シュードモナス菌による肺炎
最後に見直したもの： 07.07.2025
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緑膿菌は日和見病原体であり、院内肺炎の最も一般的な原因菌の一つです。この肺炎は、火傷、化膿性創傷、尿路感染症、術後、心臓や肺の大規模手術を受けた患者に最も多く発症します。
緑膿菌は、色素、酵素、毒素など、様々な生理活性物質を産生します。培養物中に、特徴的な青緑色の色素であるピオシアニンを分泌するため、この細菌はピオシアニンという名前で呼ばれています。
緑膿菌の最も重要な病原性因子は、外毒素A、溶血素、ロイコシジンなどです。また、エラスターゼ、メタロプロテアーゼ、コラーゲナーゼ、レシチナーゼなど、いくつかの酵素も生成します。
緑膿菌の抗原構造は、体細胞抗原（O抗原）と鞭毛抗原（H抗原）によって表されます。
[ 緑膿菌肺炎の症状
緑膿菌によって引き起こされる肺炎の症状は、別の病因による細菌性肺炎の重篤な経過に相当すると一般に認められています。
肺炎は急性に始まり、患者の容態は急速に重篤化します。患者は高体温（朝方にピークを迎えるのが特徴）、重度の中毒症状、呼吸困難、チアノーゼ、頻脈などの症状を呈します。
肺の身体診察では、該当部位における局所的な打診音の濁音、捻髪音、微細な泡状ラ音を認めます。肺炎の特徴的な所見は、新たな炎症病巣の急速な出現、頻繁な膿瘍形成、そして早期の胸膜炎（線維性または滲出性）の発症です。
X 線検査では、局所的な黒ずみ（炎症浸潤の病巣）が明らかになり、多くの場合は複数（播種傾向を特徴とする）になります。膿瘍形成の場合は、水平レベルの空洞が目立ち、上斜レベルの均一な強い黒ずみが検出されます（滲出性胸膜炎の発症を伴う）。
その他のグラム陰性細菌による肺炎
腸内細菌科（大腸菌、エンテロバクターゲネス、セラチア）に属するグラム陰性細菌は、外部環境に広く存在し、ヒトの常在微生物叢の代表でもあります。近年、これらの微生物は院内肺炎、特に誤嚥性肺炎の病因因子となっています。
これらの病原体によって引き起こされる肺炎は、泌尿器系や腸の手術を受けた人、ひどく衰弱、疲労している患者、または好中球減少症を患っている患者によく見られます。
これらの肺炎の臨床経過は、一般的に他の細菌性肺炎の臨床経過とほぼ同様ですが、重症度と死亡率の高さが特徴です。病因診断には、グラム染色した喀痰の細菌鏡検査が用いられ、多数の小さな非陰性桿菌が同定されます。特定の菌株を同定するために、喀痰を培地に播種します。エンテロバクター・アエロゲネスは硝酸塩を利用する能力があり、メチルレッドに陽性反応を示します。一方、セラチアは赤色色素を形成することを特徴としています。特殊なポリトロープ培地と同定システムを用いた酵素同定法も用いられます。近年、大腸菌抗原に対するモノクローナル抗体が、大腸菌感染の検出に使用されています（免疫蛍光法または酵素免疫測定法を使用）。
緑膿菌による肺炎の診断基準
緑膿菌による肺炎の診断は、以下の原則に基づいています。
- 上記の臨床像を分析すると、重度の肺炎、早期に発症した胸膜炎および膿瘍形成がみられます。
- 患者は火傷、特に広範囲かつ化膿している火傷、化膿性創傷、尿路の感染症および炎症性疾患を患っている。
- グラム染色法で染色した喀痰標本中のグラム陰性桿菌の検出。緑膿菌は、先端が丸みを帯びた、直線状またはわずかに湾曲した桿菌です。
- 喀痰、胸腔内容物、創傷分泌物からの緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）の播種。緑膿菌は通常の寒天培地上でよく増殖する。緑膿菌がプロテウス属細菌や他の腸内細菌と共生する場合は、選択因子であるセトリミドおよびナリジクス酸を培地に添加する。緑膿菌の血清型判定は、単一特異性診断血清を用いて行う。
- 患者の血液中の緑膿菌に対する抗体価は高い（最大1:12800～1:25000）。抗体価は間接赤血球凝集反応を用いて測定する。緑膿菌の健康な保菌者では、抗体価は1:40～1:160を超えることはない。
- 患者の血液中には、緑膿菌外毒素Aに対する抗体が高力価で存在します（1:80～1:2,500）。抗体価の測定には、IA AlexandrovaとAF Moroz（1987）の方法と特殊な赤血球診断薬を用います。この方法は特異性が高く、感度も非常に高いです。健康な人の血清中には、外毒素Aに対する抗体は存在しません。
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緑膿菌による肺炎の治療
第一選択薬は第5世代および第6世代ペニシリンです。アズロシリン、ピトラシリン（1日最大24g）、アムジノシリン（1日40～60mg/kg）などが挙げられます。カルベニシリンが非常に有効な場合もあります。
セファロスポリン系薬剤の中では、セフタジジムとセフスロジン（1日最大6g）が効果的です。これらの薬剤はアミノグリコシド系薬剤と併用することが推奨されます。
シプロフロキサシンの静脈内投与（0.4～0.6g/日）、他のキノロン系薬剤の経口投与、アズトレオナムの非経口投与（8g/日）は非常に効果的です。アミノグリコシド系薬剤（アミカシン、ネチルマイシン）の最大用量の使用は、依然として有効です。ペニシリン系薬剤とアミノグリコシド系薬剤またはキノロン系薬剤の併用は可能です。
大腸菌およびプロテウスによる肺炎の治療
ほとんどの菌株は、高用量のカルベピシリンおよびアンピシリンに感受性を示します。アンピシリンとβ-ラクタマーゼ阻害剤であるスルバクタム（ウナジン）の併用は特に効果的です。これらの微生物は、第二世代および第三世代セファロスポリンにも非常に感受性があります。
アズトレオナム、キノロン、クロラムフェニコールを高用量で非経口的に使用することも臨床的に重要です。
予備薬にはアミノグリコシド系薬剤、特に半合成アミノグリコシド系薬剤（アミカシン、ネチルマイシン）が含まれます。バクトリムは非経口投与が可能であり、メトロニダゾールの静脈内投与も有効です（初回投与量は15mg/kg、その後6～8時間ごとに7.5mg/kg）。
セラチアおよびエンテロバクターによる肺炎の治療
最も効果的なのは、第二世代および第三世代セファロスポリン（例えば、セフォタキシムを1日4～6g、静脈内または筋肉内投与）とカルボキシペニシリンの併用です。代替薬としては、アズトレオナム、キノロン、アミノグリコシド（高用量）があります。この微生物のほとんどの株は、クロラムフェニコール（1日最大3g）にも感受性を示します。