褥瘡の治療

褥瘡の治療は、褥瘡の領域の皮膚を回復させることを目的とすべきである。プロセスの段階に応じて、この外科的保守的介入（乾燥、および二次感染からそれらを保護し、顆粒の形成を刺激し、傷を洗浄）または（軟組織欠損の壊死およびプラスチック閉鎖体の外科的除去）によって達成することができます。外傷の褥瘡創傷肉芽組織、タンパク質やビタミンの十分な量の栄養を防止すること、患者の位置を頻繁に変更、アンチ褥瘡マットレスやベッドの使用、：かかわらず、治療の方法のは非常に重要で適切に整理ケアです。

治療戦略を選択する際には、目標と達成すべき課題を明確に定式化する必要があります。一次反応の段階で、その目的は皮膚を保護することである; 壊死の段階で - 炎症過程および中毒を支持する壊死組織を除去することによってこの段階の持続時間を短縮する; 顆粒形成の段階で - 顆粒組織のより速い発生を促進する条件の創造; 上皮化の段階で - 若い結合組織の分化の加速および上皮組織の産生。

ほとんどの褥瘡は感染しているが、抗生物質の日常的な使用は推奨されません。抗菌薬治療の適応は、全身性炎症反応症候群と敗血症の合併症の発症を伴ういずれかの段階、褥瘡です。経験的に広域スペクトル薬を処方され、好気性、嫌気団体によって引き起こされる複数菌感染症の性質を考えます。通常、クリンダマイシンまたはメトロニダゾールとの組み合わせで保護されたβ-ラクタム系抗生物質[アモキシシリン+クラブラン酸（オーグメンチン）、チカルシリン+クラブラン酸、セフォペラゾン+スルバクタム（sulperazon）]、フルオロキノロン（シプロフロキサシン、オフロキサシン、レボフロキサシン）またはセファロスポリンIII-IV生成を使用カルバペネム[イミペネム+シラスタチン（チエニル）、メロペネム]および他の回路。抗生物質治療を指向方式に転送されたデータの感度の微生物叢を受信します。治療を組み合わせた、ほとんどの場合、この方法は、局所および全身性炎症の治療、壊死組織の境界を達成またはその発生を予防することができます。微生物叢の感度を除く抗菌薬の適用は、合併症の数を減らすが、唯一の微生物の組成は、抗生物質耐性株の選択を変更しません。

褥瘡の局所治療は、開発に至る原因を完全に排除することが常に可能ではないため、かなり複雑な問題である。さらに、褥瘡患者は、しばしば貧血および栄養失調を伴う長期の重度の病気によって弱くなる。褥瘡の存在下での創傷プロセスの全ての段階は、時間の経過とともに急激に伸び、何ヶ月から何年にもわたることがあります。局所的変化は異種であり、しばしば同時に壊死組織と肉芽組織の両方の部位を観察する。

治療の結果は、褥瘡患者の複雑な治療の最も重要な要素の1つとして機能する適切な局所的影響に大きく依存する。圧迫症の治療は、現在、創傷プロセスの経過の段階および特徴を考慮に入れて、包帯剤の使用に関する適応症に従って、使用される包帯剤の全体を使用する。

抗褥瘡措置および局所療法、理学療法、一般的な回復療法と組み合わせて、完全な経腸および非経口栄養が広く使用されている。

褥瘡グレードIII-IV皮下脂肪、筋膜、筋肉、そしてより深刻なケースでは、と骨の破壊的なプロセスへの関与と深さ全体にわたる壊死性皮膚病変の発達によって特徴づけられます。壊死からの褥瘡の自発的な洗浄は、長い間起こる。化膿性創傷の受動的管理は、様々な合併症の発症、化膿性壊死変化の進行、患者の主な死因の1つとなる敗血症の発症を伴う。これに関して、同様の褥瘡治療を受けている患者は、すべての生存不能組織の切除、ポケットおよび化膿性糞便の広範囲の切開および排液を伴う高血圧の完全な外科的治療から始めるべきである。

