褥瘡の治療

褥瘡の治療は、褥瘡部位の皮膚の修復を目標とすべきです。治療の進行段階に応じて、保存的治療（創部の洗浄、肉芽形成の促進、乾燥や二次感染の防止）または外科的治療（壊死組織の外科的除去と軟部組織欠損部の整形縫合）が行われます。治療方法に関わらず、適切なケアが非常に重要です。患者の頻繁な体位変換、褥瘡防止マットレスまたはベッドの使用、褥瘡創部の肉芽組織への外傷の予防、十分なタンパク質とビタミンを含む適切な栄養摂取が重要です。

治療戦略を選択する際には、目標と解決すべき課題を明確に定式化する必要があります。一次反応段階では、皮膚を保護することが目標です。壊死段階では、炎症プロセスと中毒を促進する壊死組織を除去することで、この段階の期間を短縮することが目標です。肉芽形成段階では、肉芽組織のより急速な発達を促進する条件を整えることが目標です。上皮化段階では、若い結合組織の分化と上皮組織の生成を促進することが目標です。

ほとんどの褥瘡は感染を伴いますが、抗生物質の日常的な使用は推奨されません。抗菌療法の適応は、全身性炎症反応症候群および化膿性敗血症性合併症の発症を伴う、あらゆる段階の褥瘡です。好気性菌と嫌気性菌の共存によって引き起こされる感染症の多菌性を考慮し、広域スペクトル薬剤が経験的に処方されます。通常、保護β-ラクタム系抗生物質（アモキシシリン＋クラブラン酸（オーグメンチン）、チカルシリン＋クラブラン酸、セフォペラゾン＋スルバクタム（スルペラゾン））、フルオロキノロン系（シプロフロキサシン、オフロキサシン、レボフロキサシン）、またはクリンダマイシンまたはメトロニダゾールと併用する第三・第四世代セファロスポリン、カルバペネム系（イミペネム＋シラスタチン（チエナム）、メロペネム）などのレジメンが使用されます。微生物叢の感受性に関するデータを得た後、標的抗菌療法へと移行します。このような治療は、複合治療の多くの場合において、局所および全身の炎症現象の治癒、壊死組織の分画、あるいはその進行の予防を可能にします。微生物叢の感受性を考慮せずに抗菌薬を使用すると、合併症の発生数は減少せず、微生物組成の変化、抗生物質耐性株の選択につながるだけです。

褥瘡の局所治療は、発生原因を完全に排除することが必ずしも可能ではないため、非常に複雑な問題です。さらに、褥瘡患者は、長期にわたる重篤な疾患によって衰弱し、貧血や疲労を伴う場合が多いです。褥瘡が存在する場合、創傷治癒過程のあらゆる段階は時間的に急激に延長し、数ヶ月、場合によっては数年も続くことがあります。局所的な変化は不均一であり、壊死組織と肉芽組織が同時に観察されることがよくあります。

治療結果は適切な局所作用に大きく依存しており、これは褥瘡患者に対する複合治療の最も重要な要素の一つです。現在、褥瘡の治療には様々な種類のドレッシング材が用いられており、創傷の進行段階と特徴を考慮し、それぞれのドレッシング材の使用適応に従って使用されます。

床ずれ防止策や局所療法と組み合わせて、理学療法、全身強化療法、適切な経腸栄養や非経口栄養が広く使用されています。

ステージIII～IVの褥瘡は、皮膚の深部全体に壊死性病変が広がり、皮下脂肪、筋膜、筋肉、そして重症の場合は骨までもが破壊過程に関与することを特徴とする。褥瘡の壊死は自然に消失するまでに長い時間がかかる。化膿性創傷の受動的な治療は、様々な合併症の発生、化膿性壊死性変化の進行、そして患者の主な死亡原因の一つとなる敗血症の発症を伴い、その危険性は高い。そのため、このような褥瘡の患者は、化膿巣の完全な外科的治療、すなわちすべての非生存組織の切除、広範囲の剥離、そしてポケットと膿性漏出部の排液から治療を開始する必要がある。

