糖尿病における萎縮性潰瘍

足病変の治療においては、糖尿病足症候群の診断が不可欠です。糖尿病に伴う栄養性潰瘍は、内分泌系の病変である足の病態であり、末梢神経、血管、皮膚、軟部組織、骨、関節の損傷を背景に発生し、急性および慢性の潰瘍性欠損、骨および関節の病変、化膿性壊死性および壊疽性虚血性プロセスとして現れます。

糖尿病における栄養性潰瘍の複合治療の主な要素：

• インスリンやその他の抗糖尿病薬を処方して血糖値を安定させることで病気を補償する。
• 患肢の固定または荷重軽減。
• 最新のドレッシングを使用した潰瘍性壊死性病変の局所療法。
• 全身標的抗生物質療法;
• 重篤な虚血の緩和
• 外科的治療には、状況に応じて、手足の血行再建、潰瘍欠損部の壊死組織切除、皮膚移植などが含まれます。

糖尿病における栄養性潰瘍の治療は、四肢切断に至る重篤な合併症の発症を防ぐための最も重要な対策です。多くの研究者によると、潰瘍欠損の完全な治癒には6～14週間の外来治療が必要です。複雑な潰瘍欠損（骨髄炎、蜂窩織炎など）の治癒にはより長い期間が必要であり、入院治療だけでも30～40日以上かかります。

適切な治療を行うには、糖尿病の栄養性潰瘍などの潰瘍性欠損の治癒に影響を与えるすべての要因を評価する必要があります。

• 神経障害（目盛り付き音叉を用いた振動感受性、痛み、触覚および温度感受性、腱反射、筋電図検査）
• 血管の状態（動脈の脈動、動脈の超音波ドップラー、デュプレックス血管スキャン、再建手術の計画時 - 磁気共鳴血管造影を含む血管造影）
• 微小循環障害（経皮酸素分圧、レーザードップラー血流測定、サーモグラフィーなど）
• 組織損傷の量と深さ（創傷の視覚的評価と修正、測光、軟部組織の超音波、放射線検査、CT、MRI）
• 感染因子（抗菌感受性の評価を伴うあらゆる種類の微生物叢の定性的および定量的測定）。

足の変形や生体力学的障害は、足底面への圧力の異常な再分配を引き起こします。そのため、足への負荷を軽減することが、糖尿病性潰瘍性欠損の予防と治療の両方において重要です。糖尿病に伴う栄養性潰瘍は、足への機械的負荷が除去されるまで治癒しません。これは、専門の整形外科センターで患者一人ひとりに合わせて選択される整形外科用インソールや靴、足底装具を使用することで達成されます。より重症の場合や入院治療中は、安静、松葉杖、車椅子が使用されます。

糖尿病における単純性足底萎縮性潰瘍は、軽量合成素材で作られた取り外し可能なブーツ（トータルコンタクトキャスト）で効果的に治療できます。これらの素材（スコッチキャスト3Mおよびセロキャストローマン）は、非常に丈夫なだけでなく軽量であるため、患者の可動性を維持します。この包帯を巻く際の荷重軽減メカニズムは、かかとに向かって荷重を再分配することで、潰瘍欠損部のある前足部への圧力を軽減します。糖尿病における足底萎縮性潰瘍の突出部に包帯を巻く際は、潰瘍欠損部への支持を避けるために窓を開けます。包帯は取り外し可能なので、歩行中のみ使用でき、ケアが容易になります。四肢虚血、四肢浮腫、炎症性変化がある場合は、包帯の適用は禁忌です。

糖尿病性栄養性潰瘍は、創傷の進行段階や病状に応じて治療法が異なります。局所療法とケア自体で長期的な損傷、神経障害、虚血を補うことができますが、適切な局所療法戦略を選択することで、修復プロセスを加速させることができます。糖尿病性栄養性潰瘍は、神経障害や虚血によって組織にさらなる損傷を与える強力な消毒剤（過酸化水素、過マンガン酸カリウムなど）では治療できません。潰瘍表面には、等張塩化ナトリウム溶液を流水で塗布する必要があります。潰瘍性病変の治療には、細胞毒性成分を含まないインタラクティブドレッシング材の使用が試みられます。これらには、ハイドロゲルおよびハイドロコロイド、アルギン酸塩、コラーゲンをベースとした生分解性創傷被覆材、メッシュ非外傷性創傷被覆材、および創傷プロセスの段階とその経過の特性に応じて、特定の被覆材の使用の適応症および禁忌に従って処方されるその他の薬剤のグループからの製剤が含まれます。

糖尿病性栄養性潰瘍の周囲に顕著な角質増殖が認められ、壊死組織が形成されている場合、一般的に受け入れられている治療法は、メスを用いて角質増殖および組織壊死の領域を機械的に除去することと考えられています。メスによる損傷組織の切除と自己溶解または化学洗浄の有効性に関する質の高い比較研究は実施されていませんが、専門家は外科的治療が最良の方法であることに同意しています。糖尿病性栄養性潰瘍の合併症（蜂窩織炎、腱炎、骨髄炎など）の場合、病変全体を広く切開し、非生存組織を除去することで、化膿性壊死巣を外科的に治療することが適応となります。重度の四肢虚血を伴って起こる糖尿病の単純性栄養性潰瘍は壊死切除術では治療できません。なぜなら、このような状況で何らかの積極的介入を行うと、潰瘍欠損部の拡大、感染の活性化、足の一部の壊疽の発生につながる可能性があるからです。

