慢性子宮内膜炎

子宮の内側の粘膜である子宮内膜の炎症が長期にわたる状態を慢性子宮内膜炎といいます。

疫学

進行した子宮頸部の炎症（子宮頸管炎）では、女性の約 40% で子宮内膜生検により慢性子宮内膜炎が検出されます。また、報告されている卵管炎の症例の 70～90% で同時子宮内膜炎が発生する可能性があります。

臨床統計によると、異常子宮出血のため子宮内膜生検を受けた女性の3～10％に慢性子宮内膜炎がみられます。淋菌やクラミジア感染症の患者では、27～35％の症例で慢性子宮内膜炎がみられます。良性の婦人科疾患により子宮摘出手術を受けた患者の生検に基づくと、慢性子宮内膜炎の有病率は約10～11％であることが研究で示されています。[ 1 ]、[ 2 ]

不妊女性における慢性子宮内膜炎の有病率は45％と推定されています。習慣性自然流産の女性では60％、繰り返し流産を経験した女性では68％、体外受精（IVF ）が繰り返し失敗した女性では42％です。[ 3 ]、[ 4 ]

帝王切開後、経膣分娩に比べてこの病気の発生率は15倍高くなります。

原因 慢性子宮内膜炎

急性または慢性子宮内膜炎を含む、ほとんどの炎症性子宮疾患の主な原因は感染です。慢性子宮内膜炎では、A群およびB群連鎖球菌、ブドウ球菌属細菌、大腸菌、クラミジア・トラコマティス、淋菌、結核菌、マイコプラズマ・ジェニタリウム、ウレアプラズマ・ウレアリティカムなどの原虫感染、鞭毛原虫トリコモナス・ヴァギナリス（トリコモナス属）、細胞内寄生虫トキソプラズマ・ゴンディ（トキソプラズマ）、および単純ヘルペスウイルスなどの原虫感染によって子宮粘膜に感染性病変が生じます。

婦人科医は、女性の骨盤内炎症性疾患の原因は細菌の拡散によって引き起こされる女性生殖管の上行性感染であると考えています。細菌の拡散には、性感染症（STD）、細菌性膣炎、膣炎、そして炎症を起こした子宮頸管（子宮頸管）を通じた細菌の拡散が挙げられます。そのため、慢性子宮内膜炎と子宮頸管炎（子宮頸部炎）は病因的に関連しています。[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]

同様に、子宮付属器の炎症（卵管炎）や慢性付属器炎、子宮内膜炎も関連しています。多くの場合、単独の病原体は存在せず、複数菌による感染症と考えられます。

さらに、産科性子宮内膜炎（分娩後子宮内膜炎）や慢性子宮内膜炎（分娩後）は、長時間の分娩や帝王切開後に発生することがあります。子宮鏡検査（診断的または手術的）後の慢性子宮内膜炎は、感染性合併症として発生することがあります。

危険因子

慢性子宮内膜炎は、持続的な感染症（特に性感染症）、頻繁なスプレー行為、IUD の存在、繰り返しの中絶、月経中の性交など、いくつかの誘因と関係している可能性があります。

病因

女性の生殖活動期において常に変化を続ける健康な子宮内膜には、マクロファージ、キラー細胞（NK細胞または顆粒リンパ球）、Bリンパ球およびTリンパ球（ヘルパーT細胞）のサブポピュレーションなど、多くの免疫担当細胞が含まれています。月経周期中、機能的な子宮内膜層が剥離すると、これらの子宮内膜防御細胞の構成と密度が周期的に変化します。[ 8 ]

慢性型の子宮内膜炎の病因は、細菌による子宮内粘膜の定着とその完全性の破壊に対する慢性炎症反応（炎症誘発性サイトカイン（インターロイキンIL-6およびIL-1βを含む）の分泌、走化性サイトカインおよび細胞外接着分子の発現、マクロファージの活性化および好中球（侵入した細菌を破壊するために組織に直接浸透できる多形核白血球）の流入）、および免疫グロブリン（抗体）の分泌増加を伴う。[ 9 ]、[ 10 ]