褥瘡の外科的治療は、褥瘡の段階と大きさ、化膿性敗血症性合併症の有無によって決定されます。湿性進行性壊死の種類に応じて褥瘡が発生した場合、緊急の適応に応じて外科的治療が行われます。これにより、腐敗による破壊が周囲組織に広がるのを防ぎ、中毒レベルを軽減し、壊死のより迅速な境界を定めることができます。その他の場合、壊死切除術の前に抗炎症療法（抗菌療法、局所療法、理学療法）を実施する必要があります。これにより、壊死領域を画定し、周囲組織の炎症現象を止めることができます。そうでない場合、不適切かつ時期尚早な外科的介入は、潰瘍の面積を拡大させ、壊死の進行を誘発するだけです。

壊死組織切除術では、組織の生存能力を判断することが最も困難です。外科的治療の主な目的は、出血部位までの明らかに壊死した組織のみを外科的に切除することです。視覚的には変化がなくても既に虚血状態にある組織を広範囲に切除することは、しばしば誤りとなり、必ずしも推奨されるとは限りません。なぜなら、広範囲にわたる二次壊死領域の形成につながることが多いからです。

褥瘡から化膿性滲出液および壊死残留物を除去し、排泄物を吸収し、創傷内の湿潤環境を維持することを目的とした更なる治療は、適切な局所療法と関連しています。二次壊死が発生した場合は、褥瘡から壊死組織が完全に除去されるまで、外科的治療を繰り返し行います。創傷治癒過程の第一段階における褥瘡の治療は、様々な追加創傷治療法（超音波キャビテーション、レーザー壊死アブレーション、消毒薬の脈動流の使用、真空吸引法など）を用いることで行われます。

下肢麻痺および下肢動脈閉塞症の患者では、場合によっては下肢の切断または脱臼の決定が必要となることがあります。長期間にわたる保存的治療に反応せず、持続的な中毒を伴う下肢の多発性広範褥瘡は、化膿性壊死性変化の広がりと良好な血流が保証される領域に応じて、脛または大腿部レベルでの下肢切断の適応となります。上記の変化が、化膿性股関節炎および大腿骨頭骨髄炎を合併した大転子褥瘡と組み合わさると、下肢は股関節で脱臼します。坐骨結節、会陰、仙骨の領域に床ずれがある場合は、上記の欠損部の形成手術に、残存肢の皮膚筋弁を使用することをお勧めします。

褥瘡の自然治癒には長い期間を要し、患者の生命を脅かす様々な合併症の発生を伴い、ごく一部の患者にのみ認められます。ほとんどの場合、褥瘡形成の原因が残存しているか、褥瘡の大きさが大きすぎるため、自然治癒は不可能または困難です。

ランダム化臨床研究では、褥瘡の治癒期間において、化膿壊死巣への外科的治療と皮膚形成術による介入は、保存的治療法と比較して有意差を示しませんでした。一方で、これらの研究の分析は、これらの治療法の有効性の欠如というよりも、むしろその有効性を示すエビデンスが不十分であることを示しました。

外科的治療は、場合によっては最も根治的な治療法であり、時には唯一の治療法となることもあります。我が国では、現在まで、褥瘡の外科治療を専門に行っている外科部門はごくわずかですが、先進国のほとんどには褥瘡形成外科センターがあります。米国では、脊椎患者の褥瘡治療に年間20億ドルから50億ドルが費やされています。注目すべきは、外科的介入に関連する直接的な費用が治療費全体のわずか2%を占める一方で、資金の大部分が保存的治療と患者のリハビリテーションに費やされていることです。

褥瘡治療を専門的に行う一流の外科医の多くは、現医学段階においては、創傷閉鎖に整形手術を用いた外科治療が最優先であると考えています。こうした治療法は、褥瘡の合併症や再発の頻度を大幅に低減し、患者の死亡率とリハビリ期間を短縮し、生活の質を向上させ、治療費を削減することができます。そのためには、患者と創傷を整形手術のために適切に準備する必要があります。褥瘡治療の成功は、包括的な治療アプローチと密接に関連しています。褥瘡部位への圧力を完全に排除し、他の褥瘡対策と質の高いケアを意図的に実施する必要があります。患者は十分な栄養を摂取する必要があります。貧血と低タンパク血症を解消し、その他の感染巣を消毒する必要があります。

