床ずれ

床ずれ（褥瘡）は、皮膚の圧迫、摩擦、またはずれ、あるいはこれらの要因の組み合わせにより、感覚障害（通常は動かない状態）のある患者に発生する軟部組織の慢性潰瘍です。

ICD-10コード

L89. 床ずれ

疫学

入院患者における褥瘡の発生率は2.7%から29%の範囲で、脊髄損傷患者では40%から60%に達します。イングランドの医療および予防医療現場では、患者の15%から20%に褥瘡が発生します。専門の訓練を受けた看護師による質の高いケアを提供することで、この合併症の発生率を8%まで低減することが可能です。

褥瘡患者の治療は、深刻な医学的および社会的問題です。褥瘡が進行するにつれて、患者の入院期間が長くなり、追加の包帯や薬剤、器具、機器が必要になります。場合によっては、褥瘡の外科的治療が必要になります。米国では、褥瘡患者1人あたりの治療費は推定5,000ドルから40,000ドルです。英国では、褥瘡患者のケア費用は2億ポンドと推定されており、年間11%増加しています。

褥瘡治療に伴う経済的コストに加えて、患者が経験する深刻な肉体的・精神的苦痛といった無形のコストも考慮する必要があります。褥瘡の発生は、しばしば重度の疼痛症候群、うつ病、感染性合併症（膿瘍、化膿性関節炎、骨髄炎、敗血症）を伴います。褥瘡の発症は、常に高い死亡率を伴います。そのため、様々な情報源によると、褥瘡のために介護施設に入所した患者の死亡率は21～88%に及びます。

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床ずれはなぜ起こるのでしょうか？

床ずれは、長期間動けない状態だった患者、外傷後に無理な姿勢をとっている患者、腫瘍や神経疾患のある患者、重篤な内科的疾患のある高齢者や老齢者、集中治療室で長期間治療を受けている患者に最も多く見られます。

褥瘡の発生につながる主な要因は、圧力、変位、摩擦力、そして高湿度です。リスク要因としては、患者の運動機能の低下、栄養失調または肥満、尿失禁および便失禁、ケアの不備、糖尿病、麻痺、癌などの併存疾患などが挙げられます。重要なリスク要因は、男性であることと患者の年齢です。70歳以上の患者では、褥瘡発生リスクが急激に高まります。社会的要因としては、サービス提供者の不足が挙げられます。

褥瘡は、骨や骨突出部に隣接する軟部組織が身体によって圧迫されることにより、虚弱者に生じる組織壊死です。持続的な圧力に長時間さらされると、局所的な組織虚血を引き起こします。70mmHgの圧力を2時間以上組織に持続的に加えると、組織に不可逆的な変化が生じることが実験的および臨床的に確立されています。しかし、さらに強い圧力に定期的にさらされることで、組織損傷は最小限に抑えられます。

圧力と変位力の複合作用により血流障害が生じ、不可逆的な組織虚血とそれに続く壊死が生じます。筋組織は虚血に対して最も敏感です。病理学的変化はまず骨突起上部の筋肉に現れ、その後皮膚へと広がります。感染が加わると、虚血性組織損傷の重症度が増し、壊死域の急速な進行が促進されます。結果として生じる皮膚潰瘍は、ほとんどの場合氷山の一角に過ぎませんが、壊死全体の70%は皮下組織に発生します。

褥瘡発生の危険因子

褥瘡予防の主な段階の 1 つは、リスクの高い患者を特定することです。褥瘡の危険因子には、可逆的なものと不可逆的なもの、内的なものと外的なものがあります。内的な可逆的な危険因子には、極度の疲労、運動制限、貧血、栄養不良、アスコルビン酸摂取不足、脱水、低血圧、尿失禁および便失禁、神経疾患、末梢循環障害、皮膚の薄化、不安、錯乱、昏睡などがあります。外的な可逆的な危険因子には、不衛生、ベッドや下着の折り目、ベッドレール、患者拘束具の使用、脊椎、骨盤骨、腹部臓器、脊髄損傷、細胞増殖抑制薬およびグルココルチコイド ホルモンの使用、ベッド上で患者を動かす際の不適切なテクニックなどがあります。褥瘡発生の外的な危険因子には、2 時間を超える大手術も含まれます。

褥瘡発生リスクの評価には、様々なスケールが大きな助けとなります。最も広く使用されているのはJ.ウォーターロースケールです。動けない患者の場合、たとえ初回診察時に褥瘡発生リスクが9ポイント以下であったとしても、毎日評価を行います。褥瘡発生リスクが高いと判断された場合は、直ちに褥瘡対策を開始します。

