習慣性流産

流産とは、最終月経初日から数えて受胎から37週までの間に妊娠が自然に終了することです。受胎から22週までの間に妊娠が終了することを自然流産（流産）といいます。28週から37週までの間に妊娠が終了することを早産といいます。WHOの命名法によると、妊娠22週から28週までの期間が極早期早産とみなされ、ほとんどの先進国では周産期死亡率はこの妊娠期間から計算されます。わが国では、この妊娠期間は早産や周産期死亡とはみなされませんが、同時に、婦人科病院ではなく産科病院でケアが提供され、極低出生体重児のケアのための措置が講じられています。死亡した場合は病理学的検査が行われ、生後7日間生存した場合、この死亡は周産期死亡とみなされます。

自然流産は、産科病態の主要なタイプの一つと考えられています。自然流産の頻度は、希望妊娠全体の15～20%です。この統計には、非常に早期の流産や潜在性の流産が多数含まれていないと考えられています。

我が国で施行されている定義によれば、流産とは受胎の瞬間から満37週（最終月経から259日）までの妊娠中断を指します。この長い期間は、早期流産（妊娠12週まで）、後期流産（妊娠12週から22週）、妊娠22週から27週までの妊娠終了期、そして妊娠28週からの早産期に分けられます。WHOが採用している分類では、自然流産（妊娠22週未満での流産）と早産（妊娠22週から満37週、胎児体重500g未満での早産）（妊娠22～27週は極早産、妊娠28～33週は早期早産、妊娠34～37週は早産）を区別しています。我が国では、妊娠22週から27週の間に自然流産した場合は早産とはみなされず、出生後7日以内の死亡は記録されず、周産期死亡率指標にも計上されません。このような自然流産の場合、産科病院は極度に未熟な児のケアのための措置を講じます。

WHO の定義によれば、習慣性流産とは、妊娠 22 週未満で女性が 3 回以上連続して自然流産を経験した履歴があることを意味します。

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疫学

自然流産は驚くほどよく見られる現象です。臨床的に診断された妊娠の約15%が自然流産に終わりますが、臨床的に診断される前にさらに多くの妊娠が失敗に終わります。全妊娠のうち、生児出産に至るのはわずか30%です。[ 4 ],[ 5 ]

散発性流産では、損傷因子の作用は一時的であり、女性の将来の生殖機能に支障をきたすことはありません。例えば、配偶子形成過程におけるエラーは、異常な卵子および／または精子の出現につながり、その結果、遺伝的に欠陥のある生存不可能な胚の形成につながり、自然流産の原因となる可能性があります。ほとんどの場合、このような現象は一時的なものであり、妊娠喪失の繰り返しには至りません。

同時に、最初の妊娠で流産した女性の中には、胚/胎児の正常な発育を妨げる内因性因子を持ち、その結果として妊娠の繰り返しの中断、すなわち習慣性流産の症状複合体に至る患者のグループ（1～2％）が存在します。[ 6 ]習慣性流産は流産の5～20％を占めます。

最初の流産後の妊娠喪失のリスクは 13～17% であることが確認されており、これは人口における散発的な流産の頻度に相当します。一方、以前に 2 回自然流産を経験した後は、希望する妊娠を失うリスクが 2 倍以上に増加し、36～38% になります。

B. ポーランドらによると、一次習慣流産を経験した女性の場合、3 回目の自然流産の確率は 40～45% です。

流産の件数が増加するにつれて、望んだ妊娠を失うリスクが高まっていることを考慮して、流産の問題を扱うほとんどの専門家は、2回連続して流産した場合は、夫婦が習慣性流産であると分類するのに十分であり、その後は強制的な検査と妊娠に備えるための一連の対策が必要であると考えています。

母体年齢が早期自然流産のリスクに及ぼす影響は確立されています。例えば、20～29歳の年齢層では自然流産のリスクは10%ですが、45歳以上では50%になります。おそらく、母体年齢は胎児の染色体異常の頻度増加に寄与する要因の一つです。

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原因 習慣性流産

多くの研究者は、妊娠初期の自然流産は自然淘汰の手段だと考えています。なぜなら、中絶を研究すると、胎児の60～80％に染色体異常が見つかるからです。

散発性自然流産の原因は非常に多様であり、必ずしも明確に特定されているわけではありません。社会的要因としては、悪い習慣、有害な生産要因、不安定な家庭生活、重労働、ストレスの多い状況などが挙げられます。医学的要因としては、両親の核型の遺伝子異常、胎児、内分泌疾患、子宮奇形、感染症、過去の流産などが挙げられます。