褥瘡の治療としての皮膚移植は、手術に対する一般的な禁忌または局所的な禁忌がなく、自然治癒に比べて創傷欠損部の治癒が早く、合併症が少ないと予測される場合に使用する必要があります。

皮膚形成外科手術の適応

• 褥瘡の大きさが大きく、自然治癒が期待できない。
• 6 か月以上適切な保存的治療を行っても褥瘡の治癒に良い変化が見られない (潰瘍の大きさが 30% 減少する)。
• 感染巣の治療を必要とする緊急の外科的介入の必要性（整形外科手術、心臓および血管への介入）
• 再発性床ずれの発生を防ぐために、皮膚欠損部を血管新生組織で埋める必要がある（脊椎患者やその他の座位および動けない患者に適用）。

以下の条件が満たされている場合、皮膚形成介入は可能です。

• 患者の全身状態の安定
• 創傷過程の第 II 相への持続的な移行。
• 過度の組織緊張なしに褥瘡を閉じる能力。
• 患者に適切な術後治療とケアを提供できる可能性。

皮膚移植の禁忌は、局所的な創傷過程の特性、患者の全身状態、およびそのような介入に対する人員の準備不足に密接に関係しています。

• 創傷治癒過程の第 1 段階にある褥瘡。
• 褥瘡を閉塞なく閉じるのに十分なプラスチック材料が不足している。
• 予測余命が 1 年未満の疾患および症状の存在 (腫瘍性疾患、重度の脳卒中)。
• 興奮、不適切な行動、頻繁な発作、昏睡、昏睡を伴う患者の不安定な精神状態。
• 基礎疾患の急速な進行（多発性硬化症、反復性脳卒中）、併発疾患の代償不全（重度の循環不全、呼吸不全）
• 下肢血管の閉塞性疾患（床ずれが腰より下に位置する場合）
• 必要な皮膚形成介入を実行するための外科医のスキルと特別な訓練が不足している。

1990年にリンダー博士は褥瘡の基本的な外科的治療を策定しました。

• 褥瘡部位および周囲の組織に感染および炎症の兆候がない。
• 手術中、患者は傷口を縫合する際に最大限の組織張力が得られるような体勢に置かれます。
• 褥瘡部位の感染組織、汚染組織、瘢痕組織はすべて除去する必要があります。
• 骨髄炎がある場合、または下にある骨の突出を減らす必要がある場合は、骨切り術が行われます。
• 皮膚切開または縫合の線が骨の突起を越えないようにする。
• 褥瘡の切除後に形成された欠損部は、血管が豊富な組織で満たされている。
• 死腔を排除し、漿液腫の形成を防ぐために、閉鎖真空システムを使用して創傷から液体を排出します。
• 手術後、患者は創傷部に圧力がかからないような姿勢に置かれます。
• 手術後、患者には標的抗菌療法が処方されます。

褥瘡を治癒させるためには、様々な外科的治療法が用いられます。現在、形成外科的治療の選択肢は非常に広範かつ多様であり、状態が安定した患者であれば、事実上あらゆる大きさや場所の褥瘡を閉鎖することが可能です。褥瘡に対する皮膚形成外科的治療の種類：

• 自家皮膚形成術;
• 以下を用いた局所組織の形成外科手術: - 組織の単純な移動と縫合。
• 投与された組織の伸張;
• スライディング式皮膚筋弁を用いた VY 形成外科手術。
• 皮膚形成外科手術の複合的な方法;
• 微小血管吻合部における組織複合体の自由移植。単独自家皮形成術などの介入は現在、
• 時間は歴史的に興味深いものです。場合によっては、患者の準備段階として、褥瘡欠損部の一時的な閉鎖に使用することをお勧めします。支持機能を持たず、一定の負荷を受けない広範な表在欠損部（胸部、頭皮、脛など）を閉鎖する場合、スプリットスキンフラップによる形成手術も可能です。その他の状況では、自家真皮形成術の使用は正当化されません。不安定な瘢痕形成や褥瘡の再発につながるからです。

