。
全身性疾患（閉塞性動脈硬化症、糖尿病、動脈炎など）を背景に足部壊疽を発症した患者は、理学療法士、心臓専門医、神経科医、内分泌専門医の診察を受ける必要があります。重症下肢虚血を背景に足部壊疽を発症した患者の30%は、上部消化管のびらん性および潰瘍性病変を呈しているため、消化器専門医の診察が必要となる場合もあります。
足の壊疽は以下の病気と区別されます:
- 重度の皮膚炎を伴う;
- 壊死型の丹毒を伴う;
- 体位性圧迫症候群を伴う。
診断アルゴリズムには、脚およびその他の臓器・器官系の状態の評価が含まれます。下肢壊疽の患者に対する臨床検査および機器検査の結果は、壊死巣の状態と広がりに加え、基礎疾患の性質を反映した、明確に定式化された診断となる必要があります。
足の壊疽はどのように治療しますか?
治療の目標は、化膿性壊死巣を除去し、創傷を完全に治癒させることです。患肢を最大限に温存するという願いは、現代外科の理念です。
微小循環障害による局所壊死の場合は、外来治療が可能です。四肢の主要血管に壊死を伴う病変がある場合は、入院が適応となります。
薬物療法は組織の血流改善を目的としており、中毒症状が複雑な場合は、抗菌療法、抗炎症療法、解毒療法などが含まれます。抗生物質を処方する際には、長期壊死を呈するすべての患者において、局所リンパ系が感染していることを考慮する必要があります。さらに、入院治療の20～30日後に実施される膝窩リンパ節および鼠径リンパ節の微生物学的検査では、通常、入院時に栄養障害部位に存在していたのと同じ微生物叢が明らかになります。したがって、足の壊疽などの病態に対する抗菌療法は長期にわたるものであり、創傷分泌物（存在する場合）に存在する微生物叢と入院中に壊死巣で特定された微生物の両方の薬剤感受性を考慮して処方されます。
外科的介入の範囲は、壊死巣の大きさ、局所血行動態の特徴、および患者の全身状態に応じて異なります。
脚の末端部の主な血流が保たれている状態で微小循環障害を背景とした壊死が進行すると、ドレナージ洗浄システム（またはシステムなし）の適用と一次創傷縫合を伴う根治的壊死切除術に限定することが可能になります。
主要血流の障害下であっても壊死巣周囲の組織への十分な灌流が確保されていることが、消毒処置の必要量を最小限に抑える上での基本です（壊死塊のみを切除します）。残存組織の生存能力に疑義がある場合は、一次縫合は行わず、創傷を開放したままにします。
四肢虚血を背景とした足部壊疽患者では、全身状態の重症度を考慮する必要があります。代償不全を伴う併存疾患に対する血管介入は、大腿部レベルの一次切断よりも死亡率が高いことが特徴であるためです。重症虚血患者における介入量を選択する際には、血行動態的に有効な血行再建術によって支持機能が温存されるかどうかを評価する必要があります。脚または大腿部レベルの切断の適応：
- 足の完全壊疽;
- 骨構造の影響を受けるかかと部分の壊死。
- 脚の遠位動脈床の閉塞。
介入レベルを選択する際には、疾患の臨床像と機器検査データに基づいて決定する必要があります。したがって、急性血管病変（主要動脈の塞栓症および血栓症、主要静脈の血栓症）では、虚血の臨床症状の近位縁から15～20cm上で切断を行います。四肢の様々な部位における組織血流指標を決定することで、良好な微小循環領域で切断を行うことができます。
壊死を伴う下肢の慢性動脈不全に対する外科的治療は、多岐にわたります。下肢の直接血行再建術は、破壊範囲とそれに続く壊死切除によって支持機能の温存が期待でき、再建に適した遠位動脈床が存在する場合に適応となります。病変の消毒と血管再建を同時に行うことが望ましいです。ギロチン壊死切除術は、消毒と血管再建を同時に行う最適な方法です（虚血組織へのさらなる外傷は壊死の進行につながるため、最小限の介入です）。その後、創傷は開腹手術で治療されます。
機器による研究によると、血行動態的に有効な血管再建術後1ヶ月で組織血流は最大限に回復します。そのため、段階的な壊死組織切除術と形成創閉鎖を組み合わせた足部への反復介入は、血行再建術後1ヶ月以上経過してから実施することが推奨されます。
外科的治療法
指の離断
足部および足趾末節骨の壊疽は、足部の組織血流が良好な状態を背景に、手術の主な適応となります。足背および足底の皮弁・皮下筋膜弁を切除します。指節間関節の関節包と外側靭帯を剥離し、主指節骨を背側に向けます。中足骨頭の関節面を損傷しないように注意する必要があります。骨構造を除去した後、一次縫合を行い、必要に応じて創傷をドレナージします。
中足骨頭切除を伴う指切断
手術適応：足部および足趾の末節骨と主節骨の壊疽で、足部の組織血流は良好です。背側および足底の皮弁・皮下筋膜弁を切除します。中足骨を頭側近位でジグリ鋸で切断し、鋸引きはやすりで行います。足趾の屈筋と伸筋の腱を分離し、可能な限り高く切断します。手術は一次縫合とドレナージ（臨床状況に応じてドレナージなしまたは一次縫合なし）を行うことで完了します。
鋭利な切断
手術適応：足部および複数の足指の壊疽（足組織の血流は良好）の場合。足背および足底の皮膚・皮下筋膜弁を切除する。
指の屈筋と伸筋の筋腱を分離し、可能な限り高い位置で交差させます。中足骨はそれぞれ分離し、中央部を鋸で切ります。鋸引きはやすりで行います。臨床状況に応じて、一次縫合とドレナージを行うか行わずに手術を完了します。