褥瘡の外科的処置は、褥瘡の段階および大きさ、すなわち敗血症性合併症の存在によって決定される。型湿式プログレッシブ壊死外科的処置による褥瘡の場合には、周囲の組織の腐敗破壊の広がりを防ぐ中毒レベルを減少させ、壊死のより迅速な境界を達成することができる緊急の適応症のために行われます。他の場合にはnecrectomyは、壊死領域の画定を可能にし、周囲の組織の炎症を阻止抗炎症薬（抗菌薬および局所療法、理学療法）が先行されなければなりません。さもなければ、間違った外科処置は潰瘍の面積を増加させ、壊死の進行を引き起こすだけである。

剖検術を行う際には、組織の生存率を決定することが最も困難である。外科的処置の主な仕事は、出血部位の外見の領域への明らかに失活した組織の外科的除去である。視覚的に変化していないが既に露出している組織内の圧迫性潰瘍の広範な切除は、しばしば誤りとなり、しばしば二次壊死の広範な領域の形成をもたらすので常に推奨されるわけではない。

褥瘡および壊死残渣から褥瘡を浄化することを目的とした更なる治療は、創傷に取り外し可能で湿った環境を保持し、適切な局所療法に関連する。二次壊死の形成において、壊死性潰瘍が壊死組織から完全に除去されるまで、繰り返し外科手術が行われる。フェーズI創傷プロセスにおける褥瘡の治療は、追加の創傷処置（超音波キャビテーション、壊死のレーザーアブレーション、消毒剤および真空吸引の脈動ジェットの使用）の様々な方法の使用である。

下の対麻痺といくつかのケースでは下肢動脈の閉塞性病変を有する患者には、手足の切断または離断[術]の問題を解決する必要があります。複数の大きな傷は、下肢が良好な血流を確保するために壊死性変化および領域の有病率に応じて、下腿や大腿のレベルで、切断するための指示をしている長い治療の保存方法に与えず、永久的な中毒と関連します。大腿骨頭の化膿coxitis及び骨髄炎を併発大転子の潰瘍面積dekubitalnoy上記の変更、と組み合わせた場合、手足が股関節の離断[術]を費やします。臀部、会陰における褥瘡の存在と仙骨では、上記欠陥の皮膚筋肉フラッププラスチックスクラップ四肢を使用することをお勧めします。

圧力潰瘍の自発閉鎖は、長時間起こり、それは患者の様々な生命を脅かす合併症の発症に関連し、患者のごく一部でしか可能ではない。ほとんどの場合、褥瘡につながる理由や褥瘡の大きさが大きすぎるため、褥瘡潰瘍の自己治癒は不可能または困難である。

実施無作為化臨床試験は、保存的治療と比較して、ピョ・壊死焦点と皮膚形成外科の外科的治療を使用するときに褥瘡の欠陥を修復するという点で有意差を明らかにしていません。一方、これらの研究の分析は、これらの方法の非効率性をあまり示しているのではなく、その有効性の証拠が不十分であることを示しています。

いくつかのケースでは外科的方法が最も根本的であり、時には褥瘡に対する唯一可能な治療法である。私たちの国では、現在まで、褥瘡の外科的処置は意図的に単一の手術ユニットでしか行われていないが、ほとんどの先進国では褥瘡潰瘍のための整形手術の中心がある。米国では、脊髄患者の褥瘡の治療のために、毎年2〜50億ドルです。外科的介入に伴う直接費は治療全体の2％に過ぎないが、その大部分は保守的な処置と患者のリハビリに費やされていることは注目に値する。

職業的に床ずれ治療を行っている大部分の外科医は、現在の段階では、創傷閉鎖のプラスチック法を用いた外科的指向が治療において優先事項になるはずであると確信している。このような戦術は、褥瘡の合併症および再発の頻度を有意に減少させ、死亡率および患者のリハビリのレベルを低下させ、生活の質を改善し、治療コストを低減させる。これに先立って、患者の適切な準備と塑性障害への傷があるはずです。褥瘡潰瘍の治療の成功した結果は、統合された治療アプローチと密接に関連している。他の抗褥瘡対策と質の高いケアを意図的に実行するには、褥瘡の領域に対する圧力を完全に排除する必要があります。患者は十分な栄養を与えられるべきである。貧血や低蛋白質血症を排除し、感染の他の病巣を浄化する必要があります。