褥瘡を切除し、創傷欠損部を縫合するだけの局所組織形成術は、褥瘡の規模が小さく、基底骨に骨髄炎がなく、張力のない縫合糸で創を閉鎖できる場合であれば可能です。褥瘡の再発リスクが高い場合、単に皮弁をずらして組織を縫合するだけの形成術は不適切です。

組織張力が過度の場合は、組織を適度に伸展させる方法を用います。この目的で、褥瘡切除後、皮膚脂肪弁または皮膚筋膜弁を広範囲に可動化させ、創傷からドレナージを行い、縫合糸を頻繁に施し、安全な張力で締め付け、「リボン」で結紮します。創傷の残存する離開は、結紮糸を用いて毎日（または頻度は少ないですが）組織的に皮弁を牽引することで解消します。皮弁が接触した場合は、最終的に糸を結紮し、切断します。

広範囲かつ再発性の褥瘡と局所的な可塑性材料の不足により、組織バルーン拡張法が広く用いられています。創傷欠損部の近傍とそこから少し離れた部位の両方で組織を拡張します。この方法では、筋膜または筋肉の下にそれぞれ切開を加え、シリコンバルーン拡張器を挿入します。この切開部は、6～8週間かけて滅菌生理食塩水でゆっくりと満たされます。必要な組織拡張に達したら、拡張器を取り外し、皮弁を形成して褥瘡欠損部に移動します。

褥瘡のほとんどの症例では、欠損部のすぐ近く、またはそこから離れた場所に皮膚筋膜弁または皮膚筋弁を移植することが推奨されます。これらの弁の利点は、以前に虚血状態にあった部位を灌流の良好な組織に置き換えることができることです。移植された皮膚筋弁は、一定の圧力がかかっている部位に柔らかいパッドとして機能します。圧力の均一な分散とクッションとして機能し、褥瘡の再発を防ぎます。

現在、褥瘡治療における微小血管吻合部への組織複合体移植は、局所皮膚移植に比べてあまり行われていません。これは、特別な外科的準備と器具を必要とするこの介入の技術的難しさ、そして術後合併症の多発によるものです。さらに、ほとんどの場合、局所の整形資源で褥瘡の欠損部を十分に補填することができ、この介入は技術的に簡便で、合併症が少なく、患者の忍容性も高いです。

褥瘡に対する皮膚形成術には、それぞれ独自の特徴があります。下半身麻痺患者の場合、血管が収縮できないため、たとえ極小血管からの出血であっても止血が困難です。そのため、1本または複数のカテーテルを用いて創傷から長時間のドレナージを行い、その後真空吸引を行う必要があります。骨髄炎がある場合は、出血している骨組織内で骨髄炎を除去します。脊椎患者の場合、骨髄炎がない場合でも、褥瘡の再発を防ぐため、骨突出部（坐骨結節、大転子）の切除が必要です。創傷の底部、縁、および皮膚弁同士を縫合する際には、非外傷性針を用いた吸収性縫合糸を使用する必要があります。残存空洞をすべて除去するために、複数のレベルで層ごとに組織を縫合することをお勧めします。

仙骨部の床ずれの治療

仙骨部の褥瘡は通常、大きく、皮膚の縁が張り出しています。仙骨と尾骨は皮膚のすぐ下に位置しています。この部位の血管新生は良好で、上殿動脈と下殿動脈の複数の吻合部から供給されます。治療は、褥瘡と周囲の瘢痕組織の完全切除から始まります。必要に応じて、仙骨と尾骨の突出部分も切除します。

回転式殿筋膜皮弁は、小・中程度の仙骨褥瘡の形成外科手術において優れた効果を発揮することが実証されています。皮弁は殿部下部から切り出します。褥瘡欠損部の下側外側縁から、臀溝と平行に下向きに皮膚切開を行い、切開線を70～80°の角度で曲げ、臀部の外表面まで導きます。形成される皮弁のサイズは、褥瘡のサイズをわずかに上回るようにします。皮弁は殿筋膜とともに切り出し、褥瘡欠損部まで回転させ、創傷の底部と縁に縫合します。ドナー欠損部は、VY形成術に準じて皮膚および脂肪皮弁を移動・縫合することで閉鎖します。

