子宮内膜炎

子宮内膜炎は子宮内膜の感染性炎症であり、適切な診断と治療が行われない場合、女性に重篤な長期合併症を引き起こす可能性があります。子宮内膜炎の診断は困難であり、その臨床症状は多岐にわたるため、しばしば診断不足に陥ります。治療には、病状の正確かつ迅速な把握、適切な抗生物質の使用、そして多職種の専門家による連携が不可欠です。[ 1 ]

子宮内膜炎は、子宮の内膜である子宮内膜に限局する炎症であり、ほとんどの場合、感染が原因となります。[ 2 ] 卵管、卵巣、または骨盤腹膜に広がる感染症は、骨盤内炎症性疾患（PID）と呼ばれます。[ 3 ] 子宮内膜炎は、一般的に急性と慢性の2種類に分類されます。産後子宮内膜炎は、妊娠に関連する急性子宮内膜炎のサブタイプです。[ 4 ]、[ 5 ]

疫学

急性子宮内膜炎

急性子宮内膜炎は、しばしばPID（子宮内膜炎症例）を併発するため、単独での発生率を把握するのは困難です。PIDの発生率は米国で約8％、発展途上国では32％です[ 6 ]。米国におけるPIDの症例は、クラミジア・トラコマティスや淋菌感染症を伴うことが多く、このような症例の50％を占めています[ 7 ] 。

慢性子宮内膜炎

慢性子宮内膜炎は一般的に軽度の症状を示すため、その真の有病率を推定することは困難です。一部の研究では、流産を繰り返す人ではその発生率が約30%であることが示されています。しかし、同じ研究内でも、子宮内膜生検が行われた月経周期によって発生率は異なります。[ 8 ]、[ 9 ]

産後子宮内膜炎

産後子宮内膜炎は、妊娠中の産褥熱の主な原因です。[ 10 ] 危険因子のない正常な自然経膣分娩後の患者におけるその発生率は1%から3%ですが、危険因子が存在する場合は約5%から6%に増加します。[帝王切開は重大な危険因子であり、自然経膣分娩と比較して産後子宮内膜炎のリスクが5から20倍増加することと関連しています。羊膜破裂後に帝王切開が行われた場合、リスクはさらに高くなります。[ 11 ],[ 12 ] 適切な抗生物質予防は産後子宮内膜炎のリスクを軽減できますが、抗生物質予防を行わないと最大20%の患者が子宮内膜炎を発症します。[ 13 ] 未治療の場合、産後子宮内膜炎の死亡率は最大17%になる可能性があります。[ 14 ]

原因 子宮内膜炎

子宮内膜炎は、主に下部生殖器（子宮頸部および膣円蓋）から子宮内膜腔への微生物の上昇によって引き起こされます。子宮内膜に最もよく感染する特定の病原体は、子宮内膜炎の種類によって異なり、特定が困難な場合もあります。

急性子宮内膜炎

急性子宮内膜炎における感染性病因の85%以上は性感染症（STI）によるものです。慢性子宮内膜炎や産後子宮内膜炎は複数の微生物が原因となるのに対し、急性子宮内膜炎の主な微生物病因はクラミジア・トラコマティスであり、次いで淋菌とBV関連細菌が続きます。[ 15 ]

急性子宮内膜炎の危険因子には、25歳未満、性感染症の既往、複数のパートナーとの性交渉などの危険な性行動、子宮内避妊器具や子宮内膜生検などの婦人科処置の既往などが挙げられます。これらの因子は、一部の人々においてこの疾患の感受性を高める要因となります。[ 16 ]

慢性子宮内膜炎

慢性子宮内膜炎の病因はしばしば不明です。いくつかの研究では、非感染性病因（子宮内避妊器具、子宮内膜ポリープ、粘膜下平滑筋腫など）に関連する子宮内膜炎の可能性が示されています。しかし、原因菌が特定された場合、それは膣穹窿部に一般的に存在する微生物による多菌性感染症であることが多いです。さらに、性器結核は慢性肉芽腫性子宮内膜炎を引き起こす可能性があり、これは発展途上国で最も多く見られます[5]。急性子宮内膜炎とは異なり、クラミジア・トラコマティスや淋菌は最も一般的な原因ではありません[5]。特定されている主な原因菌は以下のとおりです。

