栄養性潰瘍の治療

安定した治療効果を達成するためには、潰瘍の欠損部分だけでなく、その形成につながった基礎疾患の治療も重要な課題と位置付けることが重要です。この課題を成功裏に遂行することで、患者の回復に好ましい条件が整います。栄養性潰瘍に対しては、潰瘍形成の病因および発症メカニズムに影響を及ぼす包括的かつ個別化された治療が必要です。潰瘍の原因、様々な病態症候群や合併症の発症状況に応じて、複合療法では様々な治療法が用いられます。

栄養性潰瘍の治療計画を立てる際には、ほとんどの場合、基礎疾患の既往歴が長いという事実を踏まえて進める必要があります。潰瘍自体の発生は、基礎病理の代償不全と疾患の「放置」の確かな兆候です。基礎疾患および併存疾患の重症度、臨床経過の特徴、そして潰瘍欠損部における病理形態学的変化に応じて、医師は様々な課題に直面する可能性があります。治療の結果、潰瘍欠損部の安定した治癒、再発リスクの高い予後を伴う一時的な閉鎖、潰瘍の大きさの縮小、潰瘍部における急性炎症症状の緩和、創傷の壊死からの浄化、潰瘍性病変の進行および新たな潰瘍の形成の停止が期待されます。場合によっては、潰瘍欠損部の除去が見込めず、潰瘍が残存するだけでなく、様々な合併症を発症して拡大する可能性も高くなります。このような状況は、予後不良の疾患（悪性潰瘍、一部の結合組織疾患における潰瘍性欠損部、白血病、放射線障害など）や、基礎疾患の経過不良（血管再建が不可能な動脈性病変および混合性病変、広範囲にわたる「老人性」潰瘍など）で発生します。

すべての皮膚潰瘍は感染を伴います。潰瘍の病因における感染因子の役割は完全には解明されていませんが、微生物叢が潰瘍形成を助長し、場合によっては侵襲性感染症やその他の合併症（丹毒、蜂窩織炎、リンパ管炎など）を引き起こすことが明らかになっています。潰瘍からは、黄色ブドウ球菌、腸内細菌、緑膿菌が最も多く分離されます。四肢虚血、褥瘡、糖尿病性潰瘍性欠損症では、嫌気性菌叢が一貫して検出されます。栄養性潰瘍の抗菌治療は、創傷感染の臨床症状を伴う潰瘍があり、局所性（多量の化膿性または漿液性膿性分泌物、壊死、病巣周囲の炎症）および全身性炎症変化を伴う場合、ならびに潰瘍周囲の感染性合併症（蜂窩織炎、丹毒、蜂窩織炎）がある場合に処方されます。これらの状況における抗菌療法の有効性は臨床的に証明されています。経験的抗菌療法として、第3～4世代セファロスポリン、フルオロキノロンが処方されます。嫌気性感染症の発症につながる要因がある場合、栄養性潰瘍の治療には抗嫌気性薬（メトロニダゾール、リンコサミド、保護ペニシリンなど）が含まれます。シュードモナス感染症の臨床症状がある場合、選択すべき薬剤はセフタジジム、スルペラゾン、アミカシン、カルバペネム（メロペネムおよびチエナム）、シプロフロキサシンです。抗菌薬に対する微生物叢の感受性の結果を判定し、細菌学的データを得た上で治療を調整します。感染性炎症の局所的および全身的症状が持続的に緩和し、潰瘍が創傷治癒過程のステージIIに移行した場合は、抗菌療法を中止することができます。合併症のない栄養性潰瘍患者に抗菌薬を処方することは、ほとんどの場合正当化されません。なぜなら、潰瘍の治癒時間を短縮するのではなく、微生物組成の変化と、ほとんどの抗菌薬に耐性のある菌株の選択につながるからです。