骨盤感染症および炎症性疾患に関連する慢性子宮内膜炎は、罹患した子宮内膜において免疫グロブリンを分泌できるため適応免疫反応において重要な役割を果たすリンパ球性形質細胞の蓄積を伴う形質細胞子宮内膜炎であると考えられています。

症状 慢性子宮内膜炎

慢性子宮内膜炎は異常子宮出血や月経間欠出血を引き起こす可能性がありますが、症例の約3分の1では無症状です。[ 11 ]

慢性子宮内膜炎の最初の間接的な兆候は現れない場合もありますが、患者が注目しない骨盤の全体的な不快感や健康状態の悪化として現れることもあります。

この病気は、腹部膨満、性交痛（性交時の痛み）を引き起こす可能性があります。

慢性子宮内膜炎では、帯下（白帯）として分泌物が出ます。重症の場合は、膣分泌物が膿性となります。また、慢性子宮内膜炎では、下腹部または骨盤部に引っ張られるような痛みや疼きを伴う痛みが現れることがあります。

慢性子宮内膜炎が悪化すると、症状はより顕著になり、発熱、痛みの増加、分泌物（漿液性膿性の場合もある）の形で体温が上昇することがあります。

炎症過程の強さは様々であり、その程度（内視鏡診断または損傷した組織サンプルの組織学的検査によって決定）は次のように説明されます。

• 慢性不活動性子宮内膜炎;
• 軽度の慢性子宮内膜炎。
• 活動性の弱い慢性子宮内膜炎、活動が鈍いまたは慢性の弱い子宮内膜炎。
• 中等度の活動性慢性子宮内膜炎;
• 慢性活動性子宮内膜炎または重度の慢性子宮内膜炎。

慢性子宮内膜炎と妊娠

専門家によると、慢性子宮内膜炎を患った子どもを出産することは困難です。この疾患は望まない妊娠につながるからです。これは、母体の免疫系が受精卵や胚を受け入れる能力が低下することに起因します。子宮内膜粘膜上皮における慢性的な炎症により、NK細胞（ナチュラルキラー細胞）のバランスが崩れ、免疫調節性サイトカインを産生するCD56リンパ球が減少する一方で、細胞傷害性CD16リンパ球が増加するからです。もう一つの要因は、子宮内膜構造の形態学的変化であり、その結果、受精卵の子宮内膜への導入メカニズムが阻害されます。

慢性子宮内膜炎後、つまりその有効な治療後には妊娠が可能であり、女性の妊娠前準備の過程で子宮内膜の正常な生殖機能が回復すれば出産につながります。

ちなみに、慢性子宮内膜炎は体外受精の前に治療しなければなりません。子宮の炎症性疾患を治療しないと体外受精の成功率が低下するだけでなく、胎児の子宮内感染症や早産につながる可能性があります。[ 12 ]

フォーム

この子宮の炎症性疾患には単一の分類はありませんが、婦人科医は子宮内膜の慢性炎症をいくつかの種類に分類しています。

炎症プロセスにおける子宮の内粘膜の関与の程度に応じて、局所性慢性子宮内膜炎（限定的または局所的）と広範囲または慢性びまん性子宮内膜炎を区別します。

原因物質が軽度の炎症を引き起こし、ほとんどの患者に顕著な症状がないか非特異的な臨床所見がみられない場合、慢性非特異的子宮内膜炎と定義されます。

慢性増殖性子宮内膜炎は、形質細胞の分裂と数の増加を特徴とします。しかし、慢性子宮内膜炎では、炎症過程によって増殖性子宮内膜が損傷を受けます。増殖性子宮内膜炎とは、月経周期のある時期に子宮の健康な内粘膜が受精卵の着床に向けて準備を整えている状態を指します。子宮内膜炎では、子宮内膜の増殖機能が損なわれ、出血を引き起こし、妊娠が起こり得る条件が損なわれます。