• 連鎖球菌
• エンテロコッカス・フェカリス
• 大腸菌
• クレブシエラ肺炎
• ブドウ球菌
• マイコプラズマ
• ウレアプラズマ
• ガルデネラ・ヴァギナリス
• 緑膿菌
• サッカロミセス・セレビシエおよびカンジダ属 [ 17 ]

慢性子宮内膜炎は、子宮内避妊器具の使用、多胎妊娠の既往、過去の流産、異常子宮出血など、いくつかのリスク要因と関連しています。これらの要因は、慢性子宮内膜炎の潜在的な原因と要因を理解する上で重要な考慮事項です。

産後子宮内膜炎

妊娠中は羊膜が子宮腔を感染から守るため、子宮内膜炎はまれです。子宮頸管が拡張し、膜が破れると、膣円蓋から微生物が子宮腔に定着する可能性が高まります。このリスクは、器具の使用や子宮腔への異物の侵入によってさらに高まります。また、細菌は、壊死組織やその他の損傷を受けた子宮組織に定着する可能性が高くなります。[ 18 ] 羊膜内感染症と同様に、産後子宮内膜感染症は多菌性であり、好気性細菌と嫌気性細菌の両方が関与します。具体的には、以下の細菌が挙げられます。

• グラム陽性球菌：A群およびB群のトレプトコッカス、ブドウ球菌、腸球菌。
• グラム陰性桿菌：大腸菌、肺炎桿菌、プロテウス菌。
• 嫌気性微生物: バクテロイデス、ペプトストレプトコッカス、ペプトコッカス、プレボテラ、クロストリジウム。
• その他：マイコプラズマ、淋菌[ 19 ]

クラミジア・トラコマティスは産後子宮内膜炎のまれな原因ですが、病気の発症が遅れることが多いです。[ 20 ] まれではありますが、化膿レンサ球菌、黄色ブドウ球菌、クロストリジウム・ソルデリ、またはウェルシュ菌による重度の感染症は、罹患率と死亡率の上昇と関連しています。[ 21 ]

産後子宮内膜炎は、帝王切開、分娩中の羊膜内感染症（絨毛膜羊膜炎）、長時間の破水または長時間分娩、子宮内異物（複数回の子宮頸部検査や侵襲性胎児モニタリング装置の使用など）、胎盤の用手剥離、手術的経膣分娩、そしてHIV感染、糖尿病、肥満といった特定の母体因子など、複数の危険因子と関連しています。これらの危険因子を認識することは、産後子宮内膜炎の発症に寄与する可能性があり、予防策や治療戦略の指針となるため、産後子宮内膜炎の特定と治療において非常に重要です。[ 22 ]

病因

急性子宮内膜炎は、子宮頸部および膣円蓋からの上行性感染によって引き起こされ、最も一般的にはクラミジア・トラコマティスによって引き起こされます。子宮頸管感染は子宮頸管のバリア機能を破壊し、感染が上行することを可能にします。

対照的に、慢性子宮内膜炎は、必ずしも子宮頸部や膣への同時定着とは関連しない微生物による子宮内膜感染を特徴とする。微生物感染は免疫反応と慢性炎症を引き起こし、子宮内膜間質性形質細胞の著しい浸潤と微小ポリープの形成を伴う[ 23 ]。また、インターロイキン-1βと腫瘍壊死因子-αの増加も認められ、子宮内膜腺細胞におけるエストロゲン合成が促進される。このエストロゲン合成の促進は、慢性子宮内膜炎と診断された患者の子宮鏡検査で頻繁に観察される微小ポリープと関連している可能性がある。

産後子宮内膜炎では、膜が破れることで子宮頸部や膣から細菌叢が子宮内膜に侵入します。[4] これらの細菌は、壊死、出血、あるいは帝王切開などの損傷を受けた子宮組織に定着する可能性が高くなります。また、これらの細菌は子宮筋層に侵入し、炎症や感染症を引き起こすこともあります。