J.ウォーターロースケールのポイントを合計し、以下の最終値によってリスクの程度を決定します。

• リスクなし - 1 ～ 9 ポイント;
• リスクがあります - 10〜14ポイント。
• 高リスク - 15～19 ポイント
• 非常に高いリスク - 20 ポイント以上。

褥瘡の症状

褥瘡の発生部位は非常に多様です。褥瘡の検出頻度は、診療科や診療科の専門分野によって異なります。総合病院では、大多数の患者が仙骨部に褥瘡を発症します。大転子、かかと、坐骨結節部にも発生することがよくあります。まれに、肩甲骨部、胸部側面、脊椎の骨突出部、膝関節伸展面、後頭部にも褥瘡が発生することがあります。複数の褥瘡が発生する症例は20～25%です。

褥瘡の発生初期には、局所的な蒼白、チアノーゼ、皮膚の腫脹が現れます。患者はしびれ感と軽度の痛みを訴えます。その後、表皮が剥がれ落ち、濁った漿液性出血性滲出液で満たされた水疱が形成され、皮膚とその下部組織の壊死が起こります。感染症は壊死組織損傷の重症度を悪化させます。

臨床的には、床ずれは乾性壊死または湿性壊死（褥瘡）として発生します。乾性壊死として発症した床ずれは、非生存組織の境界線が多かれ少なかれ明瞭な、濃厚な壊死性かさぶたのように見えます。弱い疼痛症候群と軽度の中毒症状のため、患者の全身状態は著しく悪化しません。湿性壊死として発症した床ずれは、より重篤な臨床像を示します。深部の不可逆的な組織虚血領域は明確な境界を持たず、急速に進行し、皮下組織だけでなく、筋膜、筋肉、骨格にも広がります。周囲の組織は浮腫状、充血状、またはチアノーゼ状を呈し、触診すると激しい痛みを伴います。壊死部の下からは、悪臭を放つ灰色の膿性分泌物が出ます。重度の中毒症状が認められ、体温は38～39℃以上に上昇し、悪寒、頻脈、息切れ、低血圧を伴います。患者は眠気、無関心、食欲不振、せん妄状態に陥ります。血液検査では、白血球増多、赤沈亢進、進行性低タンパク血症、貧血が認められます。

分類

褥瘡にはいくつかの分類がありますが、現在最も広く使用されているのは、1992 年に米国保健医療政策研究庁が採用した分類であり、褥瘡の領域における地域的な変化の動向を最も明確に反映しています。

• グレード I - 皮膚の健康な部分に広がらない紅斑、潰瘍形成に先立つ損傷。
• グレード II - 表皮または真皮の損傷に伴う皮膚の厚さの部分的な減少。擦過傷、水疱、または浅いクレーターの形をした表面の潰瘍。
• グレード III - 皮膚の下にある組織の損傷または壊死により、皮膚の厚さが完全に失われますが、筋膜より深くはありません。
• グレード IV - 皮膚の厚さが完全に失われ、筋肉、骨、その他の支持構造 (腱、靭帯、関節包) が壊死または破壊されます。

床ずれの大きさによる分類：

• 瘻孔型 - 大きく深い空洞を伴う小さな皮膚欠損。多くの場合、下にある骨の骨髄炎を伴う。
• 小さな床ずれ - 直径5cm未満
• 中程度の褥瘡 - 直径5～10cm
• 大きな床ずれ - 直径10～15cm
• 巨大な床ずれ - 直径が15cm以上。

発生メカニズムに基づき、褥瘡は外因性、内因性、混合性に分類されます。外因性褥瘡は、組織の虚血および壊死につながる外部機械的因子への長期かつ強烈な曝露の結果として発生します（例えば、ギプスによる組織圧迫の結果として発生する褥瘡、または長期間動けない患者の仙骨部褥瘡など）。褥瘡の原因を除去することで、通常は修復過程の発達と治癒が促進されます。内因性褥瘡は、中枢神経系および末梢神経系の疾患や損傷（例えば、脊髄損傷や脳卒中の患者）に起因する組織の神経栄養性変化を伴う、身体の生命機能の障害によって発生します。このような褥瘡は、全身状態と組織栄養の改善によって治癒する可能性があります。混合性褥瘡は、重篤な疾患である消化性悪液質によって衰弱し、消耗した患者に発生します。組織の圧迫が長時間続くことで体位を自力で変えることができなくなり、骨突出部の皮膚に虚血性損傷が生じ、床ずれが生じます。