感染症を合併した糖尿病の栄養性潰瘍は、進行した場合や不適切な治療を行った場合、症例の25～50％で四肢の切断につながるため、生命を脅かす状態です。基礎疾患のない患者よりも感染性病変を発症しやすいかどうかは議論のある問題です。しかし、糖尿病足症候群における感染症の結果がより重篤であることは間違いありません。これは、足の解剖学的構造の独特さと複雑さ、および代謝障害、神経障害、虚血による炎症反応の特殊性によるものと考えられます。臨床的には蜂窩織炎として代表される糖尿病の栄養性潰瘍の表在感染の原因物質は、典型的にはグラム陽性好気性球菌および嫌気性球菌です。糖尿病に伴う栄養性潰瘍は、腱、筋肉、関節、骨が化膿性壊死過程に関与する深部足感染症を発症し、組織虚血を伴う場合と同様に、多菌性感染症であり、通常はグラム陽性球菌、グラム陰性桿菌、嫌気性菌の共存により発症します。このような状況における抗菌療法は、推奨レベル「A」の多数のランダム化試験において有効性が確認されています。蜂窩織炎の場合、シプロフロキサシンまたはオフロキサシンとクリンダマイシンまたはメトロニダゾール、レボフロキサシンまたはモキシフロキサシンの単剤療法、および保護ペニシリン（アモキシクラブなど）が経験的抗菌療法として処方されます。上記の治療法に加えて、深部足感染症には、第3～4世代セファロスポリンとメトロニダゾール、スルペラゾン、カルバペネムの併用療法が用いられます。

重篤な虚血の兆候は、様々なバイパス手術、血管内治療（皮下血管形成術、動脈ステント留置術など）、またはこれらの組み合わせによって緩和されます。虚血性糖尿病足症候群のほとんどの患者では、四肢の血行再建術が技術的に可能です。四肢の虚血が除去され、正常な微小循環が回復した後、潰瘍欠損部における創傷治癒過程は、虚血性、混合性、神経障害性のいずれの糖尿病足症候群患者でも同様であり、予後は良好です。四肢の血行再建術によって血流を回復できない場合、糖尿病性栄養性潰瘍は四肢喪失の高リスクと関連しています。

下肢動脈再建術後は、禁煙、高血圧および脂質異常症のコントロール、アセチルサリチル酸および血小板凝集抑制薬の処方が必要です。多くのプラセボ対照試験において、プロスタグランジンE（アルプロスタジル）製剤の投与を含む薬物療法が重症虚血肢患者の末梢血流に好ましい影響を与えることが実証されていますが、特定の薬剤や治療レジメンを日常診療に導入する際のこうした治療法の有効性に関する説得力のあるデータは現在のところ存在しません。

糖尿病性神経障害の治療においても同様の状況が見られます。使用される薬剤としては、チオクト酸製剤（チオクタシド）、マルチビタミン剤（ミルガマなど）、アクトベジンなどが挙げられます。これらの薬剤の糖尿病性栄養性潰瘍などの病態に対する有効性は、エビデンスに基づく医療の観点からは研究されていません。しかし、チオクト酸製剤による神経障害の症状および徴候の軽減に関するランダム化試験では、チオクト酸製剤単独でもプラセボと比較しても、その有効性が比較的低いことが明らかになっています。

創傷過程のステージ II では、足の支持機能と患者の早期リハビリテーションを維持するために、さまざまな形成外科技術を使用した再建および修復手術によって糖尿病足症候群の外科的治療を完了する必要があります。足底潰瘍欠損、足根端領域、かかと領域の外科的治療には、さまざまな全層皮膚移植の方法が使用されます。最も一般的な方法は回転筋膜皮弁移植ですが、場合によっては、Zimani-Osborne による二葉筋膜皮弁足底皮弁が使用され、Dieffenbach による足のスライド VY 皮弁による移植が使用されます。足底病変が中足骨頭の骨髄炎または中足指節関節の変形性関節症と組み合わされている場合は、変位した足指の背側皮弁による移植が使用されます。大きな足底潰瘍の欠損部を閉鎖するために、足の非支持面から採取した回転式皮膚筋膜弁を使用することが可能です。その後、ドナー創を分割皮弁で閉鎖します。

糖尿病の栄養性潰瘍を閉じるための保存的治療法と比較した形成的治療法の有効性を確認する大規模な多施設ランダム化研究は行われていませんが、専門家は、これらの疾患を根絶するには外科的治療がより迅速かつ費用対効果の高い方法であることに同意しています。

いくつかの研究によると、糖尿病の栄養性潰瘍などの病状の治療の予後は、病気の持続期間には左右されませんが、患者の高齢および老齢は治療の結果に大きな影響を与え、四肢切断のリスクが高くなります。