症状 子宮内膜炎

急性子宮内膜炎および産後子宮内膜炎の臨床診断は、特徴的な症状と診察所見に基づいて行われます。慢性子宮内膜炎は無症状であることが多く、通常は組織学的診断が必要です。臨床歴や症状は、様々な子宮内膜炎の種類や鑑別診断間で重複することがありますが、特定の臨床的特徴は、他の子宮内膜炎の種類よりも、ある種類の子宮内膜炎に多く見られます。したがって、正確な診断を下すには、徹底した病歴聴取が不可欠です。病歴聴取を行う臨床医は、PIDの一般的な危険因子（例：複数の性的パートナー、性感染症の既往）と、徹底した産科および性交歴に基づく鑑別診断の根拠を特定するよう努めるべきです。

急性子宮内膜炎

急性子宮内膜炎の特徴的な症状には、突然の骨盤痛、性交痛、膣分泌物などがあり、これらは性的に活動的な人に最もよく見られますが、無症状の場合もあります。病気の重症度によっては、発熱や倦怠感などの全身症状が現れることもありますが、軽症の場合はこれらが見られないことが多いです。その他の症状には、異常子宮出血（例、性交後出血、月経中出血、月経過多）、性交痛、排尿困難などがあります。[ 24 ] PID患者には、肝周囲炎（例、フィッツ・ヒュー・カーティス症候群）、卵管卵巣膿瘍、または卵管炎に続発する症状が現れることもあり、これには右上腹部痛や下腹部痛が含まれます。

慢性子宮内膜炎

慢性子宮内膜炎の患者は、流産の繰り返し、着床不全の繰り返し、不妊症の既往歴を有することが多い。慢性子宮内膜炎は多くの場合無症状である。症状が現れる場合も通常は非特異的であり、異常子宮出血、骨盤不快感、帯下（白帯下）が最もよくみられる症状である。

産後子宮内膜炎

産後子宮内膜炎の主な臨床的特徴は、最近の出産または流産後の発熱です。早発型は出産後48時間以内に発症し、遅発型は出産後6週間までに発症します。診断を裏付ける症状としては、子宮の圧痛、下腹部の強い痛み、悪臭を伴う膿性の悪露、子宮復古不全などが挙げられます[22]。倦怠感、頭痛、悪寒などの全身症状が現れることもあります。

合併症とその結果

急性子宮内膜炎、特にPID（産後性膣炎）に伴うものは、不妊症、慢性骨盤痛、子宮外妊娠につながる可能性があります。さらに、感染が進行すると卵管卵巣膿瘍へと進展することもあります。[ 25 ] 慢性子宮内膜炎の合併症には、不妊症（例：反復流産、反復着床不全）や異常子宮出血などがあります。産後子宮内膜炎患者の約1～4％に、敗血症、膿瘍、血腫、敗血症性骨盤血栓性静脈炎、壊死性筋膜炎などの合併症がみられることがあります。感染により排液が貯留した場合は、手術が必要になることもあります。

診断 子宮内膜炎

検査 1、2、3、5 はすべての患者に対して実施され、4、6 は技術的に可能であり、診断に疑問がある場合に実施されます。

1. 体温測定。軽症の場合、体温は38～38.5℃まで上昇しますが、重症の場合、体温は39℃を超えます。
2. 臨床血液検査。軽症では、白血球数は9～12×10 ⁹ /Lで、白血球数においてわずかに好中球の左方偏移が認められ、赤沈は30～55 mm/hです。重症では、白血球数は10～30×10 ⁹ /Lに達し、好中球の左方偏移と白血球の毒性顆粒が検出され、赤沈は55～65 mm/hです。
3. 子宮超音波検査。自然分娩または帝王切開後、分娩開始から3～5日目にすべての妊婦に行われます。子宮の容積と前後方向の大きさが増加します。子宮壁の緻密な線維性被膜、子宮腔内および結紮部におけるガスの存在が確認されます。
4. 子宮鏡検査。子宮内膜炎には、身体の中毒の程度と局所症状に応じて3つの種類があります。
   • 子宮内膜炎（線維素性の炎症により子宮の壁に白っぽい膜が形成される）
   • 脱落膜組織の壊死を伴う子宮内膜炎（子宮内膜構造が黒色で、糸状で、子宮壁よりわずかに突出している）
   • 胎盤組織の停留を伴う子宮内膜炎。出産後によく見られます（青みがかった色合いの塊状の構造が、子宮壁の背景に対してはっきりと輪郭を描き、目立ちます）。