栄養性潰瘍の治療における主要な課題の一つは、薬物療法によって達成される微小循環の改善と考えられています。この目的のために、様々な血液凝固因子に作用し、血小板や白血球の付着と組織への損傷を防ぐ、血液レオロジー活性薬が使用されます。臨床研究では、プロスタグランジンE2（アルプロスタジル）およびペントキシフィリンの合成類似体（1日1200mg）を微小循環障害に処方することの有効性が確認されています。この栄養性潰瘍の治療は、現在、動脈性潰瘍だけでなく、全身性結合組織疾患を背景に発生した潰瘍、そして瀉血薬や圧迫療法を用いた従来の治療法が奏効しない静脈性潰瘍の治療における標準的な治療法として認識されています。

栄養性潰瘍の治療には、物理的刺激法が広く用いられています。現在、様々な原因による栄養性潰瘍の治癒過程に有益な効果をもたらす、幅広い現代的な理学療法が利用可能です。理学療法は組織の微小循環を改善し、修復過程の刺激を促進し、抗炎症作用、抗浮腫作用、その他多くの効果をもたらします。しかしながら、ほとんどの理学療法はランダム化臨床試験に基づくエビデンスを欠いており、その適用は経験的なものとなっています。

栄養性潰瘍の治療には、現在、高圧酸素療法、紫外線照射、レーザー血液照射、発汗療法、血漿交換療法、リンパ吸着療法などの解毒法、免疫調節薬の使用など、様々な方法や手段が用いられていますが、これらは質の高い臨床研究を経ていないため、エビデンスに基づく医療の観点から、標準的な治療法として用いることはできません。

栄養性潰瘍の局所治療は、治療における最も重要な領域の一つです。創傷は、その起源を問わず、遺伝的に決定される生物学的治癒法則において均一です。この点において、治療の一般原則はあらゆる病因の創傷に対して同じであり、局所作用による治療戦略は、個々の患者における創傷過程の段階とその特徴によって異なります。万能なドレッシング材は存在しないことは明らかです。潰瘍治療の様々な段階において、個々の経過の特徴を考慮した差別化されたアプローチと創傷過程への的を絞った治療によってのみ、患者から時には1ヶ月以上、あるいは1年以上も続く潰瘍欠損を取り除くという主要な目標を達成することができます。栄養性潰瘍を治療する医師の技は、創傷治癒のあらゆる段階において起こる過程を深く理解し、創傷過程の変化に迅速に対応し、適切な治療戦略を修正する能力にあります。

潰瘍治療に用いるドレッシング材の最適な選択は、疾患の良好な転帰を大きく左右する最も重要な要素の一つです。潰瘍性皮膚病変が発生した場合、ドレッシング材はいくつかの重要な機能を果たさなければなりません。これらの機能が欠如すると、潰瘍欠損部の治癒は困難、あるいは不可能になります。

• 傷口を微生物叢による汚染から保護する。
• 患部における微生物の増殖を抑制する。
• 潰瘍の底が乾燥しないように湿潤状態を保つ。
• 適度な吸収効果があり、創傷を乾燥させずに、皮膚の軟化と創傷微生物叢の活性化につながる過剰な創傷分泌物を除去します。
• 創傷における最適なガス交換を確保する。
• 組織を傷つけることなく、痛みを伴わずに除去できます。

創傷治癒過程の第一段階では、栄養性潰瘍の局所治療は次のような問題を解決するように設計されています。

• 創傷部の感染抑制;
• 生存不可能な組織の拒絶プロセスの活性化;
• 微生物および組織の腐敗産物の吸収を伴う創傷内容物の排出。

潰瘍から壊死組織が完全に除去され、分泌物の量と性質が減少し、病巣周囲の炎症が除去され、創傷微生物叢の汚染が臨界レベル（105 CFU/ml未満）以下に減少し、肉芽の出現は創傷が第II相に移行したことを示すため、次のことが必要です。

• 肉芽組織の成長と上皮細胞の移動に最適な条件を提供します。
• 修復プロセスを刺激する。
• 皮膚の欠損部分を二次感染から守ります。

修復過程の正常な経過は、治癒が起こる物理的および化学的条件によって大きく左右されます。多くの研究者の研究により、創傷の自己洗浄、上皮細胞の増殖および遊走にとって、湿潤環境が特に重要であることが示されています。細胞外マトリックスに十分な水分が存在すると、より緩やかな線維組織が形成され、結果として、より粗くなく、より耐久性のある瘢痕が形成されることが確立されています。