褥瘡の治療と同様に、皮膚外科手術は、手術に対する一般的かつ局所的な禁忌がなく、創傷欠損の早期治癒および自発創傷治癒よりも合併症の数が少ないと予測される場合に使用すべきである。

皮膚 - 皮膚介入の適応症

• その自然治癒を期待することができない褥瘡の広範なサイズ;
• 6カ月以上の適切な保存的治療を伴う褥瘡潰瘍の治癒における陽性動力学の欠如（30％のサイズ縮小）。
• 感染の病巣のリハビリを必要とする緊急外科的介入（整形外科手術、心臓および血管介入）の必要性;
• （脊髄および他の不活性で固定化された患者に適用可能）再発性褥創の発症を予防するために血管化組織による皮膚欠損を満たす必要性。

以下の条件が満たされている場合、皮膚と塑性の介入が可能です：

• 患者の安定した一般的な状態;
• 創傷プロセスの第II相への安定な移行;
• 組織の過度の張力なしに圧迫潰瘍を閉鎖する能力;
• 適切な術後治療および患者のケアの可能性。

皮膚プラスチックに対する禁忌は、局所的創傷プロセスの特異性、患者の一般的状態、そのような介入のためのスタッフの準備ができていないこと、

• 褥瘡潰瘍、相Iの創傷プロセスに位置する;
• 十分な量のプラスチック材料が欠如しているため、支障なく傷口を閉鎖することができる。
• 1年未満の予期された平均余命（癌、重度の脳卒中）を伴う疾患および状態の存在;
• 興奮期、不十分な行動、頻繁な痙攣発作、覚醒状態および昏睡状態を伴う、患者の不安定な精神状態;
• （多発性硬化症、繰り返し卒中）、付随疾患の代償不全（重度の循環不全、呼吸不全）;
• 下肢の血管の閉塞性疾患（腰の下の圧迫性潰瘍の局在化）;
• 必要なスキン・プラスチック介入を実施するための技能の欠如および外科医の特別な訓練。

1990年のPM Linderは、褥瘡の基本的な外科的治療法を策定しました。

• 褥瘡および周辺組織の領域における感染および炎症の徴候の欠如;
• 外科的介入の間に、患者は、創傷が縫合されるときに、組織の最大張力が確保されるように配置される。
• 圧力痛の領域にある感染した、汚染された、傷跡のある組織はすべて除去する必要があります。
• 骨髄炎または根底にある骨突起を縮小する必要がある場合には、骨切り術が行われる。
• ラインの皮膚の切開または縫い目の形成は、骨の突起を越えるべきではない。
• 圧力潰瘍の切除後に形成され、欠陥は十分に血管新生された組織で満たされる。
• デッドスペースをなくし、漿液腫の形成を防止するために、創傷は閉鎖された真空システムによって排出される。
• 手術後、患者は創傷領域の圧力を排除する位置に置かれる。
• 手術後、患者に抗菌治療を指示する。

褥瘡以外の潰瘍を除去するために、様々な外科的治療法を使用することが可能である。アーセナルのプラスチック介入は、現在かなり広く多様であり、安定した患者がほぼすべてのサイズと場所の褥瘡を閉じることができます。褥瘡における皮膚 - 可塑性介入のタイプ：

• 自己燐酸化物;
• - 組織の単純なバイアスおよび縫合;
• 投与された組織の伸張;
• VYプラスチックを皮膚筋肉移植片を剪断することによって;
• 皮膚の練り合わせを組み合わせた方法;
• 微小血管吻合における組織複合体の無償移植。孤立自己聴診法のような介入
• 時間は歴史的な興味しか持たない。多くの場合、患者の準備段階として圧痛傷を一時的に閉鎖するために使用することが推奨される。可塑性スプリットスキンフラップは、支持機能を持たず、一定の荷重（胸部、頭皮、脛）にさらされない大きな表面欠陥を閉じるときにも可能である。不安定な瘢痕の形成および褥瘡の再発を招くため、他の状況での自己播種術の使用は不適切である。