ショパール切断
手術適応：足趾の壊疽が、組織の血流が良好な状態で遠位部にまで広がっている場合。中足骨頭の領域に2つの境界切開を入れます。
中足骨を分離し、腱を可能な限り高い位置で交差させます。切断は足根骨横関節（Chopar's）の線に沿って行い、踵骨、距骨、および中足骨の一部を温存します。断端は、炎症が治まった直後、または足底皮弁で覆います。
下肢切断
手術適応：脛部および足下部の血流が良好な状態における足部壊疽。皮膚皮下筋膜弁を2枚切除します。長い後弁は13～15cm、短い前弁は1～2cmです。
腓骨周囲の筋肉を横方向に切断し、腓骨神経と血管を分離して切断します。腓骨は脛骨の高さから1～2cm上で切断します。骨膜は切開線に沿って遠位方向にのみ移動させます。まず腓骨を切断し、次に脛骨を切断します。脛骨の前部および後部の血管を分離して結紮します。筋肉を切断します。血液供給の特殊性を考慮し、ヒラメ筋を切除することをお勧めします。
切断した脛骨を処理し、軟部組織を張力をかけずに縫合し、能動的な吸引のために傷の底に管状の排液路を残します。
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大腿切断
手術適応：足部壊疽、および足部と下腿の組織血流低下を背景とした。前部および後部の皮膚皮下弁を切除する。
大伏在静脈を分離し、結紮する。大腿部の固有筋膜を剥離し、縫工筋を可動化して切断する。次に、浅大腿動脈と静脈を露出させる。血管を可動化させ、2回結紮した後、剥離する。大腿筋の後部群では、坐骨神経を分離し、麻酔液を注入し、吸収糸で結紮し、可能な限り切断する。その後、大腿筋の前部群と後部群を切断メスで切断する。露出した大腿骨は、ラスパタリーを用いて遠位方向に骨膜を剥離し、筋肉を近位に外転させた後、レトラクターで切断する。
鋸の鋭い刃先はやすりで丸く加工します。交差した筋肉には慎重に止血処置を施します（筋肉が腫れている場合、出血が乏しい場合、または色が鈍い場合は縫合するか、縫合しないかを選択します）。筋膜と皮膚には縫合が必要であり、能動吸引のために筋膜と筋肉の下に管状のドレーンを残します。
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術後合併症
足の壊疽患者における主な術後合併症は、四肢壊死の進行であり、これは通常、介入レベルの選択ミスに関連しています。そのため、（動脈不全を背景とした）切断では、症例の50％以上で再切断が必要になります。脛レベルでは10〜18％、大腿部ではわずか3％の患者です。創傷合併症（化膿、創縁の壊死）が発生すると、繰り返しの介入が必要になることがよくあります。長期にわたる治癒しない創傷や、軟部組織から突出した骨片は、再切断の適応となります。ただし、再切断の死亡率は、同じレベルでの一次介入後の死亡率よりも常に高いことを覚えておくことが重要です。
動脈硬化症を背景とした足部壊疽の患者は、急性心筋梗塞や急性脳血管障害を発症することが多い。低分子ヘパリンを用いた抗凝固療法は、これらの合併症の発症リスクを低減するのに役立つ。特に重篤な併存疾患を有する患者においては、運動活動の急激な低下と支持機能の喪失が、しばしば下垂性肺炎の発症につながる。
長期疼痛症候群、慢性中毒、術前期における経口鎮痛薬および非ステロイド性抗炎症薬の乱用、介入に伴う外傷性の性質など、これらすべてが、胃または十二指腸の慢性および急性潰瘍の頻発と、それに続く出血または穿孔の発生を決定づけます。そのため、下肢の重篤な虚血を有するすべての患者には、治療期間全体を通して塩酸（HCl）の産生を抑制する薬剤を処方する必要があります。
患者の早期活動化が推奨されます。様々な切断手術の後、術後初日から起立歩行が可能です。支持機能が温存されている場合は、松葉杖を用いて四肢への負担を軽減する必要があります。創傷治癒が順調であれば、術後10～14日で抜糸を行います。四肢血行再建術および壊死組織切除術を受けた患者は、足部の組織血流が徐々に回復するため、より長期の入院治療（1.5～2か月）が必要となります。
足の壊疽はどのように予防しますか?
足の壊疽は、血管病変が適時に特定され、適切な治療が処方されれば予防できます。
足壊疽の予後はどのようなものですか?
足の壊疽の予後は様々です。主に原因と四肢切断の程度によって異なります。血管アテローム性動脈硬化症を背景とした急性非代償性動脈不全および壊疽では、様々な血管領域の損傷が死亡率の高さを決定づけます。最も高い死亡率は、股関節切断（最大40%）と、直接的な血行再建術および壊疽切除術を含む複雑な介入（最大20%）です。
脚の支持機能の喪失は、永続的な障害につながります。統計によると、脛のレベルで切断した後、義肢を使用している患者はわずか30％、大腿部レベルでは10％以下です。足首関節レベルで切断した後、整形靴を使用している患者はわずか15％です。基礎疾患の進行と切断後の医療および社会復帰の未解決の問題により、大腿部切断後2年で患者の半数が死亡し、生存者の3分の1がもう一方の肢を失います。切断後2年後、死亡率は15％に達し、患者の10％が手術した肢を失い、5％が反対側の肢を失い、1％の患者が両肢を失います。