潰瘍（慢性創傷）の最も単純かつ便利な分類の一つは、色による分類です。「黒」、「黄色」（シュードモナス感染症の場合は「灰色」または「緑」）、「赤色」、「白色」（「ピンク色」）の創傷が区別されます。色彩によって特徴付けられる創傷の外観は、創傷過程の段階を非常に確実に判断し、その動態を評価し、局所的な創傷治療計画を立てることを可能にします。したがって、「黒色」および「黄色」の創傷は創傷過程の段階Iに相当しますが、段階Iでは通常、乾性壊死と組織虚血が認められ、段階IIでは湿性壊死が認められます。「赤色」の創傷は、創傷過程が段階IIに移行していることを示します。「白色」の創傷は、創傷欠損部の上皮化を示し、段階IIIに相当します。

活性化学物質や細胞毒性添加剤を含まず、創傷内に湿潤環境を作り出すインタラクティブドレッシングは、あらゆる原因による栄養性潰瘍の治療において優れた効果が実証されています。インタラクティブドレッシングの有効性は非常に高く、現在使用されているほとんどのドレッシングにおいて確固たるエビデンスが確立されています。

滲出期の主な課題は、滲出液を除去し、潰瘍から化膿性壊死性腫瘤を除去することです。可能であれば、潰瘍表面を1日に数回洗浄します。そのためには、スポンジに石鹸水を含ませ、流水で潰瘍を洗い、その後、消毒液で洗浄、乾燥させます。潰瘍周囲の皮膚の乾燥を防ぐため、保湿クリーム（ベビークリーム、ビタミンF配合のアフターシェーブクリームなど）を塗布します。皮膚が浸軟している場合は、サリチル酸塩（ジプロサリク、ベロサリク、酸化亜鉛など）を含む軟膏、ローション、またはチャターボックスを塗布します。

栄養性潰瘍（乾燥して固着した痂皮（「黒色」創））がある場合は、ハイドロゲルドレッシング材を用いて治療を開始することをお勧めします。これらのドレッシング材を用いることで、壊死の完全な境界形成、緻密な痂皮の再水和、そして創床からの除去が比較的速やかに達成されます。その後は、壊死組織を機械的に除去することが容易になります。閉塞性または半閉塞性のドレッシング材を用いることで、治療効果が向上し、壊死の早期隔離が促進されます。組織虚血がある場合、創傷感染の活性化リスクがあるため、ハイドロゲルの使用は禁忌です。

「黄色」創傷段階では、栄養性潰瘍に対する局所治療の選択肢が広がります。この段階では、タンパク質分解酵素を含むドレナージ吸着剤「テンダーベット24」、ハイドロゲル、水溶性軟膏、アルギン酸塩などが主に使用されます。創傷治癒過程のこの段階におけるドレッシング材の選択は、創傷滲出液の程度、壊死組織および線維素沈着物の量、そして感染の活動性によって異なります。適切な局所および全身抗菌療法を行うことで、化膿性炎症過程は比較的速やかに治癒し、乾性および湿性壊死巣の拒絶反応、緻密なフィブリン膜の活性化、そして顆粒形成が見られます。

増殖期には、繊細な肉芽組織や新生上皮への損傷を防ぐため、ドレッシングの回数は週1～3回に減らされます。この段階では、潰瘍表面の衛生管理のために強力な消毒薬（過酸化水素など）の使用は禁忌であり、等張塩化ナトリウム溶液による創傷洗浄が優先されます。