圧迫潰瘍の切除による局所組織による形成外科手術は、下にある骨の骨髄炎のない小さな褥瘡で可能であり、可能であれば張力のない縫合糸を用いた創傷の閉鎖も可能である。再発の危険性が高い場合、フラップの単純な裏返しおよび組織の縫合による褥瘡プラスチックは使用するのに無用である。

組織の過剰な伸張の場合、投与された組織の伸張の方法が使用される。床ずれの切除は皮膚脂肪や皮膚筋膜フラップの広範な動員を生成した後、これを行う、創傷ドレイン、彼女の頻繁なステッチに課すために、安全で、「弓」に縛ら張力で締め。結紮の助けを借りて、フラップの体系的な毎日（またはそれほど頻繁ではない）牽引によって、創傷の残りの部分がその後排除される。フラップの接触に達すると、糸は最終的に結び付けられ切断される。

広範かつ反復性褥瘡潰瘍の存在および局所的なプラスチック材料の欠如は、組織バルーン拡張の方法を広く使用することを必要とする。組織は、創傷欠損部のすぐ近くで、およびそこからいくらか離れて膨張する。これを行うには、筋膜または筋肉のセクションを介して、滅菌生理食塩水で6〜8週間ゆっくりと充填されたシリコーンエキスパンダーバルーンを挿入します。組織の必要な拡張に達した後、エキスパンダーを除去し、フラップを形成し、圧痛傷に移動する。

褥瘡潰瘍のほとんどの症例では、欠損のすぐ近くまたは離れたところに位置する皮膚 - 筋膜または筋皮質のフラップの使用が好ましい。このようなフラップの利点は、それらの助けを借りて、以前に虚血領域を十分に供給された血液供給組織で置き換えることである。変位した筋皮質フラップは、一定の圧力を受ける部位において軟らかいライニングとして働く。それは、圧力、減価償却の均一な分布に参加し、褥瘡の再発を避ける。

現在、褥瘡の治療における微小血管吻合部への組織複合体の移植は、局所的な皮膚形成術よりもあまり一般的ではない。これは、特別な外科的準備および装置、頻繁な術後合併症を必要とする介入の技術的困難に起因する。さらに、地元のプラスチック資源は、ほとんどの場合、褥瘡の欠損を適切に満たすのに十分であり、介入は、技術的に簡単で、合併症が少なく、患者が容認しやすい。

圧力潰瘍のための皮膚とプラスチックの介入には、独自の特徴があります。でも、対麻痺の患者の小さな血管からの止血が原因血管収縮に血管のできないこと、および恒久的に真空吸引に続いて一の以上のカテーテルとの傷を、排出するため、必要に大きな困難を表しています。骨髄炎の場合、下にある骨は、出血する骨組織内の骨から除去される。脊椎の患者においても潰瘍の再発を防止するための骨髄炎の非存在下で骨突起（坐骨結節、大転子）の切除を実行するために必要なdekubitalnyh。皮膚のフラップを底に、傷の縁とお互いに適合させるときは、非外傷性の針に再吸収性の糸を使用する必要があります。すべての残留空洞は、いくつかの床の組織の層ごとの閉鎖によって除去されるべきである。

仙骨領域における褥瘡の治療

仙骨の圧迫性潰瘍は、通常、突出した皮膚縁を有する大きなサイズを有する。皮膚の直下には仙骨や尾骨があります。この領域の血管新生は良好であり、これは複数の吻合を与える上部および下部の殿状動脈の系から行われる。介入は、圧傷および周囲の瘢痕組織の完全切除から始まる。必要に応じて、仙骨および尾骨の突出部分を除去する。

中小仙腸褥瘡のプラスチックでは、回転殿真皮 - 筋膜が十分に確立されていることが判明しました。臀部は臀部の下部で切断される。皮膚の切開は、圧痛傷の下側縁から厳密に下方に、メザミック様の折り目に平行に行われ、次いで切開線は70〜80°の角度で回転され、臀部の外面に至る。形成されるフラップのサイズは、褥瘡のサイズを幾分超えなければならない。フラップは、痛みの欠損部の領域で回転し、傷の底部および縁部に縁取られた臀部筋膜と共に切り取られる。ドナーの欠陥は、タイプVYプラスチックの皮膚脂肪フラップを動かして縫合することによって閉鎖される。