褥瘡は外褥瘡と内褥瘡に区別されます。外褥瘡は皮膚に発生します。内褥瘡は、異物（ドレナージ、カテーテル、プロテーゼ、ステント）や内因性形成物（胆石）によって長期間圧迫される粘膜の様々な部位に発生します。内褥瘡は臓器壁の穿孔を引き起こし、内瘻、腹膜炎、蜂窩織炎などの合併症を引き起こす可能性があります。

褥瘡の合併症は患者の状態を悪化させ、病気の予後を悪化させ、多くの場合、患者の生命に深刻な脅威をもたらし、患者の死亡の主な原因の一つとなります。これらの合併症には以下が含まれます。

• 基礎骨の接触性骨髄炎;
• 化膿性関節炎および腱炎;
• びらん性出血;
• 悪性腫瘍;
• 蜂窩織炎;
• 敗血症。

褥瘡患者の約20%に骨髄炎がみられます。最も影響を受けやすい部位は、仙骨、尾骨、坐骨結節、踵骨、後頭骨です。最も重篤な骨関節破壊性変化は、大転子部の褥瘡患者に発生します。大転子骨髄炎を発症し、さらに重症化すると、化膿性股関節炎、大腿骨頭および骨盤骨の骨髄炎を発症します。診断は、骨の外観が鈍く、灰色を呈し、骨膜が欠損し、膿性滲出液で満たされ、接触すると脆くなり、出血が少ないなどの視覚的評価に基づいて確定されます。診断が困難な場合は、X線検査、瘻孔造影検査、CT検査、MRI検査が行われます。骨髄炎の後期段階では、広範囲の骨病変と骨分離を伴う鮮明な X 線データが現れることに留意する必要があります。

蜂窩織炎は褥瘡の最も重篤な合併症です。褥瘡患者の10％に発症し、患者の緊急入院の主な原因です。蜂窩織炎は主に褥瘡の経過を悪化させ、湿性壊死として発生します。この場合、患者の状態の著しい悪化が認められ、全身性炎症反応の症状、疼痛症候群の進行、臓器機能不全の兆候が現れます。局所的な変化は負のダイナミクスを示します。病巣周囲の炎症性変化は著しく増加します。充血、浮腫、組織浸潤がかなりの領域に広がり、褥瘡の周囲の皮膚とそこから離れた場所にチアノーゼの斑点と水疱が現れます。膿が大量に蓄積すると変動が見られ、感染の嫌気性性質により組織の捻髪音が出現します。蜂窩織炎は通常、湿性褥瘡壊疽の発症中に外科的治療が遅れた結果として発生します。化膿性壊死は軟部組織の深層から始まり、急速に進行し、組織に重度の破壊的変化を伴い、壊死性皮膚蜂巣炎、筋膜炎、筋壊死を呈します。蜂窩織炎の80%以上は、仙骨褥瘡患者に発生します。化膿性病変は、臀部、腰部、会陰部、大腿後面に広がることがあります。ほとんどの場合、化膿性壊死は多価微生物叢によって引き起こされます。主な原因は、黄色ブドウ球菌、連鎖球菌属、腸内細菌科細菌、緑膿菌、嫌気性クロストリジウム感染症および非クロストリジウム感染症からなる微生物群集です。衰弱して衰弱した高齢者や痴呆患者の場合、床ずれを背景に蜂窩織炎を発症すると死亡率が 70% を超えます。

深部褥瘡（グレードIII～IV）の何らかの段階で、約70%の患者に敗血症が発生します。24%の患者では敗血症に細菌血症が伴い、そのうち50%以上の症例では多価細菌血症がみられます。褥瘡を伴う持続性細菌血症の患者群では、生命予後は極めて不良となり、死亡率は少なくとも50～75%に達します。

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床ずれの予後はどうなるのでしょうか?

褥瘡の予後と治療成績は、褥瘡の原因となった基礎疾患と密接に関連しています。重度の身体疾患や精神疾患を有する寝たきり患者にとって、褥瘡の出現は生命に関わる好ましくない兆候となります。人工呼吸器を装着した集中治療室の患者においては、褥瘡の形成は多臓器不全の進行を伴う基礎疾患の不良な経過を適切に反映しており、予後不良の兆候となります。

外因性褥瘡の場合、潰瘍閉鎖の予後は通常良好です。組織の圧迫を止め、適切な治療法を処方すれば、比較的速やかに治癒が得られるからです。一方、内因性褥瘡および混合性褥瘡の場合、基礎疾患によって患者の状態が著しく悪化するため、予後は通常深刻です。侵襲性感染症の発症は、良好な転帰を得る可能性を低下させます。褥瘡が自然に治癒することは稀であり、自然治癒または外科的閉鎖の場合でも、褥瘡発生の危険因子が残るため、潰瘍の再発や新たな潰瘍形成のリスクが高くなります。