多くの患者は、子宮の縫合が部分的にずれている兆候である、ニッチまたは通路の形をした組織欠陥があると診断されます。

5. 子宮腔吸引液の細菌学的検査と抗生物質感受性試験。胞子非形成嫌気性菌（82.7%）と好気性微生物との共生が優勢であった。嫌気性菌叢はメトロニダゾール、クリンダマイシン、リンコマイシンに高い感受性を示し、好気性菌叢はアンピシリン、カルベニシリン、ゲンタマイシン、セファロスポリンに高い感受性を示した。
6. 悪露の酸塩基平衡の測定。子宮内膜炎はpH < 7.0、pCO2 > 50 mmHg、pO2 < 30 mmHgを特徴とする。これらのパラメータの変化は、疾患の臨床症状の発現に先行する。

スクリーニング

産後子宮内膜炎を発症するリスクがある、子宮復古不全の分娩中の女性を特定するために、出産後 3 〜 5 日目に超音波検査が行われます。

差動診断

急性子宮内膜炎に加えて、骨盤痛の鑑別診断には、子宮外妊娠、出血性または破裂した卵巣嚢胞、卵巣捻転、子宮内膜症、卵管卵巣膿瘍、急性膀胱炎、腎臓結石、および胃腸系の原因（例：虫垂炎、憩室炎、過敏性腸症候群）が含まれます。

慢性子宮内膜炎の一般的な症状は、多くの場合、異常子宮出血（AUB）または不妊症です。不規則出血の鑑別診断は多岐にわたります。米国産科婦人科学会（ACOG）は、異常子宮出血をPALM-COEIN分類システムに基づいて分類することを推奨しています。PALM-COEIN分類システムは、ポリープ、子宮腺筋症、平滑筋腫、悪性腫瘍、凝固障害、排卵障害、子宮内膜性原因（例：急性または慢性子宮内膜炎）、医原性（例：抗凝固薬、ホルモン避妊薬）、未分類の頭文字をとったものです。[ 26 ] 不妊症にも、子宮因子、卵管因子、排卵またはホルモン障害、染色体異常、男性因子など、幅広い鑑別診断があります。[ 27 ]

産褥熱の患者の場合、鑑別診断には手術部位感染症、尿路感染症、腎盂腎炎、乳腺炎、肺炎、敗血症、腹膜炎、および敗血症性骨盤内血栓性静脈炎が含まれます。

処理 子宮内膜炎

子宮内膜炎の治療の目的は、病原体を除去し、病気の症状を緩和し、検査値と機能障害を正常化し、病気の合併症を予防することです。

急性子宮内膜炎

CDCは、いくつかの異なる抗生物質療法を推奨しています。[ 28 ],[ 29 ]以下の経口療法は、外来で治療できる軽度から中等度の症例に推奨されます。

• オプション1:
  • セフトリアキソン500mgを1回筋肉内投与。
  • + ドキシサイクリン 100 mg を 1 日 2 回経口投与し、14 日間継続。
  • メトロニダゾール500 mgを1日2回経口投与し、14日間継続
• オプション2:
  • セフォキシチン2gを筋肉内注射で1回、プロベネシド1gを経口で1回
  • + ドキシサイクリン 100 mg を 1 日 2 回経口投与し、14 日間継続。
  • メトロニダゾール500 mgを1日2回経口投与し、14日間継続
• オプション3:
  • その他の第三世代非経口セファロスポリン（例：セフチゾキシムまたはセフォタキシム）
  • + ドキシサイクリン 100 mg を 1 日 2 回経口投与し、14 日間継続。
  • メトロニダゾール500 mgを1日2回経口投与し、14日間継続
• 重度のセファロスポリンアレルギー患者に対する代替治療法には以下のものがあります。
  • レボフロキサシン500mgを1日1回経口投与、またはモキシフロキサシン400mgを1日1回経口投与（M. genitalium感染症に推奨）を14日間投与する。
  • メトロニダゾール500 mgを8時間ごとに14日間
  • アジスロマイシン500mgを1日1回1～2回静脈内投与し、その後250mgを1日1回経口投与＋メトロニダゾール500mgを1日2回経口投与、12～14日間投与[28]