創傷が「赤」の段階に達した場合、潰瘍欠損部を整形閉鎖するか否かが問題となります。皮膚形成手術を拒否する場合は、正常な修復過程に必要な湿潤環境を維持し、肉芽を外傷から保護し、同時に創傷感染の活性化を防ぐことができるドレッシング材を用いて治療を継続します。この目的のために、ハイドロゲル、ハイドロコロイド、アルギン酸塩、コラーゲンをベースとした生分解性創傷ドレッシング材などの製剤が使用されます。これらの製剤によって作り出される湿潤環境は、上皮細胞のスムーズな移動を促進し、最終的に潰瘍欠損部の上皮化につながります。

栄養性潰瘍の外科的治療の原則

下肢潰瘍に対するあらゆる種類の介入において、脊髄麻酔、硬膜外麻酔、または伝導麻酔を用いた局所麻酔法を優先すべきです。中枢血行動態が適切にコントロールされている条件下では、これらの麻酔法は、全身麻酔と比較して最小限の合併症で、あらゆる期間および複雑さの介入を実施するための最適な機会を提供します。

広範囲かつ深部の壊死巣を有する潰瘍は、まず外科的治療（非生存基質の機械的除去を含む）を受ける必要があります。栄養性潰瘍における化膿性壊死巣に対する外科的治療の適応：

• 栄養性潰瘍に対する適切な抗菌および局所治療にもかかわらず、創傷部に広範囲の深部組織壊死が持続している状態。
• 緊急の外科的介入を必要とする急性化膿性合併症（壊死性蜂窩織炎、筋膜炎、腱鞘炎、化膿性関節炎など）の発生。
• 通常、局所療法に抵抗性のある局所壊死組織を除去する必要性（壊死性腱炎、筋膜炎、接触性骨髄炎など）
• 十分な鎮痛と衛生管理を必要とする広範囲の潰瘍性欠損の存在。

栄養性潰瘍の外科的治療の禁忌は組織虚血であり、これは下肢動脈の慢性閉塞性疾患、糖尿病、鬱血性心不全などを背景とした動脈性および混合性潰瘍性欠損を有する患者に認められます。この患者群への介入は、局所的な虚血変化の進行を伴い、潰瘍欠損の拡大につながります。壊死切除術の実施は、臨床的または器械的検査（経皮酸素分圧＞25～30 mmHg）によって確認された、虚血の持続的な消失後にのみ可能です。潰瘍欠損が形成され始めたばかりで、湿性壊死の形成タイプに応じて進行する場合は、壊死切除術に頼るべきではありません。重度の局所微小循環障害のある場合のこのような介入は、潰瘍欠損部の壊死を速やかに除去することに寄与しないだけでなく、破壊過程の活性化や創傷過程の第一段階の長期化につながることも少なくありません。このような状況では、保存的抗炎症療法と血管療法を実施し、壊死を抑制し局所虚血障害を抑制した後にのみ、非生存組織を切除することが推奨されます。

壊死切除術（デブリードマン）と保存的創傷自己融解洗浄の有効性を比較したランダム化研究では、いずれの方法の優位性が確実に示されていません。海外の研究者の多くは、結果が出るまでの時間に関わらず、様々な種類のドレッシング材を用いたこれらの創傷の保存的治療を推奨しています。一方、多くの専門家は、適応症に基づき適切な時期に実施された壊死性潰瘍の外科的治療は、創傷欠損部の洗浄プロセスを大幅に加速し、全身性および局所性炎症反応の症状を速やかに緩和し、疼痛症候群を軽減し、長期にわたる、そして場合によっては効果のない栄養性潰瘍の局所治療よりも費用対効果が高いと考えています。

下肢潰瘍の外科的治療では、通常、患部の体積、範囲、種類に関わらず、壊死組織をすべて切除します。関節包、血管神経束、漿液性空洞などの領域では、損傷を避けるため、壊死組織切除量をより抑える必要があります。血管を凝固させるか、結紮糸で縫合することで、入念な止血が行われます。結紮糸は2～3日後に除去する必要があります。創面は消毒液で処理します。さらに、消毒液の脈動流、吸引、超音波キャビテーション、そしてCO2レーザーによる潰瘍面への照射といった創傷治療方法を組み合わせることで、潰瘍欠損部の衛生管理を最も効果的に行うことができます。手術は、1% のヨードピロンまたはポビドンヨード溶液に浸したガーゼパッドを傷口に当てることで完了します。このガーゼパッドは、できればメッシュの非外傷性創傷被覆材 (ジェロネット、ブラノリンド、イナジン、パラプランなど) の上に載せる必要があります。指定された被覆材の特性により、手術後の最初の被覆材の交換をほとんど痛みなく行うことができます。