C. Dumurgier（1990）の上咽頭上部筋骨格フラップを用いた整形手術は、主に中程度の圧迫潰瘍を閉鎖するために使用される。このために、必要な形状と大きさの皮膚フラップが大きな唾液の上に切り取られます。大きな大臀筋とのつながりを壊さずに、大臀筋から後者を切り取る。皮膚筋肉フラップは動員され、皮下トンネルを通って圧痛傷に至り、そこで縫合糸で固定される。

大褥瘡潰瘍の形成のために、通常は2つの皮膚 - 筋膜または筋皮質のフラップが使用される。フラップは、臀部の下部または上部から形成されるか、または1つの上部および下部の臀部フラップを使用する。プラスチックのZoltan（1984）が、2つの上部皮膚筋肉フラップを切り取ったとき。皮膚切開部は、褥瘡の上部から腸骨の後部上部先端に至り、次に丸みを帯びて、圧痛傷の下縁を通る条件線のレベルまで運ばれる。形成されたフラップは、皮膚のフラップとの接続を妨害することなく、周囲の組織から切断された大きな大臀筋を含む。形成されたフラップは、圧迫潰瘍の領域で、張力を伴わずに回転し、縫い目を底部、創傷欠損部の縁部および互いに固定する。ドナーの創傷は、組織を動かし、VYプラスチックとして縫合することによって閉鎖される。

HeywoodとQuabbu（1989）によると、大規模な褥瘡の形成のための広い広がりは、筋肉 - 筋肉VYフラップをスライスしている島を得た。切除された痛みの縁には、2つの大きな三角形のフラップが文字Vの形で形成され、矢印の点が大きな唾液を指し、基底が褥瘡に向かっている。切開部は大臀筋膜の切開部により深く続きます。大臀筋は動員され、大転子と腸骨からの仙骨から切断され、不十分な運動性で切断されます。皮膚フラップへの血液供給は、様々な穿孔殿状動脈を通って行われ、良好である。十分な可動性が出現した後、フラップは互いに向かい合う方向にずらされ、張力なしに層ごとに積層される。ドナー創傷の側方領域は、シームラインがY字形をとるように閉じられている。

大転子領域における圧傷の治療

大転子領域の床ずれは、通常、小さな皮膚欠損の発症および下層組織への広範な損傷を伴う。褥瘡潰瘍の底は大きな唾液です。褥瘡の切除は、大転子の瘢痕および嚢と一緒に広範に行われる。大転子の切除を行う。形成された欠陥の可塑性のために、tenzor fasciae latae no F. Nahai（1978）の皮膚筋肉フラップが最も頻繁に使用される。フラップは、大腿部の動脈の側方包絡線の枝から良好な軸方向の血液供給を有する。フラップの長さは30cm以上にすることができます。遠位部分では、フラップは近位部分である皮膚筋肉であり、皮膚筋肉である。フラップが90°回転した後、フラップの筋肉部分は、切除された大転子の領域上に位置する。特殊なひずみのないフラップの遠位皮膚 - 筋膜部分は、褥瘡欠損の残りの部分を満たす。大きな皮下ポケットの存在下で、フラップの遠位部分の脱上皮化が行われ、これはポケット領域内に陥入され、密閉され、それによって残留空洞が排除される。ドナーの創傷は、追加の動員された皮膚フラップの移動および垂直なU字型の継ぎ目の適用によって容易に閉鎖される。

Paletta（1989）によるVYプラスチックでは、圧痛傷の縁を越えて広がる広い底部を有する大きな三角形のフラップが圧迫性潰瘍の遠位にある。大腿骨の広い筋膜が切開され、フラップが近位に移動し、創傷欠損部によって完全に覆われる。ドナーの創傷は、局所組織で閉じられ、Y字型継ぎ目が形成される。