慢性過形成性子宮内膜炎は、子宮内膜ポリポーシスの増殖と、子宮内膜粘膜上皮の肥厚性過増殖を伴います。結核菌によって引き起こされる子宮内膜の慢性炎症は、慢性肉芽腫性子宮内膜炎と呼ばれます。

慢性子宮内膜炎の原因が約15%の症例で特定されていないことから、慢性自己免疫性子宮内膜炎も認識されています。これは、慢性炎症が自己免疫疾患へと変化した結果である可能性があります。この変化の一つの説は、Tリンパ球を介した炎症反応が、適応免疫系のTヘルパー（Th）細胞（Th1、Th2、Th17リンパ球を含む）の反応を通じて、自己免疫疾患の発症に重要な役割を果たしているという事実に基づいています。

合併症とその結果

慢性子宮内膜炎と不妊症は深刻な問題です。炎症は子宮内膜の構造変化だけでなく、内分泌機能障害も引き起こし、胚の着床に悪影響を及ぼし、不妊症や習慣的な非妊娠の原因となる可能性があります。[ 13 ]

子宮内膜の慢性炎症の合併症としては、子宮血管および骨盤血管プールの循環障害、月経障害、慢性骨盤痛、卵巣および卵管の炎症、粘膜線維症の発症、子宮内癒着（癒着）の形成なども挙げられます。

重症の場合、骨盤腹膜炎（骨盤内臓器の全身感染）、子宮または骨盤膿瘍の形成、敗血症が発生します。

診断 慢性子宮内膜炎

慢性子宮内膜炎の診断における臨床検査には、血液検査（総血液量、C反応性タンパク質、抗体）、膣スメアの細菌学的分析、膣分泌物の顕微鏡的検査が含まれます。しかし、膣内の微生物が大量に存在するため、上行性病原体の同定は困難と考えられています。

診断の基準は子宮内膜生検です。生検標本の組織学的検査では、卵巣-月経周期の特定の時期における子宮内膜粘膜の厚さが決定され、子宮内膜の表皮の視野内に少なくとも1つの形質細胞（分化した白血球系Bリンパ球）と5つ以上の好中球の存在という形で炎症の間接的な兆候が明らかになります。[ 14 ]

慢性子宮内膜炎の免疫組織化学診断も行われており、生殖医療の枠組みでは慢性子宮内膜炎の免疫組織学的検査と定義されています。この方法により、慢性子宮内膜炎に特異的な免疫組織化学マーカー、すなわち子宮粘膜中のCD138形質細胞とCD56ナチュラルキラー細胞（NK細胞）の存在を検出することができます。[ 15 ]、[ 16 ]

機器による診断が必要です。骨盤内および子宮の超音波検査、さらには経膣超音波検査では慢性子宮内膜炎の診断は困難ですが、専門家は慢性子宮内膜炎のエコー所見として、高エコー性の子宮内膜斑、表層粘膜上皮の厚みの減少、または月経周期と非同期の子宮内膜肥厚、アッシャーマン症候群（子宮内癒着）、子宮腔内の滲出液および血液の蓄積などを認めています。

月経周期の増殖期には、診断用子宮鏡検査によって慢性子宮内膜炎の形態学的徴候を検出することができます。子宮内膜の表面的な浮腫変化、局所的な充血、炎症細胞（リンパ球、形質細胞、好酸球）の蓄積を伴う子宮内膜に覆われた単一またはびまん性の血管新生粘膜の隆起（マイクロポリープと呼ばれる）、紡錘形細胞による間質密度の増加、および形質細胞による炎症性浸潤。[ 17 ]、[ 18 ]慢性子宮内膜炎の組織学的診断と比較しても、液体子宮鏡検査は非常に高い診断精度（93.4％）を示しました。[ 19 ]、[ 20 ]