習慣性流産は、生殖器系の機能不全に起因する妊娠の多因的合併症です。習慣性流産の最も一般的な原因は、生殖器系の内分泌障害、潜在性副腎機能不全、子宮内膜受容体の損傷（臨床的には不完全黄体期（ILP）として現れる）、日和見微生物および/またはウイルスの持続性を伴う慢性子宮内膜炎、子宮頸管無力症、子宮奇形、子宮内癒着、ループス抗凝固因子およびその他の自己免疫疾患です。習慣性流産患者の染色体病理は散発性流産の場合ほど重大ではありませんが、習慣性流産の女性では、構造核型異常が一般人口の10倍の頻度で発生し、その割合は2.4％に達します。

散発性流産と習慣性流産の原因は同一である場合もありますが、習慣性流産を経験した夫婦は、散発性流産を経験した夫婦よりも、生殖器系の病変がより顕著である傾向があります。習慣性流産の患者を治療する際には、妊娠時以外の夫婦の生殖器系の状態を検査する必要があります。

こちらもご覧ください：習慣性流産 - 原因

診断 習慣性流産

診断評価には、母体および父体の核型、子宮の解剖学的評価、甲状腺機能不全、APS（原発性多発性硬化症）、および特定の血栓性素因の評価が含まれます。一部の女性では、インスリン抵抗性、卵巣予備能、抗甲状腺抗体、およびプロラクチン異常の検査が必要となる場合があります。

処理 習慣性流産

習慣性流産患者における切迫流産の治療（対症療法）

妊娠初期に、習慣性流産の女性に下腹部と腰に引っ張られるような痛みが生じた場合は、病因療法に加えて、子宮の緊張を正常化することを目的とした治療を行う必要があります。妊娠12週までの治療法には、以下のものが含まれます。

• 半臥位安静;
• 肉体的および性的平和;
• 抗けいれん薬：
  • ドロタベリン塩酸塩を1回40mg、1日2～3回筋肉内投与、または1回40mg、1日3回経口投与する。
  • 塩酸パパベリンを1回20～40mg、1日2回直腸内投与、または1回40mg、1日2～3回経口投与する。
  • マグネシウム製剤 - 1錠中に乳酸マグネシウム500mg（マグネシウム48mgを含む）とピリドキシン125mgを配合しています。1日の平均服用量は4錠です。朝と昼に1錠、夕方に2錠服用してください。治療期間は、切迫流産の症状に応じて個別に決定されます。

絨毛膜または胎盤の部分的な剥離がある場合（妊娠20週まで）、鎮痙療法と併せて、カルシウム製剤1000 mg/日、エタムシル酸ナトリウム250 mgを経口で1日3回、または重度の出血の場合は250 mgを筋肉内に1日3回投与して止血療法を実施します。

重度の出血の場合、止血目的でトラネキサム酸を0.9%塩化ナトリウム溶液200 mlに溶かして5～10 ml/日で点滴静注し、その後出血が止まるまで1回250 mgの錠剤を1日3回服用します。

器質化段階の後絨毛膜血腫および後胎盤血腫の場合、ブロメライン45mg、パパイン60mg、パンテアチン100mg、キモトリプシン1mg、トリプシン24mg、アルファアミラーゼ10mg、リパーゼ10mg、アスコルビン酸+ルトシド50mgを含む複合製剤が使用され、1日3回、食前30分に3錠を服用し、14日間服用します。

妊娠16～20週に顕著な子宮緊張性収縮が起こり、鎮痙薬が無効である場合は、インドメタシンを直腸または経口で200mg/日以下の用量で、1コース1000mg以下で使用します。1日目 - 200mg（錠剤50mgを1日4回、または坐剤1個を1日2回）、2～3日目 - 50mgを1日3回、4～6日目 - 50mgを1日2回、7～8日目 - 夜間50mg。

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防止

2回以上の流産または早産の既往歴がある女性は、次回の妊娠前に検査を受けることを勧め、原因を特定し、異常を改善し、さらなる合併症を予防する必要があります。予防方法は、習慣性流産の原因によって異なります。

予測

予後は、流産の根本的な原因と過去の流産回数によって異なります。原因の特定、妊娠外の異常の是正、そして妊娠中のモニタリングにより、習慣性流産のカップルにおける生存児の出生率は95～97%に達します。4回連続で流産した場合でも、次回妊娠を満期まで継続できる確率は60～65%以上であるため、患者と医師は全体的に良好な予後に安心できるでしょう。