入院の適応は次のとおりです。

• 卵管卵巣膿瘍
• 外来治療の失敗、または外来治療の遵守もしくは忍容の不能
• 重篤な病気、吐き気、嘔吐、または口腔内温度が101°F（38.5°C）を超える
• 外科的介入（例：虫垂炎）の必要性を否定することはできない。

入院患者への非経口抗菌薬投与は、患者に臨床的改善の兆候（例：発熱や腹部の圧痛の軽減）が見られるまで、通常24～48時間継続し、その後経口レジメンに移行します。推奨される非経口レジメンには以下のものがあります。

• セフォキシチン 2 g を 6 時間ごとに IV 投与するか、またはセフォテタン 2 g を 12 時間ごとに IV 投与します。
• ドキシサイクリン100 mgを12時間ごとに経口または静脈内投与

代替的な非経口療法：

• アンピシリン-スルバクタム3gを6時間ごとにIV投与 + ドキシサイクリン100mgを12時間ごとに経口またはIV投与
• クリンダマイシン900 mgを8時間ごとにIV投与 + ゲンタマイシン3～5 mg/kgを24時間ごとにIVまたはIM投与

慢性子宮内膜炎

慢性子宮内膜炎は通常、ドキシサイクリン100mgを1日2回、14日間経口投与することで治療されます。ドキシサイクリン療法が奏効しない患者には、メトロニダゾール500mgを1日1回、14日間経口投与し、さらにシプロフロキサシン400mgを1日1回、14日間経口投与する併用療法が用いられる場合があります。

慢性肉芽腫性子宮内膜炎の場合、次のような抗結核療法が推奨されます。

• イソニアジド300mg/日
• リファンピシン450～600 mg/日
• エタンブトール 800～1200 mg/日
• ピラジナミド1日1200～1500 mg

産後子宮内膜炎

中等症から重症、敗血症の疑い、帝王切開後子宮内膜炎の患者を含むほとんどの患者に静脈内抗生物質を投与する必要があります。産後子宮内膜炎に対する抗生物質レジメンに関するコクランレビューでは、クリンダマイシンとゲンタマイシンの以下のレジメンが最も効果的であると特定されています。

• ゲンタマイシン5 mg/kg IV 24時間ごと（推奨）または1.5 mg/kg IV 8時間ごと、または+クリンダマイシン900 mg IV 8時間ごと
• B 群連鎖球菌が陽性の場合、または兆候や症状が 48 時間以内に改善しない場合は、次のいずれかを追加します。
  • アンピシリン2gを6時間ごとに静脈内投与、または
  • アンピシリン2gを静脈内投与し、その後4～8時間ごとに1gを投与する。
  • アンピシリン-スルバクタム3gを6時間ごとに静脈内投与

72時間以内に症状が改善しない場合は、肺炎、腎盂腎炎、骨盤内敗血症性血栓性静脈炎などの他の感染症も鑑別診断に含める必要があります。静脈内抗生物質投与は、少なくとも24時間発熱が改善し、疼痛が緩和し、白血球増多が解消されるまで継続する必要があります。臨床的改善後に経口抗生物質投与を継続することで、患者中心のアウトカムが有意に改善するという確固たるエビデンスはありません。[ 30 ] 退院後に軽度の症状が認められた患者（例：晩発性産後子宮内膜炎）では、経口抗生物質療法を慎重に検討するべきである。

予測

治療しない場合、産後子宮内膜炎の死亡率は約17％です。しかし、先進国では適切な治療を行えば、予後は通常良好です。急性子宮内膜炎自体は予後良好ですが、卵管炎を併発していることが多く、卵管不妊のリスクが大幅に高まります。慢性子宮内膜炎の治療後、妊娠可能性が大幅に改善する可能性があることを示すエビデンスがあります。例えば、新鮮胚移植周期3日目の研究では、治療を受けた患者の出生率は未治療の患者と比較して有意に高く、それぞれ約60％～65％と6％～15％でした。別の研究では、反復流産と慢性子宮内膜炎を患った患者において、治療前の7％から治療後の56％に生児率が上昇したことがわかりました。[ 31 ]