鑑別診断では以下のものを区別します。

• 子宮内膜増殖症および慢性子宮内膜炎;
• 子宮内膜ポリープおよび慢性子宮内膜炎;
• 子宮腺筋症および慢性子宮内膜炎;
• 慢性子宮内膜炎および子宮内膜症（類子宮内膜症）。

子宮内膜炎は、子宮筋炎や子宮内膜筋炎（子宮壁の筋層への炎症の広がり）、子宮内膜傍炎（周囲の子宮組織を巻き込む感染性炎症）、子宮の前癌性過形成ポリポーシスとも鑑別する必要があります。[ 21 ]

処理 慢性子宮内膜炎

慢性子宮内膜炎に対する抗生物質は、子宮粘膜の感染性病変を治療するための主な薬剤である。[ 22 ]

慢性子宮内膜炎の治療計画またはプロトコルには、さまざまな種類の抗菌薬を適切な用量でかなり長期間使用することが含まれます。

第一選択療法：テトラサイクリン系の抗生物質（ドキシサイクリン0.1gを1日2回、2週間服用）の服用[ 23 ]

14 日間続く第 2 選択療法では、フルオロキノロン系の抗生物質であるオフロキサシン (0.4 g を 1 日 2 回) とニトロイミダゾール系の抗生物質であるメトロニダゾール (0.5 g を 1 日 2 回経口投与) を併用します。

これらの薬剤が期待通りの結果をもたらさない場合は、相対的な抗生物質検査を含む子宮内膜組織サンプルの細菌学的検査に基づいて、以下の処置が行われます。

• グラム陰性細菌の検出では、フルオロキノロン系抗生物質シプロフロキサシン（C-flox）0.5 gを1日2回、10日間投与します。セファロスポリン系抗生物質セフトリアキソン（セフォタキシム、セファキソン、セルロキシム）0.25 gを1回筋肉内投与+ドキシサイクリン（0.1 gを1日2回、14日間）
• グラム陽性細菌の場合 - アモキシクラブ（8日間、1日2回1g）
• マイコプラズマおよびウレアプラズマの場合 - マクロライド系の抗生物質、ジョサマイシンまたはビルプラフェン（1 日 2 回、1 g を 12 日間）。

慢性子宮内膜炎では、子宮内点滴（シプロフロキサシン溶液（濃度 200 mg/100 ml、3 日ごとに 10 回）またはクロロフィル溶液の子宮腔への導入）によって良好な効果が得られます。

慢性肉芽腫性子宮内膜炎の場合、抗結核療法（イソニアジド + リファンピシン + エタンブトール + ピラジナミド）が行われます。

子宮癒着がある場合は、膣坐剤の使用が推奨されます。

さらに、Vobenzyme または Flogenzyme による全身酵素療法が行われる場合があり、Inflamafertin や Pyrogenal などの免疫調節剤も処方されることがあります。

合成プロゲステロン、つまりホルモン補充療法の手段である慢性子宮内膜炎の薬デュファストンは、子宮内膜増殖症の場合にのみ使用できます。

寛解期には、慢性子宮内膜炎に対する理学療法（UHF、電気泳動、透析療法、磁気療法など）が用いられます。これらの療法は骨盤腔内の血管血行動態を改善し、炎症を軽減します。慢性子宮内膜炎の子宮空洞化術（低周波超音波と薬剤溶液の併用）が行われる場合もあります。

外科的治療には、子宮腔の掻爬（こすり取り）と子宮内癒着の除去が含まれます。

防止

子宮粘膜の感染性病変を予防するには、避妊具を使用して性感染症から身を守る必要があります。また、性感染症や女性生殖器系の器官の病気をできるだけ早く治療する必要があります。

予測

慢性子宮内膜炎はほとんどの場合（60%～99%）、抗生物質で治癒しますが、子宮内膜炎が長期化すると悪性化の可能性を排除できません。帝王切開は子宮内膜炎関連の死亡率を25倍に増加させます。[ 24 ]