S. Dumurgier (1990) によれば、島状上殿筋皮弁を用いた形成手術は、主に中程度の褥瘡の閉鎖に用いられます。この目的で、必要な形状と大きさの皮弁を大転子上部で切除します。大殿筋との連結を断ち切ることなく、大殿筋を大転子から切り離します。皮弁を剥離し、皮下トンネルを通して褥瘡欠損部まで導通させ、縫合固定します。

大きな褥瘡の形成手術では、通常 2 枚の皮膚筋膜弁または皮膚筋弁が使用されます。これらの弁は、臀部の下部または上部から形成されるか、または上部および下部の臀部の弁が 1 枚ずつ使用されます。Zoltan (1984) による形成手術では、上部の皮膚筋弁を 2 つ切り出します。褥瘡の上側外側縁から上後腸骨棘まで皮膚切開を行い、次に丸めて、褥瘡欠損部の下縁を通る仮想線の高さまで引き下げます。形成された弁には大きな臀筋が含まれており、皮膚弁とのつながりを壊すことなく周囲の組織から切り離します。形成された弁は褥瘡の領域に回転し、底部、創傷欠損部の縁、および互いの縫合により張力なく固定されます。ドナーの創傷は、VY形成術のタイプに従って組織を移動させ、縫合することによって閉じられます。

Haywood と Quabb (1989) による島状滑走性皮膚筋 VY 皮弁は、大きな褥瘡の形成手術に広く使用されています。切除した褥瘡の縁に沿って、V 字型の 2 つの大きな三角形の皮弁を形成します。角の先端は大転子に、基部は褥瘡に向けます。切開は、臀筋膜を剥離しながらさらに深く続けます。大臀筋は、仙骨から切断して可動性を高め、可動性が不十分な場合は大転子と腸骨から切断します。皮弁への血液供給は良好で、多数の穿孔性臀動脈によって行われます。十分な可動性が出現した後、皮弁を内側にずらし、張力をかけずに層状に縫合します。ドナー創の外側部分は、縫合線が Y 字型になるように閉じられます。

大転子部の褥瘡の治療

大転子部の褥瘡は、通常、小さな皮膚欠損とその下の組織への広範な損傷を伴います。大転子は褥瘡の底の役割を果たします。褥瘡の切除は、瘢痕組織と大転子滑液包とともに広範囲に行われます。大転子の切除が行われます。結果として生じた欠損部の形成手術では、F. Nahai (1978) の m. tenzor fasciae latae no からの皮膚筋皮弁が最もよく使用されます。皮弁には、外側回旋大腿動脈の枝からの軸方向の血液供給が良好です。皮弁の長さは 30 cm 以上になることがあります。皮弁の遠位部では皮膚筋膜皮弁、近位部では皮膚筋皮弁です。皮弁を90°回転させると、皮弁の皮膚筋層が切除された大転子部上に位置する。皮弁の遠位皮膚筋膜層は、褥瘡欠損部の残存部分を大きな張力なく充填する。皮弁の遠位部は上皮剥離し、ポケット部に陥入させて縫合固定することで、残存空洞をなくす。ドナー創は、さらに可動性を高めた皮弁をずらし、垂直U字型縫合を施すことで容易に閉鎖できる。

Paletta (1989) によるVY形成術では、褥瘡の縁を越えて広がる幅広の三角形の皮弁を褥瘡の遠位方向に切除する。大腿部の広い筋膜を剥離し、皮弁を近位方向に移動し、創傷欠損部を完全に覆う。ドナー創は局所組織で閉鎖し、Y字型の縫合線を形成する。