創傷過程が第2段階に移行すると、潰瘍欠損部を速やかに閉鎖することを目的とした外科的治療法を用いるのに好ましい条件が整います。外科的介入法の選択は、患者の全身状態、基礎疾患の臨床経過の種類と性質、および潰瘍欠損部に関連する多くの要因に依存します。これらの要因が治療方針を大きく左右します。面積が50 cm²を超える栄養性潰瘍は自然治癒の傾向が弱く、ほとんどの場合、整形外科的閉鎖で治癒します。たとえ小さな潰瘍であっても、足の支持面や関節の機能的活動部位に限局している場合は、外科的治療法が優先されます。脚または足の動脈性潰瘍の場合、予備的な血管再建術を行わなければ、治療は事実上不可能です。場合によっては、皮膚潰瘍の治療は保存的治療法のみで行われます（血液疾患、全身性血管炎、重度の心身症患者の潰瘍など）。

栄養性潰瘍の外科的治療は、3 種類の外科的介入に分けられます。

• 潰瘍形成の病因的メカニズムを目的とした栄養性潰瘍の治療。これには、静脈性高血圧を軽減し、病的な静脈還流を排除する手術（静脈切除術、穿通静脈の筋膜下結紮術など）、血行再建術（動脈内膜切除術、さまざまなタイプのバイパス手術、血管形成術、ステント留置術など）、神経縫合術および中枢神経系と末梢神経系へのその他の介入、骨切除術、腫瘍切除などが含まれます。
• 潰瘍自体を直接標的とした栄養性潰瘍の治療（皮膚移植）：
  • 潰瘍および瘢痕組織の切除の有無にかかわらず自家皮膚形成術。
  • 急性皮膚圧法または組織伸展法を用いた局所組織形成外科手術による欠損部の閉鎖を伴う潰瘍の切除、さまざまな種類のインド式皮膚形成外科手術、島状皮弁、滑走性皮弁、相互置換性皮弁。
  • 一時的な（イタリア式皮膚形成外科、フィラトフ幹形成外科）または永久的な栄養茎（微小血管吻合部への組織複合体の移植）上に身体の遠隔部位の組織を使用する潰瘍形成外科。
  • 皮膚形成外科手術の複合的な方法。
• 病原体指向性を組み合わせた複合手術
  • 介入と皮膚形成手術が同時に、または異なる時期に行われる
  • 個人的な一貫性。

慢性創傷の治療に関する海外の報道では、様々な理由から保存的治療が主流となっていますが、これは明らかにドレッシング材を製造する企業の大きな影響力と関連しています。保存的治療と外科的治療法を適切に組み合わせる必要があると考えるのは理にかなっています。その場所と性質は、患者の状態、基礎疾患の臨床経過、および潰瘍の進行に基づいて個別に決定されます。栄養性潰瘍の局所治療およびその他の保存的治療法は、可能であれば既知の皮膚移植法のいずれかによって欠損部を閉鎖し、病理学的に標的化された外科的介入のために創傷および周囲組織を準備することを目的とした重要な段階と見なす必要があります。皮膚移植は、治療時間の大幅な短縮、患者の生活の質の改善、美容的および機能的な結果が期待される場合に使用する必要があります。創傷欠損の形成外科手術が適応とならない、または不可能な場合（欠損部が小さく、短期間で自然に治癒する可能性がある、創傷治癒過程の1段階である、患者が手術を拒否する、重度の身体的病理を有するなど）は、創傷は保存的治療のみで治療されます。このような状況では、適切に選択された栄養性潰瘍の局所治療を含む保存的治療が、主要な役割の一つを果たします。