大腿直筋から切断された骨粗しょう症の筋皮質性フラップの使用を伴う他のタイプのプラスチック、例えば外側の外側は、より少ない頻度で使用される。

褥瘡の治療

場合臀部の皮膚欠損における床ずれは、サイズが通常小さいが、下に広範囲経口-SACを明らかにしています。坐骨の臀部の骨髄炎がしばしば指摘されている。追加的な困難の外科的治療は、血管や神経の近接だけでなく、直腸、尿道やペニスの海綿体のために発生します。より好都合に伴う総除去坐骨結節満ち床ずれや憩室の会陰部、尿道狭窄、反対側の同じ臀部で床ずれの急速な発展は、骨の突起の唯一の部分切除を実行します。

坐骨神経領域の褥瘡潰瘍形成のために、最も広く使用されている回転下靭帯筋骨格フラップは、南（1977）である。フラップは、下臀部動脈の枝を流れる豊富な血液である。それは臀部の下部で切断され、筋肉は大腿骨から切り取られます。フラップを褥瘡潰瘍の領域で回転させ、縫合糸で固定する。ドナー創傷は、組織のさらなる動員の後に閉じられる。

プラスチックのための坐骨褥瘡も使用-回転することができる臀部を大腿筋皮フラップフルビッツ（1981）によって、VYの上腕二頭筋は、トービン（1981）によって大腿筋皮フラップをスライディング。

回旋腱板の大量の褥瘡性潰瘍の発生により、会陰潰瘍と組み合わせて、腺板上の筋皮質フラップが十分に確立されたことが判明した。フラップは、動脈の大腿部の内側エンベロープの枝によって供給される。大腿部の中央3分の1の後面に必要な形状と大きさの皮膚弁が形成される。柔らかい筋肉が遠位部で切断される。膵島筋皮膚フラップを180°回転させ、皮下トンネルを通って圧痛傷の領域に至り、そこで縫合糸で固定される。

褥瘡の治療

褥瘡潰瘍の最も頻繁な局在は、踵骨領域の後部である。皮膚の欠陥は通常小さい。踵骨における骨髄炎の発生率は約10％である。この局在の褥瘡の治療は、十分な量の局所的なプラスチック材料の欠如および下肢の血管の閉塞性疾患の背景に対する頻繁な褥瘡の発生のために重大な問題である。潰瘍は、出血する組織内で切除される。骨髄炎の場合、踵骨の踵の切除が行われる。小さな潰瘍に対しては、Dieffenbachによると、プラスチックは摺動する皮膚 - 筋膜VYフラップと共に使用される。圧迫潰瘍の近位および遠位は、欠陥領域に基部を有する三角形の2つのフラップを形成する。彼らは三つの側面から動員され、彼らは組織の緊張なく互いに接近するまで潰瘍を脇に置きます。フラップは一緒に縫い付けられる。創傷は、Y字型の縫合糸の形態で閉じられる。足は、背の石膏の長尺状になっています。中程度の圧迫潰瘍では、イタリアの肌を弾くのに使われます。最良の結果は、対側肢の内側のふくらはぎの皮膚 - 筋膜のフラップによって与えられる。

他の局所化の褥瘡の皮膚を詰め込む必要性は、それほど頻繁には満たされない。欠点の塑性閉鎖方法の選択は非常に多様であり、慢性創傷の位置および面積に依存する。

褥瘡の術後治療

術後期間には、手術傷口領域の圧力を4-6週間排除する必要があります。創傷の排液は少なくとも7日間放置される。それらは、創傷から10〜15mlへの排出を減少させた後に除去される。指向された抗菌治療は、排水システムの除去後翌日に中止される。縫合糸を10〜14日間除去する。いくつかの関節の化膿の開発はその部分的な除去をもたらすとともに、経済的な傷は、水溶性軟膏ベースを持つまたはアルギン酸塩の毎日再調整の化膿性焦点とオーバーレイ包帯で希釈エッジ。抗菌治療は、全身性の炎症反応を伴うフラップの創傷または壊死の大規模な安定化を続けながら継続される。開発するときの限界皮膚壊死は、消毒液（yodopiron、ポビドンヨード、dioxidine、Lavasept）と包帯を使用して区切りを達成します。壊死の境界が切れた後、それは切除される。創傷がステージIIに入ると、この段階の創傷を治療するために包帯が使用される。