大腿直筋と外側広筋から切り取った島状の皮膚筋皮弁を使用する他のタイプの形成外科手術は、それほど頻繁には行われません。

坐骨部の褥瘡の治療

坐骨結節部の褥瘡の場合、皮膚欠損は通常小さいものの、その下に広範囲にわたる空洞（滑液包）が認められます。坐骨結節骨髄炎がしばしば認められます。血管や神経、直腸、尿道、陰茎海綿体が近接しているため、外科的治療には更なる困難が生じます。坐骨結節を完全に切除すると、褥瘡や会陰憩室、尿道狭窄、反対側の坐骨結節部における同様の褥瘡の急速な発生といった問題が生じるため、骨突出部の部分切除のみを行う方が賢明です。

坐骨神経部の褥瘡の形成手術では、南（1977）による回転式下殿筋皮弁が最も広く用いられています。この皮弁は下殿動脈の枝から豊富な血液供給を受けています。臀部下部で皮弁を切除し、大腿骨から筋を切断します。皮弁を褥瘡部位まで回転させ、縫合固定します。ドナー創は、組織をさらにモビライゼーションした後に閉鎖します。

坐骨神経痛の形成手術では、Hurwitz (1981) による回転式殿筋大腿皮弁や、Tobin (1981) による大腿二頭筋の滑走式 VY 皮弁も使用できます。

会陰部潰瘍を伴う坐骨結節の広範な褥瘡に対しては、大腿薄筋に島状皮弁を作製する手法が効果的であることが証明されています。この皮弁は、内回旋動脈の枝から栄養を受けます。大腿部中央3分の1の後内側表面に沿って、必要な形状と大きさの皮弁を形成します。繊細な筋肉は遠位部で切除します。島状皮弁を180°回転させ、皮下トンネルを通して褥瘡欠損部まで誘導し、縫合固定します。

かかと部の褥瘡の治療

褥瘡は、かかとの後部に最も多く発生します。皮膚の欠損は通常、小さいものです。踵骨結節骨髄炎の発生率は約 10% です。この部位の褥瘡の治療は、局所的な形成材料が不足していること、および下肢血管の閉塞性疾患を背景に褥瘡が頻繁に発生することから、大きな問題となります。潰瘍は出血組織内で切除されます。骨髄炎の場合は、踵骨結節を切除します。小さな潰瘍の場合は、ディーフェンバッハ法によるスライディング式皮膚筋膜 VY 皮弁を用いた形成外科手術が用いられます。褥瘡の近位と遠位に、欠損部を底とする 2 つの三角形の皮弁を形成します。これらの皮弁は 3 方向から動かし、組織の緊張がなく完全に収束するまで、潰瘍に向かって移動させます。皮弁を縫合する。ドナー創はY字縫合で閉鎖する。足は尖足位で背側ギプスで固定する。中程度の褥瘡には、イタリアンスキングラフト法を用いる。対側肢の内側腓腹筋皮弁を採取することで、最良の結果が得られる。

他の部位の褥瘡に対する皮膚移植の必要性は、はるかに少ないです。欠損部の形成閉鎖法の選択は非常に多様であり、慢性創傷の部位と範囲によって異なります。

褥瘡の術後治療

術後4～6週間は、手術創部への圧迫を避ける必要があります。ドレーンは少なくとも7日間、創部に留置されます。創部からの排出物が10～15mlに減少したら、ドレーンは除去されます。ドレナージシステムを除去した翌日から、標的抗菌療法は中止されます。縫合糸は10～14日目に除去されます。複数の縫合糸の領域に化膿が生じた場合は、縫合糸を部分的に除去し、創縁を慎重に広げ、化膿巣を毎日消毒し、水溶性軟膏またはアルギン酸塩を含む包帯を塗布します。全身性炎症反応を伴う、創部の大規模な化膿または皮弁壊死の場合は、抗菌療法を継続します。皮膚辺縁壊死が生じた場合は、消毒液（ヨードピロン、ポビドンヨード、ジオキシジン、ラバセプト）を塗布したドレッシング材を用いて壊死の範囲を限定します。壊死の範囲を限定した後、切除を行います。創傷がステージIIに移行した場合は、このステージの創傷治療用のドレッシング材を使用します。